197 - Dissection aortique + DT

Question 1

Dissection aortique

- Physiopath

Answer 1

Déchirure intimale:
passage ‘ sang bw couches interne et externe ‘ média
=> “faux chenal” ac dissection progressant dans le sens antérograde (ou rétrograde)
± atteinte ‘ branches collatérales ‘ aorte

Question 2

Dissection aortique

- Classification

Answer 2

Classification ‘ Standford (++)
- Type A: Ao ascendante  ± Ao descendante
=> ttt chir (risque ' tamponade)
- Type B: Ao descendante exclusive
=> ttt mdct

Classification ‘ De Baket

• Type 1 : Ao asc + desc
• Type 2 : Ao ascendante only
• Type 3 : Ao descendante only

Question 3

Dissection aortique

- Etiologies

Answer 3

HTA +++ (80%)

Maladies ‘ tissu conjonctif:
Marfan / Ehler-Danlos / annulo-ectasiante

Trauma / grossesse / iatrogène (KT artériel)

Question 4

Dissection aortique

- Clinique

Answer 4

Terrain = HTA mal équilibré +++

Douleur thoracique

• Intense / permanente / à irradiation dorsale / rétrosternale first
• (!) Dl migratrice: thorax → dos → lombe → MI

Examen physique
- Asymétrie tensionnelle aux MS +++ (PMZ)
(> 20 mmHg) 
-↘ ou abolition ‘ pouls fémoraux (PMZ)
(ou asymétrie) 
- Souffle diastolique: IAo aiguë 
- SdG + cpl
. HD : instabilité / collapsus / choc
. Neuro (par extension): AVC
. Autres: OAP-dyspnée / tamponnade / IAM / conscience

Question 5

Dissection aortique

- Paraclinique si suspicion ‘ DA

Answer 5

(!) Si instabilité HD : AUCUN => urgence vitale (PMZ)

ETO en urgence si suspicion +++
au bloc en pré-op immédiat
- Rch voile intimal pathognomonique
- Extension ‘ dissection

ou Angio-TDM corps entier +++
- Signes positifs ‘ DA
. ↗ diamètre aortique (dilatation)
. Flap intimal aotique = faux chenal
. Extension ' dissection (Ao asc / desc)
- Cpl
. Vss naissants ' faux chenal
ac cpl ischémiques ' organes en aval
. Tamponade

Bilan pré-op en urgence
+ commande CG en “urgence vitale immédiate”

Question 6

Dissection aortique
- Paraclinique : autres examens orientant
si Ø suspicion ‘ DA

Answer 6

ECG de repos: normal le plus svt
(sauf si dissection coronaire)

RxT:

• Élargissement ‘ médiastin sup
• bouton aortique en “double genou”

ETT (s. indirects):

• Dilatation Ao
• Trait ‘ dissection / IAo
• Epanchement

Question 7

Dissection aortique

- PEC

Answer 7

Hospit en urgence en chir cardiaque
A JEUN
Repos strict au lit
ARRET ‘ anti-coagulants + AAP (PMZ)

Ttt symptomatique
- Antalgique: Paracétamol puis titration morphine
- Contrôle ‘ PA +++: obj PAs < 120mmHg
. Mdct ½ vie brève : β-bloquant (Esmolol) /
IC (Nicardipine = Loxen)
. Tritration puis relais IVSE (continu)
- (!) si tamponnade: Ø drainer en urgence
(aggrave la dissection)
=> Ttt chir cardiaque (sous CEC) en urgence

Ttt chir si DA type A 
- Intervention ‘ Bentall sous CEC 
= remplacement Ao ascendante + valve
ac réimplantation ‘ coronaires
- Si tamponnade sur hémopéricarde
=> drainage chirurgical simultané

Ttt mdct si DA type B

• Contrôle PA ± prothèse endovasculaire
• Au décours: discuter ttt chirurgical

Au décours

• (!) CI+++ ttt anticoagulant (PMZ)
• Reprendre FDRCV + ttt anti-HTA

Question 8

Dissection aortique

- Cpl

Answer 8

Tamponnade → tableau ‘ choc droit
rupture dans le péricarde = hémopéricarde

Extension rétrograde:
- IAo aiguë (dissection ‘ cuspides) → OAP
- IDM (dissection coronaire)
- Rupture Ao ds péritoine → hémopéritoine
ds plèvre ou médiastin → hémothorax

Extension antérograde:

• AVC ischémique
• Ischémie mésentérique
• IRA

Question 9

Douleur thoracique

- Etiologies

Answer 9

Etiologies cardiaques

• Angor ‘ effort / angor stable / SCA +++
• Péricardite / tamponnade
• Dissection aortique +++

Etiologies pulmonaires

• EP +++
• Pneumothorax / tamponnade gazeuse
• Pneumopathie infectieuse
• Epanchement pleural

Etiologies digestives

• RGO
• Perforation ‘ ulcère, pancréatite aiguë
• Autres: lithiase biliaire, cancer…

Etiologies pariétales

• Fissure / fracture de côte
• Douleurs musculaires

Douleurs fonctionnelles ++
= diagnostic d’élimination !

Question 10

Douleur thoracique

- Paraclinique obligatoire

Answer 10

ECG de repos 18 dérivations
Troponine  ± à répéter à H6-H12
RxT f+p
D-Dimères selon proba clinique ‘ EP
± GDS artériels
Bio : NFS-pl / CRP / TP-TCA

Question 11

Dissection aortique
- DD si état ‘ choc post diag ‘ DA (x3)
+ signes cliniques à regarder

Answer 11

Tamponade aigue (= rupture ' Ao ds péricarde)
=> rch turgescence jugulaire

Hémopéritoine ou hémotorax / médiastin
=> signes ‘ choc sans signes congestifs

IAo aigue cpl d’OAP
=> râles crépitants

Question 12

Dissection aortique

- PEC tamponade

Answer 12

Remplissage vasculaire +++
Bloc en urgence
Commande CG en “urgence vitale immédiate”