AVC : prévention secondaire Flashcards
Athérosclérose
Prise en charge des facteurs de risque vasculaire
Traitement antiagrégant plaquettaire,
rise en charge chirurgicale des sténoses carotidiennes symptomatiques serrées :
Prise en charge des facteurs de risque vasculaire
antihypertenseurs :
hypocholestérolémiants :
antidiabétiques : objectif : HbA1c < 6,5 % ;
règles hygiéno-diététiques ;
activités physiques régulières (30 minutes de marche rapide quotidienne).
privilégier les inhibiteurs de l’enzyme de conversion et diurétiques thiazidiques,
objectif : PA < 140/90 mmHg (130/80 mmHg pour les diabétiques) ;
privilégier les statines,
objectif : LDL-cholestérol < 1 g/L ;
Traitement antiagrégant plaquettaire,
trois traitements ont fait la preuve de leur efficacité ;
l’association de ces traitements n’apporte pas de bénéfice et augmente le risque de complications hémorragiques ;
les anticoagulants oraux (AVK, antithrombine, antiXa) au long cours n’ont pas d’intérêt dans cette indication.
aspirine (50 et 300 mg par jour),
clopidogrel (75 mg par jour) (Plavix® 1 cp par jour),
association dipyridamole-aspirine (400 mg–50 mg par jour) (Asasantine®, 2 cp par jour) ;
Prise en charge chirurgicale des sténoses carotidiennes symptomatiques serrées :
les sténoses > 70 % à l’origine de l’artère carotide interne représentent l’indication principale ; l’indication sera discutée au cas par cas pour les sténoses entre 50 et 70 % ;
l’endartériectomie est la technique de référence ; à ce jour, il n’y a pas d’indication démontrée de l’angioplastie (± stent) ;
une intervention dans les 15 jours suivant l’infarctus cérébral est souhaitée ; le bénéfice diminue au fur à mesure qu’on s’éloigne de l’événement initial ;
elle n’est pas indiquée en cas d’infarctus cérébral sévère.
PEtits infarctus profonds = microangiopathie
le traitement des facteurs de risque (HTA ++) ;
un médicament antiplaquettaire (cf. V.B.1. Athérosclérose)
en cas de FA
les anticoagulants oraux (AVK, antithrombine [dabigatran], anti-Xa [rivaroxaban, apixaban]) constituent le traitement de référence :
les AVK réduisent des deux tiers le risque d’infarctus cérébral ultérieur ; l’INR cible se situe entre 2 et 3 ;
les antithrombines (dabigatran) et anti-Xa (rivaroxaban, apixaban) comportent un risque hémorragique cérébral moindre et ont une efficacité identique à celle des AVK. Ils sont contre-indiqués en cas de fibrillation auriculaire valvulaire ou d’insuffisance rénale ;
la prescription des anticoagulants doit toujours tenir compte des risques hémorragiques. Ce risque pourra être évalué par le score HAS-BLED (cf. ).En cas de contre-indication aux anticoagulants (risque de chutes traumatisantes, risque d’erreurs dans les traitements, par exemple du fait de troubles cognitifs), l’aspirine peut être utilisée mais son efficacité est moindre (réduit le risque de récidive de 20 %).
La fermeture de l’auricule gauche est une méthode en cours d’évaluation.
en cas de prothèse valvulaire mécanique
les AVK sont les seuls anticoagulants oraux autorisés. L’INR cible est entre 2, 5 et 3, 5 pour les valves aortiques et entre 3 et 4,5 pour les valves mitrales.
n cas de cardiopathies à risque embolique modéré ou mal déterminé
le risque des anticoagulants dépasse habituellement le bénéfice attendu : un antiagrégant plaquettaire est alors recommandé.
Après dissection artérielle extracrânienne
Les AVK ou l’aspirine peuvent être prescrits.
Le choix du traitement dépend de la taille de l’infarctus cérébral et du degré de sténose.
Le traitement est interrompu après cicatrisation de l’artère (3 à 6 mois).
b. Infarctus cérébral sans cause identifiée
Un traitement par antiplaquettaire au long cours est recommand
C. Prévention secondaire des hémorragies intraparenchymateuses
Elle repose avant tout sur le traitement de l’étiologie :
traitement de l’HTA ;
traitement endovasculaire ou chirurgical d’une malformation vasculaire ;
correction d’un trouble de la coagulation
