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Medicina Interna > 60.Fluidoterapia > Flashcards

60.Fluidoterapia Flashcards

1
Q

¿Cuál es el % de agua del ser humano?

A
  • Hombres 60%
  • Mujeres 55%
  • Ancianos 50%
  • Niños hasta 80%

Por la diferencia de tejido adiposo y muscular.

El volumen es importante porque genera un impacto en la farmacocinética.

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2
Q

Distribución del agua corporal

A
  • Intracelular 2/3
  • Extracelular 1/3
    → Intersticio (80%)
    → Plasma (20%)
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3
Q

Antiguamente se hablaba de un tercer espacio, como una zona virtual que recibía líquido en condiciones patológicas.
¿Cómo se le conoce actualmente?

A

Intersticio

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4
Q

¿Qué determina el movimiento de los líquidos corporales?

A

Los solutos, siendo el sodio principalmente quien determina el movimiento entre el intersticio y la célula.

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5
Q

¿Cuál es el principal soluto extracelular?

A

Sodio (y su principal aliado extracelular es el cloruro).

En pacientes neurocríticos (ej. ACV, HIC) hay que aportarles sodio.

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6
Q

¿Cuál es el principal soluto intracelular?

A

Potasio (K)

Dato: Siempre recordar el Mg+2 y Ca+2 al momento de reponer. También fosfato y bicarbonato.

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7
Q

Valores normales de Na, Cl y K

A
  • Na 135 – 145 mEq/L
  • Cl 95-105 mEq/L
  • K 3,5 – 5 mEq/L
VN de ELP
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8
Q

¿Qué es el balance hídrico? ¿Cuál debería ser su valor normalmente?

A
  • El balance entre el input (consumo de agua) y output (excreción de agua).
  • El balance debería ser cero.
Input vs output. En pacientes sanos es autorregulable. En pacientes hospitalizados se puede alterar el output (estado patológico → vómitos, diarrea, pérdidas insensibles) y/o el input (ej. administración de volumen en exceso).
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9
Q

¿De qué sirve la medición del balance hídrico?

A

Los resultados son inespecíficos (no entregan etiología), pero son útiles según el contexto clínico.

Por ejemplo:

  • Paciente con balance (+) → lo estoy volemizado en exceso.
  • Paciente con balance (-) y signos de VEC disminuido → es necesario manejo con volumen.
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10
Q

¿Cuáles son las 3 grandes variables que se van a manipular en la fluidoterapia?

A
  • Presión venosa central (PVC) o presión aurícula derecha
  • Gasto cardiaco (GC)
  • Retorno venoso
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11
Q

¿Qué es la presión venosa central (PVC)?

PVC = presión auricula derecha

A
  • Presión de la sangre en la vena cava superior (aurícula derecha). Refleja la cantidad de sangre que llega al corazón.
  • La PVC determina la precarga ventricular (si aumenta la PVC, la precarga tmb).
  • Fisiológicamente la PVC tiene que ser 0 (o cercano).

Para hacerles la vida más fácil: consideren que si bien la precarga y PVC son conceptos distintos, al final representan lo mismo. Por ende, si más adelante se dice que aumentó la PVC, asuman de una que la precarga también (y viceversa).

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12
Q

¿Qué es el gasto cardiaco (GC)? ¿De qué variables depende?

A
  • Correponde a un flujo (litros/min) → volumen de sangre bombeado por unidad de tiempo.
  • El GC es una variable que a su vez depende de otras variables como:
    → Volumen sistólico (VS)
    → Frecuencia cardiaca (FC)
    → Metabolismo (principal determinante). Este se verá alterado por estresores (ej. condiciones patológicas).

Importante recordar fórmula para calcular gasto cardiaco → GC = volumen sistólico x FC

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13
Q

Explique cómo el metabolismo determina cambios en el gasto cardiaco

A

Ante un estresor (ej. correr), aumenta el requerimiento celular de O2 (para producir ATP), lo que se traduce en un aumento del metabolismo. Esto hace que el gasto cardiaco aumente, y por ende, aumenta el flujo sanguíneo (aporta O2 y elimina CO2).

Paralelo al aumento del metabolismo, incrementa la producción de ácido (por ↑CO2).

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14
Q

¿De qué variables depende el volumen sistólico (VS)?

GC = volumen sistólico x FC

A
  • Precarga
  • Contractilidad (inotropismo)
  • Poscarga

Para recordar:

  • Precarga: Grado de estiramiento máximo o tensión de las fibras miocárdicas antes del inicio de la contracción ventricular.
  • Poscarga: Presión/resistencia contra la que el ventrículo debe enfrentarse para expulsar la sangre hacia los grandes vasos sanguíneos.
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15
Q

¿Qué indica la curva de Frank-Starling?

A
  • La curva de Frank Starling señala que a medida que aumenta la precarga, también aumenta el gasto cardiaco (↑precarga → ↑VS → ↑GC).
  • Sin embargo esto tiene un límite: La precarga aumenta hasta un punto en donde el paciente deja de ser “precarga dependiente” (por más que aumente la precarga, el VS no aumentará y el GC tampoco).
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16
Q

¿Cuál es el error de la curva de Frank-Starling? ¿Cómo se corrige?

A
  • Esta curva asume que todo lo que llega al corazón (PVC/precarga) tiene que salir (GC). En este sentido, el error de Starling es que no considera el retorno venoso.
  • Para corregir este error se debe relacionar la curva de Frank Starling con la curva de retorno venoso.
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17
Q

¿Qué es el retorno venoso?

A

Es un flujo (litros/min). Representa el volumen de sangre que entra a la aurícula derecha (desde los tejidos periféricos) por unidad de tiempo.

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18
Q

¿Qué indica la curva de retorno venoso?

A

Indica que a medida que aumenta la PVC (y ↑GC), el retorno venoso disminuye.

En el eje de las Y se representa el retorno venoso (flujo en lts/min). Se observa que si el corazón se está llenando en exceso (ej. PVC de 8 mmHg), el flujo de sangre que va a entrar al corazón va a tender a 0 lts/min.

Ejemplo: Paciente con taquicardia ventricular, en donde la PVC/precarga aumentará (lo que disminuirá la capacidad de eyección), aumentando el GC. A su vez, el aumento de la PVC provocará la disminución del retorno venoso, por ende, el flujo venoso será menor y el paciente se va a congestionar.

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19
Q

¿Cómo se relaciona la curva de Frank Starling con la curva de retorno venoso?

A

La relación entre ambas curvas se observa en el gráfico:

  • Curva de Frank Starling (Cardiac function curve): Representa el flujo que sale del corazón (GC) vs PVC.
  • Curva de retorno venoso (Venous function curve): Representa el flujo que llega al corazón (retorno venoso) vs PVC.

Lo más importante es que ambas curvas se unen en un punto de equilibrio (PVC entre 0-2 mmHg), en donde el valor del gasto cardiaco y del retorno venoso se iguala (5 lts/min) → Esto representa un funcionamiento adecuado (fisiológico).

Recordar que tanto el GC como el retorno venoso representan un flujo (lts/min).
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20
Q

¿Qué pasa con el punto de equilibrio ante un estresor?

A

Ante un estresor aumenta el GC y el retorno venoso, generando un nuevo punto de equilibrio.

El nuevo punto de equilibrio puede llegar incluso a 15 litros/min. Sin embargo, hay un límite en el que el corazón ya no se la va a poder.

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21
Q

¿Qué quiere decir que el cuerpo humano sea “volumen dependiente”?

A

Quiere decir que es necesaria una reserva de volumen para el adecuado funcionamiento.

  • ¿Por qué? Porque ante una condición patológica (estresor), van a aumentar los requerimientos metabólicos, por lo que se tendrá que aumentar el flujo sanguíneo (GC y retorno venoso), y para esto se debe aumentar la precarga (PVC). Esto último no será posible si no se cuentan con las reservas de volumen adecuadas.

  • La precarga/PVC siempre está en el eje x, por ende es la variable independiente.
  • Por otro lado, el GC y retorno venoso son variables dependientes (que dependen de la precarga).
  • A su vez, la precarga depende de las reservas de volumen. Así que tooooodo esto depende de que haya volumen.
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22
Q

¿Qué factores afectan la curva de retorno venoso?

A
  • Cambios en el volumen venoso
  • Cambios en el tono simpático

Ante ↑volemia y/o ↑tono, el retorno venoso va a aumentar, y por ende, la curva de retorno venoso se desplazará hacia arriba.

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23
Q

¿Qué es el delta de presión (resistencia)?

A
  • Es la diferencia entre presiones necesaria para que exista flujo. Por ende, tanto el GC como el retorno venoso necesitan un delta de presión positivo (es decir, que la sangre se mueva de un lugar con más presión a uno con menos presión).
  • La presión representa la fuerza que el volumen ejerce sobre las paredes (en paredes rigidas [arterias] la presión es más alta, en cambio, en paredes complacientes [venas] es más baja).
  • Para aumentar el flujo, se debe aumentar el delta de presiones (↑volemia y/o ↑tono).

En el retorno venoso, el delta de presiones está definido por la diferencia entre la presión media de llene sistémico (presión que va hacia abajo) y la presión venosa central (presión que va hacia arriba).
Por ende, la presión media de llene sistémico debe ser mayor a la PVC para que haya flujo.

24
Q

¿Qué es la reserva fisiológica?

A

Corresponde al margen que permite modificar la fisiología bajo situaciones de estrés.

EJEMPLO.

Paciente con IAM previo → tiene una menor reserva fisiológica (↓ contractilidad y por ende ↓VS).

Si sale a correr (estresor), su retorno venoso pasará de 5 litros/min a 10 litros/min, pero su corazón no será capaz de eyectar toda esa sangre, aumentando la PVC/precarga → ↑p hidrostática, ↑extravasación, edema pulmonar, etc.

25
Q

¿Qué es el volumen estresado y no estresado?

A
  • Volumen estresado: Volumen que determina una presión dentro del sistema venoso y genera la presión de llene sistémico (presión que va hacia abajo). Esta es la fracción de sangre venosa que participa en el retorno venoso.
  • Volumen no estresado: Cantidad de volumen que está en las venas pero no participa del retorno venoso.

En la fluidoterapia se busca mejorar el volumen estresado: Se aporta volumen → aumenta el volumen venoso → aumenta la presión de llene sistémico → aumenta el delta de presiones → aumenta el flujo (retorno venoso) → aumenta la precarga → aumenta el GC → se satisfacen los requerimientos metabólicos.

26
Q

¿Qué son las fuerzas de Starling?

A

Son las fuerzas que determinan el desplazamiento de volumen entre capilares e intersticio.

27
Q

¿Qué es el glicocálix? ¿Cuál es su importancia?

A
  • Es una molécula compuesta por glucopeptidos y peptidoglicanos. Está presente en las paredes del lumen.
  • Importancia: Es un determinante en el movimiento de líquido entre capilares e intersticio. Hay situaciones en que se daña (ej. infecciones) y produce mayor permeabilidad de los vasos sanguíneos.
28
Q

“Una PVC aumentada es siempre causada por hipervolemia” V o F

A

Falso. Una PVC aumentada puede darse en dos situaciones:

  • Hipervolemia: el corazón está tan lleno y distendido que no puede expulsar la sangre adecuadamente.
  • Disfunción cardiaca: la mala capacidad de eyección hace que se acumule la sangre y aumente la precarga.

Una PVC aumentada significa que la interacción entre el corazón y el retorno venoso está alterada.

29
Q

¿Qué es el DO2? ¿Qué es el VO2?

A
  • DO2: Capacidad de transporte de O2
  • VO2: Consumo de O2

Ambos están en equilibrio.

El DO2 depende del GC y del contenido total de oxígeno (O2 unido a hemoglobina + O2 disuelto).

30
Q

¿Qué es el contenido arterial de oxigeno (CaO2)? ¿Cómo se calcula? ¿Cuál es su valor normal?

A
  • Suma del O2 unido a Hb + O2 disuelto
  • CaO2 = (Hb x 1,34 x satO2/100) + (PaO2 x 0,003)
  • VN: 19,8 ml de O2 por dl de sangre

Cuando disminuye el CaO2, el DO2 también lo hará.

Causas de disminución del contenido arterial de oxígeno → insuficiencia respiratoria (PaO2↓), anemia (Hb↓), bloqueo AV completo, sangrado activo.

31
Q

¿Qué es el flujo? ¿Qué es la perfusión?

A
  • Flujo: corresponde a un movimiento a una determinada distancia y tiempo.
  • Perfusión: es cuando este flujo de sangre lleva oxígeno a la célula.
32
Q

¿A qué hace referencia una “mala perfusión”?

A

Hace referencia a dos situaciones:

  • Sangre con poco contenido arterial de oxígeno.
  • Diminución del gasto cardiaco (flujo insuficiente).
33
Q

¿Cuál es el objetivo final del aporte de fluidos?

A

Una buena perfusión (optimizar el aporte de oxígeno a la célula).

34
Q

¿Quién realizó la primera aproximación a la fluidoterapia?

A

Thomas Latta

35
Q

¿Por qué a la solución salina (NaCl 0.9%) se le dice suero “fisiológico”?

A

Porque la osmolaridad es muy similar a la del suero fisiológico. Sin embargo, esta osmolaridad es medida en laboratorio, y bajo esas condiciones efectivamente es similar, pero cuando esto se aplica al plasma del paciente es diferente, siendo una denominación errónea.

36
Q

En cuanto a la cantidad de solutos Entonces ¿Por qué está mal llamar suero fisiológico a la solución salina?

A

OJO: se podría decir incluso que es una solución relativamente hipertónica. Sin embargo, la solución salina al 0.9% se denomina con mayor precisión solución isotónica.

37
Q

¿Qué explica la ecuación de HENDERSON HASSELBACH?

A

Muestra lo que es el equilibrio entre CO2 y los hidrogeniones (HCO3). En donde a mayor bicarbonato más alcalosis (pH >7) y a mayor CO2 se genera más acidosis.

Desde ahí se pueden hacer diagnósticos de acidosis respiratoria, alcalosis metabólica, etc.

38
Q

¿Qué explica la APROXIMACIÓN DE STEWART?

A

Permite explicar por qué el suero salino no es tan bueno para los riñones. Stewart describe tres factores en relación al acido- base:
1. Diferencia de los iones fuertes (STRONG ION DIFFERENCE o SID)
2. PaCO2
3. Concentración total de los buffer no volátiles (proteínas como la albúmina y fosfatos)

39
Q

Según el 1er factor de STEWART “Diferencia de los iones fuertes (SID)” ¿Por qué el suero salino no es tan bueno?

A
  • La fórmula es: (Na + K + Ca + Mg) – (Cl + lactato) = (Cationes – aniones)
  • Valor normal: 40-42 mEq/L
  • Suero salino –> con valores de 154 mEq de Na+ y 154mEq de Cl-, el resultado es 0 → ácido
40
Q

“Históricamente la solución salina NaCl 0.9% fue el primero en usarse y continúa su uso” ¿V/F?

A

Verdadero

41
Q

La solución salina presenta Hipercloremia transitoria ¿Qué puede traer como consecuencia esto?

A

» Vasoconstricción de las arterias renales que puede conllevar a una AKI
» Acidosis metabólica hiperclorémica, que puede generar una disfunción gastrointestinal, secreción de citoquinas inflamatorias y otros outcomes negativos.

42
Q

¿Cuál es la explicación fisiología de por qué se produciría una AKI con la solución salina?

A
  • Condiciones normales –> Si la PA baja, la P° hidrostática baja, si la P° hidrostática glomerular baja, baja la TFG y si esto pasa el flujo hacia la mácula densa también baja, estando ella en relación con la arteria aferente y eferente. Si en la macula densa baja el aporte de NaCl y es censado (interpreta una alteración en el equilibrio) genera que se libere renina (aumento de angiotensina II) y aumenta la resistencia de la arteriola eferente (la cual al comprimirse aumenta la presión hidrostática, volumen y el flujo en el nefrón), llegando más NaCl a la mácula.
  • Con suero –> En el suero salino se tiene un exceso de NaCl, por lo tanto, la macula densa censa que hay mucho NaCl (disminución renina), generando una dilatación de la arteriola eferente, una disminución de la P° de filtración, provocando una disminución del flujo renal y finalmente insuficiencia renal. Es por esto por lo que se trató de hacer soluciones balanceadas para tratar de equilibrar este componente acido frente al exceso de Na y Cl del suero salino
43
Q

¿Qué es el SUERO RINGER LACTATO?

A
  • Es un cristaloide balanceado, siendo el suero de este tipo más usado en Chile.
  • Es hipotónico (254 mOsm/L)
44
Q

Los sueros balanceados podrían ser mejor que el suero salino ¿Por qué?

A

Hay distinta evidencia:
* No se da la hipercloremia, así que hay menos tasa de AKI y menos mortalidad. Sin embargo, en el estudio SPLIT donde se comparó el SF vs PlasmaLyte (otro tipo de suero balanceado), no hubo diferencias significativas en AKI, terapia de reemplazo renal, días de hospitalización y mortalidad.
* El estudio SMART demostró que el suero salino se asociaba a una mayor incidencia de eventos renales adversos mayores

45
Q

El suero ringer lactato contiene 2 mmol/l de calcio ¿Qué problema causa al interactuar con los hemoderivados?

A

Puede tener interacción con los hemoderivados, ya que estos tienen citrato, el cual se quela con el calcio produciendo hipocalcemia.
OJO: en la práctica no se ve mucho.
* Si se trasfundes 3 o más o si se tiene clínica se sugiere dar una ampolla de carbonato de calcio (1gr) independiente de los niveles de calcio, sin embrago, lo ideal es saber el margen en el que se encuentra.

46
Q

“Hay estudios que apuntan a que el SRL es mejor que PlasmaLyte porque tiene mejor sobrevida en modelo de shock hemorrágico” ¿V/F?

A

Verdadero

47
Q

La evidencia por diversos estudios arroja que el ringer lactato produciría menos efectos adversos que el suero salino. Entonces ¿Por qué se sigue utilizando la solución salina?

A

No hay que erradicar el suero salino al 100% ya que, si no se tiene ringer lactato y si salino, se utiliza, puesto que lo importante es volemizar al paciente, mejorar la perfusión. Por lo tanto, más que el compuesto en sí, lo que se debe tener en consideración es la cantidad que se pasa.

48
Q

Coloides: La albumina esta contraindicada en todo paciente crítico ¿Por qué?

A

Porque el estudio SAFE 2004 evidenció que en pacientes con TEC les fue peor con la albumina (peor pronóstico que aquellos pacientes sépticos que fueron tratados). Sin embargo, al ser un análisis de subgrupo aún no existe una explicación del porqué.

49
Q

Coloides: Comprendiendo lo controversial de su uso, la albumina actualmente está recomendada en:

A

» Foco séptico alternado (paciente séptico en shock, sobre todo en pacientes hipoalbuminemicos de base –> sd nefrótico, DHC)
» En PBE cuando se debe reponer más de 5lt
» Síndrome hepatorrenal donde se usa albumina + terlipresina (vasoactivo)
» Grandes cantidades de paracentesis
» Algunos casos de ultrafiltración por hipoalbuminemia cuando se tiene un paciente en diálisis.
» No está recomendada en sí y está la duda en sepsis (no resucitación), cirugía cardiaca y para mejorar la performance de la furosemida

50
Q

“La albumina esta contraindicada totalmente en infecciones extraperitoneales en pacientes con cirrosis y sobre todo en pacientes con TEC” ¿V/F?

A

Verdadero

51
Q

¿Qué es el HIDROXIETIL ALMIDÓN (HES)/VOLUVEN?

A

Es un coloide que está
francamente retirado, por que posee:
» Beneficios refutados
» Claro daño renal y coagulopatía
» En contexto de reanimación, había más riesgo de mortalidad usando HES que ringer principalmente por falla renal.
» Dosis terapéuticas no establecidas
» Almidones han demostrado riesgo de deterioro de función renal de manera persistente, genérica, y dosis-dependiente
» Uso restringido por regulaciones y alertas
» No se recomienda su uso, a sugerencia es utilizar albumina.
—
OJO: Hay anestesiólogos que aún lo utilizan
* El estudio FLAH en anestesia demostró que el voluven tenía más complicaciones que el suero salino en contexto de pabellón.

52
Q

Comparación entre coloides, solución salina y cristaloides balanceados

A
53
Q

Los cristaloides balanceados pueden ser levemente hipotónicos ¿Por qué razón el SRL puede ser una contraindicación relativa en pacientes neurocríticos?

A

Porque en estos pacientes se quiere tener un poco más de sodio, por su equilibrio y edema cerebral. Por ejemplo, pacientes con TEC es donde está validado el uso de fluidos salinos

54
Q

“Actualmente se está utilizando más albúmina y Ringer lactato, un poco menos salino, excepto algunos casos excepcionales en pabellón” ¿V/F?

A

Verdadero

55
Q

Respecto a precios, los coloides presentan un costo mayor, en comparación a salinos y balanceados ¿V/F?

A

Verdadero

56
Q
A

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