ماکرولید/آمینوگلیکوزید/ تتراسایکلین

Question 1

انتی بیوتیک های ضد سودوموناس؟ ۸

Answer 1

۱-پنیسیلین های وسیعالطیف یا extended spectrum مثل: پیپراسیلین، کاربنیسیلین و تیکارسیلین
۲-ترکیب پیپراسیلین و تازوباکتام= تازوسین (که در عفونتهای بیمارستانی، موارد تب و نوتروپنی بسیار پرکابرد و نجات بخش است.)
۳-سفتازیدیم (سفالوسپورین نسل سوم)
۴-سفپیم (سفالوسپورین نسل چهارم)
۵-کارباپنمها (اثر مروپنم و ایمیپنم بر سودوموناس از ارتاپنم بیشتر است.)
* داروهای ذکر شده همگی ساختمان بتالاکتام دارند و در صورتی که فردی حساسیت به بتالاکتام داشته باشد از هیچ کدام از این داروها برای درمان سودوموناس نمیتوان استفاده کرد. به جای آن از دستههای فاقد بتالاکتام مثل ۶-آمینوگلیکوزیدها
۷-فلوروکینولونها
۸-و کلستین میتوان استفاده کرد.
*در صورتی که علائم (تب و …) بعد از 84 ساعت استفاده از یک گروه از موارد فوق برطرف نشود مجبور به استفاده از گروه دیگری خواهیم بود

Question 2

چه زمانی میشه از دو بتالاکتام همزمان استفاده کرد؟

Answer 2

هیچ عنوان نبايد از دو بتالاکتام به صورت همزمان استفاده نمود
. (یک مورد استثناء: در لیستریا مننژایتیس{مونوسایتوژنز} در شروع تشخیص مننژیت، آمپیسیلین(در صورت مثبت شدن کشت)+[ ونکومایسین+سفتریاکسون] تجویز میشود.)

Question 3

آنتی بیوتیک های ضد استاف؟ ۴

Answer 3

‏۱-در MSSA از PRPs با سردستگی داروی متیسیلین (که در حال حاضر از متیسیلین به دلیل نفروتوکسیسیتی بالای آن استفاده نمیشود.) برای پروفیلاکسی و درمان استفاده میشود. اگر این داروها در دسترس نبودند میتوانیم به عنوان جایگزین از سفالوسپورینهای نسل اول (خوراکی: سفالکسین/ تزریقی: سفازولین) استفاده کنیم. (توجه کنید برعکس این موضوع صادق نیست.)
‏MRSA
۲-نسل پنجم سفالوسپورینها مثل سفتابیپرول و سفتارولین علیه mrsa
۳-ونکومایسین علیه mrsa
۴- به صورت FDA unapproved( off-label use) مثل کلیندامایسین یا کوتریموکسازول در مواردی که قادر به استفاده از پنیسیلینها، سفالوسپورینها ویا ونکومایسین نباشیم.

Question 4

آنتی بیوتیک های مهار کنننده ی ساخت پروتیین؟ ۳

Answer 4

۱-تتراسایکلین
۲-امینوگلیکوزید
۳-ماکرولید

Question 5

ایا این انتی بی‌تیک های مهار کننده سنتز پروتیین باکتری، رو سنتز پروتیین های بدن هم تاثیر دارن؟

Answer 5

اگرچه دارای target selectivity هستند و بیشتر روی سیستم پروتئین سازی میکروبها اثر دارند اما این selectivity محدود است و در مواردی به ویژه در دوزهای بالا میتواند سیستم پروتئین سازی انسان را نیز تحت تاثیر قرار دهد. بنابراین نسبت به آنتیبیوتیکهای مهارکنندهی دیواره سلولی سمیت بیشتر و TI کوچکتری دارند.

Question 6

از بین مهلر کننده های سنتز پروتیین کدومشون پنجره درمانی پایینی دارد؟

Answer 6

بعضی از این داروها مثل آمینوگلیکوزیدها پنجره درمانی بسیار باریکی دارند و باید با احتیاط مصرف شوند.

Question 7

داروهای جدید دسته ی مهار کننده های سنتز پروتیین؟

Answer 7

داروهای جدیدتری نیز از این دسته وجود دارند مثل لینزولاید، استرپتوگرامین ها، تیریترومایسین و تایگسایکلین که در موارد مقاوم به درمان کاربرد دارند.

Question 8

مشخصه اصلی و مشترک تتراسایکلین ها؟

داروهای این گروه ؟

Answer 8

مشخصهی اصلی و مشترک این دسته داروها چهار حلقهای بودن ساختار آنهاست. با این که دارویی به نام تتراسایکلین هم در این گروه وجود دارد ولی در کل تتراسایکلین ها را به عنوان یک دسته دارویی می شناسیم و مشخصه اصلی این داروها وجود 8 حلقه در ساختار آن هاست که وجود استخلاف های متفاوت روی این حلقه ها باعث ایجاد داروهای مختلف می شود. دارو های این دسته همگی به –سایکلین ختم می شوند مثل تتراسایکلین، داکسی سایکلین، دمکلوسایکلین، اکسی تتراسایکلین، مینوسایکلین، تایگسایکلین( tigecyclin، عضو جدید این گروه ).

Question 9

منشا تتراسایکلین ها؟
طیف؟
باکتریواستاتیک یا باکتریوسیدال؟
کدومشونه اثر استانیک یا سیدالش وابسته به غلظت داروعه؟

Answer 9

هم به صورت natural و هم semi-synthetic وجود دارند.
☘️☘️☘️☘️☘️☘️☘️☘️
جزء آنتیبیوتیکهای broad or extended spectrum هستند (برای باکتریهای گرم مثبت و گرم منفی، پروتوزوا، مایکوپلاسما، ریکتزیا و…) ولی با وجود وسیعالطیف بودن به دلایلی first choice درمان نیستند.
🌹🌹🌹🌹🌹🌹🌹🌹
باکتریواستاتیک (مهار رشد باکتری) هستند.
🌿🌿🌿🌿🌿🌿🌿🌿
گاهی اثر باکتریوسیدال یا استات بودن یک آنتیبیوتیک وابسته به غلظت دارو میباشد به عنوان مثال در ماکرولیدها.

Question 10

۳ مکانیسم مقاومت به تتراسایکلین ها؟

Answer 10

1) تولید efflux pump در سطح غشای سلول ( که اجازه ی به غلظت رسیدن دارو در داخل سلول را نمی دهد و دارو را خارج می کند.)
2) جهش نقطه ای در محل اتصال ریبوزومی ( در نتیجه دارو دیگر قادر به شناسایی محل اتصال خودش نیست. )
3) اصلاح آنزیمی آنتی بیوتیک ( آنزیم های تخریب کننده ای که میکروب ها علیه دارو تولید می کنند، مانع اثر آنها می شوند. )

Question 11

مکانیسم عملکرد تتاراسایکلین ها؟

Answer 11

از نظر مکانیسم عمل، این دسته از دارو ها به زیر واحد 30s ریبوزوم ها ( زیر واحد کوچک تر ) متصل می شوند و مانع از قرارگیری tRNA بر A site ( acceptor site ) می شوند.

Question 12

اندیکاسیون های تحویز تتراسایکلین ها؟ ۱۰

Answer 12

۱ ) P.acne: البته برای آکنه استفاده می شدند. امروزه بیشتر درمان موضعی ( آنتی بیوتیک های موضعی مثل محلول کلیندامایسین موضعی ) برای آکنه در نظر می گیرند مگر آکنه هایی که منشاء سیستمیک داشته باشند ( مثلا در اثر اختلالات اندوکرین، افزایش آندروژن ها و … ).

‏2) Brucella:
‏3) V.Cholera ( وبا )
4) rickettsia ،chlamydia ،mycoplasma و اسپیروکت های ديگر
* داکسی سایکلین در درمان community acquired pneumonia ( CAP ) به عنوان جایگزین بعضی ماکرولید ها می تواند استفاده شود.
5) H.Pylori: ختما باید دارو های دیگری مثل PPI ها ( امپرازول، پنتاپرازول ) نیز استفاده شوند.
6) بیماری لايم
7) افرادی که حامل مننگوکوک هستند
8) اسهال مسافر ( traveler’s diarrhea )
9) بی هوازی ها ( داکسی سايکلین )
۱۰) پلاسموديوم ها

Question 13

رژیم درمانی بروسلوز؟
موثر ترین؟
اگر بیمار حامله باشد؟

Answer 13

در درمان بروسلوز ( تب مالت ) از داکسی سایکلین به همراه آمینوگلیکوزیدها ( معمولا استرپتومایسین ) استفاده می شود. این رژیم درمانی ( داکسی سایکلین + استرپتومایسین )، موثرترین رژیم درمانی بروسلوز است و احتمال عود بیماری از سایر رژیم ها خیلی کم تر است.

ممکن است در کنار داکسی سایکلین از جنتامایسین ( نوعی آمینوگلیکوزید ) یا ریفامپین نیز استفاده شود. در بعضی مواقع از فلوروکینولون ها ( سیپروفلوکساسین، افلوکساسین ) هم استفاده می شود.
حتی ممکن است از رژیم 3 دارویی مثل ریفامپین + سیپروفلوکساسین +
کوتریموکسازول نیز استفاده شود.
ولی در کل داکسی سایکلین + استرپتومایسین معمولا موثرترین رژیم با کمترین احتمال عود است.

اگر بیمار بروسلوز حامله باشد، از رژیم دارویی ریفامپین + کوتریموکسازول برای او استفاده می کنیم.

Question 14

چه زمانی برای اسهال مسافر تتراسایکلین ها رو میدیم ؟

Answer 14

فقط در صورتی که اثبات شود اسهال عفونی است باید از آنتی بیوتیک ( یا اگر آمیبی است درمان ضد آمیب مثل یدوکینول ) استفاده شود وگرنه در درمان اسهال غیر عفونی بعضی دارو ها مثل دارو های مخدر ضعیف مانند دیفنوکسیلات یا لوپراماید و یا آنتی کولینرژیک ها کاربرد دارند.

Question 15

How is the coverage of tigecyclin?

۳

Answer 15

MRSA های مقاوم به ونکومایسین، یا انتروکوک های مقاوم به ونکومایسین، حساس به این دارو هستند.

تایگسایکلین بی هوازی ها را نیز پوشش می دهد

فقط به صورت تزریقی در دسترس است.

Question 16

توی تتراسایکلسن ها چرا نعمولا داکسی‌سایکلین رو ترجیح میدیم؟ ۳

Answer 16

۱-جذب این دارو تحت تاثیر غذا تغییری نمی کند و بعد از مصرف خوراکی تقریبا جذب کاملی دارد.

۲-نیمه عمر داکسی سایکلین ( و البته مینوسایکلین ) نسبت به بقیه بیشتر است و به همین دلیل دفعات مصرف دارو طی روز کاهش می یابد ( دو بار در روز در مقابل 8 بار در روز برای تتراسایکلین ).

۳-طیف اثر داکسی سایکلین نیز نسبت به بقیه بزرگتر است به طوری که بی هوازی ها را نیز پوشش می دهد و این یک مزیت بسیار خوب است.

Question 17

مصرات تتراسایکلین ها؟

Answer 17

به طور کلی تتراسایکلین ها مضراتی هم دارند. از جمله این که این دارو ها تمایل زیادی برای باند شدن با یون های چند ظرفیتی مثل کلسیم، منیزیوم، آهن و آلومینیوم دارند و بعد از باند شدن کمپلکس های نامحلولی را تشکیل می دهند که می تواند در بافت های مختلف رسوب کند. این کمپلکس ها به ویژه تمایل زیادی به استخوان و دندان دارند و می توانند مینای دندان را تحت تاثیر قرار دهند. به عنوان مثال اگر این داروها در دوران بارداری استفاده شوند، تشکیل استخوان جنین ناقص خواهد بود و یا اگر در نوزاد استفاده شود رنگ مینای دندان ها به صورت دائمی تغییر می کند. به همین دلیل

Question 18

تداخلات تتراسایکلین ها و نکاتی که باید در وعده های روزانه ب ان توجه کند؟

Answer 18

تداخل این گروه از داروها با داروهایی که دارای این یون ها (Ca,Mg,Fe,Alu) هستند باید مورد توجه قرار گیرد مثل supplement ها، mineral ها و مولتی ویتامین ها که پر از یون های چند ظرفیتی هستند و یا فرآورده های آهن و فرآورده های antacid مثل شربت aluminium-Mg. در نتیجه اگر فردی در حال مصرف تتراسایکلین ها است باید به او بگوییم مصرف داروها را از وعده صبحانه فاصله بدهد چون معمولا در وعده صبحانه فرآورده های لبنی که دارای کلسیم هستند مصرف می شوند ( همچنین چای که حاوی تانن هایی است که می تواند با این داروها کمپلکس ایجاد کند ). هم چنین سایر داروها را 2 ساعت قبل و یا 8 ساعت بعد از مصرف تتراسایکلین ها مصرف کند ( به ویژه داروهایی که ذکر شد ).

Question 19

عولرض جانبی تتراسایکلسن ها؟ ۹

مهم ترین؟

Answer 19

۱-ازوفاژیت: مهمترین عارضه ی جانبی است و حتما توصیه میشود این داروها با آب فراوان مصرف کنند و فرد وضعیت supine نداشته باشد زیرا تمایل دارو به چسبندگی به انتهای مری وجود دارد.
‏۲-💩اسهال: به سبب اثر روی فلور نرمال گوارش.
Super infection -۳-: بین آنتی بیوتیک های وسیع الطیف بعد از کلیندامایسین و آمپی سیلین ، تتراسیکلین ها بیشترین خطر بروز pseudomembranous colitis را دارند (به سبب تغییر در فلور نرمال و گسترش کلستریدیوم دیفیسل) .
‏۴- تغییر رنگ مینای دندان به خاکستری به سبب ترکیب این دارو با کلسیم، که به صورت دائمی خواهد بود.
‏۵- به سبب اتصال با کلسیم، در دوره بارداری و برای نوزادان و اطفال زیر 4 سال منع مصرف دارد. زیرا سبب تغییر رنگ دندان و بروز اختلالات bone formation می شود.
‏Photosensitization ۶ : متابولیت های این داروها پس از ورود به پوست با برخورد نور تبدیل به موادی می شوند که سبب حساسیت پوستی می شوند و به صورت کهیر ، قرمزی ، خارش و بثورات جلدی بروز می یابند. داروهایی مانند دمکلوسایکلین و مینوسایکلین باعث ایجاد این عارضه میشوند.
‏۷-کاهش عملکرد ADH توسط دمکلوسایکلین: از این عارضه در درمان SIADH استفاده میشود.
Hepatotoxicity ۸ : باز هم به سبب متابولیت های سمی که با منقضی شدن دارو ایجاد میشوند. این عارضه Dose dependent است.
افراد باردار نسبت به این عارضه بسیار حساس تر می باشند.(البته این دارو ها در بارداری منع مصرف دارند)

‏۹-سمیت وستیبولار یا تعادلی: به صورت سرگیجه بروز میکند و توسط مینوسایکلین و داکسی سایکلین ایجاد می شود.

Question 20

اگه تتراسایکلین ار تاریخ انقضاش بگذره چه خطری داره مصرفش؟

Answer 20

تاریخ انقضای این دارو ها بسیار مهم است زیرا این دارو ها با نزدیک شدن تاریخ انقضا به متابولیت هایی توکسیک تبدیل می شوند.( بهتر است یک ماه قبل از تاریخ انقضا دیگر استفاده نشوند.). این متابولیت ها سبب سندروم فانکونی می شوند.

Hepatotoxicity
: باز هم به سبب متابولیت های سمی که با منقضی شدن دارو ایجاد میشوند. این عارضه Dose dependent است.

Question 21

اگه به دنبال تتراسایکلین فرد دچار سودوممبرانوس کولیتیس شه درمانش چیه؟

Answer 21

برای درمان pseudomembranous colitis از مترونیدازول یا ونکومایسین خوراکی استفاده میکنیم.

Question 22

ویزگی ساختاری امینوگلیکوزید ها؟

رووت؟

Answer 22

این دارو ها از نظر ساختاری بسیار بزرگ و حجیم هستند.
به سبب وجود گروه های متعدد OH این دارو ها قطبیت بالایی دارند و به همین دلیل فقط به شکل تزریقی استفاده میشوند.
‏
داروی نئومایسین تنها داروی این دسته است که به صورت خوراکی تجویز میشود که درواقع برای اثر لوکال در لومن سیستم گوارش استفاده می شود.(مانند ونکومایسین)
‏

Question 23

پنجره درمانی امینوگلیکوزید ها؟
طیف؟
باکتریوسیدال یا استاتیک؟
How is their post antibiotical effect

Answer 23

این دارو ها TI باریکی دارند.
🍒🍒🍒🍒🍒🍒🍒
جزو داروهای وسیع الطیف هستند. اما بهترین اثرشان روی گرم منفی ها می باشد.
🍒🍒🍒🍒🍒🍒🍒
آمینوگلیکوزید ها باکتریوساید هستند.
این داروها concentration dependentمیباشند وهرچه غلظت پلاسمایی این داروها بیشتر باشد اثر باکتری سیدال شان افزایش می یابد
🍒🍒🍒🍒🍒🍒🍒

از ویژگی های دیگر این دارو ها post antibiotical effect طولانی می باشد.

Question 24

چرا نمیشه امینوگلیکوزید هارو تنها استفاده کنیم؟
کی میشه؟
با چی ترکیبشون کنیم بهترین سینرژیسم رو‌ دارن؟

Answer 24

جز در موارد خاص مانند عفونت های ادراری ساده از این داروها به تنهایی استفاده نمی کنیم، زیرا سریعا علیه شان مقاومت ایجاد می شود
ترکیب با بتالاکتام ها سبب سینرژیسم می شود و بهترین انتخاب است

فقط در یک حالت استفاده از این داروها به صورت تکی indicator دارد ، آن هم در صورتی که میری دچیار عفونیت UTI سیاده باشید و سایر داروهای خوراکی UTI جواب نداده باشد و تست آنتیبیوگرام نشان میدهد که باکتری به آمینوگلیکوزید حساس است؛ در این حالت از میی- توانیم به مدت 8 الی 5 روز جنتامایسین را به صورت تکی به فرد بدهیم.

Question 25

مکانیزم عملکرد امینوگلیکوزید ها؟

Answer 25

این داروها به زیرواحد 30S ریبوزوم متصل می شوند و شروع پروتئین سازی را بلاک می کنند. سبب
False termination و miss reading در خواندن کدون ها می شوند و با جای گذاری آمینواسید های نادرست، پروتئینی نامناسب تولید می شود. به این ترتیب اثر باکتریسیدال این دارو ها اعمال می شود.

Question 26

مکانیزم مقاومت به آمینوگلیکوزید ها؟

از کدوم امینوگلیکوزید میشه استفاده کزد وقتی ک بقیه مقاومت دادن؟

Answer 26

با تولید آنزیم های ترانسفراز، باکتری می تواند این دارو ها را تخریب کند.

• داروی آمیکاسین یکی از داروهای این دسته است و به سبب ساختار متفاوتی که دارد اگر در برابر سایر آمینوگلیکوزیدها مقاومت ایجاد شود این دارو همچنان موثر است و می توان از آن استفاده کرد.

Question 27

داروهای تیپیک دسته ی آمینوگلیکوزید ها؟ ۷

Answer 27

داروی ها تیپیک اين دسته :
‏Gentamicin .1 
Amikacin .2 
Tobramycin .3 
Streptomycin ۴ 
Neomycin .5 
Kanamycin ۶

‏Netilmicin .7

Question 28

کاربرد آمیکاسین؟

Answer 28

امیکاسین دارویی صناعی است که در عفونت های بیمارستانی استفاده می شود.

Question 29

کاربرد نئومایسین؟

Answer 29

از نئومایسن به همراه یک ماکرولید به نام اریترومایسین به صورت پروفیلاکسی در جراحی های گوارشی استفاده می شود.

Question 30

امینوگلیکوزید های بیمارستانی؟

امینو گلیکوزید های سرپایی؟

Answer 30

داروهای جنتامایسین ، توبرامایسین و آمیکاسیین داروهیای آمینوگلیکوزییدی پرمصیرفی مییباشیند و همگیی تزریقیی انید (هیم IV و هیم IM). efficacy ، Toxicity و دوز این داروها همگی شبیه هم است. ( این داروها بیمارستانی هستند گرچه جنتامایسین مصارف خارج بیمارستانی نییز دارد)

داروهایی مثل استرپتومایسین ، اسپکتینومایسین ، نئومایسین و پارامومایسین مصارف خاص و محدودی دارند و اغلب سرپایی میورد اسیتفاده قیرار میگیرند. جزو داروهای بیمارستانی نیستند.

Question 31

جنتا مایسبن ، توبرا و امیکاسین بیشتر رو چه ارگانیسم هایی اثر دارن؟

Answer 31

داروهای جنتامایسین ، توبرامایسین و آمیکاسین بیشتر برروی گرم منفیهایی مثل E.coli ، پروتئوس ، کلبسیلا ، سراشیا و سودوموناس به خیوبی اثر میکنند. ولی روی گرم مثبتها خیلی اثربخش نیسیتند. بیرای درمیان انتروکیک درکنیار ونکومایسیین اگیر بخیواهیم داروییی اضیافه کنییم از آمینوگلیکوزیدها بهره میجوییم ؛ ولی باید به یاد داشته باشیم که استفادهی این دو دارو در کنار یکدیگر دو عارضه را تشدید مییکنید کیه بیدین منظور باید dose adjustment انجام گیرد. عارضه ی اول ototoxicity وعارضه ی دومnephrotoxicity است چون هم ونکومایسین و هم آمینوگلیکوزیدها این دو عارضه را به همراه دارند.

Question 32

اثر انینوگلیکوزید ها بر بی هوازی ها؟

چرا؟

Answer 32

آمینوگلیکوزیدها بر روی بیهوازیها اثر ندارند زیرا این سلولها توسط پمپهای اکسیژن وارد سلول میشوند که این پمپها در بیهوازیها وجیود ندارد.

Question 33

چه زمانی میشه از امینوگلیکوزید ها برای مننژیت استفاده کرد؟

Answer 33

این داروها به صورت خوراکی جذب نمیشوند و نفوذشان به دلیل پولاریتهی بالایی که دارند به CNS و سایر بافتها خوب نیست. لکن در صیورتی که neonatal meningitis داشته باشیم به دلیل این کهblood brain barrier در CNS نیوزاد بیه خیوبی تکامیل نیافتیه و از طرفیی دیگیر مننژیت موجب افزایش penetration میشود استفاده از این داروها efficacy خوبی خواهند داشت.

Question 34

How is the therapeutic index of aminoglycosides?

Answer 34

‏Therapeutic index باریکی دارند و به خاطر نفروتوکسیسیتیای که دارند باعث شده که پزشکان آن را به صورت under dose بیرای بیمیار تجویز کنند که در نتیجه اثرات فارماکولوژیک چندانی نخواهد داشت. برای این داروها باید monitoring و dose adjustment انجام شیود تیا underdose نشود.

Question 35

مهم ترین عارضه ی امینوگلیکوزید ها؟

Answer 35

یکی از مشکلاتی که این داروها دارند مسئله ی تجمعشان در renal cortex و گوش داخلیی اسیت. ییک سیری carrier اختصاصیی وجیود کیه برخلاف شیب غلظت این داروها را به داخل این بافتها کشانده و موجب تغلیظشان میشود. این اتفاق باعث میشود که این داروها به بافت آسییب رسانده و direct toxicity ایجاد کند که مهمترین مشکل ما با آمینوگلیکوزیدها سمیت شنوایی و کلیوی است.

Question 36

چرا در نارسایی کلیه برای انینوگلیکوزید ها به dose adjustment نیاز داریم؟

Answer 36

آمینوگلیکوزیدها به صورت intact و دست نخورده از طریق گلومرولار فیلتریشن دفع میشوند پس در مواردی کیه نارسیایی کلییوی دارییم بایید dose adjustment انجام گیرد.

Question 37

What are the clinical indications of aminoglycosides

Answer 37

۱- در مواردی که عفونتهای گرم منفی به خصوص از نوع بیمارستانی وجود داشته باشد در کنیار سیایر داروهیا بیه وییژه مهار کننده های دیواره مورد استفاده قرار میگیرد. مثلاً در اندوکاردیت باکتریایی که همراه با cell wall inhibitors مورد استفاده قرار میگیرد.
۲-Sepsis pneumonia G bacillary UTI

۳-Brucellosis از جنتامایسین و استرپتومایسین در کنار داکسی سایکلین استفاده میشود.
۴- در توبرکلوزیس از استرپتومایسین در خط اول درمان و آمیکاسین در موارد مقاومت به درمان استفاده میشود.
۵- در عفونتهای بیمارستانی از آمیکاسین بهره میگیریم چرا که مقاومت نسبت به آن کم است. (آمیکاسین یک آنتیبیوتیک صناعی است)
۶- Neomycin نیز به صورت خوراکی به صورت پروفیلاکسی از عفونت پیش از جراحیهای دستگاه گوارش استفاده میشود.

Question 38

What we can do to prevent nephrotoxicity of aminoglycosides

۴

Answer 38

1- دوره درمان تا جایی که ممکن است کوتاه باشد.
2- مری هیدراته باشد.
3- ازمصرف سایر داروهایی که نفروتوکسیسیتی ایجیاد مییکننید، همیراه ایین دارو پرهییز شیود ییا اگیر مجبیور بیه اسیتفاده هسیتیم dose
‏adjustment انجام داده و از حداقل دوز ممکن با در نظر گرفتن interval داروها استفاده کنیم. ونکومایسیین ، NSAIDs ، آمفوتریسیین (در عفونتهای قارچی) من جمله داروهای نفروتوکسیک اند. مثلاً در یک کیس complicated بیا عفونیت میولتی میکروبییال مجبیوریم از داروهایی استفاده کنیم که مثلا اختصاصا برای گرم منفی یا مثلا گرم مثبت موثر است و ترکیب این داروها عوارضی به همیراه خواهید داشیت
که باید dose adjustment انجام شده و از حداقل دوز ممکن استفاده کنیم.

۴- Dose adjustment در نارسایی کلیه بر حسب کلیرانس کلیه انجام شود.

Question 39

How is the daily dose of aminoglycosides

Answer 39

SDD single daily dose
multiple daily dose or divided daily dose
فرض کنیید کیه بیمیار نییاز دارد به غلظت درمانی ۳۰ میکروگرم در هر میلیلیتر برسید. ما دو گزینه پیش رو داریم یا اینکه در همان ابتدا برای بیمار همان دوز ۳۰ میکروگرم در هر میلیلیتر را به وجود بیاوریم.
یا اینکه به صیورت divided ،
۳بار‌دارو را به بیمار (با دوز ۱۰) بدهیم.
در روش divided پس از 4 ساعت دوز دارو به MIC میرسید و ما برای اینکه بیش از این افت نکند دوز دوم را به بیمار میدهیم و پس از 4 سیاعت باز این عمل را تکرار کرده و دوز سوم را میدهیم.
‏MIC حداقل غلظت یک مادهی شیمیایی است که مانع رشد یک میکروارگانیسم مشخص میشود.
در حالت single daily dose ماکزیمم غلظتی را که efficacy دارو به حداکثر میرسیید را محاسییبه میکنند و یکجا به بیمار میدهند. در این حالت غلظتی که به بیمار میدهیم نسیبت به حالت divided بسییار بیشیتر (در این جا 3 برابر) اسیت. غلظت دارو کاهش مییابد و پس از چند ساعت (در این جا 12 ساعت) غلظت دارو به MIC میرسد و پس از آن به زیر MIC میرود.

Question 40

سینگل دوز بدیم امینوگلیکوزید رو یا مالتیپل دوز بدیم ، افیکیسی ش بالاتره و حداقل عوارض جانبی رو داره ؟

Answer 40

در روش multiple daily dose( MDD) پیک نسبت به سینگل دوز کمتر است اما دره بالاتر است. امروزه ثابت شده است که efficacy آمینوگلیکوزید ها با پیکشان در ارتباط است و توکسیسیتی آمینوگلیکوزید ها با “دره” یا غلظت کمینه شان ارتباط دارد یعنی هرچقدر غلظت کمینه کمتر باشد عارضه شان نیز کمتر است. در نتیجه تجویز این دارو ها به صورت SDD نسبت به MDD بهتر است زیرا آمینوگلیکوزیدها concentration dependentهستند وهمانطورکه گفتیم در داروهای Concentration dependentهرچه غلظت بالاتر برود اثرات آنتی باکتریالشان بیشتر خواهد شد. پس با غلظت بالاتر به حداکثر Efficacy دست پیدا می کنیم. شاید سوال شود که این دارو ها بعد از مدتی به زیر MIC می رسند و اگر این اتفاق بیافتد دارو دیگر فانکشنال نخواهد بود، باید در نظر داشته باشید که آمینوگلیکوزیدها داروهایی با post
‏antibiotical effect طولانی هستند و همین سبب افزایش زمان اثرات درمانی این داروها می شود.
‏ در SDD عارضه های آمینوگلیکوزید ها (nephrotoxicity و ototoxicity) بسیار کاهش می یابد زیرا در MDD ما با شارژ مداوم غلظت دارو در خون جلوی کاهش غلظت دارو در خون را میگیریم به همین سبب موادی که در گوش و کلیه تغلیظ شده اند به سبب کاهش نیافتن غلظت خونی دارو نمی توانند از گوش و کلیه خارج بشوند. (به سبب تغییر شیب غلظت)
بر اساس توضیحات بالا SDD روش ارجح برای آمینوگلیکوزید هاست اما باید توجه داشت که به علت ورود یکباره دوز بالایی از دارو ما در موقعیت هایی مجاز به استفاده از این روش هستیم که مانیتورینگ بیمار ممکن باشد مانند ICU
‏

Question 41

SDD
در چه بیمارانی روش ارجخ نیست برای دادن امینوگلیکوزید؟
و درکیا حتما باس MDD بدیم ؟

Answer 41

در روش SDD غلظت دارو در ساعات زیادی به زیر MIC افت می کند بنابراین در افرادی که نقص سیستم ایمنی دارند این روش مناسب نمی باشد زیرا زمانی که غلظت دارو زیر MIC است اثر دارو به نوعی وابسته به سیستم ایمنی سالم فرد می باشد.

‏در عفونت های aggressive مثل bacterial endocarditis حتما از روش MDD استفاده می کنیم.

استفاده از آمینوگلیکوزید ها به همراه بتالاکتام ها باعث ایجاد اثر سینرژیسم میشود زیرا با تخریب دیواره سلولی penetration دارو افزایش می
یابد.

Question 42

What are the side effects of aminoglycosides

Answer 42

‏Ototoxicity : این عوارض هم به صورت وستیبولار یا تعادلی و هم به صورت کوکلئار و شنوایی بروز می کنند.

‏: Nephrotoxicity درباره این عارضه و رویکرد های پروفیلاکسی توضیح دادیم.
‏

با توجه به مسائلی که توضیح داده شد آمینوگلیکوزیدها محدودیت مصرف دارند باید سعی شود تا حد ممکن دوره درمانی کوتاه تر شود. اگر لازم باشد بیش از 3 تا 5 روز این داروها را تجویز کنیم باید BUN/Cr بیمار را مانیتور کرده و dose adjustment انجام دهیم.

Question 43

کدامیک از عپارض شنوایی امینوگلیکوزید ها برگشت ناپذبر است؟

Answer 43

عوارض وستیبولار برگشت پذیر است و فرد دچار سرگیجه ،عدم تعادل ، تهوع و استفراغ می شود. این علائم با قطع مصرف دارو پایان می یابند. عوارض کوکلئار به صورت وز وز گوش می باشد و برگشت ناپذیر است.

Question 44

ترتیب دارو های اینوگلیکوزید ها در میزان بروز عوارض ؟

Answer 44

‏Ototoxicity: Neo>Strep>Amik=Genta=Tobra Nephrotoxicity: Amik=Genta=Tobra> Strep>
Neo(برعکس بالا)

Question 45

تداخلات دارویی امینوگلیکوزید ها؟

چه زمانی میشه در این افزاد امینوگلیکوزید داد علیرغم منع مصرف شون؟

Answer 45

آمینوگلیکوزیدها داروهایی هستند که سبب Neuromuscular blockage میشن و شلی عضلانی ایجاد میکنن (مهار ازاد سازی Ach) پس در افرادی که از داروهای شل کننده ی عضلانی دیگری استفاده می کنند و یا از میاستنی گراویس رنج می برند نباید از این دارو ها استفاده کنیم.
‏
گاهی ممکن است علی رقم وجود کنترا اندیکاسیون هایی مانند میاستنی گراویس ما با سنجش ریسک و مانیتورینگ دقیق بیمار این دارو ها را تجویز کنیم مثلا در شرایطی که بیمار(مبتلا یه میاستنی گراویس) متصل به ونتیلاتور دچار عفونت های تنفسی بشود. زیرا خطر اصلی در استفاده از این دارو ها در افراد مبتلا به میاستنی گراویس بروز neuromuscular blockade و فلج تنفسی است و در فردی که به ونتیلاتور متصل باشد این خطر وجود ندارد زیرا تنفس بیمار از طریق دستگاه و مکانیکال خواهد بود.

Question 46

کاربرد اسپکتینو مایسین؟

Answer 46

اسپکتینومایسین فقط یک مورد درمانی دارد آن هم درمان گنوره در فردی که به پنی سلین و سفالوسپورین و بتالاکتام ها حساسیت داشته باشد.

Question 47

What are the non-specific side-effects of aminoglycosides

۵

Answer 47

‏Headache  
Paresthesia  
Dizziness  
Vertigo  
Super infection 

Question 48

What is the first choice of treatment of gonorrhoea

جایگزین ها؟

Answer 48

انتخاب اول در درمان گنوره، سفتریوکسان است که به صورت تک دوز و IM تجویز می شود و پارتنر هم حتما باید درمان شود.
سفتی زوکسیم هم می توانیم به صورت تک دوز استفاده کنیم.

اگر نتواند از پنی سلین ها و سفالوسپورین ها استفاده بکند اسپکتینومایسین را به صورت یکجا و با دوز 2 گرمی تجویز میکنیم.
‏

Question 49

What are the uses of streptomycin

۲

Answer 49

استرپتومایسین خط دوم درمان سل می باشد.

استرپتومایسین همراه داکسی سایکلین در درمان بروسلوز استفاده می شود.

Question 50

ماکرولید ها استاتیک یا سیدال؟
طبف اثر؟
داروهای این گروه؟

Answer 50

باکتریواستاتیک هستند (همانند تتراسایکلین ها) و رشد باکتری را مهار میکنند.

طیف اثر وسیعی دارند (روی گرم مثبت ها و گرم منفی ها تاثیر دارند).

داروهای اين گروه: اریترومایسین، آزیترومایسین، کلاریترومایسین، دیریترومایسین قدیمی ترین داروی این گروه، اریترومایسین است که بیشترین مشکلات و عوارض و تداخلات را دارد اما در آزیترومایسین این موارد به حداقل می رسد.

Question 51

مکانیزم ماکرولید ها؟

Answer 51

برخلاف دو دسته قبلی که به زیر واحد 30S متصل میشدند، این داروها که خود ماکرو هستند به زیر واحد ماکرو ، یعنی 50S متصل می شوند و translocation یا حرکت ریبوزوم بر mRNA را بلاک می کند و مکانیسم مهار سنتز پروتئین از این طریق اتفاق می افتد.

Question 52

مکانیسم مقاومت به ماکرولید ها؟ ۲

Answer 52

یک سری متیلاسیون در زیرواحد های ریبوزومی انجام میشود که باعث ایجاد مقاومت در برابر اعضای این خانواده میشود. یعنی اگر متیلاسیون انجام شود، به تمام اعضای این گروه مقاومت ایجاد میشود.

از اقدامات دیگر که میکروب برای مقاومت انجام می دهد، ایجاد پمپ های efflux است که با ساختن آن، دارو را از فضای سیتوپلاسمی خارج می کند.

Question 53

what is MLS

Answer 53

علاوه بر اینکه این مقاومت در بین اعضای یک خانواده وجود دارد، این فنوتیپ مقاومت (ribosomal methylation) میتواند باعث شود که میکروب حتی نسبت به یک سری داروهای دیگری که می توانند binding site مشابه با ماکرولیدها داشته باشند ؛ مثل لینزولاید و استرپتوگرامین ها، مقاوم شوند. این باعث می شود که یک فنوتیپ خاصی از مقاومت نسبت به این دسته از داروها به نام MLS ایجاد شود (macrolide – linezolid – streptogramin B). این فنوتیپ مقاومت ، فنوتیپی است که هم در بین اعضای یک خانواده و هم در بین این 3 گروه به صورت کلی وجود دارد و اگر اتفاق بیافتد این داروها را از دور خارج میکند.

Question 54

ازیترو چه ویژگی هایی داره ک باعث میشه در مقایسه با بقیه ماکرولید ها انتخاب بهتری باشه؟ ۷

Answer 54

۱-جذب خوراکی خیلی خوبی دارد و با معده خالی نیز می توان آن را مصرف کرد.
۲-ماندگاری خیلی بهتر و نیمه عمر طولانی دارد و دفعات استفاده خیلی کمتر است. (ممکن است نیاز باشد فرد، اریترومایسین را بین6-4 بار یا هر 6 ساعت مصرف کند در صورتی که داروی آزیترومایسین هر 28 ساعت یک عدد استفاده می شود البته در بعضی موارد هر 12 ساعت هم ممکن است مورد استفاده قرار گیرد.)
۳-side effect خیلی کمتر و duration اثر طولانی تری دارد بنابراین intervalهای طولانی تری دارد.
۴-Efficacy بهتری دارد.
۵-Tissue penetration بهتری نسبت به سایر اعضای این خانواده دارد .
۶-این داروچون tissue penetration بهتری دارد، غلظت های بالاتری را در بافت ها و به ویژه در فاگوسیت ها ایجاد می کند و این یک ویژگی منحصر به فرد در ارتباط با آزیترومایسین است.
۷- به صورت دست نخورده از ادرار دفع می شود در صورتی که داروهای دیگر مثل اریترومایسین یا کلاریترومایسین، از طرق دیگری مثل کبد و صفرا دفع می شوند در نتیجه دفع سریع تری دارند و دفعات تجویز آن ها بیشتر است.

Question 55

آزیترو چه گونه هایی رو خوب پوشش میده؟

Answer 55

داروی آزیترومایسین از نظر طیف اثر، اثر بهتری روی گونه هایی مثل کلامیديا ، مايکوباکتريوم و توکسوپلاسما دارد و به عنوان indication در درمان گنوره می تواند جایگزین سفترياکسون یا در سیفلیس جایگزین پنی سیلین می تواند باشد. ( در سیفلیس داروی انتخابی پنی سیلین است. اگر فرد به پنی سیلین حساسیت داشته باشد، برای درمان از آزیترومایسین استفاده می کند.)
در کل داروی آزیترومایسین در عفونت های respiratory tract تاثیر خوبی دارد که این عفونت ها عمدتا توسط H-influenzae یا موراکسلا یا پنومونیا اتفاق می افتد.
در عفونت های ادراری که توسط کلامیديا ایجاد می شود نیز آزیترومایسین می تواند تاثیرگذار باشد. داروهای دیگر این خانواده مثل اریترومایسین، طیف اثر خوبی دارد ( wide spectrum است ) ولی با توجه به مشکلات و عوارضی که دارد و با در نظر گرفتن این که داروهای safeتر از این خانواده مثل آزیترومایسین وارد بازار شده است، مصارف اریترومایسین بسیار کاهش پیدا کرده است.

Question 56

چه زمانی اریترومایسین رو به ازیترو ترجیح میدیم؟

Answer 56

در یک مورد خاص از اریترومایسین استفاده می شود و از اثرات پروکینتیک دارو استفاده می کنند. این دارو GI motility را زیاد می کند. داروی اریترومایسین عوارض گوارشی زیادی دارد و یکی از کارهایی که در گوارش انجام می دهد این است که روی گیرنده های موتیلین تاثیر می گذارد (موتیلین، motility دستگاه GI را زیاد می کند). در افرادی که به نوعی به گاستروپارزی مبتلا می شوند، اریترومایسین می تواند به عنوان یک عامل پروکینتیک (کلاریترومایسین نیز همین ویژگی را دارد) استفاده شود و این indication غیر عفونی را دارد. (اریترومایسین و کلاریترومایسین را به عنوان ترکیبات پروکینتیک نیز میتوان در نظر گرفت)

Question 57

چه زمانی ار کلاریترومایسین استفاده میکنیم؟

Answer 57

کلاریترومایسین را در درمان H. pylori داریم که در رژیم های چند دارویی به همراه PPI ها و در کنار آموکسی سیلین یا داروهای دیگری مثل مترونیدازول می تواند استفاده شود.

Question 58

عوارض جانبی ماکرولید ها؟ ۵

Answer 58

۱-عوارض گوارشی: بیشترین و شدیدترین نوع عوارض گوارشی با اریترومایسین است به طوری که افرادی که سابقه زخم های گوارشی و خونریزی گوارشی داشته باشند، منع مصرف اریترومایسین دارند و به هیچ عنوان نمی توان برای آن ها استفاده کرد.
‏Motilin agonist -۲: اریترومایسین، کلاریترومایسین. ( باعث اسهال شدید می شوند)
Cholestatic hepatitis -۳: اریترومایسین
۴-تهوع، استفراغ، اسهال، سمیت کبدی (هپاتیت cholestatic حاد ایجاد می کند)، نفخ، یرقان و بی اشتهایی از عوارض جانبی این دارو ها است. Arrhythmia- ۵: اریترومایسین(IV)، آزیترومایسین. عارضه آزیترومایسین آریتمی است آن هم اگر به صورت تزریقی استفاده شود. بیماری که سابقه بیماری قلبی عروقی را داشته باشد یا اریترومایسین IV استفاده شود، می تواند آریتمی را induce کند که می تواند خطرناک باشد.

Question 59

تداخلات دارویی ماکرولید ها؟ ۹

ترتیب بیشترین تداخل؟

Answer 59

تداخلات دارویی با ماکرولیدها را باید در نظر گرفت چون داروهایی هستند که (به ویژه اریترومایسین و کلاریترومایسین) می توانند متابولیسم کبدی را مهار کنند.
میزان تداخلات دارویی بیشتر از همه با اریترومایسین و پس از آن با کلاریترومایسین و به مقدار بسیار کمتری با آزیترومایسین وجود دارد.
در واقع این داروها مهارکننده سیتوکروم P450 هستند به خصوص اریترومایسین که خیلی شدید این سیتوکروم را مهار می کند و با خیلی از داروها این تداخل خطرناک را میتواند داشته باشد مثل: فنی توئین، کاربامازپین، والپرووات، تئوفیلین، وارفارين، ترفنادين، سیکلوسپورين و استاتین ها به ویژه داروی لوواستاتین از تداخلات مهم ماکرولید ها به حساب می آیند.
‏

Question 60

Clinical indication ماکرولید ها؟ ۸

Answer 60

۱. Streptococcal pharyngitis در افرادی که به پنی سیلین G حساس هستند. آزیترومایسین در درمان گنوره جایگزین سفتریاکسون و جایگزین پنی سیلین G در درمان سیفلیس.

2. اوتیت مديا، سینوزيت: می تواند جایگزین پنی سیلین باشد.(drug of choice ، آموکسی سیلین است)
3. استرپ ويريدانس: در صورت حساسیت به پنی سیلین
4. پروفیلاکسی اندوکارديت در افرادی که high risk هستند (در این افراد از پنی سیلین ها استفاده می شود(پنادُر) که افراد
   ماهانه تزریق کنند و در صورت حساسیت به پنی سیلین، جایگزین می شود) به نوعی کارپنی سیلین ها درمواردی که حساسیت به پنیسیلین وجود دارد یامنع مصرف دارد راانجام میدهند.
5. بوردتلا پرتوسیس (سیاه سرفه)
6. کلامیديا تراکوماتیس (تراکوما)
7. سالمونلا تايفی (حصبه، typhoid). فلوروکینولون ها داروی انتخابی هستند و ماکرولید ها به صورت alternative می تواند استفاده شود.
8. این داروها در بارداری اجازه استفاده دارند در صورتی که تتراسایکلین ها و آمینوگلیکوزیدها و خیلی از داروهای دیگر اجازه استفاده در بارداری را ندارند.