Colecistitis, colelitiasis y sus complicaciones Flashcards Preview

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Flashcards in Colecistitis, colelitiasis y sus complicaciones Deck (75):
1

¿Presencia de litos en la vesícula biliar?

Colelitiasis

2

¿Inflamación de la vesícula biliar ocasionada principalmente por litos y con menor frecuencia por lodo?

Colecistitis

3

¿Principal factor de riesgo para desarrollar colecistitis?

Colelitiasis

4

¿Intervención quirúrgica más frecuente en los centros hospitalarios del país?

Colecistectomía electiva

5

¿En qué edad se presenta con mayor frecuencia la colecistitis aguda?

> 40 años

6

¿En qué sexo es más frecuente la colecistitis aguda?

Mujeres

7

¿Factores que previenen la aparición de colecistitis y colelitiasis?

- Ejercicio físico
- Alimentación sana
- Control de la obesidad
- El uso de alternativas de tratamiento hormonal en mujeres en el periodo del climaterio

8

¿Factores de riesgo más frecuentes?

- Mujeres > 40 años
- Obesidad
- Embarazo
- Fármacos
- Enfermedades del íleon
- Dislipidemia
- Enfermedades hepáticas y metabólicas

Otros: Anticonceptivos orales y terapia hormonal sustitutiva con estrógenos (Mayor riesgo en mujeres < 40 años y las que reciben una dosis > 50 mcg de estrógenos). Fibratos y ceftriaxona.

9

¿Cuáles son los 3 tipos principales de cálculos biliares?

- Cálculos mixtos y de colesterol (80%)= Los de colesterol suelen contener > 50% de colesterol monohidratado + mezcla de sales cálcicas, pigmentos biliares, proteínas y ácidos grasos.

- Cálculos pigmentarios (20%) = Bilirrubinato cálcico, < 20% de colesterol.

10

¿Cuál es el mecanismo más importante en la producción de bilis litógena?

- Incremento de la secreción biliar de colesterol

OJO: Puede ocurrir en casos de obesidad, dietas hipercalóricas y ricas en colesterol, o uso de medicamentos (Clofibrato)

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¿A consecuencia de qué mecanismos puede incrementarse la secreción biliar de colesterol?

1) Aumento de la actividad de la reductasa de hidroximetilglutaril-coenzima A (HMG-CoA), la enzima limitadora de la síntesis hepática de colesterol, y de..

2) Incremento de la captación hepática de colesterol desde la sangre

12

¿La mutación de qué gen puede contribuir a la susceptibilidad y a la calculopatía por colesterol?

Gen CYP7A1

OJO: Esta mutación origina deficiencia de la 7-hidroxilasa de colesterol, enzima que cataliza la fase inicial del catabolismo del colesterol y la síntesis de ácidos biliares.

13

¿La mutación de cual gen puede ocasionar una deficiente formación de fosfolípidos en la bilis, con lo cual ocurre sobresaturación del colesterol en ella y formación de cálculos?

- Gen MDR3

14

¿De qué depende el exceso de colesterol biliar respecto a los ácidos biliares y los fosfolípidos?

Depende predominantemente de la hipersecreción del colesterol, pero también pueden contribuir la hiposecreción de los 2 elementos mencionados (Ácidos o fosfolípidos)

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¿Por cuál otro mecanismo de puede producir una hipersecreción de colesterol en la bilis?

La mayor conversión de ácido cólico en ácido DESOXICÓLICO. La mayor secreción de desoxicolato se acompaña de hipersecreción de colesterol en la bilis.

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¿Causas de que haya una nucleación acelerada del colesterol monohidratado en la bilis?

- Exceso de factores pronucleadores: Glucoproteínas mucínicas y no mucínicas
- Déficit de factores antinucleadores: Apolipoproteínas A1 y A2 y otras glucoproteínas

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¿Tercer mecanismo en la formación de los cálculos de colesterol?

Hipomotilidad de la vesícula biliar

OJO: Si la vesícula vaciara completamente toda la bilis sobresaturada o que contiene cristales, los cálculos no podrían crecer

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¿Es uno de los principales factores determinantes de la reaparición de los cálculos en los pacientes a los que se realiza litotricia biliar?

Vaciamiento de la vesícula


OJO: A los 3 años sólo 13% de los pacientes con buen vaciamiento vesicular presentan de nuevo cálculos, mientras que es del 53% en los que el vaciamiento está alterado.

19

¿Qué se observa en el estudio microscópico del barro biliar?

- Cristales de lectina-colesterol, cristales de monohidrato de colesterol, bilirrubinato cálcico y hebras de mucina o un gel mucoso

20

¿Qué alteraciones indica la presencia de barro biliar?

1. Un trastorno del equilibrio normal entre la secreción vesicular de mucina y su eliminación
2. Nucleación de los solutos biliares

21

¿En qué trastornos puede aparece barro biliar?

En trastornos que originen hipomotilidad de la vesícula:
- Intervenciones quirúrgicas, Quemaduras, Nutrición parenteral total, Embarazo y empleo de anticonceptivos orales (Todos los cuales se acompañan de un riesgo mayor de colelitiasis).

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¿Cuáles son los 2 cambios en el embarazo que contribuyen a crear un "estado colelitógeno"?

1) Notable incremento de la saturación de colesterol en el 3er trimestre
2) Contracción lenta de la vesícula en respuesta a comidas ordinarias, con lo cual es menor el vaciamiento de dicho órgano

OJO: Durante el embarazo aparece barro biliar en el 20-30% y colelitiasis en 5-12%.

23

¿Trastornos que producen colelitiasis de colesterol?

1) Sobresaturación de la bilis por colesterol
2) Nucleación de colesterol monohidratado con retención posterior de cristales y crecimiento del cálculo
3) Alteración de la función motora de la vesícula con retraso en su vaciamiento y estasis biliar

24

¿Porcentaje de personas que experimentan una reducción rápida de peso corporal ,inducida por una dieta muy hipocalórica, y que sufren litiasis?

10-20%

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¿Factores que predisponen a la formación de cálculos de colesterol?

- Factores demográficos/ genéticos
- Obesidad
- Pérdida ponderal
- Hormonas femeninas (estrógenos)
- Envejecimiento
- Hipomotilidad vesicular que origina estasis y formación de barro biliar: Nutrición parenteral prolongada, Ayuno, Embarazo, Fármacos (Octreótido)
- Administración de clofibrato
- Menor secreción de ácidos biliares: Cirrosis biliar primaria, defecto genético del gen CYP741
- Menor secreción de fosfolípidos: Defecto del gen MDR3
- Dieta hipercalórica e hiperlipídica
- Lesión de médula espinal

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¿Factores que predisponen a la formación de cálculos de pigmento?

1. Factores demográficos / genéticos: Asia, medio rural
2. Hemólisis crónica
3. Cirrosis alcohólica
4. Anemia perniciosa
5. Fibrosis quística
6. Infección crónica de vías biliares, parasitosis
7. Envejecimiento
8. Enfermedad de íleon, extirpación o derivación de tal segmento

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¿Composición de los cálculos de pigmento negro?

Bilirrubinato cálcico puro o complejo + Glucoproteínas de mucina

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¿En qué individuos son más frecuentes los cálculos de pigmento negro?

- Estados hemolíticos crónicos (Con aumento de la bilirrubina conjugada en la bilis)
- Cirrosis hepática
- Síndrome de Gilbert
- Fibrosis quística
- Enfermedades o extirpación del íleon o derivaciones de tal segmento

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¿Composición de los cálculos pardos?

Sales de calcio con bilirrubina no conjugada y diversas cantidades de colesterol y proteínas

OJO: Son producto de la presencia de mayores cantidades de bilirrubina no conjugada insoluble en la bilis, que se precipita para formar cálculos

30

¿Manifestaciones clínicas de colecistitis y colelitiasis?

- Singo de Murphy (+)
- Masa en cuadrante superior derecho
- Dolor en cuadrante superior derecho
- Resistencia muscular en cuadrante superior derecho
- Náusea
- Vómito

31

¿Manifestaciones clínicas de colecistitis y colelitiasis aguda complicadas?

- Vesícula palpable
- Fiebre (> 39°C)
- Calosfríos
- Inestabilidad hemodinámica

32

¿Datos que hacen sospechar de perforación con peritonitis?

- Existen signos de irritación peritoneal difusa
- Distensión abdominal
- Taquicardia
- Taquipnea
- Acidosis metabólica
- Hipotensión
- Choque

33

¿Cuando se debe considerar el diagnóstico de Colecistitis o Colelitiasis aguda?

Cuando el paciente presente 1 signo o síntoma local + 1 signo sistémico + 1 estudio de imagenología que reporte (+) para la patología

34

¿Cuáles son los 3 grados en los que se clasifica la Colecistitis, de acuerdo a la afectación a otros órganos medido por pruebas de laboratorio?

Grado 1: Leve
Grado 2: Moderada
Grado 3: Grave

35

¿Pruebas de laboratorio que pueden ser de utilidad para el diagnóstico de Colecistitis aguda?

- BH: Leucocitosis
- Proteína C Reactiva: Elevada; útil para confirmar proceso inflamatorio.

OJO: No hay prueba de laboratorio específicas para colecistitis aguda

36

¿Qué estudios se deben solicitar para identificar la gravedad de la Colecistitis y Colelitiasis?

- Billirubinas
- BUN
- Creatinina
- Tiempo de protrombina
- Amilasa sérica: Útil para identificar complicaciones como coledocolitiasis

37

¿Ante la presencia de fiebre y sospecha de proceso infeccioso se solicitara?

- Hemocultivo y cultivo: Con la finalidad de la selección del agente antimicrobiano

38

¿Prueba no invasiva de primera elección ante la sospecha de colecistitis o colelitiasis aguda?

Ecografía abdominal

OJO: Es positivo en el 98% (sensibilidad)

39

¿Hallazgos que reporta el ultrasonido ante la presencia de colecistitis y/o colelitiasis?

- Engrosamiento de la pared vesicular > 5 mm
- Líquido perivesicular
- Signo de Murphy ultrasonográfico (+)
- Alargamiento vesicular 8 cm (Axial) y 4 cm (Diametral)
- Lito encarcelado
- Imagen de doble riesl
- Sombra acústica
- Ecos intramurales

OJO: La ecografía es el estudio que se indicara en primer lugar ante la sospecha de Colecistitis o Colelitiasis

40

¿Hallazgos que reporta la Tomografía axial computada?

- Engrosamiento de la pared vesicular
- Colecciones líquidas perivesiculares
-Alargamiento vesicular
- Áreas de alta densidad en el tejido graso periventricular

41

¿Con qué entidades se debe hacer diagnóstico diferencial?

- Úlcera péptica perforada
- Apendicitis aguda
- Obstrucción intestinal
- Pancreatitis aguda
- Cólico renal o biliar
- Colangitis aguda bacteriana
- Pielonefritis
- Hepatitis aguda
- Hígado congestivo
- Angina de pecho
- Infarto de miocardio
- Rotura de aneurisma aórtico
- Tumores o abscesos hepáticos
- Herpes zoster
- Sx de Fitz-Hugh-Curtis

42

¿Porcentaje de pacientes con colecistitis aguda que no se detecta en la intervención quirúrgica obstrucción alguna del conducto cístico por un cálculo?

5-10%

43

¿Entidades en las que existe un riesgo elevado de sufrir una colecistitis alitiásica?

- Quemaduras o traumatismos graves
- Puerperio de un parto prolongado
- Posoperatorio de intervenciones importantes, ortopédicas o de otro tipo, que no involucren al árbol biliar

44

¿Factores desencadenantes de una colecistitis alitiásica?

- Barro biliar en el conducto cístico
- Vasculitis
- Adenocarcinoma obstructivo de la vesícula
- DM
- Torsión de la vesícula
- Infecciones bacterianas "inusuales" de la vesícula (Leptospira, Streptococcus, Salmonella, Vibrio Cholerae)
-Otros procesos generalizados: Sarcoidosis, enfermedades cardiovasculares, tuberculosis, sífilis, actinomicosis.
- Complicación de la hiperalimentación parenteral prolongada

45

¿Característica de la enfermedad alitiásica?

El cuadro de una enfermedad grave subyacente complicada con inflamación aguda de la vesícula

46

¿Características en los estudios de imagen de una colecistitis alitiásica?

Vesícula agrandada, tensa, elástica, SIN CÁLCULOS y con vaciamiento deficiente por períodos largos

OJO: La frecuencia de complicaciones en la colecistitis alitiásica es mayor que en la litiásica

47

¿Tratamiento para la disolución de los cálculos biliares?

- En situaciones especiales: Pacientes con alto riesgo quirúrgico y aquellos que rehúsan la cirugía.

- Tx: Ácidos biliares ORALES por 1-2 años --> Ácido URSODESOxicolico o ácido QUENODEoxicolico

48

¿Medicamento a administrar en presencia de cólicos biliares y para evitar el progreso de la colecistitis aguda?

Una dosis de 75 mg de Diclofenaco (IM)

49

¿Tratamiento del dolor en pacientes con colecistitis aguda y dolor intenso?

Narcóticos como la Meperidina

50

¿De qué depende la selección del antibiótico?

- Susceptibilidad local del germen, conocida por medio del antibiograma
- Administración previa del antibiótico
- Presencia o no, de disfunción renal o hepática
- Gravedad de la colecistitis aguda

51

¿Indicación con tratamiento basado en la gravedad de la colecistitis?

- Colecistitis grado 1: Un antibiótico
- Colecistitis grado 2 y 3: Doble antibiótico

OJO: Agregar METRONIDAZOL cuando se detecta o se sospecha de presencia de anaerobios

52

¿En qué pacientes está indicada la LITOTRIPSIA como primera opción de tratamiento?

- Litiasis única, no calcificada, con diámetro 20-30 mm, sin contraindicaciones y que no hayan sido tratados previamente con este procedimiento

53

¿Contraindicaciones para realizar LITOTRIPSIA?

- Pancreatitis
- Alteraciones de la coagulación
- Quistes o aneurismas en el trayecto de las ondas de choque

54

¿Colecistectomía temprana?

Cuando se realiza de 1 a 7 días después del ataque inicial

55

¿Colecistectomía tardía?

Si se realiza 2 a 3 meses después del ataque

56

¿Cuál es el tratamiento quirúrgico de elección en la mayoría de los pacientes?

Colecistectomía LAPAROSCÓPICA

Ventajas: Recuperación rápida, Requiere menor estancia hospitalaria, Reduce costos de tratamiento y reincorporación rápida al trabajo.

57

¿Tratamiento de la colecistitis aguda en el grado 1/ leve?

Colecistectomía temprana por laparoscopia

58

¿Tratamiento de la colecistitis aguda grado 2/moderada?

Primera elección: Colecistectomía temprana por laparoscopia
- Si el px presenta INFLAMACIÓN grave de la vesícula => Drenaje temprano (Quirúrgico o percutáneo) y posponer la cirugía hasta que la inflamación disminuya

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¿Tratamiento de la colecistitis aguda grado 3/grave?

- Manejo urgente de la falla orgánica
- Tx de la inflamación local
- Drenaje de vesícula
- Colecistectomía: Realizarla cuando las condiciones generales del paciente mejoren. La colecistectomía por laparoscopia es de primera elección.

60

¿Características por las que se prefiere la colecistectomía laparoscópica sobre la abierta?

- Menor mortalidad
- Menor incidencia de complicaciones
- Menor tiempo de estancia hospitalaria
- Incorporación rápida a la actividad laboral

61

¿Complicaciones de la colecistectomía por laparoscopia?

Generalmente debidas al uso de instrumental inapropiado o caduco.
1. Lesión del conducto biliar
2. Lesión del intestino
3. Lesión hepática

62

¿Complicaciones de la colecistectomía abierta y laparoscópica?

- Infecciones
- íleo
- Hemorragia intraperitoneal
- Atelectasia
- Trombosis de venas profundas
- Infección del tracto urinario

63

¿Factores que dificultan la realización de colecistectomía por laparoscopia?

- Sexo masculino
- Cirugía abdominal previa
- Presencia o antecedentes de ictericia
- Colecistitis en fase avanzada
- Infecciones graves

64

¿En qué pacientes es útil la combinación de extracción de litos por endoscopia durante una CPRE y la colecistectomía laparoscópica?

En el tratamiento de pacientes con Colecisto y coledocolitiasis

OJO: El intervalo entre estos 2 procedimientos es de pocos días

65

¿En cuánto tiempo se debe evaluar al paciente después de su egreso hospitalario?

1 semana

66

¿Días de recuperación en los casos de colecistectomía laparoscópica no complicada?

Promedio: 14 días

67

¿Días de recuperación en los casos de colecistectomía abierta no complicada?

Promedio: 21 días

68

¿ Pronóstico en pacientes con colecistitis aguda (remisión, necesidad de cirugía y complicaciones) ?

- Remisión completa: 1 a 4 días
- Requieren cirugía o desarrollan alguna complicación: 25-30%
- Perforación: 10-15%

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En mujeres embarazadas, ¿Los litos desaparecen tras el parto?

Tanto el barro biliar como los cálculos < 10 mm habitualmente desaparecen tras el parto

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¿Grado 1/leve de gravedad de la colecistitis aguda?

Colecistitis aguda en un paciente saludable, sin disfunción orgánica, solo cambios inflamatorios leves en la vesícula biliar, la colecistectomía se puede hacer en forma segura con bajo riesgo operatorio

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¿Grado 2/moderado de gravedad de la colecistitis aguda?

Colecistitis aguda acompañada de cualquiera de las siguientes condiciones:
- Conteo de leucocitos elevado (> 18,00 mm3)
- Masa palpable en cuadrante superior derecho del abdomen
- Duración del cuadro clínico > 72 h
- Marcada inflamación local (peritonitis biliar, absceso perivesicular, absceso hepático, colecistitis gangrenada, colecistitis enfisematosa)

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¿Grado 3/grave de la colecistitis aguda?

Colecistitis aguda acompañada de disfunción de cualquiera de los siguientes órganos/sistemas:
- Disfunción cardiovascular: Hipotensión que requiere tx con dopamina > 5ug/kg/min o cualquier dosis de dobutamina)
- Disfunción neurológica: Disminución del nivel de consciencia
- Disfunción respiratoria: PaO2/FiO2 promedio < 300
- Disfunción renal: Oliguria, creatinina > 2 mg/dl
- Disfunción hepática: TP-INR > 1.5
- Disfunción hematológica: Plaquetas < 100,000 /mm3

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¿Antibióticos a utilizar en el grado 1/leve?

1. Fluoroquinolonas VO (Levofloxacino / Ciprofloxacino)
2. Cefalosporinas VO (Cefotiam / Cefcapene)
3. Penicilinas de amplio espectro (Ampicilina con sulbactam)

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¿Antibióticos a utilizar en el grado 2/moderado?

1. Penicilinas de amplio espectro (Piperacilina con Tazobactam; Ampicilina con sulbactam).
2. Cefalosporinas de segunda generación ( Cefmetazole; cefotiam; oxacefem; flomoxef)

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¿Antibióticos a utilizar en el grado 3/grave?

1. Cefalosporinas de 3era y 4ta generación (Cefoperazon con sulbactam; ceftriaxona; ceftazidima; cefepime; cefozopran).
2. Monobactamicos: Aztreonam
3. Ante la sospecha de anaerobios agregar: Metronidazol