Akut uro

Question 1

Vilka tillstånd är det?

Answer 1

● Makrohematuri
● Urinretention
● Akut penis
● Akut scrotum
● Akut stenanfall

Question 2

Patienter söker för??

Answer 2

● Pågående eller avslutad blödning
● Blödning med blåsa fylld av koagler
● Blåstamponad: ömmande/spänd urinblåsa

Question 3

Vad ska man göra vid blåstamponad?

Answer 3

Ifall det rör sig om en blåstamponad kan man använda en hematurikateter, vilket är en trevägskateter med tre kranar - en för flödet, en för ballong och en för att spola in vätska samt ut koagler. Det är viktigt att utesluta om patienten är allmänpåverkad, har anemi eller njurfunktionsnedsättning. Om urinblåsan är fylld med koagler kan det resultera i upphävt urinflöde och ökat tryck på njurarna. Trots kort anamnes kan man i detta fall få påverkan på Hb och allmäntillståndet.

Question 4

Om patienten har en urinblåsa fylld med koagler som inte går att spola manuellt föreligger en blåstamponad. Vad ska man göra då?

Answer 4

Då kan man palpera den ömmande och fyllda blåsan suprapubiskt. Patienten bör förberedas akut för operativ transuretral blåsevakuering på C-op.

Question 5

Om man mistänker hématurie vad är det första som måste göras?

Answer 5

Makrohematuri ska alltid verifieras med urinsticka. Rödfärgad urin kan uppkomma av andra orsaker:
● Myoglobinuri (muskelnekros)
● Födoämnesintag
● Läkemedel
● Kraftig fysisk aktivitet

Question 6

Urinretention kan delas in i 3 grupper vilka?

Answer 6

● Akut urinretention
● Akut-kronisk urinretention
● Kronisk urinretention

Question 7

Vid pågående signifikant blödning från urinvägar vad måste göras?

Answer 7

Vid pågående signifikant blödning sätt en 3-vägs hematurikateter med spoldropp för att förhindra koagelbildning och blåstamponad. Meddela urologjouren. Ordinera blodprover enligt ovan och erytrocytkoncentrat vid behov. Ordinera kontroll av AT, vitalparametrar och Hb. Sätt ut alla antikoagulantia och trombocythämmande läkemedel. Tranexamsyra (Cyklokapron) kontraindicerat pga risk för blåstamponad.

Question 8

Vad menas med akut urinretention?

Answer 8

• Akut urinretention kommer plötsligt och kan vara orsakad av obstruktion (prostatacancer, benign prostatahyperplasi, uretrastriktur, förstoppning), neurogen påverkan (akut diskbråck med cauda equina-syndrom, MS), farmakologisk biverkan (antikolinerga läkemedel, smärtstillande, psykofarmaka, hostmedicin, slemhinneavsvällande), etyl (!), urogenital prolaps, urinvägsinfektion, akut prostatit eller könsstympning. Ingen tidigare historia av retention!

Question 9

Hur handlägger man en akut urinretention?

Answer 9

• Pat med inga kända vattenkastningsbesvär
• Ofta is amband med op. med åtgärder, hjärtinfarkt
• KAD i 3-4 dagar
• Ingen uppföljning
  Kateter drav på VC och om inga problem efter detingen uppföljning.

Question 10

Om man har en akut kronisk urinretention, vad innebär det?

Answer 10

• Akut kronisk: samma symtom som akut urinretention, ofta stopp efter en stressituation, men visar sig att patienten har haft tidigare problem med vattenkastning, ofta obstruktiva besvär (startsvårigheter, svag stråle, svårt att tömma hela blåsan mm) eller om patienten haft en successiv försämring och sedan hamnar i urinstopp blir det en akut kronisk urinreteniton.

Question 11

Skillnaden mellan akut och akut-kronisk är inga kända besvär respektive kända besvär, inte så allvarliga, men utlöses och blir värre vid en stressituation. Hur följer man en akut kronisk retention?

Answer 11

• Avlastning med 3-4 dagar, men uppföljning på urologen eftersom man funderar på om det finns bakomliggande orsaker.

Question 12

Kronisk urinretention kommer smygande och behöver inte ha uppmärksammats av patienten. Vad kan vara orsaken?

Answer 12

Orsaken kan vara obstruktion, svag muskulatur i urinblåsan eller neurogen blåspåverkan till exempel diabetesneuropati med en allt sämre tömningsförmåga.Denna patientgrupp har:
- Mångårigt vattenkastningsbesvär
- Man hittar resurin med bladder, >1500-2000 L
- “Överflödesinkontinens” - kastar vatten 10-20 ml, så de påminner mycket om irritativa besvär efter stroke, Parkinsons, operation i ryggen mm
- Skillnaden är att man hittar stor resurin, ofta kreatininstegring med hyponatremi och hyperkalemi

Question 13

Om man har en patient med n kronisk urinretention och ska sätta KAD vad är viktigt att tänka på då?

Answer 13

• När man sätter kateter är det viktigt att man gör inläggning på avdelning eftersom de flesta kommer direkt i en polyurisk fas när blåsan är avlastad. Njurarna kanske inte har fungerat på 2 år, kreatinin kan vara på 500-600, när blåsan är avlastad börjar de kissa mycket. På vårdavdelning får man rapport att de har kissat 6-8 L, då är det viktigt att göra upprepade kontroller med elektrolyter och ger dem adekvat vätska. Man ska inte bli överraskad att njurarna återhämtar sig snabbt.

Question 14

Vad får man inte stå på om man har en pågående blödning från urinvägarna?

Answer 14

Tranexamsyra är en syntetisk analog av aminosyran lysin. Tranexamsyra motverkar fibrinolys genom att hämma aktivering av plasminogen. Substansen används medicinskt för att behandla vissa blödningstillstånd, eller tillstånd där risken för blödning är ökad.

Question 15

Akut penis dela sin i …?

Answer 15

● Fimosis
● Parafimosis

Question 16

Fimosis innebär?

Answer 16

Det innebär trång förhud, och förekommer i två varianter - relativ eller absolut. Den relativa form drabbar främst yngre killar, medan den absoluta drabbar äldre och kan leda till vattenkastningsbesvär.

Question 17

Vad menas med fysiologisk fimosis?

Answer 17

Fimosis innebär en förhudsförträngning innebär en oförmåga att retrahera förhuden bakom ollonet. Detta är ett normaltillstånd hos små pojkar, fysiologisk fimosis, vilket ofta är symtomfritt och löser sig spontant innan tonåren. Fimosis betraktas som patologisk om den kvarstår fram till skolåldern.

Question 18

Vad är äkta fimosis?

Answer 18

Däremot är äkta fimosis en ärrbildning i förhuden. Detta kan bero på upprepade försök att retrahera förhuden på den lilla pojken vilket medfört små sprickor och ärr i omslagsranden (där den synliga förhuden möter inre förhud). Äkta fimosis kan också bero på inflammatoriska och infektiösa tillstånd.

Question 19

Vad är skillnaden mellan relativ och absolut Fimosis?

Answer 19

• Relativ(elektiv)- endast trängsel vid erektion.Drabbar ofta yngre killar som har problem vid erektion.
• Absolut- trängsel även i slakt tillstånd. Äldre med vattenkastningsbesvär eller yngre med upprepad balanit/besvär.

Question 20

Absolut fimosis hos unga kan t.x. bero på balaniter vad är det?

Answer 20

Balanit är en inflammation i ollonet. Ollonet blir rodnat, svullet och pus sipprar ut under förhuden.Kan läka ut spontant eller botas genom spolning och sittbad 15 min x 3 i 10 dagar (minska vid förbättring). Antibiotika (Bactrim) i svåra fall.

Question 21

Vad ska man fråga vid fimosis och kolla i status?

Answer 21

• Antal balaniter?
• Miktionssvårigheter?
• Infektionssymtom?
• Tidigare infektioner och tecken på att det bildats sprickor/ärr?

Status
- Kan förhuden dras tillbaka över ollonet?
- Vit ring runt förhudsöppningen?
- Tecken till balanit?

Question 22

Behandling rekommenderas till pojkar med….?

Answer 22

• Äkta fimosis med lindriga symtom
• Fysiologisk fimosis med återkommande balaniter (> 3 st årligen) trots god förhudshygien
• Om pojken i 12-14 årsåldern (puberteten) ännu inte kan retrahera sin förhud

Enbart ballonering av förhud och sned urinstråle är inte en indikation för behandling. Tänjning och dilatation av förhuden rekommenderas aldrig som behandlingsmetod då det snarast riskerar att ge komplikationer som sprickor och ärrbildning.

Question 23

Vad rekommenderas i första hand vid fimosis?

Answer 23

I första hand rekommenderas konservativ behandling:
o Dermovat (klobetasolpropionat) 1 x 1, i 4 veckor (grupp IV-steroid). Ge tydlig information om användning och applicering.

Förhuden retraheras så långt det går. Salvan stryks på i ett tunt lager över det trängsta partiet på förhuden, ej glans. Om otillräcklig effekt görs ett behandlingsuppehåll i 4 veckor, varpå behandlingen upprepas morgon och kväll i ytterligare 4 veckor.

Question 24

Patienter med fimosis kan utveckla akut parafimosis. Vad innebär det?

Answer 24

. Förhuden, som retraherats, men inte reponerats, orsakar stas och därmed en tilltagande svullnad, smärta och i värsta fall ischemi i den svullna förhuden eller glans. Ofta orsakas detta av vårdpersonal som glömt att föra tillbaka förhuden efter rengöring i samband med katetersättning.

Question 25

Ska man behandla parafimosis?

Answer 25

Parafimosis ska alltid behandlas akut på grund av. risken för distal nekros. I första hand görs detta genom manuell reposition vilket kräver att ödemet först pressats bort från den svullna förhuden. Genom ett stadigt grepp kring det svullna området på penis appliceras ett jämnt tryck till, men inte över, smärtgränsen under minst 5–10 minuter. Överväg penisblockad (görs i penisroten). Reponera sedan genom att med tummarna trycka glans igenom det trånga området.

Question 26

Vad gör man om man lyckas åtgärda parafimosis och om man inte lyckas...?

Answer 26

Lyckad försök-->poliklinisk diskussion om circumcision. Ej lyckad försök-->akut kirurgi med dorsalklipp eller circumcusio.

Question 27

Akut debuterande skrotal smärta, med eller utan ömhet och svullnad, är en diagnostisk utmaning som kräver skyndsam handläggning. De vanligaste orsakerna (75-95 % av fallen) är....vilka diagnoser?

Answer 27

* Testistorsion * Akut epididymit/orkit * Torsion av (Morgagnis) hydatid-appendix tesitis * Inklämd ljumsbråck * Akut hydrocele * Idiopatisk skrtoalödem * Tumör

Question 28

Om man har en misstanke om testis torsion då ska man ?

Answer 28

Misstanke om testistorsion ska leda till skrotal exploration utan fördröjning. Testis går förlorad om det går >6-8 timmar från symtomdebut, ibland kommer patienten in försent till akuten. Akuta skrotala smärtor ska man titta på/utreda/behandla direkt.

Question 29

Vad orsakar en testistorsion?

Answer 29

. Testosteronkoncentration förändras under dagen, ökad nattlig testosteron kan vara en av orsakerna till torsionen, troligen det som ökar cremasteraktivitet och gör att testis torserar. Trauma kan vara en annan orsak.

Question 30

Vilka anamnestiska uppgifter talar för testis torsion?

Answer 30

Anamnestiska uppgifter som talar för testis torsion: * Små pojkar, ibland inte mer än 1 år gamla, testiklar ligger fritt i scrotum * Puberteten: ex en ung kille ca 15-16 år, vaknar plötsligt under natten pga kraftiga skrotala smärtor, kommer till akuten, verifierar en rodnad och svullnad, kan knappt undersöka pga att det gör så ont.Andra symptom är kräkning och feber

Question 31

Testikeln är omsluten av tunica vaginalis som kan ses som en påse där testiklarna befinner sig. Testis kan rotera på olik asätt vilka 3?

Answer 31

* Intravaginal torsion: testis roterar inuti tunica vaginalis * Extravaginal torsion: hela tunica vaginalis roterar, den vanligaste typen av torsion hos nyfödda * Intravaginal torsion kan bero på s.k. klockkläpps-anomali: där testiklarna hänger horisontellt (12 % av alla män), då på båda testiklarna → båda fästs mot skrotum med tre stygn var

Question 32

Varför kan det vara svårt att diagnostisera testistorsion hos små barn?

Answer 32

Hos spädbarn är testistorsion ofta asymptomatiskt förutom en svullen/missfärgad skrotalhalva. Tillståndet behandlas med akut operation, (för att bli aktuell för operation räcker det egentligen med att torsion inte kan uteslutas).

Question 32

Varför kan det vara svårt att diagnostisera testistorsion hos små barn?

Answer 32

Hos spädbarn är testistorsion ofta asymptomatiskt förutom en svullen/missfärgad skrotalhalva. Tillståndet behandlas med akut operation, (för att bli aktuell för operation räcker det egentligen med att torsion inte kan uteslutas). Testikeln detorkveras, sedan fixeras den friska testikeln. Om den torkverade testikeln efter detta blivit återställd fixeras även denna, annars tas den bort. Patienterna får komma på återbesök efter 6 månader för att bedöma eventuell atrofi.

Question 33

Hur gör man operationen vid testistorsion?

Answer 33

Skrotum öppnas och testikeln detorkveras. Om nekros misstänks görs orkidektomi. Vid behov fästs testiklarna mot skrotums vägg. Vid operationen fästs även kontralaterala testikeln vid skrotalväggen för att förhindra ny testistorsion. Om detorkvering har utförs inom sex timmar är chansen för att testikeln överlever 90%

Question 34

Vad är den vanligaste (50-70 %) orsaken till akut skrotum hos barn, vanligast vid 7-12 års ålder?

Answer 34

* Torsion av (Morgagnis) hydatid-appendix tesitis o Morgagnis hydatid är en embryologisk rest på testikelns övre pol som normalt sett tillbakabildas under fostertiden. o Kan torkvera och orsakar då symptom.

Question 35

Morgagnis hydatid är en embryologisk rest på testikelns övre pol som normalt sett tillbakabildas under fostertiden.Kan torkvera och orsakar då symptom, vilka?

Answer 35

* Symtomen liknar testistorsion men lite mindre uttalad smärta * Öm ärtstor resistens vid testikelns övre pol * "Blue-dot sign" = hård, mörk, ömmande resistens vid testis övre pol, kan ibland ses igenom huden o Kan diagnosticeras med ultraljud. o Kan opereras antingen för att säkerställa att det inte är testistorsion, eller för att förkorta smärtan. Läker annars inom 5-10 dagar.

Question 36

Vad är viktigt om man upptäcker på op att testikeln är gangrenös ?

Answer 36

Obs! Är testikeln gangränös kan man inte göra något, inte alltid lätt att plocka bort testikel som är på gränsen, men ha i bakhuvudet, om man lämnar en dålig testikel finns det risk för symaptisk testikulopati, lämnar man kvar ett par organ som är skadade bildas antikroppar som i sin tur kan påverka den friska testikeln. Det är alltid tråkigt att behöva ta bort testikeln men ibland är det det enda som är rätt.

Question 37

Patienter som kommer med snabbt påkommen flanksmärta och är mycket smärtpåverkade ska handläggas/misstänkas för en akut stenanfall. Det man ska tänka på i det akuta skedet är....?vad?

Answer 37

* Differentialdiagnoser! * Smärtbehandling! * Förekomst av infektionsparametrar! * Akut röntgenologisk utredning eller ej! De som har akut stenanfall har typiska intervall smärtor, ofta en sida mot nedre delen av magen, utstrålning till skrotal halva. Gör noggrann undersökning, glöm inte klämma bråck! Inte alltid lätt att differentiera mellan akut appendicit (retrocekalt) och trycker mot uretären, dock kanske inte så kraftiga smärtor, men även kolecystit, kolangit mm. Lyssna på äldre damer och herrars lungor, inte sällan de har en inflammation eller bildning av pleuravätska som gör ont. Glöm inte att CRP kan gå upp mot 50-60-80 vid ett njurstensanfall.

Question 38

Hur handlägger man en akut njurstensanfall?

Answer 38

Vid klar misstanke är förstahandsvalet Voltaren/Diklofenac. Förslagvis 50-75 mg im som kan upprepas( maxdos 150 mg/dyn).Om ingen effekt/svag effekt så ska man gå vidare med diagnsotiken alt. Öka smärtlindringen. Vid effekt med smärtlindring: beställer utredning med DT-njurar om 2-3 veckor, informera att patienterna ska komma om de får mer smärta eller om de får feber.

Question 39

Vad är viktigt att utesluta vid en misstänkt akut njurstensanfall?

Answer 39

Avstängd pyelit är viktigt att utesluta! Har man typiska symtom för njurstensanfall med feber och frossa samt stegrat kreatinin, LPK och CRP  avstängd pyelit! - Direkt till DT för att få diagnos - Egentligen: de som har kreatininstegring räcker det med vanlig DT utan kontrast, är kreatinin adekvat eller lätt förhöjt kan man ge kontrast - Avlastning - Antibiotika IV - Sluten vård

Question 40

Vad för avlastning kan man få vid avstäng pyelit?

Answer 40

- Nefrostomi - Splint via urinblåsa, ligger mellan njurbäckenet och urinblåsan