Erektil dysfunktion och UVI och könisar

Question 1

Orsaker till erektil dysfunktion?

Answer 1

Orsaker

Hormonell

Cushing, minskat testosteron, hyotyreos, hypertryeos, förhöjt prolaktin

Läkemedel

Antihypertensiva(diuretika, b-block m.m.)

Psykofarmaka(SSRI, benzo, TCA, neuroleptika)

5-aflfa redeuktashämmare

Testosteronhämmare

Minskat sexuellt intresse

Tidigare händelser

Osäkerhet(t.ex. pga obesitet)

Stress

Depression

m.m.

Neurologiska

Operationer

Främst radikal prostatektomi

Vaskulära

Ateroskleros, venöst läckage

Övriga

Alkohol, tobak, ödem, fetma, hemokromatos, strålbehandling .

Question 2

Anamnes ED?

Answer 2

Anamnes

Morgonerektioner?

Läkemedel

Alkohol och tobak

Sexualanamnes

Relation till partner

Question 3

Lab ED?

Answer 3

Labb

S-glukos(för diabetes, ev cushing)

S-testo

Question 4

Övriga utredningar ED?

Answer 4

Hjärtutredning(45% ökad risk för cvd)

IIEF-formulär(formulär för erektil dysfunktion)

Question 5

Behandling ED?

Answer 5

Endokrin

P.O. Sildenafil/andra PDE5-h(höjer cGMP genom att hämma nedbrytning).

Intrauretral- Prostaglandin/PDE5-h, bondil och alprostadil

Intracorpeal-(a-adrenoceptorantagonist- orsakar vasodilatation, neurologisk påverkan) aviptadil + fentolamin

Kirurgisk

Implantat, alt vaskulär konstruktion. Ovanligt idag.

Question 6

Subgrupper UVI?

Answer 6

Delas in i tre subgrupper:

Asymtomatiskt bakteriuri(ABU)

Dvs inga symptom(sveda eller trängningar, men 2 positiva odlingar av samma bakterie.

Akut cystit

Positiv odling. Symptom som trängningar, högfrekventa miktioner, buksmärta och miktionssveda.

Akut pyelonefrit

En febril UVI, alternativt UVI med flanksmärta.

Question 7

Klassificering UVI? Varför är det viktigt?

Answer 7

Även viktigt med klassificering för att kunna ge rätt behandling:

Recidiverande

Defineras som 2 st senaste halvåret, alt 3 st senaste året.

Komplicerad

Strukturella eller funktionella avvikelser i urinvägar som lättare leder till UVI.

Iatrogen

Question 8

Orsaker till UVI?

Answer 8

Tarmbakterier i from av primärpatogener (E.coli och S-saprophyticus) eller sekundärpatongner(övriga). Sekundärpatogener kan man främst se vid recidiverande infektioner.

Recidiverande cystit hos män oftast pga av kronisk prostatit(av samma bakteriestam). 60% av samhällsförvärvade hos män

Question 9

Lab UVI?

Answer 9

Labb

Urinsticka(nitrit postiv, negativ uteslutrer dock inte UVI)

S.saphyticus ger ej nitrit. Även under 4h efter smitta behöver inte ge positiv nitrit.

Kan även ha positivt vita(LPK)

CRP

Vid pyelonefritmisstanke

Krea

Om pyelonefritmisstanke

PSA

Övergående stegring vid febril UVI främst.

Urinsediment

Kan se pyuri(>5 vita/400x förstroning), hematuri(mikro/makro) samt bakterier i sediment. Cellcylindrar av tubuli eller granulocyter tyder på njurbäckenpåverkan.

Sediment kan inte självt ställa diagnos, med undantag för S.saprophyyticus, vilken fäster sig till epitelceller.

Postivt sediment kan vara ABU. dock hos män bör man misstänka prostatit, venerisk sjukdom eller postveiskalt hinder(med residualurin).

Odling

Urin

Görs om feber, flanksmärta, grav, pyelonefritmisstanke, utebliven antibiotikaeffekt(3-5 dagar), om nylig vistelse på sjukdhus eller utomlands.

“E. coli och S. saprophyticus ≥ 103 CFU (kolonibildande enheter) per ml och för sekundärpatogener ≥ 104 CFU per ml” från internetmedicin

STI

Vid misstanke om STI(uretrit), vilket är vid symptom som klåda (eller fluor vaginalis).

Blododling

Om pyelonefritmisstanke

Question 10

Behandling UVI

Kvinnor och män? olika typer

Answer 10

För kvinnor kan profylaktiska råd/åtgärder i form av ordentlig blåstömning, vätskeintag>1,5l/ dygn samt östradiol ges.

Akut cystit kvinnor

Trimetropin ger höga urinkoncentrationer.

Sporadisk/Recidiverande

E.coli resistent mot nitrifuranotin 1-2%, mecillan(2-5%), samt för trimetoprim(ca 20%). ESBL känslig för nitrofuranotin och mecillinam till nästan 100%.

Iatrogen

I högre grad resistent

Akut cystit män

Lika som kvinnor men 7 dygn på alla

Febril cystit kvinnor

7 dygn

Febril cystit män

Lika som kvinnor p.o. men trimetoprim och ceftibuten också 2a-handsalternativ.

Sepsis/septisk chock

Cefotaxim + gentamycin/tobramycin.Vid chock även vätska.

Question 11

VAnliga sjukdomsprover STI?

Vilken grupp är extra viktig att kolla noggrant på?

Answer 11

Värt att tänka på, för MSM kan det vara klokt att ta ett bredare spektrum av sjukdomsprover:

Klamydia och Gonorré

Svalg

Urin

Rektalt

Odling Gonorré

Svalg

Uretra

Rektalt

Serologi

HIV

Syfilis

Hepatit B(om ovaccinerad)

Detta då man vet att den här gruppen är exponerade för en större risk för dessa sjukdomar. Indikation behöver bara vara att MSM förekommit.

Question 12

Vilka STI bör övervägas vid sexhandel?

Hur lång tid innan positiv serologi?

Answer 12

Gällande sexhandel bör följande tas:

Klamydia

Gonorré

Mycoplasma(om symptom)(10 dagar innan säker pos)

HIV(upp till 6v innan postiv serologi)

Syfilis(upp till 4 mån innan postiv serologi)

Hepatit B(upp till 4 mån innan postiv serologi)

Question 13

Sexualanamnes?

Answer 13

Sexualanamnes

Riskbeteende:

Utlandskontakt(utanför norden)

MSM

Sexhandel

Partner(fast/flera, noggrann pentration)

För provtagning:

Lokaler inblandade i sex

Question 14

Uretit/cervicit:

Objektiva fynd och subjektiva?

Answer 14

Är den inflammationtypen som oftast uppstår vid STI. Kan bestå av både objektiva och subjektiva fynd:

Objektiva:

Flytning

Rodnad

Blödning

Subjektiva:

Flytningskänsla

Kissveda

Smärta

Klåda

Question 15

Orsaker Uretit/cervicit

Answer 15

Orsakas av klamydia, mycoplasma, gonorré eller ospecifk anledning.

Question 16

Hur mikroskopiskt diagnosticerar man en uretrit? Hur går det till?

Vad mer man man se?

Answer 16

Mikroskopisk diagnostiserar man uretrit med >5 eukocyter/synfält(största fröstroningen), respektive >30/synfält vid cervixprov. Detta sker genom skrapning med pinne(bomullspinne i cervix) som man gör Wet Smear på. Utöver leukocyter kan man se laktobaciller(bakteriell vaginos), svamphyfer/sporer, Trichomonas vaginalis och parabasalceller.

Question 17

Bakteriell vaginos varför sker det?

Answer 17

Sker pga obalans i vaginal flora. Ger basiskt pH. Uppstår främst på 2 olika sätt:

30% av uretriter/cerviciter får BV(bakteriell vaginos)

Recidiverande BV(ärftlighet?)

Question 18

Symtom bakteriell vaginos?

Lokaler?

Answer 18

Symptom/klinisk bild

Flytningar

Gul/gröna

Homogen, ev grötig

Illaluktande(fiskliknande)

Ofta under mens och därefter

Klåda

Lokaler:

vaginalit, perianalt och i vulva

Question 19

Diagnostik Bakteriell vaginos?

Answer 19

Diagnostik

Genom Wet smear miksroskopi där man kan se Clue-cells.

Question 20

Vulvovaginal candida vad är det och var trivs den bäst?

Vilka former finns den i?

Answer 20

Trivs bra i normal vaginal flora, samt vid laktobaciller och surt pH. Östrogen ökar risken. Finns främst i 2 former:

Efter antibiotikabehandling, eller lokal steroidbehandling

Recidiverande candidainfektioner

Question 21

Symtom Vulvovaginal candida

Lokaler?

Answer 21

Flytning

Grynig(“keso”)

Innan mens oftast

Klåda vaginalt, vulva och perianalt

Sprickbildning, ffa bakre kommissuren

Question 22

Vilkla STI är med i smittskyddslagen?

Answer 22

Klamydia, Gonorre(Neisseria gonorrhoeae), HIV( human immunodeficiency virus), Syfilis(Treponema pallidum) och Hepatit B/C ingår bland de sexuellt överförbara.

Question 23

Vad är viktigt att göra i smittspårning när det gäller att hjälpa patienten?

Answer 23

Observera att smittspårning förutom att epidemiologisk finna infekterade även är en del i det medicinska och psykosociala omhändertagandet. Den samtalet med patienten kan öka dess kunskap, bygga på dennes självförtroende samt leda till ett beteende med säkrare sex.

Question 24

Vad bör en smittspårare ha goda kunskaper i? Var utbildas de ofta?Hur sker ett bra samtal?

Answer 24

Smittspårare ska ha kunskap om smittskyddslagen(Sml), goda medicinska kunskaper om STI, kunskap om sexualitet, vara medveten om sina egna värdering om sexualitet samt en bra samtalsmetodik. Detta görs i praktiken genom utbildning från smittskyddsenheter. Förutsättning för ett bra samtal är att det sker ostört, med professionell tolk om behov samt utan andra närvarande.

Question 25

Vilka faktorer är viktiga vid smittspårning i vår handläggning från patientens perspektiv.

Answer 25

Tänk på att patientens hela bild med risk för sjukdom samt konsekvenser av att vara smittad. Detta bygger på faktorer som riskbruk, relationsproblem, osäkerhet i sexualitet, oro för STI(HIV speciellt), psykiskt sjukdom och kulturella/traditionella hinder.

Question 26

Läkarens skyldighet vid STI?

Answer 26

Ta prov

Informera om art, smittsamhet

Ge förhållningsregler

Smittskyddsanmäla(konstaterat fall, utebliven partner, smittspårning ej utförd, pat följer förhållningsregler, läk-byte)

Smittspåra

V.b. socialt stöd

Question 27

Patientens skyldigheter och rättigheter vid STI?

Answer 27

Rättigheter:

Undersökning, vård samt behandling kostnadsfritt

V.b. socialt stöd

Skyldigheter:

Söka läkare

Undersökas och provtas

Skydda andra

Följa riktlinjer

Medverka i smittspårning

I vissa situationer informera om sin sjukdom(ej korrekt behandlad HIV)

Question 28

Hur sker kontakt med sexuella partners när det gäller smittspårningsprocessen??

Answer 28

Kontakt av partner(sexuell partner)

Patient berättar själv, kräver uppföljande av smittspårare med ev. brev eller samtal.

Smittspårare direkt, då är pat anonym.

Smittskyddsläkare kontaktar

Question 29

Vad är klamydia?
Livscykel?
Hur vanligt?
Vanligaste åldern?

Answer 29

Klamydiabakterier är icke-rörliga gramnegativa bakterier med en livscykel på 48-72h. De infekterar cylinderepitel och tunt skivepitel.

Ca 35 000 fall i Sverige 2019, varav ca 1350 i uppsala. 60% av dessa hos 20-29-åringar, samt 20% hos 15-19 åringar. Gos kvinnor lika stor prevalens i de två nämnda åldersgrupperna. Prevalensen av klamydia föll till mitten av 90-talet efter införandet av smittskyddslagen, men har sedan ökat igen till 2008 och sedan vända nedåt igen.

Diffdiagnos till UVI

Question 30

Klamydia kan orsaka dessa infektioner:

Answer 30

Uretrit

Cervicit

Proktikt, inkl lymfogranuloma venereum(LGV, främst HIV+)

Konjunktivit

Trachom

Question 31

Symtom klamydia?

Answer 31

Symptom

Flytning

Penis:

diskret-måttlig mängd för män

Klar-gul färg

Vagina:

Diskret-riklig

Ljusgul

50-70% av kvinnor inga symptom, 50% av män

30% bakteriell vaginos

Symtomdebut ofta inom 1-3 veckor från smitta

Question 32

Komplikationer klamydia.

Allmänna.

Kvinnor och män.

Answer 32

Allmänna:

Konjunktivit

Reaktiv artrit(samt Reiter´s syndrom)

Neonatal infektion(konjunktivit, pneumoni)

Kvinnor:

10% får salpingit, av dessa 20% senare infertlitet, extrauterin graviditet eller kroniska buksmärtor.

Risken för framtida men fördubblas för varje salpingit

Män:

Epididymit

Sällan fertilitetskomplikationer

Question 33

Diagnostik klamydia. Män/kvinnor?

Hur oftas ska det tas?

Answer 33

Skall tas frikostigt vid oskyddat sex med ny partner, symptom eller positiv partner. Ofta också på patientönskan. Sker 7-10 dagar ef smittillfället.

Prover tas samtidigt för analys gonorré. Svalg(ovanligt klamydia), rektalt(kvinnor, MSM, LGV), och konjunktiva(ovanligt klamydia) tas även med PCR-metod om önskat. PCR-metoden har en känslighet på över 95%, alternativet är genotypning som används vid LGV eller våldtäckt.

Kvinnor:

PCR på:

Pinnprov från cervix/vagina

Urinprov

Missar 10%

Män:

PCR:

Urinprov(förstaportionsurin)

Skall ej ha vattenkastat på 1 timme innan.

Question 34

Behandling Klamydia?

Answer 34

Behandling

Läkemedel:

Doxycyklin 100mgx2 i 1dag, sedan 100mgx1 i 8 dagar

Lymecyklin(300mgx2 i10d), Erytromycin, Azitromycin

Ingen känd resistensutveckling

Avstå sex under behandling(enligt smittskyddslagen)

Alltid provtagning och behandling till fast partner

Tillfällig partner får behandling om positivt prov

Sml anmälan, spårning, ingen kontroll efter behandling utom gravida(4v efter avslutad behandling)

Question 35

Mycoplasma genitalium?

Vad är det?

Hur vanlig?

Answer 35

Mycoplasma genitalium

Liten bakterie(8ggr mindre än E.coli), som upptäcktes 1980- Är intracellulär, saknar cellväg och extremt svårodlad

Dubbel prevalens kontra klamydia i Sverige.

Question 36

Symtom Mycoplasma genitalium

Answer 36

Som klamydia

50% har symtpom

Question 37

Diagnostik Mycoplasma genitalium

Efter hur länge?

Var ska prover tas ifrån?

Indikation för prov?

Answer 37

PCR

Minst 10 dagar efter smitta pga inkubationstid.

• Urin
• Cervix- eller vaginalskret
• Rektalt
• Svalg(undantagsvis)

Indikation för prov:

Uretrit eller cervicit symptom

Klinsika tecken på UVI/BV

Partner till MG-positiv

Utredning av PID(pelvic inflammatory disease), eller epididymit

I vissa fall vid kirurgiska ingrepp(medicinsk abort, spiralinsättning m.m.)

Question 38

Behandling Mycoplasma genitalium

Viktigt att tänka på?

Answer 38

Först resistensutredning, finns främst mot makrolide(25% sverige, högre utomlands) men också kinoloner.

Skall undersöka QT-tid(EKG) om annan medicin som förlänger QT-intervall(SSRI, antihistamin, antimykotikum), gäller makrolider och kinoloner.

Preparat:

Makrolider

Kinoloner

Pristinacyklin(licenspreparat) + doxyferm

Question 39

Gonorré vad är det?
Var kan man drabbas av det?
Hur många fall?
Vilka drabbas oftast?

Answer 39

Gramnegativ diplokock som infekterar slemhinna(cylinder främst, också tunt skivepitel) i cervix, uretra, rektum, svalg och ögon. Värt att notera är vanligare med tunt skivepitel(ögon) än klamydia och mycoplasma.

Ca 3000 fall i Sverige 2019, vilket är en fördubbling sedan 2014. 3:1 övervikt till män, med MSM i fokus.

Question 40

Gonorré Komplikationer?

Answer 40

Komplikationer:

Salpingit(infertilitetsrisk)

Epididymit(i större grad än klamydia)(infertilitetsrisk)

Sepsis

Ögoninfektion

Question 41

Symtom Gonorré?

Answer 41

Kort inbukationstid, ofta inom 1 vecka

Sveda vid miktion

Riklig purulent flytning

Asymtomatisk infektion vanligt

Question 42

Diagnostik Gonorré

Answer 42

Remittera!

Direktmikroskopi

Metylenblått från cervix/uretra, visar diplokocker intracellulärt

PCR

Screening

Odling

För behandling

Uretra, cervix, rektum, svalg. Beroende på anamnes(brett om MSM)

Question 43

Behandling Gonorré?

Hur hanteras det efter behandling?

Answer 43

Behandling

Antibiotika:

Fetriaxon(Rocephalin), 1g engångsdos i.m.

Spektinomycin(licens) 2g i.m.

Ciprofloxacin

Uppföljning till skillnad från klamydia, sker efter behandling. Smittspårning samt Sml-anmälan.

Question 44

Syfilis vad är det?
Hur vanligt?
Hur smittar det?

Answer 44

Spiroket, gramnegativ. Smittar genom sexuell kontakt samt via blod och placenta.

Globalt är HIV vanligt, t.ex. i östeuropa och kongenital i Kina. I västvärlden ffa MSM-smitta. 476 fall i sverige 2018. 4:1 män:kvinnor.

Question 45

Olika typer och stadier av syfilis?
SYmtomen?

När är man smittsam?

Answer 45

Tidig syfilis

Är smittsam vid sex upp till 1 år efter smitta.

Primärstadiet

3 veckor med inkubationstid på 10-90 dagar

Schanker (ulcus durum, glänsande sår med vallartad kant, i ovanligare fall gått genom dermis, icke smärtsamt ) främst genitalt. Också svullna lymfkörtlar lokalt.

Sekundärstadiet

6v-6mån

Symptom från alla kroppens organ möjliga. Bland de vanligare:

Hudutslag

Roseol, alt papulösa utslag eller papulopustlöst(ansikte))

Feber

Adeniter

Heshet

Håravfall

Tidig latens(utan symtpom)

Positiv serologi, men inga kliniska symptom

Sen syfilis

Kan här bara smitta via blod och placenta. Över 1 år efter smitta, ej anmälningskyldig.

Tertiär

Benign form

Symtom från hud, slemhinnor, ben och inre organ

Malign form

Angriper Hjärta, kärl och/eller CNS

Latensfas

Utan symptom, serologi pos.

Kongenital syfilis

Kan smittas både vid tidig och sen. Betydligt lägre risk om moder behandlas för v.16-20.. Ta alltid prov tidigt i graviditet om misstänkt infektion hos mor eller hon kommer från endemisk område.

Question 46

Diagnostik syfilis?

Answer 46

Diagnostik

PCR

Sårsekret

Mörkfältsmikroskopi

Äldre metod

Serologi

Positiv först från 4v-4 mån efter smitta.Används som screening(RPR, VDRL (Veneral Disease Research Laboratory), ELISA).

Måste konfirmeras med TPPA. (Treponema pallidum partikel agglutination)

Lumbalpunktion

Om misstänkt neurosyfilis(CNS-symptom) eller utebliven titersänkning. Vanligare bland HIV-pos.

Odling har ingen plats då bakterien är väldigt svårodlad utanförkroppen och växer långsamt.

Question 47

Behandling syfilis?

Risker?

Vad ska man mer göra?

Answer 47

Behandling

Risk för Herxheimer reaktion (Inflammatorisk reaktion som kan uppstå vid antibiotikabehandling)

Remittera!

Benzathinpecnillin(licens), engång, alt 3 veckors

I.v. bensyl-pc om neurosyfilis

Doxycyklin om standardbehandling ej fungerar

Ingen resistens påvisad

Titrerbestämning efter 1,3,6,12 och ev 24 månader(beroende på sjukdomsbild)

Question 48

Olika parasiter vid STI?

Answer 48

Trichomonas

Scabies

Flatlöss

Question 49

HPV
Vad orsakar det?
Risker?

Hur delas de upp?

Answer 49

Se Humant papillomvirus(HPV)

Högrisk orsakar cervixcancer i 99% av fall, där 16 och 18 står för 70% av fallen. Finns även Penisca, vulvaca, analca(MSM) samt HPV-positiv tonsillcancer (>50% av fallen). Risken för cancer ökar om HIV-postiv.

35 typer HPV infekterar anogenitalt epitel.

Lågrisk

7, 11, 42, 43, 44, 57

Orsakar vårtor (kondylom)

Högrisk

16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68

Onkogena

Question 50

Kondylom klinisk bild?

Answer 50

Klinisk bild

Acuminata kondylom

På slemhinna, såsom inre preputiet. Flikiga papler, flera oftast, assymetrisk. Kärlinväxt(förstoringsglas).

Meatus

På hårdare(mer keratinrik) hud såsom glans. Papler, enstaka, röd i färgen av kraftig kärlinväxt.

Papulöst kondylom

På keratiniserad hud, såsom blygdläppar. Som skov av papler/noduli.

Blomkålsliknande

Hos immunsupprimerade. Blir vegetationer, ofta med keratinisering.

Question 51

Diffar till kondylom?

skillnad?

Answer 51

Diffar är vulva pappilomatos(glansiga papler i vulva), talgkörtlar på penis och penila papler(symmetriska papler över corona). Dessa debuterar oftast i puberteten. Har ej kärlinväxt.

Question 52

Diagnostik Kondylom?

Answer 52

Diagnostik

Klinik

Histologi

Om oklara fall

PCR/HPV

Ej rutin, förutom om för cervix(då PCR fungerar bäst på fuktiga ytor)

Question 53

Behandling Kondylom?

Alternativ?

Återfall?

Answer 53

Behandling

Huvudsakligen immunstimulerande behandling såsom Podofyllotoxin (Wartec, självbehandling), imiquimod(Aldrara) finns med fungerar sämre. Alternativ är bl.a. Kryo och kirugi.

Vanligt med återfall, särskilt inom 6 månader. Dock inte med samma stam(inom förhållande)

Question 54

Herpes simplex klinisk bild?

inkubationstid?

Duration?

Answer 54

Klinisk bild

De flesta assymptomatiska

Inkubationstid 2-10 dagar

Primärinfektion(duration upp till 3 veckor)

Blåsor och sår

Svullna lymfkörtlar

Feber

Huvudvärk

Trötthet

Utbrott av latent

Lindrigare

Kortare duration(3-5 dagar)

Question 55

Diagnostik Herpes simplex?

Hur skall det utföras?

Answer 55

Diagnostik

Klinisk

I första hand, diffa mot afteblåsor(som även kan finnas i underliv)

PCR

Alltid, blåsbotten, färsk leison

Antikroppstest Om svårt fall/ svårdiagnosticerat

Question 56

Behandling Herpes simplex?

Answer 56

Behandling

Valaciclovir/Aciklovir

Mot primär/reaktivering.

Finns även profylaktisk behandling om väldigt smärtsamma skov, långdragna skov, täta recidiv(6+/år) eller återkommande erythema multiforme. Ger då i 3-6 månader med utsättningsförsök(sätt först in igen vid andra reaktivering).

Ev behandling av sekundär bakteriell infektion

Lokalbedövande salva