Cwiczenia X - Diagnostyka zaburzeń gospodarki wapniowo-fosforanowej Flashcards Preview

Diagnostyka > Cwiczenia X - Diagnostyka zaburzeń gospodarki wapniowo-fosforanowej > Flashcards

Flashcards in Cwiczenia X - Diagnostyka zaburzeń gospodarki wapniowo-fosforanowej Deck (111):
1

Jakie jest fizjologiczne znaczenie wapnia?

  • Główny minerał występujący w organizmie
  • Sole wapnia występujące w kości gwarantują strukturalną integralność szkieletu
  • Regulacja prawidłowego funkcjonowania w :
  1. pobudzeniu nerwowo-mięśniowym i transdukcji sygnału
  2. procesie krzepnięcia
  3. wydzielaniu hormonów
  4. regulacji enzymatycznej
  5. pobudzeniu nerwowym

2

wapń- ile % ciężaru ciała stanowi?

2% z czego

  • 99% zdeponowane w kościach
  • 1% w płynach biologicznych (w surowicy- 0,1-0,2% zewnątrzkom.wapnia)

 

3

Frakcja zewnątrzkomórkowa (w osoczu) wapnia

2,02-2,61 mmol/l 

Ca++: 1,1-1,3mmol/l

4

Frakcja wewnątrzkomórkowa wapnia 

10^-8- 10^-7 mol/l = 10^-5- 10^-4 mmol/l

5

Wapń pozakomórkowy- 3 pule

  1. wapń związany z białkiem- 40% (-90% związany z albuminą,pozostała część z białkami glubularnymi)
  2. wapń zjonizowany- 50%- pula aktywna biologicznie
  3. wapń skompleksowany ze słabymi kwasami ( cytrynianowym, fosforanowym)- 10%, w postaci niezdysocjowanej

6

O czym świadczy stężenie wapnia w surowicy krwi?

Wyraża równowagę pomiędzy spożyciem w diecie, magazynowaniem w kościach, a wydalaniem drogą nerek

7

Diagnostyka chorób przytarczyc

A image thumb
8

Diagnostyka chorób nerek:

A image thumb
9

Diagnostyka chorób tkanki kostnej

A image thumb
10

Rola fosforanów nieorganicznych

  • mineralizacja kości (skł. hydroksyapatytu)- 85% Pi jest w tkance kostnej, 15% w tkankach miękkich, 1% w płynie pozakom.
  • niezbędny składnik błon kom. (fosfolipidy)
  • składnik nośników wysokoenergetycznych (ATP, fosfokreatyna) i kwasów nukleinowych
  • kluczowa rola w wielu procesach biochemicznych komórki (koenzymy: np. NADP, CoA; wtórne przekaźniki: cAMP, cGMP, IP3)
  • fosforany stanowią podstawowy układ buforowy krwi, odpowiadają za transport tlenu

​niedobór fosforanów powoduje zaburzenie wszystkich powyższych funkcji

11

Fosforany nieorganiczne- wartość referencyjna

0,87- 1,45 mmol/l

12

Hormony wpływające na homeostazę wapniowo- fosforanową + na co działają

  1. parathormon (PTH)
  2. 1,25-dihydroxy witamina D (kalcytriol)
  3. Fibroblast Growth Factor (FGF-23)

Działają na:

  • przytarczyce
  • jelita
  • kości
  • nerki

13

Przytarczyce

  • gruczoł endokrynny odp. za produkcję i uwalniane PARATHORMONU

14

Parathormon (PTH)

  • głowny regulator stężenia wapnia zjonizowanego w surowicy

15

Regulacja uwalniania PTH

WZROST wydzielania PTH:

  • hiperfosfatemia- pogłębia wtórną nadczynność przytarczyc (nie wiadomo jaką drogą)
  • zmniejszenie stężenia Ca2+ 
  • zmniejszenie stężenia wit. D 

ZMNIEJSZENIE wydzielania PTH:

  • wzrost stężenia Ca2+
  • wzrost stężenia wit. D

16

Co jest najsilniejszym stymulatorem uwalniania PTH?

hipokalcemia

17

Co jest najważniejze w hamowaniu syntezy (uwalniania) PTH?

prawidłowe lub podwyższone stężenie kalcytriolu

18

Mechanizm zwiększania stężenia Ca2+  we krwi przez PTH

bodziec: hipokalcemia

⇒nerki:

  • wzrost stężenia 1,25(OH)2D
  • zmniejszenie wydalania Ca2+
  • wzrost wydalania Pi

⇒kości:

  • mobilizacja Ca i Pi z kości

⇒jelita:

  • wzrost wchłaniania Ca i Pi dzięki 1,25(OH)2

EFEKT: wzrost stężenia Ca we krwi, zmniejszenie stężenia Pi

19

Wpływ PTH na kości- stężenie fizjologiczne

  • optymalizacja obrotu kostnego (zarówno kościotworze nia jak i resorpcji kostnej)

stymulacja syntezy kolagenu

warunkowanie dodatniego bilansu kostnego

optymalizacja geometrii kości

 

20

Wpływ PTH na kości- stężenie ponadfizjologiczne

  • stymulacja resorpcji kostnej( pobudza aktywność osteoklastów- proliferację i różnicowanie, hamuje ich apoptozę, hamuje syntezę kolagenu) powodując wzrost stężęnia wapnia i fosforanów we krwi

 

21

Bilans działania PTh

poprzez wzrost st. Ca2+:

  • wzrost osteolizy
  • zmniejszenie kalciurii
  • stymulacja produkcji aktywnej wit.D

poprzez zmniejszenie st. Pi

  • zwiększenie fosfaturii

22

Pierwotne schorzenia przytarczyc 

  • nadczynnośc: wzrost uwalniania PTH⇒wzrost stężęnia Ca2+
  • niedoczynność: zmniejszenie uwalniania PTH⇒ zmniejszenie stężenia Ca2+

23

Wtórne schorzenia przytarczyc

  • nadczynność: zmniejszenie stężęnia Ca2+⇒ zwiększenie uwalniania PTH
  • niedoczynność: zwiększone stężęnie Ca2+⇒ zmniejszone uwalnianie PTH

24

Rodzaje nadczynności przytarczyc

  1. Pierwotna nadczynność przytarczyc
  2. Wtórna nadczynność przytarczyc
  3. Wtórna nadczynność przytarczyc w przebiegu PChN
  4. Trzeciorzędowa nadczynnośc przytarczyc
  5. "Rzekoma nadczynnośc przytarczyc"

25

Pierwotna nadczynnośc przytarczyc

przyczyna: gruczolak lub rzadziej rak przytarczyc

  • przerośnięta guzem endokrynnym tkanka nie posiada receptorów CaR i / lub jądrowych VDR⇒ nie odbiera sygnałów regulacyjnych i stale produkuje duże ilośc PTH ( brak sprzężenia zwrotnego ujemnego)
  • konsekwencje: wzrost resorpcji kostnej, wzrost absorpcji jelitowej Ca, wzrost resorpcji zwrotnej Ca w nerkach, wzrost fosfaturii w nerkach
  • wzrost PTH, wzrost Ca2+, zmniejszenie Pi, wzrost akt. wit.D = HIPERKALCEMIA, HIPOFOSFATEMIA
  • efekt: demineralizacja kości, powstawanie kamieni nerkowych, precypitacja hydroksyapatytu w tkankach miękkich

26

Wtóna nadczynność przytarczyc

stan adaptacyjny w stosunku do niedoboru wapnia w surowicy( zespół upośledzonego wchłaniania, niedobory wit.D lub defekty rec. VDR, krzywica, osteomalacja, ciąża, karmienie piersią)

  • konsekwencje: zaburzenia kostne, wzrost absorpcji jelitowej Ca, wzrost resorpcji zwrotnej Ca w nerkach, wzrost fosfaturii w nerkach, choroba metaboliczna kości
  • wzrost PTH, spadek Ca, spadek/norma Pi, wzrost akt.wit.D
  • HIPOKALCEMIA, HIPO-/NORMOFOSFATEMIA

27

Cecha charakterystyczna wtónej nadczynności przytarczyc

spadek wydzielania PTH w odpowiedzi na infuzję wapnia ( w ciągu 7min osiąga wartości prawidłowe), co pozwala na zróżnicowanie pierwotnej i wtórnej nadczynności przytarczyc

28

Wtórna nadczynność przytarczyc w przebiegu PChN

  • wzrost sekrecji PTH (via CaR)- reakcja w ciągu kilku min
  • wzrost syntezy PTH (via CaR i VDR)- kilka godzin i dni
  • przerost przytaczyc (CaR)- tygodnie, lata
  • pogłębiana przez hiperfosfatemię

konsekwencje: zaburzenia kostne, zmniejszenie fosfaturii w nerkach, choroba metaboliczna kości, przerost przytarczyc z deficytami ekspresji rec., przewlekłe podwyższenie st. PTH we krwi

  • wzrost PTH, spadek Ca, wzrost P, wzrost/spadek akt.wit.D

HIPOKALCEMIA, HIPERFOSFATEMIA

29

Trzeciorzędowa nadczynność przytarczyc

przyczyny: nadczynność wtórna z następową utratą ujemnego sprzężenia zwrotnego CaR-PTH, spowodowana zmniejszeniem gęstości CaR na przytarczycach, przerostem przytarczyc powodującym autonomiczne wydzielanie PTH, wzmożone niedoborem wit. D i hiperfosfatemią

  • konsekwencje: zaburzenia kostne, zmniejszenie fosfaturii w nerkach
  • występuje z schyłkowej niewydolnści nerek, prowadzi do masywnych zwapnień w tkankach pozakostnych
  • wzrost PTH, wzrost Ca, wzrost P, spadek akt.wit.D

HIPERKALCEMIA, HIPERFOSFATEMIA

 

30

"Rzekoma" nadczynność przytarczyc

przyczyny: nowotwór- tkanka nowotworowa produkuje dużo PTHrP- działa on podobnie do PTH i stymuluje resorpcję kostną, jelitowe wchłanianie Ca i resorpcję zwrotną Ca w nerce. PTH i PTHrP działają przez ten sam receptor.

  • konsekwencje: wzrost resorpcji kostnej, wzrost fosfaturii w nerkach
  • spadek PTH <40 pg/ml, wzrost Ca, spadek P, wzrost akt.wit.D

HIPERKALCEMIA, HIPOFOSFATEMIA

31

Rodzaje niedoczynności przytarczyc

  1. Pierwotna niedoczynnośc przytaczyc
  2. Wtórna niedoczynność przytarczyc
  3. Rzekoma niedoczynnośc przytarczyc

32

Pierwotna niedoczynność przytarczyc

przyczyny: najczęściej po usunięciu przytarczyc (tarczycy), zniszczenie przytarczyc przez proces chorobowy

brak syntezy PTH, brak biologicznie akt. PTH lub mutacja rec. CaR aktywująca (zespół DiGeorga)

  • konsekwencje: zaburzenia kostne, spadek absorpcji jelitowej Ca, spadek resorpcji zwrotnej Ca w nerkach, spadek fosfaturii w nerkach
  • PTH<7, spadek Ca, wzrost Pi, spadek akt.wit.D

HIPOKALCEMIA, HIPERFOSFATEMIA, NIEDOBÓR AKT. WIT. D

33

Wtórna niedoczynność przytarczyc

przyczyny: hiperkalcemia i wtórne zahamowanie syntezy i wydzielania PTH:

  • w przedawkowaniu wit.D i A
  • w sarkoidozie(hiperwitaminoza D)
  • w przerzutach nowotworowych do kości
  • w nadczynności tarczycy

 

  • spadek PTH, wzrost Ca, wzrost Pi, spadek/wzrost akt.wit.D
  • czasem przebiega z hipokalcemią z powodu modyfikacji rec. CaR w przytarczycach wskutek działania przeciwciał akt.receptor lub przy nadmiernym stospowaniu kalcymimetyków - NISKI POZIOM PTH MIMO HIPOKALCEMII
  • HIPERKALCEMIA, HIPERFOSFATEMIA

34

Rzekoma niedoczynność przytarczyc (RNP)

przyczyna: obwodowa oporność tkanek na PTH (defekt sygnałowania). Uwarunkowana genetycznie- przez mutację inaktywującą rec. PTH-1-R⇒ zmniejszenie ilośći lub brak podjednostki alfa w białku Gs w tkankach⇒nie dochodzi do aktywacji cyklazy zdenylanowej i powstawania cAMP.

  • wyróżnia się 4 typy tej choroby: 1a, rzekomo-rzekoma, 1b, 2
  • nawet przy stężęniu < 60pg/ml występuje hipokalcemia i hiperfosfatemia

wzrost PTH, spadek Ca, wzrost Pi, spadek akt.wit.D

HIPOKALCEMIA, HIPERFOSFATEMIA

 

35

Wskazania do oznaczania PTH

  • nieprawidłowa kalcemia, kalciuria, fosfatemia
  • osteopatie
  • PChN
  • kamica nerkowa
  • podejrzenie radiologiczne nadczynności przytarczyc
  • zespół niedożywienia
  • podejrzenie obecnośc gruczolaka w przytarczycach
  • operacje tarczycy

36

Oznaczanie PTH

  • interpretacja wyników w odniesieniu do istniejącej kalcemii
  • metody immunochemiczne
  • PTH- substancja nietrwała (krążące fragm, N-końcowe nie mają akt.biologicznej, wydalane drogą nerek i gromadzące się przy zmniejszonym GFR)
  • T1/2 we krwi= 2-3h
  • testy II generacji- oznaczanie całej nienaruszonej cząsteczki, "intact"PTH

37

Należne stężenia PTH we wtórnej nadczynności przytarczyc w przebiegu PChN dla zapobiegania osteodystrofii nerkowej- wartości  PTH i GFR

GFR 59-30, PTH 35-70 pg/ml

GFR 29-15, PTH 70-110pg/ml

GFR <15(dializy), PTH 150-300pg/ml

wartości w prawidłowej funkcji nerek: 12-72pg/ml

38

Resekcja przytarczyc

  • leczenie z wyboru przy ciężkiej hiperkalcemii spowodowanej pierwotną nadczynnością przytarczyc
  • w trzeciorzędowej nadczynności przytarczyc
  • 15% operowanych wymaga powtórnej operacji z powodu niekompletnej resekcji
  • śródoperacyjne oznaczanie PTH
  • gdy po 5-10min resekcji przytarcztc st. PTH w osoczu spada do poziomu 50% wartości wyjściowej to upoważnia to chirurga do uznania zabiegu za skuteczny i zakończenia operacji

39

Witamina D

  • ogólne określenie dla grupy rozpuszczalnych w tłuszczach sekosteroidów wykazujących właściwości i działanie wit.D
  • 3 metabolity: 
  1. witamina D3 cholekalcyferol
  2. 25-hydroksywitamina D3 (cholekalcydiol)
  3. 1,25-dihydroksywitamina D3 (cholekalcytriol)-> najważniejsza metabolicznie aktywna postać wit.D

40

Podstawowa rola Wit. D

utrzymanie prawidłowego stężenia Ca w płynie pozakomórkowym= zapobieganie hipokalcemii:

  • hamowanie PTH
  • reabsorpcja Ca w nerkach
  • absorpcja Ca w jelitach
  • optymalizacja obrotu kostnego i mineralizacji kosci

41

Ciężki niedobór wit. D- stężenie i objawy

  • stężenie: 0-10 ng/ml
  • objawy:
  1. zaburzenia wchłaniania wapnia,
  2. krzywica,
  3. osteomalacja,
  4. ciężka nadczynność przytarczyc,
  5. bóle kostne, zniekształcenia kości

42

Niedobór wit. D- stężenie i objawy

  • stężenie:10-20 ng/ml
  • objawy:
  1. podwyższone PTH
  2. zmniejszone wchłanianie wapnia,
  3. wzrost resorpcji kostnej
  4. zmniejszona BMD
  5. ryzyko osteoporozy po latach

43

Niewystarczająca ilość wit.D- stężenie i objawy

  • stężenie: 20-3-ng/ml
  • objawy:
  1. czasem lekko podwyższone PTH,
  2. ilość wystarczająca dla utrzymania zdrowych kości, ale nie siły mięśniowej i zdolności nerwowych

44

Poziom adekwatny wit. D- stężenie i objawy

  • stężenie: 30-50ng/ml
  • objawy: 
  1. funkcje wit.D nie są zaburzone
  2. prawidłowe st. wapnia
  3. brak nadczynności przytarczyc

żyjący na równiku >40ng/ml

45

Toksycznośc wit. D

stężenie >100ng/ml

hiperkalcemia

46

Wtórne regulatory homeostazy mineralnej

  1. kalcytonina
  2. glukokortykoidy
  3. estrogeny

47

Kalcytonina

  • hormon tarczycy
  • obniża st. wapnia i fosforu poprzez wpływ na kości i nerki

48

Glukokortykoidy

zmieniają homeostazę mineralną poprzez:

  • zmniejszanie wchłaniania wapnia w jelitach- antagoniści wit.D 
  • stymulują nerkowe wydzielanie wapnia
  • blokują kościotworzenie

49

Estrogeny

  • hormony anaboliczne dla kości
  • chronią przed nadmierną utratą masy kostnej po menopauzie:

>zmniejszają resorpcję kostną spowodowaną PTH, >zwiększają st. 1,25(OH)2D we krwi

50

Rola tkanki kostnej

  • strukturalna
  • krwiotwórcza
  • rezerwuar Ca i Pi (zaw. 99%wapnia i 85%fosforu)
  • homeostaza glukozy i metabolizm energetyczny

51

Remodeling kostny

  • wzrost kości
  • wyumiana starej, uszkodzonej kości na nową
  • zachowanie homeostazy mineralnej (uwalnianie Ca i P na potrzeby organizmu)

52

Mechanizmy obronne przytarczyc przed hipo-i hiperkalcemią

  • hipokalcemia: wzrost wydzielania PTH
  • hiperkalcemia: spadek wydzielania PTH

53

Mechanizmy obronne nerek przed hipo- i hiperkalcemią

  • hipokalcemia: spadek GFR i filtracji Ca, wzrost reabsorpcji Ca, wzrost 1,25(OH)2D
  • hiperkalcemia: wzrost GFR i filtracji Ca, spadek reabsorpcji Ca, spadek 1,25(OH)2D

54

Mechanizm obronny przewodu pokarmowego przed hipo- i hiperkalcemią

  • hipokalcemia: wzrost absorpcji Ca
  • hiperkalcemia: spadek absorpcji Ca

55

Mechanizm obronny tkanki kostnej przed hipo- i hiperkalcemią

  • hipokalcemia: wzrost resorpcji kostnej
  • hiperkalcemia: spadek resorpcji ksotnej

56

Rozpoznanie hiperkalcemii

  • 2x stwierdzenie: Ca całk. > 2,62 mmol/l
  • 1x stwierdzenie: Ca całk > 2,75 mmol/l

wartości krytyczne: < 1,5 mmol/l, >3,25 mmol/l

 

57

Objawy hiperkalcemii

pojawiają się gdy [Ca całkowite w surowicy] >3,25mmol/l

  • przewód pokarmowy: nudności, wymioty, zaparcia, choroba wrzodowa
  • ukł.nerwowy: encefalopatia, depresja, otępienie, padaczka, śpiączka
  • nerki: wielomocz, wzmożone pragnienie- hipowolemia, hiperkalciuria
  • serce- zaburzeni kurczliwości, arytmie, zatrzymanie akcji serca

58

Przełom hiperkalcemiczny

  • wzrost kalcemii powyżej 3,5-3,75 mmol/l
  • objawy: wielomocz, wzmożone pragnienie, nudności, wymioty ⇒ WSTRZĄS
  • objawy biochemiczne: hiperkalcemia, hipofosfatemia, odwodnienie, zaburzenia elektrolitowe, kwasica metaboliczna
  • dochodzi do silnego odwodnienia wskutek nerkopochodnej moczówki- hiperkalcemia zabaurza działanie wazopresyny
  • zaburzenia świadomości
  • zaburzenia rytmu serca
  • u 20% rozwija się OZT
  • wstrząs może doprowadzić do zgonu

59

Najczęstsze przyczyny hiperkalcemii

  • nadmierne uwalnianie wapnia z kości w pierwotnej nadczynności przytarczyc

>trzecia najczęstsza endokrynopatia (po cukrzycy i chorobach tarczycy)

>główna przyczyna- gruczolaki przytarczyc

  • hiperkalcemia nowotworowa (50-70% hiperkalcemii). Główne przyczyny:

>przerzuty osteolityczne- przyczyna: wzrost resorpcji kostnej

>hiperkalcemia humoralna- nadprodukcja PTHrP

>hiperwitaminoza D

W hiperkalcemii nowotworowej dochodzi do zahamowania uwalniania PTH- jest on niski lub N

60

Jak choroby ziarniniakowate przyczyniają się do hiperkalcemii?

powodują hiperkalcemię przez:

  • wzrost syntezy 1,25(OH)D2 w makrofagach ziarniniaków i limfocytów
  • wzrost wchłaniania wapnia w jelitach

61

Jak tyretoksykoza przyczynia się do hiperkalcemii?

powoduje ją poprzez:

  • wzrost resorpcji kostnej spowodowany nadmiarem hormonów tarczycy

62

Jak zatrucie wit. D przyczynia się do hiperkalcemii?

powoduje ją poprzez :

  • wzrost wchłaniania wapnia w jelitach

63

Jak nadmierna podaż wapnia przyczynia się do hiperkalcemii?

powoduje ją poprzez:

  • wzrost wchłaniania wapnia w jelitach
  • niekontrolowane stosowanie preparatów wapnia

64

Jak leczenie solami litu przyczynia się do hiperkalcemii?

powoduje ją poprzez:

  • wzrost stężenia PTH

65

Jak choroba Pageta przyczynia się do hiperkalcemii?

powoduje ją poprzez:

  • wzrost uwalniania wapnia z kości

66

Jak FHH (rodzinna hiperkalcemia hipokalciuryczna) przyczynia się do hiperkalcemii?

powoduje ją poprzez:

  • inaktywującą mutację receptora CaR (PTH N lub lekko podwyższony)

67

Diagnostyka różnicowa hiperkalcemii w oparciu o stężenie PTH

  • wzrost PTh:

>pierwotna nadczynność przytarczyc

  • N PTH:

>pierwotna nadczynność przytarczyc 

>FHH

>leki

  • spadek PTH( hiperkalcemia nie związana z PTH):

> nadczynnośc tarczycy

>rak

>zatrucie wit.D

>choroby ziarniniakowate

68

Objawy hipokalcemii

  • wzrost pobudliwości nerwowej
  • tężyczka
  • skurcze dłoni i stóp
  • drgawki, splątanie, otępienie
  • obniżona kurczliwość mięśnia sercowego
  • spadek ciśnienia krwi

69

Czym najczęściej jest spowodowana przewlekła hipokalcemia?

zaburzeniami sekrecji i działania PTH lub 1,25(OH)2D

70

Mechanizm rozwoju hipokalcemii w pierwotnej niedoczynności tarczycy

  • pooperacyjna
  • po napromieniowaniu
  • w przebiegu infekcji
  • w wyniku chorów autoimmunologicznych

71

Mechanizm rozwoju hipokalcemii w rzekomej niedoczynności przytarczyc

  • obwodowa opornośc na PTH
  • przy podwyższonym st. PTH profil biochemiczny typowy dla niedoczynności przytarczyc- hipokalcemia i hiperfosfatemia

72

Machanizm rozwoju hipokalcemii przy obniżonym wchłanianiu wapnia

upośledzenie wchłaniania:

  • celiakia,
  • choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy,
  • Choroba leśniowskiego- Crohna,
  • długotrwałe żywienie pozajelitowe,
  • zabiegi resekcji jelit

73

Mechanizm rozwoju hipokalcemii przy niedoborze magnezu

upośledzona sekrecja PTH

74

Mechanizm rozwoju hipokalcemii przy niedoborze wit. D

obniżenie wchłaniania wapnia w jelitach

75

Mechanizm rozwoju hipokalcemii przy zazywaniu leków

  • barbiturany hamują syntezę 25OH w wątrobie
  • leki moczopędne powodują wzrost wydalania wapnia z moczem

76

Mechanizm rozwoju hipokalcemii w hiperfosfatemii

wiązanie wapnia przez fosforany

77

Mechanizm rozwoju hipokalcemii w OZT

wiązanie wapnia przez wolne kwasy tłuszczowe

78

Mechanizm rozwoju hipokalcemii w hipoalbuminemii

najczęstsza przyczyna

  • marskośc wątroby
  • niedożywienie
  • zespół nerzcycowy (gdy Ca2+ prawidlowe- hipokalcemia nie wymaga leczenia)
  • rónież utrata z moczem białka wiążącego wit. D

79

Mechanizm rozwoju hipokalcemii w "zespole głodnych kości"

u chorych po paratyroidektomii może dochodzić do gwałtownej remineralizacji kości, co powoduje nagłe obniżenie st. wapnia i pojawienie się klinicznych objawów hipokalcemii

80

Mechanizm rozwoju hipokalcemii w przewlekłej chorobie nerek

odkładanie się fosforanu wapnia ektopowe, niedobór wit. D

81

Wapń we krwi

  • 46%- "wolny"
  • 40%- albumina i globuliny
  • 14%- wodorowęglany, mleczany, cytryniany, fosforany itd.

biologicznie aktywną frakcją jest wapń zjonizowany

82

Obliczanie stężęnia wapnia zjonizowanego (wzór)

 [Ca2+]= 46% [Cacałk]

83

Czy wapń całkowity odzwierciedla ilośc wapnia zjonizowanego?

u zdrowych ludzi- TAK

u chorych- NIE

84

Stężenie wapnia skorygowanego

  • ocena kalcemii w stanach hipoalbuminemii
  • zmiany stężenia albuminy najbardziej wpływają na stężenie białka całkowitego (albumina w st. 1g/l wiąże 0,02mmol wapnia), stąd:

Caskoryg.(mmol/l)= Cacałk.zmierz.(mmol/l)+ 0,02 [40-alb. (g/l)]

  • wapń skorygowany jest miarą całkowitego stężenia wapnia w sytuacji prawidłowego stężenia albuminy
  • wapń skorygowany lepiej odzwiercielda stężenie wapnia zjonizowanego niż wapń zmierzony

85

Co jest głównym czynnikiem wpływającym na wiążanie wapnia przez białka?

stężenie jonów wodorowych

86

Czy zmiany pH wpływają na zmiany stężenia wapnia zjonizowanego we krwi? Jeśli tak, to jak?

wzrost pH-> spadek Ca

i odwrotnie

87

Jaki jest najlepszy sposób oceny kalcemii?

  • oznaczanie stężenia wapnia zjonizowanego (elektrody jonoselektywne)
  • próbka krwi pobrana w warunkach anaerobowych do probówki zaw. heparynę stabilizowaną wapniem (unikanie zmiany pH w kontakcie z powietrzem)
  • analizę należy wykonać najpóźniej w ciągu 1godziny od pobrania

88

Jak zaburzona RKZ wpływa na stężenie wapnia?

  • zmiana pH in vitro po wynaczynieniu próbki powoduje przesunięcie wapnia pomiędzy frakcjami, co następuje przy niezmienioym st. wapnia całkowitego
  • dochodzi do istotnej klinicznie zmiany stężenia wapnia zjonizowanego przy niezmienionym st. wwapnia całkowitego
  • najlepszym sposobem oceny rzeczywistego wapnia u chorych z zaburzeniami RKZ jest bezpośrednie oznaczanie stężenia wapnia zjonizowanego zamiast st. wapnia całkowitego
  • w warunkach fizjo. hiperwentylacja może prowadzić do szybkiego wzrostu pH i gwałtownego spadku [Ca2+]. wzrasta wtedy też pobudliwośc nerwowa, co objawia się parestezją, padaczką, omdleniem

89

Mechanizmy regulacyjne gospodarki fosforanowej

  • jelitowe wchłanianie- dieta, podlega wpływom wit. D
  • tkanka kostna- mechanizmy regulacyjne podporządkowane gospodarce wapniowej (PTH) oraz FGF- 23
  • NERKI- główny narząd regulujący gospodarkę fosforanową (rola PTH i FGF- 23!

90

FGF-23

  • produkowany i uwalniany z osteocytów, reguluje nerkową i jelitową absorpcję Pi
  • zwiększa nerkowe wydalanie Pi  drogą down-regulacji transporterów fosforanowych zal. od sody NaP-Iia i NaP-Iic/PiT2,
  • zmniejsza stężenia krążącej wit. D
  • hormon fosfaturyczny, uwalniany w odp.na nadmiar fosforanów
  • hamuje produkcję PTHi 1,25(OH)2D, podczas gdy aktywna wit.D stymuluje wytwarzanie FGF-23

91

Kliniczne objawy hipofosfatemii w układzie mięśniowym

  • mechanizm: zaburzenie szlaku glikolizy, spadek ATP
  • objawy:

>osłabienie siły mięśniowej

>niewydolność oddechowa,

>zmniejszenie pojemności minutowej serca

92

Kliniczne objawy hipofosfatemii w układzie krwionośnym

  • mechanizm: spadek 2,3 difosfoglicerolu
  • objawy: wzrost powinowactwa hemoglobiny do tlenu- niedotlenienie tkanek

93

Kliniczne objawy hipofosfatemii w układzie nerwowym

  • mechanizm: spadek ATP, niedotlenienie
  • objawy:

>hiperwentylacja,

>drgawki,

>śpiączka

94

Kliniczne objawy hipofosfatemii w układzie kostnym

  • mechanizm: zaburzenia mineralizacji kości
  • objawy:

>krzywica u dzieci

>osteomalacja u dorosłych

95

Kiedy obserwuje się kliniczne objawy hipofosfatemii?

gdy stężenie Pi <0,48mmol/l- pojawiają się zabuzenia ze strony wielu narządów

gdy stężenie Pi < 0,32 mmol/l- może dojść do rabdomiolizy

gdy stężenie Pi < 0,16mmol/l- dochodzi do hemolizy erytrocytó

96

Hipofosfatemia- charakterystyka ogólna

  • w normalnych warunkach rzadko do niej dochodzi
  • w alkoholizmie, zespołach złego wchłaniania, w żywieniu pozajelitowym, w przewlekłych biegunkach, wymiotach, deficycie wit. D
  • u pachentów hospitalizowanych- około 2%
  • hipofosfatemia osoczowa( nagły wychwyt Pi przez komórki) np. w odpowiedzi na zwiększony metabolizm glukozy (np.podanie glukozy osobie przewlekle niedożywionej lub na skutek intensywnego wysiłku fiz.)
  • w zasadowicy
  • w zespole Fanconiego (zaburzenia resorpcji zwrotnej)

97

Przyczyny hiperfosfatemii

  1. PChN, AKI
  2. niedoczynność przytarczyc, rzekoma niedoczynność przytarczyc
  3. kwasica
  4. akromegalia
  5. rabdomioliza, hemoliza wewnątrznaczyniowa, leczenie cytostatykami, zespół lizy nowotwory, białaczki, chłoniaki
  6. zatrucie wit. D

98

Mechanizm rozwoju hiperfosfatemii w PChN, AKI

retencja fosforanów przy sapdku GFR

99

Mechanizm rozwoju hiperfosfatemii w niedoczynności przytarczyc

brak fosfaturycznego efektu działania PTH

100

Mechanizm rozwoju hiperfosfatemii w kwasicy

wzrost hydrolizy fosforanów organicznych wewnątrz kom.- przesunięcie jonów fosforanowych do przestrzeni pozakomórkowej

101

Mechanizm rozwoju hiperfosfatemii w akromegalii

zaburzenie transportu maksymalnego fosforanów przez insulinopodobny czynnik wzrostu 1 9IGF1)

102

Mechanizm rozwoju hiperfosfatemii w Rabdomiolizie, hemolizie, leczeniu cytostatykami, zespole lizy nowotworu, białaczkach, chłoniakach

uwalnianie fosforanów z rozpadających się komórek

103

Mechanizm rozwoju hiperfosfatemii w zatruciu wit. D

wzmożone wchłanianie fosforanów z przewodu pokarmowego

104

Co powoduje "przejście" Pi z osocza do komórki?

  • zasadowica oddechowa,
  • podaż glukozy i insuliny,
  • zwiększenie metabolizmu kom.,
  • procesy anaboliczne,
  • zespół głodnych kości,
  • wysiłek

105

Co powoduje "przejście" Pi z komórki do osocza?

  • kwasica mleczanowa
  • kwasida oddechowa
  • kwasica cukrzycowa
  • katabolizm
  • głodzenie
  • destrukcja komórek

106

Konsekwencje kliniczne hiperfosfatemii

  • obniżenie stężenia 1,25 (OH)2D
  • spadek absorpcji jelitowej Ca
  • obniżenie stężenia Ca w osoczu i zwapnienie ektopowe- tworzenie nierozp. kompleksów z wapniem ( mogą występować w każdym organie)

107

Ciężka hiperfosfatemia

  • > 3,23 mmol/l
  • rozwija się co najmniej z dwóch przyczyn i zawsze jedną z nich jest ostra lub przewlekła choroba nerek

108

Wskazania do oznaczenia Pi

  • choroby kości
  • słabość mięsni, bóle kostne
  • PChN, u pacjentów dializowanych
  • po usunięciu tarczycy
  • choroby przytarczyc
  • u pacjentów z kamicą nerek
  • u alkoholików
  • u pacjentów z IT
  • u osób podejrzanych o niedobory wit. D

109

Magnez w organizmie

  • czwarty ilościowo kation u człowieka
  • drugi (po K+) kation wewnątrzkomórkowy
  • 55% w kościach, 45% wewnątrzkomórkowo, 1% w płynie pozakomórkowym.
  • wewnątrzkomórkowo- kofaktor ponad 300 enzymów:

>uczestniczy w transporcie  przez błony, fosforylacji oksydatywnej, biosyntezie białek, podziale komórek

>wszystkie reakcje z udziałem ATP przebiegają w obecnośc MG

  • w płynie pozakom. :

- odpowiada za przewodnictwo nerwowe 

- 55%- magnez biologicznie aktywny Mg2+

- 30% związany z białkiem

- 15% skompleksowany z anionami nieorganicznymi

110

Dobowe zapotrzebowanie na magnez

  • dorośli: 300-350 mg
  • młodzież i kobiety w ciąży: 400-700mg

111

Hipomagnezemia

u 10-20% pacjentów hospitalizowanych

na OIOMach u 50-60% chorych

przyczyny: utrata magnezu w przewodzie pokarmowym, przez nerki, niedostateczna podaż, zaburzone wchłanianie

może prowadzić do HIPOKALCEMII, ponieważ BRAK MG UPOŚLEDZA SEKRECJĘ PTH

powoduje wyciekanie K z komórek i utretę potasu z moczem

kliniczne objawy zaawansowanej hipomagnezemii stanowią sumę niedoborów i efekt: hipokaliemii, hipokalcemii i hipomagnezemii, co proawdzi do zaburzeń rytmu serca