Cirurgia pediátrica
Porque há maior risco de desidratação na criança?
↓Capacidade de concentrar a urina.
Cirurgia pediátrica
A _________ (hipotermia/hipertermia) deve ser prevenida na cirurgia pediátrica, especialmente se < 37 semanas ou PIG.
Hipotermia.
Cirurgia pediátrica
Principais intercorrências em RNs pequenos para idade gestacional (PIG)? (2)
- Hipoglicemia;
- Hipotermia.
(↓depósito de gordura e ↓glicogênio hepático)
Cirurgia pediátrica
Manifestação mais precoce de abdome agudo no RN?
Vômitos.
- Com ou sem distensão abdominal;
- Mais precoce em obstruções altas.
Cirurgia pediátrica
A eliminação de mecônio ocorre em até ___ (24/48) horas de vida.
48.
(mais tardio se paralisia intestinal ou malformações)
Cirurgia pediátrica
Principal causa de sangramento intestinal baixo no RN?
Colite inflamatória.
(intolerância ao leite de vaca ou a proteínas consumidas pela mãe)
Cirurgia pediátrica
Principais causas de sangramento intestinal alto no RN? (2)
Gastrite e erosões hemorrágicas.
Cirurgia pediátrica
Causas de dor abdominal súbita no RN? (3)
- Cólicas;
- Perfuração;
- Isquemia (torção ou volvo).
Cirurgia pediátrica
Causas de dor abdominal progressiva no RN? (3)
Abdome agudo inflamatório:
- Apendicite;
- Pancreatite;
- Colecistite.
Cirurgia pediátrica
Dor abdominal com hematêmese + queda do estado geral no RN, penso em…
volvo do intestino médio ou divertículo de Meckel.
Cirurgia pediátrica
Dor abdominal no RN
Manobra semiológica sem validade nessa faixa etária?
Sinal de Rovsing.
(pode estar presente até na gastroenterite viral)
Cirurgia pediátrica
Principal causa de obstrução intestinal no RN…
Hérnia inguinal encarcerada.
Cirurgia pediátrica
Cisto dermoide
Remanescente ectodérmico.
Teratoma cístico com pele madura (folículos pilosos e glândulas sudoríparas). Eventualmente com pêlos, sangue, gordura, osso, unha, dentes, cartilagem e tecido tireoidiano.
Cirurgia pediátrica
O cisto dermoide, é uma lesão normalmente _________ (benigna/maligna).
Benigna.
Cirurgia pediátrica
V ou F?
Os raros cistos dermoides malignos evoluem para carcinoma de células escamosas (adultos) ou tumor do seio endodérmico (crianças).
Verdadeiro.
Cirurgia pediátrica
Cisto dermoide
Local mais frequente?
Borda superior da órbita.
Cirurgia pediátrica
Cisto dermoide
Onde é encontrado na região cervical?
Linha média.
Cirurgia pediátrica
V ou F?
O cisto dermoide também pode ser encontrado no assoalho bucal.
Verdadeiro.
Cirurgia pediátrica
Como o cisto dermoide se apresenta à palpação? O que ocorre na deglutição?
Massa endurecida e móvel com a deglutição.
Cirurgia pediátrica
Cisto dermoide
Principal diagnóstico diferencial?
Cisto de ducto tireoglosso.
Cirurgia pediátrica
Higroma cístico ou linfangioma cístico
Malformação linfática cística/proliferação benigna de tecido linfático.
Cirurgia pediátrica
V ou F?
O higroma cístico apresenta comunicação com o sistema venoso.
Falso.
O higroma cístico não apresenta comunicação com o sistema venoso.
Cirurgia pediátrica
Higroma cístico
Clínica?
Tumefação indolor e multiloculada de partes moles.
- Pode atingir grandes proporções;
- 75% no trígono posterior;
- Eventuais sintomas compressivos.
Cirurgia pediátrica
Massa mediana cervical mais comum na pediatria…
Cisto do ducto tireoglosso.
Cirurgia pediátrica
V ou F?
O cisto tireoglosso apresenta incidência igual entre os sexos
Verdadeiro.
Cirurgia pediátrica
Cisto tireoglosso
Fisiopatologia?
Falha no fechamento do ducto tireoglosso (persistente) → produção de muco pelas células da sua mucosa → formação de um “cisto verdadeiro”.
Cirurgia pediátrica
Cisto tireoglosso
Clínica? (3)
- Massa cervical mediana, indolor, que se movimenta com a língua;
- Pode haver aumento gradual;
- Associação com infecções respiratórias.
Cirurgia pediátrica
Cisto tireoglosso
Exame diagnóstico?
Ultrassonografia.
Cirurgia pediátrica
Cisto tireoglosso
Principais complicações? (2)
Infecções e abscessos.
Cirurgia pediátrica
Cisto tireoglosso
Conduta?
Cirurgia de Sistrunk: excisão junto com o corpo do osso hioide. Outras cirurgias: Sistrunk modificada, cistectomia e cirurgia de Schlange.
Cirurgia pediátrica
Onfalocele
Exteriorização de alças e/ou visceras sólidas recobertas por membrana peritoneal.
Cirurgia pediátrica
A onfalocele < 4 cm é conhecida como…
hérnia de cordão umbilical.
Cirurgia pediátrica
A onfalocele > 10 cm é conhecida como…
“Onfalocele gigante”.
Cirurgia pediátrica
Gastrosquise
Exteriorização de alças por defeito na parede abdominal, sem membrana peritoneal.
Cirurgia pediátrica
A _________ (onfalocele/ gastrosquise) é a mais grave.
Onfalocele.
Associada com outras malformações (anomalias cromossômicas, cardiopatias congênitas e Síndrome de Prune-Belly).
Cirurgia pediátrica
Como e quando é feito o diagnóstico de onfalocele ou gastrosquise?
Ultrassonografia pré-natal:
- Onfalocele: 12 - 14 semanas;
- Gastrosquise 2º ou 3º trimestre;
Cirurgia pediátrica
V ou F?
A presença de onfalocele ou gastrosquise é indicação de parto cesáreo.
Verdadeiro.
Cirurgia pediátrica
Hérnia umbilical
História natural?
80% de fechamento espontâneo aos 5 anos.
Cirurgia pediátrica
Hérnia umbilical
Indicações de cirurgia? (5)
- Outra hérnia associada;
- Anel herniário > 2 cm;
- DVP (derivação ventriculoperitoneal - hidrocefalia);
- Idade > 4-6 anos;
- Encarceramento (incomum).
Cirurgia pediátrica
Hidrocele
Acúmulo de líquido na túnica vaginalis.
Cirurgia pediátrica
Hidrocele
Fisiopatologia?
Persistência do conduto peritônio-vaginal (resquício não-obliterado do peritônio durante a migração dos testículos do abdome para a bolsa escrotal).
Cirurgia pediátrica
Hidrocele
Tipos? (3)
Cirurgia pediátrica
Hidrocele
Grupos mais acometidos? (2)
Bebês e adultos > 45 anos.
Cirurgia pediátrica
Hidrocele
Principal manobra diagnóstica?
Transiluminação do escroto.
- Hidrocele: há passagem de luz;
- Tumores testiculares: não há transiluminação.
Cirurgia pediátrica
O que ocorre na hidrocele comunicante?
Não há obliteração do conduto peritoneovaginal, com aumento testicular intermitente.
Cirurgia pediátrica
Hidrocele
Conduta?
Expectante.
(resolução no 1º ano de vida)
Cirurgia pediátrica
Hidrocele
Indicações cirúrgicas? (2)
> 1 ano de vida OU associação com hérnia inguinal indireta.
Cirurgia pediátrica
Criptorquidia
Ausência de testículos na bolsa escrotal, por falha da descida do testículo ao escroto.
Cirurgia pediátrica
Criptorquidia
Lado mais acometido?
- 50% à direita;
- 25% à esquerda;
- 25% bilateral.
Cirurgia pediátrica
Critptorquidia
Exame físico?
Testículo palpável ou não:
- Palpável (80%): retrátil, ectópico ou inguinal;
- Não-palpável: intra-abdominal ou anorquia.
Cirurgia pediátrica
Criptorquidia
Por que se indica tratamento?
Risco de infertilidade e malignização.
Temperatura abdominal mais elevada / alterações histológicas em 6-12 meses.
Cirurgia pediátrica
Critptorquidia
Conduta nos casos bilaterais?
Cariótipo + dosagem de gonadotropinas.
Cirurgia pediátrica
Criptorquidia
Indicação cirúrgica? Nome do procedimento?
- Testículo não-palpável.
- Orquidopexia.
Cirurgia pediátrica
Criptorquidia
Quando realizar?
Entre 9-15 meses.
Cirurgia pediátrica
Torção testicular
Rotação do testículo e cordão espermático.
Cirurgia pediátrica
Torção testicular
Tempo para lesões isquêmicas?
- Até 6h: viável;
- 6-24h: pode ou não estar viável;
- > 24h: necrose irreversível.
Cirurgia pediátrica
Torção testicular
Pico de incidência?
14 anos.
Cirurgia pediátrica
O reflexo cremastérico estará ausente na ________ (torção testicular/orquite).
Torção testicular.
(sem retração testicular ao toque medial da coxa por isquemia)
Cirurgia pediátrica
Torção testicular
Clínica?
Dor testicular súbita unilateral, durante o sono ou precipitada por exercícios.
Cirurgia pediátrica
Torção testicular
Exame diagnóstico?
USG com doppler.
Cirurgia pediátrica
Torção testicular
Principal diagnóstico diferencial? Como diferenciar?
- Orquioepididimite.
- Sinal de Prehn: ↓dor à elevação do testículo.
Cirurgia pediátrica
Fimose
Ausência de exposição completa da glande à retração do prepúcio.
Cirurgia pediátrica
A fimose é considerada fisiológica até os ___ (3/5) anos de idade.
3
Cirurgia pediátrica
Fimose
A partir de que idade é indicado tratar? Como tratar?
- > 4-5 anos.
- Postec® (corticoide + hialuronidase) por 7 semanas (sucesso em 75%) e/ou cirurgia entre 4 e 10 anos (divergências na literatura).
Cirurgia pediátrica
Fimose
Indicações absolutas de cirurgia? (3)
- Fimose cerrada (bolsa prepucial à micção);
- ITU de repetição;
- Balanopostites de repetição.
Cirurgia pediátrica
Parafimose
Prepúcio que, quando reduzido à base, não é possível a redução (complicação da fimose)
Cirurgia pediátrica
Parafimose
Conduta? (3)
- Controle da dor e redução do edema: anestesia tópica e gelo local;
- Redução manual com lubrificantes;
- Se redução impossível: postectomia de emergência.
Cirurgia pediátrica
Malformação mais comum do esôfago?
Atresia.
Cirurgia pediátrica
Atresia de esôfago
Estreitamento esofágico congênito a ponto de interromper a sua continuidade.
Cirurgia pediátrica
Atresia de esôfago
Fatores de risco? (3)
- Gemelaridade;
- Filhos de pais que tiveram a doença;
- Prematuridade.
Cirurgia pediátrica
Atresia de esôfago
Tipo mais comum?
Atresia esofágica com fístula distal (86%).
Cirurgia pediátrica
Atresia de esôfago
Malformações associadas? (7)
VACTERL
- Vertebral;
- Anorretal;
- Cardíaca;
- Traqueal;
- Esôfago (fístula);
- Renal;
- Limbs (membros).
Cirurgia pediátrica
Atresia de esôfago
Clínica? (3)
SAD
- Sialorreia → sufocação;
- Alimentação → regurgitação, tosse e cianose;
- Distensão abdominal na fístula traqueoesofágica.
Cirurgia pediátrica
Na suspeita de atresia de esôfago a ventilação sob máscara estará ________ (indicada/proibida).
Proibida.
(distensão abdominal pela passagem de ar pela fístula)
Cirurgia pediátrica
Atresia de esôfago
Conduta? (3)
- Inicial: drenagem contínua do coto proximal (↓asfixia) e antibióticoterapia;
- Gastrostomia de emergência: se distensão abdominal pela fístula e insuficiência respiratória;
- Após estabilização: cirurgia.
Cirurgia pediátrica
Atresia de esôfago
Principal complicação pós-operatória?
Deiscência de anastomose (50% dos casos).
(taquipneia e sepse no 3º ou 4º DPO)
Cirurgia pediátrica
Estenose hipertrófica do piloro
Hipertrofia do esfincter pilórico, com suboclusão do esvaziamento gástrico.
Cirurgia pediátrica
Estenose hipertrófica do piloro
Quando se apresenta?
Entre a 2ª e 8ª semana de vida.
Cirurgia pediátrica
Estenose hipertrófica do piloro
Clínica? (4)
- Vômitos não-biliosos em jato (progressivos);
- ↓Ganho ponderal;
- Desidratação, hipoK+ e alcalose metabólica + hipoCl- (vômitos);
- Icterícia às custas de BI (↓ingesta calórica→↓atividade da UDP-glicuronil transferase).
Cirurgia pediátrica
Estenose hipertrófica do piloro
Achado clássico no exame físico?
Oliva pilórica.
(piloro espessado em quadrante superior esquerdo)
Cirurgia pediátrica
Atresia duodenal
Variações? (4)
- Estenose duodenal propriamente dita;
- Deformidade em Windsock (teia mucosa);
- Atresia por cordão fibroso;
- Hiato (separação completa) de duodeno proximal e distal.
Cirurgia pediátrica
Atresia duodenal
Local mais comum de obstrução? Consequência clínica?
- Distal à ampola de Vater.
- Vômitos com restos alimentares/biliosos.
Cirurgia pediátrica
Atresia duodenal
Achado radiológico clássico?
Sinal da dupla bolha.
Cirurgia pediátrica
A causa mais comum de obstrução intestinal congênita é a…
Atresia jejunoileal.
Cirurgia pediátrica
Atresia jejunoileal
Fisiopatologia?
Acidentes vasculares mesentéricos, seguidos de necrose e atresia intestinal.
Cirurgia pediátrica
Atresia jejunoileal
Exame diagnóstico?
Raio-x simples de abdome: níveis hidroaéreos e ↓gás em intestino distal.
Cirurgia pediátrica
Íleo meconial
Obstrução do íleo terminal por mecônio anormalmente endurecido; ocorre com mais frequência em RNs com fibrose cística.
Cirurgia pediátrica
Íleo meconial
Fisiopatologia?
Muco intestinal hiperviscoso → formação de mecônio espesso → obstrução intestinal.
Cirurgia pediátrica
Íleo meconial
Doença normalmente associada?
Fibrose cística (80-90% dos casos de íleo meconial).
Cirurgia pediátrica
Íleo meconial
Clínica?
Obstrução intestinal baixa nas primeiras 48h de vida.
Cirurgia pediátrica
Íleo meconial
Conduta em casos não complicados?
Enemas mucolíticos (acetilcisteína) ou contraste (gastrografina) para expulsar o mecônio.
Cirurgia pediátrica
Íleo meconial
Conduta em refratários ao tratamento clínico?
Cirurgia.
Cirurgia pediátrica
Íleo meconial
Conduta em casos complicados?
Cirurgia imediata: ressecção dos segmentos acometidos e anastomose terminoterminal.
Cirurgia pediátrica
Enterocolite necrosante
Principal fator de risco?
Prematuridade.
Cirurgia pediátrica
Enterocolite necrosante
Achados radiológicos? (5)
- Distensão e espessamento de alças;
- Pneumatose intestinal;
- Alça dilatada fixa (↓peristalse por necrose);
- Portograma aéreo (gás na veia porta);
- Pneumoperitônio.
Cirurgia pediátrica
Enterocolite necrosante
Tratamento clínico? (4)
- Correção hidroeletrolítica;
- ATB;
- Descompressão gástrica;
- Dieta zero.
Cirurgia pediátrica
Enterocolite necrosante
Tratamento cirúrgico?
Ressecção com ou sem ostomia.
Cirurgia pediátrica
Anomalia mais comum do trato digestivo?
Divertículo de Meckel.
Cirurgia pediátrica
Divertículo de Meckel
Divertículo verdadeiro (todas as camadas) por fechamento incompleto do ducto onfalomesentérico.
Cirurgia pediátrica
V ou F?
Em 50% dos casos de divertículo de Meckel haverá tecido ectópico (gástrico ou pancreático).
Verdadeiro.
Cirurgia pediátrica
Principal causa de abdome agudo hemorrágico em crianças?
Divertículo de Meckel.
Cirurgia pediátrica
Divertículo de Meckel
Complicações? (3)
- Hemorragia;
- Inflamação;
- Obstrução.
Cirurgia pediátrica
V ou F?
O divertículo de Meckel geralmente é assintomático (achado incidental).
Verdadeiro.
Cirurgia pediátrica
Divertículo de Meckel
Diagnóstico?
Cintilografia ou laparoscopia.
Cirurgia pediátrica
A hérnia de Littré é aquela que contém o…
divertículo de Meckel.
Cirurgia pediátrica
Doença de Hirschsprung
Sinônimo?
Megacólon congênito ou aganglionose colônica congênita.
Cirurgia pediátrica
Doença de Hirschsprung
Fisiopatologia?
Evento anóxico → interrupção da migração das células da crista neural (céfalo-caudal) → obstrução intestinal funcional.
Cirurgia pediátrica
Doença de Hirschsprung
Clínica? (3)
- Retardo na eliminação de mecônio;
- Obstrução intestinal;
- Enterocolite (eventual).
Cirurgia pediátrica
Doença de Hirschsprung
Diagnóstico? (2)
- Enema opaco (buscar cone de transição);
- Manometria anorretal (↓relaxamento esfincteriano quando distendido por balão).
Cirurgia pediátrica
Doença de Hirschsprung
Método de certeza para o diagnóstico?
Biópsia retal (acima da linha pectínea).
Cirurgia pediátrica
Doença de Hirschsprung
Tratamento? (2)
Abaixamento endoanal OU colostomia à Hartmann*.
*colostomia e abaixamento em dois tempos cirúrgicos.
Cirurgia pediátrica
Indicação pediátrica mais comum de transplante de fígado?
Atresia de vias biliares.
Cirurgia pediátrica
Atresia de vias biliares
Clínica? (3)
- Icterícia progressiva (2ª ou 3ª semana de vida);
- Acolia fecal;
- Colúria.
Cirurgia pediátrica
A atresia de vias biliares não-tratada evolui para…
Cirrose biliar secundária.
Cirurgia pediátrica
A atresia de vias biliares cursa com hiperbilirrubinemia _______ (indireta/direta).
Direta.
Cirurgia pediátrica
Atresia de vias biliares
A conduta deve ser tomada até a…
8ª-10ª semana (antes da progressão da fibrose).
Cirurgia pediátrica
Cistos de colédoco
Tríade clínica?
- Massa em hipocôndrio direito;
- Dor abdominal;
- Icterícia.
Cirurgia pediátrica
Cistos de colédoco
Todani tipo 1?
Exclusivamente extra-hepático (50-80% dos casos).
Cirurgia pediátrica
Cistos de colédoco
Todani tipo 2?
“Divertículo” com origem em colédoco (2% dos casos).
Cirurgia pediátrica
Cistos de colédoco
Todani tipo 3?
Cisto de colédoco intrapancreático, normalmente envolvendo ampola de Vater.
Cirurgia pediátrica
Cistos de colédoco
Todani tipo 4?
Dilatação extra e intra-hepática (1,5-4,5% dos casos).
Cirurgia pediátrica
Cistos de colédoco
Todani tipo 5?
Dilatação biliar intra-hepática.
(também conhecida como doença de Caroli)
Cirurgia pediátrica
Cistos de colédoco
Complicações? (3)
- Coledocolitíase;
- Degeneração maligna na vida adulta (16%);
- Colangite bacteriana aguda de repetição.
Cirurgia pediátrica
A doença de Caroli normalmente está associada à…
doença cística renal.
Cirurgia pediátrica
A síndrome de Caroli é composta pela tríade…
- Dilatação biliar intra-hepática;
- Fibrose hepática congênita;
- Colangite destrutiva.
(a sídrome é mais comum que a doença de Caroli)
Cirurgia pediátrica
A hérnia diafragmática congênita é mais comum à ________ (esquerda/direita).
Esquerda (85%).
Cirurgia pediátrica
A hérnia de Morgagni é _____________ (posterolateral/anteromedial).
Anteromedial.
Cirurgia pediátrica
A hérnia de Bochdalek é uma hérnia diafragmática congênita causada por um defeito no forame diafragmático _____________ (pósterolateral/anteromedial), que resulta no deslocamento de vísceras abdominais para a cavidade torácica.
Posterolateral.
Cirurgia pediátrica
Hérnia diafragmática congênita
Consequências respiratórias? (5)
- Hipoplasia pulmonar;
- Herniação visceral → falha do desenvolvimento pulmonar;
- Mais precoce → maior gravidade;
- Maior acometimento do pulmão ipsilateral;
- Hipertensão pulmonar e shunt direita-esquerda.
Cirurgia pediátrica
A síndrome da hérnia diagragmática é composta pela tríade…
Hérnia difragmática + má rotação intestinal + patência do forame oval e do canal arterial.
Cirurgia pediátrica
Hérnia diafragmática congênita
Clínica? (4)
- Insuficiência respiratória;
- Distensão gasosa da alça herniada;
- 90% sintomáticos nas primeiras 24h;
- Taquidispneia progressiva, cianose e hipoperfusão.
Cirurgia pediátrica
Hérnia diafragmática congênita
Conduta? (3)
- Intubação na sala de parto;
- Ventilação mecânica;
- Cirurgia em 24-72h de vida.
Cirurgia pediátrica
A cirurgia de emergência está indicada para a hérnia diafragmática congênita ___________ (estrangulada/encarcerada).
Estrangulada.
Cirurgia pediátrica
Anomalia pulmonar mais comum?
Enfisema lobar congênito.
Cirurgia pediátrica
Fisiopatologia do enfisema lobar congênito? (4)
- Hiperinsuflação (normalmente de lobo esquerdo);
- Desvio mediastinal e atelectasia de lobos subjacentes;
- Pode simular pneumotórax hipertensivo;
- Broncomalácia em 30%.
Cirurgia pediátrica
Enfisema lobar congênito
Quando ele se apresenta?
1º mês de vida.
Cirurgia pediátrica
Enfisema lobar congênito
Clínica? (4)
- Tosse;
- Dispneia;
- Roncos e/ou sibilos;
- Insuficiência respiratória.
Cirurgia pediátrica
Enfisema lobar congênito
Conduta?
(RN x crianças maiores)
- RN: cirúrgico.
- Crianças maiores: pode-se adotar conduta expectante.