2.5 Diagnose en Behandeling Hyperthyreoïdie

Question 1

Wat is Thyreotoxicose?

Answer 1

Teveel aan de schildklierhormoon in de circulatie en weefsels

Resulteert bijna altijd in een hyperthyreoïdie
Verlaagd TSH
Verhoogd FT4

Question 2

Wat is hyperthyreoïdie?

Answer 2

Thyreotoxicose als gevolg van een overmatige schildklierhormoon productie

Verhoogde TSH zorgt voor een snelle stofwisseling

Question 3

Wat is het klinische beeld van een thyreotoxicose?

Answer 3

• Vermoeidheid
• Warmte intolerantie
• Overmatig transpireren
• Warme, vochtige huid
• Gewichtsverlies
• Snelle, onregelmatige pols
• Kortademig bij inspanning
• Snelle darmpassage
• Nervositeit
• Tremor van de vingers

Question 4

Wat is de klinische beeld van een hypothyreoïdie?

Answer 4

• Vermoeidheid
• Koude intolerantie
• Gelaat-, ooglidoedeem
• Koude, droge huid
• Gewichtstoename
• Langzame pols
• Spierzwakte
• Obstipatie
• Geheugenverlies
• Depressie
• Hese, lage stem, trage spraak
• Bros haar, haaruitval

Question 5

Wat zijn de oorzaken van een thyreotoxicose?

Answer 5

• M. Graves
• Thyroïditis
• Hete nodus (toxische adenoom)
  (Multinodulair struma)
• Teveel exogeen schildklierhormoon innemen

Zeldzaam:
- Probleem met de receptor (MCT8): Extreem zeldzaam
- Jodium geïnduceerd (Als het lichaam zich niet goed kan aanpassen)
- Factitia (Exogeen)
- TSHoma
- Struma ovarii
- Hyperemesis gravidarum

Question 6

Hoe kan de diagnose thyreotoxicose gesteld worden?

Answer 6

TSH meten (Altijd eerste stap) en ook de FT4
Lab: TSH-R ab’s (Om Ziekte van Graves aan te tonen of uit te sluiten)
123-I scintigraphy (Radioactief Jodium toedienen): Normale schildklier -> Vlindervorm van schildklier en als het verhoogd activiteit heeft en zwart is -> Ziekte van Graves. Bij geen opname -> Thyroïditis. Multinodulair struma ook te zien aen ook de Autonomous toxische nodus (Te behandelen met I131 therapie) ook te zien als 1 brandende puntje.

Question 7

Wat gebeurt er bij M. Graves?

Answer 7

TSH-Ab werkt stimulerend waardoor er continu productie is van T4

Question 8

Wat is de kliniek van M. Graves?

Answer 8

• Struma
• Orbitopathie
• Dermopathie

Question 9

Wat is de behandeling van M. Graves?

Answer 9

Thyreostatisca (!):
- Strumazol (Thiamazol)
- PTU
- (Bèta-blokkers)

Radioactief jodium (I-131) (!)
Thyreodectomie (!):
- (kaliumjodide)

Question 10

Wat is de werkingsmechanisme van thyreostatica?

Answer 10

Remmen van schildklierhormoonsynthese door interferentie met organificatieproces (de jodering van tyrosine in thyroglobuline en de koppelingsreactie)

Question 11

Wat is de mechanisme van radioactief jodium (I-131)?

Answer 11

Vernietigen schildklierweefsel door Bèta-straling

Question 12

Wat is het mechanisme van thyreodectomie?

Answer 12

Verwijderen van de schildklier

Question 13

Wat zijn milde bijwerkingen van thyreostatica?

Answer 13

Rash/Pruritis
- 5%, self-limiting
- Strumazol&raquo_space; PTU Vooral bij strumazol
- Dosis afhankelijk
- Antihistaminica

Veranderde smaak/reuk
Misselijkheid/diarree
Arthralgie (1 tot 5% bij een hoge dosis)

Question 14

Wat zijn ernstige bijwerkingen van thyreostatica?

Answer 14

• Agranulocytose (granulocyten en dus de afweer verdwijnt): 1-5/1000
• Koorts & Keelpijn en Temperatuur > 38 graden (Leukocyten bepalen om agranulocytose uit te sluiten)

Leverfalen
- Vaker bij PTU (PTU > Strumazol):
- Indicaties PTU: Zwangerschap 1e trimester, intolerantie strumazol

Question 15

In Nederland wordt Block en Replace therapie toegepast bij mensen mensen thyreostatica.
Wat houdt Block en Replace therapie in?

Answer 15

1-1,5 jaar behandelen
Euthyroïdie na 4-6 weken

Schildklier wordt met behulp van thyreostatica stilgelegd waarna het schildklierhormoon wordt vervangen door een analoog

Soms wordt er ook getitreerd om de goede dosering te vinden en niet helemaal te blokkeren. Wordt gedaan bij:
- Zwangerschap
- Borstvoeding
- Ouderen (Toxische multinodulair struma)

Question 16

Wat zijn de kenmerken van een behandeling met radioactief jodium?

Answer 16

• Dosis berekening voornamelijk empirisch
• Traag effect hyperthyreoïdie
• Kans op tijdelijke stijging T3 en T4

Eerst Block en Replace therapie en vervolgens radioactief Jodium therapie toepassen en vervolgens weer Block en Replace

Question 17

Wat zijn bijwerkingen van radioactief jodium?

Answer 17

• Pijn in de hals
• Verslechtering van Graves’ Orbitopathie (Meestal eerst de schildklierprobleem en dan problemen met de ogen)
• Risico op primaire hypothyreoïdie

Question 18

Wat zijn indicaties voor een thyreoïdectomie?

Answer 18

• Overgevoeligheid voor thyreostatica
• Bezwaren tegen radioactief jodium
• Zwangerschap
• Groot struma
• Persoonlijke voorkeur

Question 19

Wat zijn de complicaties van een thyreoïdectomie?

Answer 19

• Hypoparathyreoïdie (0-10%)
• N. recurrens verlamming (0-4%)
• Hypothyreoïdie

Question 20

Wat zijn de symptomen van een M. Graves orbitopathie?

Answer 20

• Exopthalmus (Soms unilateraal)
• Diplopie
• Ooglid retractie, zwelling, roodheid
• Photophobie, brandend gevoel, tranen
• Verminderde gezichtsscherpte
• Retrobulbaire pijn
• Pijn bij oogbewegingen

Question 21

Hoe kan M. Graves orbitopathie worden onderverdeeld?

Answer 21

In ernst (mild, matig-ernstig -> Meestal door de fibrose, ernstig) en activiteit (actief -> Ontsteking gaande, inactief -> Uitgedoofde ontsteking)

Bij presentatie: 50% milde symptomen:
- 65% spontane regressie
- 20% stabiel
- 15% progressive

75% geen interventie

5-6% maligne GO:
- Dysthyroide Optische Neuropathie (DON) of keratitis

Alleen nut om in te grijpen met immuunonderdrukkende medicatie wanneer de ontsteking nog actief is en niet bij inactief of fibrosering

Question 22

Wat is de Clinical Activity Score (CAS)?

Answer 22

1. Spontane retrobulbaire pijn
2. Pijn bij opzij/naar boven/naar beneden kijken
3. Roodheid oogleden
4. Roodheid conjunctiva
5. Zwelling oogleden
6. Zwelling van carunkel en/of plica
7. Chemosis

Actief CAS > 3

Question 23

Wat is de behandeling van actieve orbitopathie?

Answer 23

Altijd:
- Donkere zonnebril/kunsttranen
- Euthyreoïdie

Mild:
- Selenium 2 dd 100 mg

Matig-ernstig:
- Glucocorticoïden (12 week schema)

Zeer ernstig:
- Spoed oogarts (decompressie?)

Question 24

Wat gebeurd er als de M. Graves orbitopathie niet actief is?

Answer 24

Het is de uitgedoofde fase
- Oedeem en roodheid verdwijnen
- Zwelling en ooglid retractie kunnen afnemen
- Exopthalmus persisteert, soms enige afname van 1-2 mm
- Diplopie wordt vrijwel nooit minder

Question 25

Wat is de behandeling van niet-actieve M. Graves orbitopathie?

Answer 25

• Rehabilitatieve chirurgie (Niet bij een actieve M. Graves)
• Orbita decompressie

Question 26

Wat zijn nodulaire schildklierafwijkingen?

Answer 26

Solitaire nodus:
- Non-toxisch
- Toxisch

Multinodulair struma:
- Non-toxisch
- Toxisch

Question 27

Wat is de ziekte van Quervain?

Answer 27

Een virale thyreoïditis

Question 28

Wat zijn de bevindingen van de ziekte van Quervain?

Answer 28

• Pijnlijke schildkliervergroting
• Koorts
• Hoge bezinking bloed, Verhoogd CRP
• Spontaan herstel in weken/maanden

Bij de I123-Schildklierscintigrafie: Geen opname

Question 29

Wat is de behandeling van thyreoïditis?

Answer 29

In de thyreotoxische fase:
- Expectatief: Bètablokker
- Check TSH elke 6 weken

Hypothyreote fase:
- Overweeg levothyroxine bij symptomen of TSH > 10 mU/L
- Afbouwen na 6-12 maanden
- Jaarlijks TSH check 10-50% hypothyreoïdie

Question 30

Wat zijn de kenmerken van een postpartum thyreoïditis?

Answer 30

• Incidentie is 5%: 70% kans op recidief bij een 2e zwangerschap
• Meestal < 3 maanden postpartum (tot 12 maanden)
• DD: M. Graves (TSH-R antibodies)
• Permanente hypothyreoïdie: 10-20%

Question 31

Wat zijn de verschillende fases bij schildklieraandoeningen?

Answer 31

Thyreotoxische fase:
- TSH laag, FT4 hoog

Euthyreote fase:
- FT4 gaat dalen en TSH blijft langzaam stijgen

Hypothyreote fase:
- FT4 laag
- TSH hoog

Herstel euthyreotale
- FT4 normaal
- TSH normaal