AD intro en TCA

Question 1

Definitie Depressief

Answer 1

Definitie: gedurende minimaal 2 weken, bijna elke dag ten minste 5 van de volgende symptomen:

• Sombere stemming! (heel typerend en belangrijk)
• Verlies van interesse of plezier!
  
  • Gevoelens van waardeloosheid of schuld
• Suïcidale gedachten of pogingen
• Besluiteloosheid of concentratieproblemen
• Agitatie of remming
• Vermoeidheid of energieverlies
• Doorslaapstoornissen
• Verandering van eetlust of gewicht

Question 2

Wat is de doel van farmacotherapie bij Depressie

Answer 2

• Doel: het normaliseren van stemming, interesseverlies en schuldgevoel wegnemen

Question 3

Een belangrijk detail betreft de werkingsduur van AD

Answer 3

De werking gaat nog niet onmiddellijk ten volle optreden, maar deze is er wel al vanaf het begin. Het zal al na 1-2 weken gemerkt worden, en zal pas na 4 weken op volle kracht werken

⬄ de nevenwerkingen: deze gaat men onmiddellijk al ervaren. 🡪 communicatie is dus heel belangrijk: met moet ze aanmoedigen om de therapie te blijven volgen + je mag niet zeggen dat ze pas na 4 weken gaan werken! Ze gaan wel degelijk van in het begin werken, mr enkel nog niet op volle krachten!

Je moet zeggen dat de patiënt zich langzamerhand beter gaat voelen

Question 4

Geef de indeling van AD

Answer 4

• Klassieke tricyclische antidepressiva (TCA)
• Niet-tricyclische antidepressiva
  
  • Serotonineheropnameremmers (SRI)
    
    • Selectieve serotonineheropnameremmers (SSRI)
    • Niet-selectieve serotonineheropnameremmers
  • Overige niet-tricyclische antidepressiva
    
    • Reboxetine (SNRI)
    • Trazodon (heeft naast depressie nog een andere indicatie)
    • Mirtazepine (veel gebruikt) en mianserine (niet mr zoveel gebruikt)
    • MAO-A remmers: moclobemide
    • Melatoninereceptoragonist: agomelatine (recenter, curatief nog weinig gebruikt)
    • Vortioxetine

Question 5

Welkte TCA heeft een secundaire amine en wat is het gevolg daarvan?

Answer 5

Nortriptyline (Nortrilen)

Tertiare amines werken op de Serotonerg systeem en seduncdaire op de Noradrenerge.

Tertiare kan omgezet worden omgezet tot Secundair.

Secundair zijn minder SEDATIEF en hebben minder NW dan Tertiare dus perfecte optie voor ouderen als zij toch een TCA moeten hebben en er niet onderuit kunnen (voor ouderen best geen TCA)

Question 6

Indicatie TCA

Answer 6

• Depressie
• Paniekstoornis
  
  • Bij paniekstoornis → dan vaak Imipramine, clomipramine (omdat niet zo sederende TCA)
• Obsessieve-compulsieve stoornis (dwanggedachten en handelingen: bv smetvrees)
  
  • clomipramine
• Enuresis nocturna 🡪 bij kinderen >6 j (anticholinerg)
  
  • Amitriptyline, imipramine 🡪 gebruikt bij deze indicatie omdat de tertiaire TCA ook anticholinerg zijn)
  • Opletten voor intoxicatie (kinderen!) (ouders op de hoogte brengen!!)
• Chronische pijn
  
  • Neuropathische pijn: amitriptyline 🡪 10-25 mg 1x s’avonds (dosis bij depressie ligt eerder rond de 150 mg /dag)
  • Pijn door zenuwcompressie tgv een tumor
• Profylactische behandeling van migraine:
  
  • Amitriptyline (lage dosering: 25-75 mg)

Question 7

Nevenwerkingen TCA

Answer 7

Deze zijn belangrijk, en van een heel andere aard dan de andere antidepressiva:

• Parasympathicolytische effecten (anticholinerg): niet alleen perifeer mr ook centraal 🡪 alle TCA
  
  • Cave centrale nevenwerkingen bij ouderen: kan leiden tot geheugenstoornissen, zeker wanneer ze symptomen hebben van dementie of middelen gebruiken tegen Alzheimer
  • kan leiden tot een verminderde TT (dr bv obstipatie)
• Anti-noradrenerge werking 🡪 anti-alfa adrenerge werking 🡪 bij ouderen kan dit leiden tot vallen (alfablokkade 🡪 botbreuken
  
  • minste kans met nortriptyline 🡪 de enige secundaire amine in België
    
    • drm: als men kan kiezen bij oudere mensen, dan heeft nortriptyline het voordeel omdat de ongewenste effecten hierbij wat minder uitgesproken zijn. (is niet altijd zo, soms is het ook nodig dat de patiënt juist gesedeerd wordt)
• Hartgeleidingsstoornissen, en gevaar voor gevaarlijke hartritmestoornissen (alle TCA) 🡪 TCA werden vroeger om deze reden gebruikt bij zelfmoordpogingen
• Anti-histaminerge werking 🡪 sedatie (kan de rijvaardigheid in het gedrang brengen)
• Verlaging van de convulsiedrempel: zeker bij maprotiline (tetracyclisch structuur), clomipramine

Bij plots staken: onttrekkingsverschijnselen!!

Question 8

Wat zijn de contra-indicaties van TCA

Answer 8

• recent MI
• hartritmestoornissen en geleidingsstoornissen
• angina pectoris
• hartfalen

dus: bij mensen met hartproblemen gaat men zeker geen TCA gaan gebruiken!

• glaucoom (wegens anticholinerge werking)
• prostaathyperplasie
• epilepsie: kunnen de aanvalsdrempel verlagen 🡪 zeker bij mianserine, wat minder bij de SSRI’s, mirtazapine en de MAO-I –> dus bij epilepsie kan men beter deze gebruiken
• bipolaire stoornis zonder stemmingsstabilisator (dus bij een TCA als monotherapie bij de bipolaire stoornis)

Question 9

Benoem de TCA’s die je kent

Answer 9

1. Tertiare:
   
   1. Amitriptyline (redomex)
   2. Clomipramine (Anafranil)
   3. Imipramine (tofranil)
2. Secundaire:
   
   1. Nortriptyline

Question 10

Hoe gebeurt de metabolisatie van TCA

Answer 10

• De metabolisatie van TCA gebeurt door:
  
  • Een hydroxylering door CYP2D6 (alle TCA)
  • Voor de tertiaire amines: N-demethylering door verschillende CYP enzymen (CYP1A2, CYP3A4, CYP2C19)

Question 11

Wat gebeurt er als we CYP2D6 remmers geven met TCA en geef voorbeelden van deze remmers

Answer 11

• Dan krijg je verhoging plasmaconcentratie dat gevaarlijk kan zijn
  
  • Fluoxetine en paroxetine (SSRI)
  • Amfebutamine = bupropion ( heeft 2 specialiteitsnamen = Wellbutrin® als AD, Zyban® bij rookstop)
  • Kinidine, propafenon (Rytmonorm®) 🡪 anti-aritmica
  • Terbinafine (Lamisil®) (antischimmel middel)
  • Ritonavir (Norvir®) (anti HIV)

Question 12

Welke SSRI zijn geen cyp-remmers en die dus het best gebruikt worden icm TCA overstap

Answer 12

1. Sertraline
2. Citalopram

Question 13

Interactie tussen TCA en MAO remmers

Answer 13

• MAO-remmers: niet gelijktijdig gebruikten met TCA!

[TCA zorgt voor minder heropname 5HT en als je afbraak remmers geeft dan verhoog je kans op serotonine syndroom]

MAO-A remmer, moclobemide (de enige beschikbaar in België)🡪 is een reversibele remmer, dus men moet een interval van 2 dagen inlassen (van moclobemide 🡪 TCA)

Question 14

Interactie tussen TCA en sympaticomimetica

Answer 14

• Sympathicomimetica (op de nordadrenerge banen, cfr adrenaline of fenylefrine) = een logische interactie, omdat met met de TCA gaat interfereren met de sympatische banen;
  
  • Direct werkende (noradrenaline, fenylefrine)🡪 hiervan gaat het effect toenemen. reden: TCA gaan de heropname van noradrenaline inhiberen, dus men gaat een versterkt effect krijgen. 🡪 oplossen: dosis van sympathicomimeticum verlagen
    
    • Fenylefrine (een alfa1 agonist) oraal 🡪 dus: deze moet men stoppen, omdat de combinatie gevaarlijk is
    • Andere: dosis verlagen
  • Indirect werkende (werken niet direct op de post-synaptische receptoren, maar gaan de vrijstelling van noradrenaline presynaptisch doen toenemen): efedrine, amfetamine 🡪 hiervan gaat het effect afnemen (de indirect werkende sympathicomimetica werken presynaptisch en kunnen zo de vrijstelling van NA bevorderen terwijl TCA de heropname van NA juist w geïnhibeerd 🡪 gevolg: minder NA in de presynaptische neuron, dus minder presynaptische beschikbaarheid om vrijgesteld te worden 🡪 gevolg: effect van de sympathomimetica. Zal afnemen)
  • Gemengd profiel: pseudo-efedrine: deze is zowel direct werkend als indirect werkend, dus daar compenseert het ene voor het andere. ⇒ altijd bij nadenken bij grote hoeveelheden met PE

Question 15

TCA interactie met

• Clonidine
• Choline Esterase remmers met centrale remming
• Pilocarpine oraal
• Alcohol
• Valproinezuur

Answer 15

• Clonidine (een centraal werken antihypertensivum, is een alfa 2 agonist, w alleen maar gebruikt bij heel moeilijk behandelbare hypertensie) 🡪 TCA blokkeren de opname van clonidine in de cerebrale neuronen + gaan de centrale presynaptische alfa 2 receptoren desensitiseren (waarop dat clonidine gaan inwerken)
• Cholinesteraseremmers met centrale werking 🡪 omdat de TCA centraal een anticholinerge werking hebben 🡪 Cholinesteraseremmers gaan de afbraak van choline verminderen (gebruik: bij ziekte van Alzheimer = afsterven van de cholinerge neuronen)) 🡪 en TCA gaan de werking van choline thv de receptoren blokkeren 🡪 dus: = remmen en gas geven tegelijk!
• Pilocarpine oraal 🡪 = cholinerg (dus cfr cholinesteraseremmers) (gebruikt bij galucoom)
• Alcohol 🡪 versterkt de werking van TCA 🡪 meer uitgesproken respiratoire depressie (cave zelfdoodpogingen)
• Valproïnezuur: doet de plasmaspiegel van TCA stijgen (mechanisme is nog niet gekend) → maar onthou dat de convulsiedrempel wordt verlaagd door TCA dus het is al niet een goeie keuze om mee te beginnen