C4. Lombalgia

Question 1

Diagnósticos mais prováveis:

Answer 1

• Disfunção vertebral, especialmente nas articulações facetarias e no disco intervertebral (lombalgias mecânicas)
• Distensão ou entorse musculoligamentoso (lombalgia mecânica)
• Espondilose (ou osteoartrose degenerativa)

Question 2

Diagnósticos graves:

Answer 2

• Causas cardiovasculares: rotura de aneurisma da aorta, hemorragia retroperitoneal
• Neoplasias: primária (mieloma), metástases (mama, pulmão e próstata)
• Causas infeciosas: osteomielite vertebral, abcesso epidural, discite séptica, tuberculose, abcesso pélvico / DIP
• Fraturas de compressão osteoporótica
• Compressão da cauda equina

Question 3

Sinais de Alerta para Lombalgia

Answer 3

− Idade > 50 A ou < 20 A
− História de neoplasia
− Dor constante (dia e noite, e especialmente se for severa à noite)
− Febre > 37,8ºC
− Perda de peso não-intencional
− Sintomas noutros sistemas (tosse, massas na mama)
− Trauma significativo
− Características de espondilartropia (p.e. < 40 A, despertares noturnos)
− Défices neurológicos
− Abuso de álcool ou drogas, especialmente se endovenosas
− Fármacos: anticoagulantes, corticosteroides
− Sem melhoria em 1 mês
− Possível Síndrome da Cauda Equina: anestesia dos glúteos, períneo e região interna das coxas, disfunção vesical recente ou incontinência por extravasamento (overflow), défices neurológicos bilaterais e progressivos

Question 4

Diagnósticos frequentemente esquecidos:

Answer 4

• Espondilartropatia: espondilite anquilosante, artrite reativa, artrite psoriática, DII
• Disfunção sacroilíaca
• Espondilolistese
• Claudicação: vascular, neurogénica / estenose do canal espinhal
• Doença de Paget
• Prostatite
• Endometriose

Question 5

7 imitadores

Answer 5

• Depressão
• Disfunção medular
• Infeção do trato urinário

Question 6

Sinais de Alerta para Lombalgia Psicogénica (Bandeiras Amarelas)

Answer 6

− Comportamento anormal da doença
− Problemas de compensação
− Recuperação insatisfatória das atividades
− Falência em voltar à ocupação profissional
− Resposta insatisfatória ao tratamento
− Refusa do tratamento
− Sinais físicos atípicos

Question 7

Sacroileite

Answer 7

Dor latejante e intensa – inflamação

Question 8

Dismenorreia

Answer 8

Dor profunda e difusa – dor referida

Question 9

Distensão muscular

Answer 9

Dor superficial e constante – dor local

Question 10

Neo e doença de paget

Answer 10

Dor profunda em moinha – doença do osso

Question 11

Ciática

Answer 11

Dor intensa tipo facada – dor radicular

Question 12

Straight leg raising test – dor ciática

Answer 12

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Question 13

Slump test – dor lombosagrada (lesão de disco)

Answer 13

.

Question 14

• Testes de investigação específicos para uma doença:
o Estudos arteriais periféricos
o Antigénio HLA-B27 – espondilite anquilosante e artrite reativa
o Eletroforese do soro – mieloma múltiplo
o PSA – cancro da próstata
o Teste da aglutinação para Brucella
o Hemoculturas – infeções piogénicas ou endocardite bacteriana
o Imagiologia do osso – doenças inflamatórias ou neoplásicas do osso ou infeções (osteomielite)
o Estudos da tuberculose
o Raio-X do ombro e anca
o Eletromiografia do membro inferior – para distinguir doenças neurológicas de síndromes de compressão nervosa
o PET com radioisótopos
o Scan da articulação sacroilíaca com tecnetium pirofosfato – espondilite anquilosante
o Bloqueio anestésico seletivo das articulações facetarias sob intensificação de imagem
o Bloqueio anestésico seletivo dos ramos mediais dos ramos posteriores primários das raízes nervosas
• Testes pré-procedimentos
o TC
o Mielografia ou radiculografia
o Discografia
o RM

Answer 14

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Question 15

− Dor contínua (dia e noite) – neoplasias, especialmente malignas, ou infeção
− A neoplasia primária mais comum na coluna lombar é o mieloma múltiplo
− As metástases mais comuns na coluna lombar são do pulmão, mama e próstata. As segundas mais comuns são: tiroide, rim/suprarrenal e melanoma
− Dor de pé / com marcha, e alívio com sentar – espondilolistese
− Dor (e rigidez) com descanso, alívio com atividade – inflamação
− Doente jovem com dor inflamatória – espondilite anquilosante
− Rigidez, mas alívio da dor com o descanso, dor com ou após atividade – osteoartrose
− Dor provocada pela atividade, alívio com o descanso – disfunção mecânica
− Dor na cama de manhã – inflamação, depressão ou neoplasia / infeção
− Dor na periferia do MI – discogénica (radicular ou vascular)
− Dor no calcanhar com a marcha – claudicação vascular
− Dor no glúteo com a marcha – claudicação neurológica
− Lesão discal = uma única raiz nervosa (exceto disco L5-S1)
− Afeção de ≥ 2 raízes nervosas – considerar neoplasia
− Lesões das raízes nervosas lombares:
• Disco L2-L3 – afeção de L3
• Disco L3-L4 – afeção de L4
• Disco de L4-L5 – afeção de L5
• Disco de L5-S1 – afeção de S1
− Uma protusão grande do disco pode causar sintomas vesicais (incontinência, retenção)
− Uma hemorragia retroperitoneal devido a terapêutica anticoagulante pode dar sinais e sintomas de compressão radicular intensos

Answer 15

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Question 16

Lombalgia em Populações Especificas

• crianças

Answer 16

− Crianças
• Distúrbios mecânicos
• Fatores psicogénicos
• Em crianças com < 10 anos é muito importante excluir doença orgânica: infeções (osteomielite e tuberculose), discite, tumores (osteoma osteoide [B], sarcoma osteogénico [M])
• Em crianças mais velhas e adolescentes – causas inflamatórias (espondilite anquilosante), congénitas ou anomalias do desenvolvimento, trauma, doença de Scheuermann, espondilolistese, fratura lombar de stress

Question 17

Lombalgia em Populações Específicas

Idosos

Answer 17

• Disfunção espinhal traumática (prolapso de disco, lesão das articulações facetarias) – causa mais comum de lombalgia nos idosos
• Doença degenerativa articular – em estadios mais avançados pode apresentar se com estenose espinhal com claudicação e irritação radicular devido à estenose dos forâmenes intervertebrais
• Outros problemas a considerar: doença maligna, espondilolistese degenerativa, fraturas vertebrais patológicas, doença vascular oclusiva