DAC - Doença arterial coronariana

Question 1

O que é a DAC?

Answer 1

Alteração anatômica e funcional que causa isquemia no músculo cardíaco, por aumento de demanda e/ou diminuição da oferta

Question 2

Principal causa?

Answer 2

Placas de ateroma

Question 3

Outras causas?

Answer 3

Disfunção endotelial
Doença microvascular
Vasoespasmo

Question 4

Fatores de risco

Answer 4

Não modificáveis: idade, sexo, HF de DAC prematura

Modificáveis: HAS, dislipidemia, DM, obesidade e estilo de vida

Question 5

História clínica de dor torácica

Answer 5

• Qualidade: constritiva, aperto, peso, opressão, desconforto, queimação e pontada
• Localização: precordial, retroesternal, ombro, epigástrico, cervical, hemitórax e dorso
• Irradiação: MMMM, ombro, mandíbula, pescoço, dorso e região epigástrica
• Duração: segundos, minutos, dias, horas
• Fatores desencadeantes: esforço físico, atividade sexual, posição, alimentação, respiração, emocional, espontânea
• Fatores de alívio: repouso, nitrato sublingual, analgésico, alimentação, antiácido, posição e apneia
• Sintomas associados: sudorese, náusea, vômito, palidez, dispneia, hemoptise, tosse, pré-síncope e síncope

Question 6

6 cenários clínicos

Answer 6

1. Doentes com suspeita de DC e de sintomas de angina ESTÁVEL e/ou dispneia
2. Doentes com IC de início recente ou disfunção de VE e com suspeita de DC
3. Doentes assintomáticos e sintomáticos com sintomas estabilizados <1 ano após SCA ou doentes com revascularização recente
4. Doentes assintomáticos e sintomáticos >1 ano após o diagnóstico inicial ou revascularização
5. Doentes com angina e suspeita de doença vasoespástica ou microvascular
6. Indivíduos assintomáticos em que a DC é detectada por rastreio

Question 7

Abordagem inicial para o diagnóstico de angina

Answer 7

1. Avaliar os sintomas e realizar investigações clínicas: angina instável? seguir recomendações sobre SCA
2. Considerar comorbidades e qualidade de vida: revascularização inútil? terapêutica médica
3. ECG em repouso, bioquímica, raio-X do tórax em doentes selecionados, ECO em repouso
4. Avaliar a probabilidade pré-teste e a probabilidade clínica de DC: outra causa de dor torácica além de DC? tratar ou investigar outras causas
5. Outros meios diagnósticos: angio-TC coronária, testes para isquemia, coronariografia invasiva
6. Escolher a terapêutica apropriada baseada nos sintomas e no risco de evento

Question 8

Classificação clínica tradicional de sintomas anginosos

Answer 8

• Dor tipicamente anginosa: presença de 3 características
  1. Desconforto constringente na frente do tórax ou pescoço, mandíbula, ombro ou braço
  2. Precipitado por esforço físico
  3. Avaliado por repouso ou nitratos dentro de 5 min
• Angina atípica: presença de 2 dessas características
• Dor torácica não anginosa: apenas 1 ou nenhuma dessas características

Question 9

Equivalentes anginosos

Answer 9

• Sintomas relacionados à isquemia miocárdica que são equivalentes à dor torácica
• Apresentação atípica de DAC em idosos, diabéticos e mulheres
• Principal sintoma: DISPINEIA
• Outros: tontura, fadiga, epigastralgia, vômitos

Question 10

Exame físico

Answer 10

• Geralmente normal em paciente com angina estável
• Sugerem DAC: B3, B4, sopro de regurgitação mitral e estertoração pulmonar bibasal
• Pulsos de membros inferiores diminuídos, endurecimento arterial aumentam a probabilidade de DAC
• Outros achados: PA elevada, xantelasma, xantomas e exsudatos retinianos, apontam para a presença de fatores de risco da DAC
• Sinal de Frank: sulco no lóbulo da orelha

Question 11

Graduação da angina

Answer 11

Classe I: angina ocorre com esforços físicos prolongados e intensos
Classe II: angina ocorre após caminhar 2 quarteirões planos ou subir mais de 1 lance de escadas em condições normais
Classe III: angina ocorre ao caminhar 1 quarteirão plano ou subir 1 lance de escada
Classe IV: sintomas anginosos presente no repouso

Question 12

Conceitos em cardiopatia isquêmica

Answer 12

Miocárdio hibernante: disfunção miocárdica ao repouso causada por redução do fluxo sanguíneo em adaptação ao hipofluxo crônico do sangue

Miocárdio atordoado: após isquemia transitória, geralmente por evento agudo

Question 13

Exames complementares

Answer 13

ECG de repouso
Teste ergométrico
Coronariografia
Cintilografia de perfusão miocárdica
ECO com estresse

Question 14

ECG de repouso

Answer 14

Assintomáticos + alterações do ECG de repouso = depressão do segmento ST, inversão da onda T, sinais de hipertrofia VE e extrassístoles ventriculares frequentes
- Risco de 2 a 10x de DAC para pacientes com ECG sem alterações

Question 15

Teste ergométrico

Answer 15

Assintomático: recomendado apenas para pacientes de alto risco cardiovascular com ECG interpretável e paciente capaz de se exercitar

Question 16

Coronariografia

Answer 16

• Diagnóstico de doença coronariana
• Não é possível prever as possíveis lesões culpadas por eventos coronarianos agudos

*Pacientes não candidatos à angioplastia ou cirurgia de revascularização não devem ser submetidos a este exame

Question 17

Diferença entre o teste ergométrico e a cintilografia de perfusão miocárdica

Answer 17

Teste de esteira: qualitativo
- Sim ou não para isquemia

Cintilografia: quantitativo
- Demonstra a área de isquemia e as possibilidades de tto para cada caso

Question 18

Estratificação do risco de pacientes assintomáticos

Answer 18

Escore de Risco Global: risco de IAM, AVC, IC, fatais ou não ou insuficiência vascular periférica em 10 anos

Question 19

Tratamento

Answer 19

Prevenção de IAM, diminuição dos sintomas e episódios isquêmicos, controle de doenças associadas, diminui fatores de risco para coronariopatia

Question 20

Tratamento farmacológico para sintomáticos

Answer 20

1. Betabloqueador (FC alvo: 55-60 bpm)
   - Antiisquemico de 1ª linha
   - Diminui: FC, contratilidade, condução AC
   - Melhora a sobrevida
   - Aumenta o tempo de perfusão
2. BCC
   - Usado em contraindicação de betabloq
   - Preferencial para angina por vasoespasmo
3. Trimetazina
   - Antiisquêmico metabólico
   - Não altera PA e FC
   - Eficácia anginosa semelhante as betabloq
4. Ivabradina
   - Inibe correntes do nó sinusal (reduzindo FC)
   - Maior tempo de diástole e melhor perfusão coronariana
   - Indicação: angina estável com intolerância a betabloq
5. Nitratos
   - Vasodilatação de arteríolas e veias
   - Nitratos de ação rápida: Dianitrato de isossorbida ou Propatilnitrato
   - Nitratos de ação prolongada: Isossorbida
6. Alopurinol
   - Antiurecêmico
   - Antianginoso

Question 21

Tratamento farmacológico de angina estável para alívio dos sintomas e melhora na qualidade de vida

Answer 21

Controle dos fatores agravantes e/ou precipitantes da angina + nitratos de ação rápida

1ª linha: betabloqueadores
2ª linha: BCC + Trimetazidina/Ivabradina
3ª linha: nitratos de ação prolongada
4ª linha: Alopurinol

Question 22

Terapia farmacológica - redução de eventos CV

Answer 22

• AAS: todos coronariopatas
• Clopidogrel: 2ª opção
• Betabloqueador: previne o reinfarto e melhora a sobrevida
• IECA: para pacientes com ALTO risco cv, DM (é melhor que o BRA)
• Estatinas

Question 23

Indicações para a revascularização (percutânea ou cirúrgica)

Answer 23

• Dor anginosa refratária ao tto clínico
• Isquemia extensa
• Anatomia de alto risco
• Sobreviventes de morte súbita
• Cirurgia: utiliza enxertos para as a. coronárias

Question 24

Tipos de revascularização

Answer 24

Angioplastia com stent
Cirurgia de revascularização