CM6.2 - Hépatotoxicité

Question 1

Qu’est-ce que la triade porte?

Answer 1

Canal cholédoque
Artère hépatique
Veine porte

Question 2

Quel est l’apport sanguin du foie?

Answer 2

Apport artériel via artère hépatique + apport veineux via veine porte (draine tout le tube digestif)

Question 3

En biochimique hépatique, quels sont les marqueurs affectés dans ces atteintes…

Atteinte hépatocellulaire?
Atteinte cholestatique?
Fonction hépatique?

Answer 3

Atteinte hépatocellulaire (cytolyse) : AST, ALT, GGT
Atteinte cholestatique : PALC, GGT, bilirubine
Fonction hépatique : bilirubine, albumine, INR

Question 4

Quels sont les risques pour la santé associés à l’alcool?

Answer 4

Maladie alcoolique du foie
Blessures
Pancréatite alcoolique
Syndrome alcoolo-foetal
Maladies psychiatriques
Cancers aéro-digestifs, foie, colo-rectal, sein chez la femme
Maladies cardio-vasculaires

Question 5

En quoi est métabolisé l’alcool?

Answer 5

Alcool -> acetaldéhyde
* Via ADH et CYP2E1

Acétaldéhyde -> acétate
* Via ALDH

Question 6

Quel est le métabolisme de l’alcool dans le foie?

Answer 6

Charge calorique importante (7 cal/g) sans autres aliments
Vitesse de métabolisme fixe (7-10 g/heure) par l’ADH
Métabolisme principalement hépatique
Induit son propre métabolisme (P450 2E1)
Pas de mécanisme de storage

Question 7

En consommant 200g d’éthanol par jour, le risque de cirrhose est à …% à … ans

Answer 7

50% à 20 ans

Question 8

À partir de quelle quantité d’alcool par semaine voit-on une mortalité de toutes causes plus élevés?

Answer 8

À partir de 100g/semaine

Question 9

Quelle est l’histoire naturelle de la maladie alcoolique du foie?

Answer 9

Abus d’alcool soutenu
80-90% : stéatose
5-40% : fibrose
5-20% : cirrhose
3-10% : carcinome hépatocellulaire

Stéato-hépatite alcoolique : fibrose, cirrhose, et/ou carcinome hépatocellulaire

Question 10

Quels sont des facteurs non modifiables influençant le rsique de maladie alcoolique du foie?

Answer 10

Sexe (H et F) : à concentration égale, plus chez les femmes
Hispaniques et noirs
Polymorphismes génétiques (PNPLA3, etc)

Question 11

Quels sont des facteurs modifiables influençant le risque de maladie alcoolique du foie?

Answer 11

Quantité totale
Usage quotidien
VHB, VHC, VIH
Syndrome métabolique
Tabagisme

Question 12

Quelle est la définition pour la toxicité hépatique? (ALT, AST, PALC)

Answer 12

ALT > 5x LSN
PALC >2x LSN
ALT >3x LSN et bilirubine > 2x LSN

Index R = ALT/LSN / PALC/LSN
* R >5 = patron hépato-cellulaire
* 2 < R < 5 = patron mixte
* R < 2 = patron cholestatique

Question 13

Quels sont les 2 sous-types de toxicité médicamenteuse?

Answer 13

Intrinsèque (type A)
* Réponse prévisible liée à l’exposition à une dose avec toxicité établie
* Ex : acétaminophène, amiodarone, isoniazide

Idiosyncrasique (type B)
* Réponse imprévisible chez un individu (génétiquement) susceptible
* Ex : amox-clav, azithromycine, AINS…

Question 14

Qu’est-ce que l’acétaminophène?

Answer 14

Analgésique et antipyrétique efficace
Médicament le plus vendu au monde

Principale cause d’insuffisance hépatique aigue

Question 15

Quel est le métabolisme de l’acétaminophène?

Answer 15

2% dans l’urine

> 90% en métabolites glucoronidés et sulfatés via glucuronidation et sulfatation

5% en NAPQI via CYP 2E1, puis soit en nécrose hépatocytaire, soit en métabolites conjugés non toxiques via glutathion

Question 16

Quel est le toxidrome de l’acétaminophène?

Answer 16

Stade 1 : 0-1 jour
* No, Vo, fatigue
* Biochimie N

Stade 2 : 1-3 jours
* Hépatalgie, hypotension, oligurie
* Biochimie : cytolyse, IR

Stade 3 : 3-5 jours
* Ictère, saignement, confusion
* Biochimique : coagulopathie, IR, hyperammoniémie

Stade 4 : 5-21 jours
* Résolution
* Biochimie : normalisation

Question 17

Quels sont les facteurs de mauvais pronostic de toxicité d’acétaminophène?

Answer 17

Critères du King’s College :
* Coma hépatique
* INR > 6.5
* Créatininémie >300 uM

Acidose lactique
* pH < 7.30 ou lactates > 3 mM malgré réanimation volémique

Question 18

Quel est l’antidote à l’intoxication à l’acétaminophène?

Answer 18

N-acétylcystéine
* Agit sur glutathion
* Favorise le passage du NAPQI vers métabolites conjugés non toxiques (et non pas vers nécrose hépatocytaire)

Question 19

Quels sont 4 facteurs qui augmentent le risque d’intoxication à l’acétaminophène?

Answer 19

Jeûne
Inducteurs
Alcoolisme
Polymorphismes

Question 20

Quels sont les 3 facteurs jouant sur le risque de toxicité médicamenteuse idiosyncrasique?

Answer 20

Hôte : âge, statut immun, sexe, polymorphismes génétiques
Médicament : dose, métabolisme hépatique, durée d’exposition
Environnement : alcool, diète, tabac, toxines

Question 21

Quelle est l’étiologie la plus fréquente de toxicité idiosyncrasique?

Answer 21

Antimicrobiens (+++) -> amox-clav plus fréquent

Question 22

Quelles sont les différentes formes histologies de toxicité idiosyncrasique? À quels médicaments est-ce associé?

Answer 22

Hépatite aigue : isoniazide, immunothérapie
Hépatite chronique : sulfas, tamoxifène
Hépatite avec marqueurs auto-immuns : nitrofurantoine, minocycline
Cholestase : androgènes
Stéato-hépatite : cortico, NPT
Atteintes vsaculaires
Adénome : contraceptifs oraux
Cholangite sclérosante : kétamine

Question 23

Quelles sont les manifestations cliniques de toxicité idiosyncrasique?

Answer 23

Légère : enzymes élevées, bilirubine <2.5
Modérée : bilirubine >2.5 ou INR > 1.5
Modérée (hospit) : bili >2.5 ou INR >1.5 et hospitalisation
Grave : insuffisance hépatique ou d’un autre organe
Fatale : décès ou transplantation

Question 24

Quels sont les dx d’exclusion de la toxicité médicamenteuse idiosyncrasique?

Answer 24

Hépatite virale aigue ou chronique
Maladie alcoolique du foie
Hépatite auto-immune
Infiltration néoplasique
Maladie de Wilson

Question 25

Qu’est-ce que l’amox-clav?

Answer 25

Combinaison d’une beta-lactamine et d’un inhibiteur de la beta-lactamase
* Cause la plus fréquente de toxicité de type B
* Liée à une atteinte cholestatique causée par l’acine clavulanique
* Bon pronostic

Question 26

Doit-on se méfier des statines?

Answer 26

Toxicité hépatique?
* Élévation transitoire des transaminases chez 2%
* 10aine de cas rapportés d’insuffisance hépatique aigue

Sécuritaire voire bénéfique en stéato-hépatique non-alcoolique
Utilisation associée à moins de décompensation chez VHB et VHC

Donc risque d’hépatotoxicité très faible, à utiliser selon les indications habituelles

Question 27

Quelles sont les classes de produits naturels?

Answer 27

Vitamines
Minéraux
Produits botaniques
Suppléments multi-ingrédients
Stéroïdes anabolisants