Quelle est l’indicence de la maladie thromboembolique veineuse ?
1-2 cas/1000 habitants par an (1/3 EP, 2/3 TVP), augmente avec l’âge
Quels sont les principaux facteurs de risque de maladie thromboembolique veineuse ?
FDR transitoires :
- Majeurs :
- chirurgie avec AG > 30 min < 3 mois
- fracture d’un MI < 3 mois
- immobilisation > 3 jours pour motif médical aigu < 3 mois
- COP, grossesse, post-partum, THM < 3 mois
- Mineurs :
- trauma non MI non plâtré avec mobilité réduite
- immobilisation < 3 jours pour motif médical aigu < 2 mois
- voyage > 6h
FDR permanents :
- Majeurs :
- cancer actif
- thrombophilie majeure : déficit en anti-thrombine, SAPL
- Mineurs :
- thrombophilie non majeure : déficit en protéine C ou S, mutation du facteur V Leiden, mutation de la prothrombine
- maladie inflammatoire chronique intestinale ou articulaire
Autres facteurs reconnus : âge > 65 ans, obésité, syndrome néphrotique
Que doit-on évoquer devant une dyspnée persistante à distance d’une EP ayant été traitée au moins 3 mois ?
HTP thromboembolique chronique
Quelles sont les conséquences respiratoires de l’EP d’un point de vue physiopathologique ?
- Effet espace mort initial (territoires ventilés mais non perfusés = augmentation du rapport ventilation/perfusion) puis diminution de la ventilation dans les territoires embolisés et redistribution du débit de perfusion vers des territoires normalement ventilés aboutissant à un effet shunt (zones dont le rapport ventilation/perfusion est abaissé) qui explique l’hypoxémie
- Autres mécanismes d’hypoxémie dans l’EP : shunt droit-gauche par réouverture du foramen ovale, altération de la diffusion alvéolo-capillaire par diminution régionale du temps de transit capillaire, diminution de l’admission veineuse secondaire à la chute du débit cardiaque (EP graves, cf. questions de réa)
Quels sont les signes pouvant être visibles à la radiographie thoracique en cas d’EP ?
- Atélectasie en bande
- Épanchement pleural
- Ascension d’une coupole diaphragmatique
- Infarctus pulmonaire : opacité alvéolaire périphérique, appuyée sur la plèvre, de petite taille
- Hyperclarté d’un champ pulmonaire
Quels sont les principaux signes ECG évocateurs d’une EP ?
- Tachycardie ++
- Signes droits :
- onde S en D1 et onde Q en D3 (aspect S1Q3)
- BBD
Quel est le critère diagnostique de l’EP sur une scintigraphie pulmonaire de ventilation-perfusion ?
Classification PIOPED : haute probabilité si > ou = 2 défects segmentaires de perfusion sans défect ventilatoire -> confirme le diagnostic d’EP si probabilité clinique forte
NB : cet examen ayant une sensibilité de 100%, un examen normal (c’est-à-dire sans défect de perfusion) exclut le diagnostic d’EP quelle que soit la probabilité clinique
Quel est le critère diagnostique de TVP sur un échodoppler veineux des membres inférieurs ? Quelle est sa valeur diagnostique vis-à-vis de l’EP ?
- TVP = absence de compression d’une veine profonde au passage de la sonde
- Très spécifique pour les veines proximales : diagnostic d’EP confirmé si suspicion d’EP avec mise en évidence TVP proximale, quelle que soit la probabilité clinique
- Peu spécifique pour les veines distales (la mise en évidence d’une TVP distale ne suffit pas à confirmer le diagnostic d’EP)
- Un examen normal n’exclut pas le diagnostic d’EP
Quel est l’ordre de réalisation des examens complémentaires à visée diagnostique en cas de suspicion d’EP chez la femme enceinte ?
- D-dimères si probabilité clinique faible ou intermédiaire
- Si D-dimères + ou probabilité clinique forte : échodoppler veineux en 1ère intention
- Si échodoppler négatif : scintigraphie pulmonaire de perfusion en 1ère intention si disponible ou angioscanner thoracique (dosage des hormones thyroïdiennes chez l’enfant à la naissance pour éliminer une exceptionnelle surcharge thyroïdienne fœtale)
Quels sont les éléments du score de probabilité clinique de TVP ?
- Cancer actif (dernier TTT < 6 mois ou PEC palliative) : 1 point
- Paralysie, parésie ou plâtre d’un MI : 1 point
- Alitement > 3 jours ou chirurgie majeure < 4 semaines : 1 point
- Douleur sur un trajet veineux : 1 point
- Œdème de tout le MI : 1 point
- Circonférence du mollet atteint > 3 cm par rapport au mollet controlatéral (mesuré 10 cm sous la TTA) : 1 point
- Œdème prenant le godet du côté symptomatique : 1 point
- Circulation veineuse collatérale superficielle (veines non variqueuses) : 1 point
- Diagnostic alternatif au moins aussi probable que le diagnostic de TVP : - 2 points
- > Probabilité faible si < 2, forte si > ou = 2
Quelle est la stratégie diagnostique en cas de suspicion de TVP ?
- Probabilité clinique faible -> D-dimères
- si négatifs : pas de TVP
- si positifs -> échodoppler veineux des MI -> confirme ou exclut la TVP
- Probabilité clinique forte -> échodoppler veineux des MI -> confirme la TVP ou si négatif répéter l’échographie 7 jours plus tard
Quel est le bilan biologique à réaliser systématiquement avant de débuter le traitement d’une MTEV ?
- Plaquettes, TP, TCA
- NFS
- Créatininémie
- Bilan pré-transfusionnel pour les patients à risque hémorragique
Quelles sont les héparines à privilégier en première intention dans le traitement de la MTEV ?
HBPM et fondaparinux
NB : HNF indiquées si IR sévère et dans l’EP à haut risque
Quel est l’AVK recommandé en première intention en relais de l’héparine dans la MTEV ? Quel est l’INR cible dans cette situation ?
- Warfarine
- INR entre 2 et 3
Quelles sont les conditions nécessaires à l’arrêt du traitement injectable avec relais par AVK dans la prise en charge de la MTEV ?
- 5 jours minimum de chevauchement entre AVK et TTT anticoagulant injectable
ET - 2 INR entre 2 et 3 à 24h d’intervalle
Quels sont les AOD ayant l’AMM dans le traitement de la MTEV ?
- Rivaroxaban
- Apixaban
Quelle est la stratégie thérapeutique dans l’EP en fonction de l’évaluation pronostique ?
- Risque faible (mortalité 1%) : pas de choc, PAS > 90 mmHg, sPESI = 0
- hospitalisation courte (24-48h), lever précoce 1h après initiation du TTT
- anticoagulation curative (AOD ou HBPM/fondaparinux + AVK)
- Risque intermédiaire (mortalité 3-25%) : pas de choc, PAS > 90 mmHg, sPESI > 0 -> recherche d’une dysfonction VD (ETT/TDM) et d’une élévation des biomarqueurs (BNP, troponine)
- > 0 ou 1 de ces facteurs = risque intermédiaire-faible
- hospitalisation en service de médecine (5-10 jours), lever précoce 1h après initiation du TTT selon l’état clinique
- anticoagulation curative (AOD ou HBPM/fondaparinux + AVK)
- > 2 facteurs = risque intermédiaire-élevé
- hospitalisation en USI pour monitoring, mesures symptomatiques (O2), repos au lit
- anticoagulation curative : HBPM SC en 1ère intention ou HNF IVSE pendant les premières 48-72h sans relais précoce par AVK, pas d’AOD d’emblée
- thrombolyse en 2ème intention si évolution vers un état de choc
- Haut risque (mortalité > 25%) : hypotension ou choc
- hospitalisation en réa, mesures symptomatiques (O2 nasal voire ventilation mécanique, correction du choc), repos strict au lit
- anticoagulation curative par HNF IVSE
- thrombolyse d’emblée, embolectomie si échec ou CI
Quelle est la durée recommandée du traitement anticoagulant dans la MTEV selon la situation ?
- TTT court (3-6 mois) :
- 1er épisode d’EP/TVP proximale provoquée par un FDR majeur transitoire OU non provoquée chez une femme < 50 ans
- risque hémorragique élevé
- TTT non limité (si risque hémorragique faible ou modéré) :
- EP/TVP proximale non provoquée récidivante
- EP/TVP proximale avec facteur persistant majeur (SAPL par exemple)
- 1er épisode d’EP à risque élevé ou intermédiaire-élevé non provoquée
- Durée incertaine (au moins 6 mois voire non limitée) : 1er épisode d’EP à risque faible ou intermédiaire-faible OU TVP proximale, non provoquée avec ou sans facteur mineur
Quelles sont les particularités du traitement de la MTEV chez le patient cancéreux ?
- 3-6 premiers mois de TTT : HBPM en 1ère intention (AVK en 2ème intention si mauvaise tolérance ou CI aux HBPM, pas d’AOD
- Au-delà de 6 mois : TTT anticoagulant (HBPM, AVK ou AOD) poursuivi tant que le cancer est présent ou traité
- Si thrombopénie (plaquettes < 50 G/L) au décours d’une chimiothérapie, interrompre le TTT par HBPM jusqu’à retrouver un taux de plaquettes > 50 G/L
Quelles sont les indications et modalités de recherche d’un cancer occulte dans le bilan étiologique d’une MTEV ?
- Indication : MTEV non provoquées
- Systématiquement :
- interrogatoire + examen clinique complet avec touchers pelviens
- NFS, plaquettes, VS
- RP si pas d’angioscanner réalisé
- mise à jour des dépistages recommandés dans la population générale
- Autres examens uniquement sur point d’appel clinique
Quelles sont les indications et modalités de recherche d’une thrombophilie dans le bilan étiologique d’une MTEV ?
- Indications :
- MTEV non provoquée avant 50 ans
- ATCD familiaux de MTEV
- Dosages à réaliser à distance de l’épisode aigu (au moins 3 mois après) :
- protéine C, protéine S (en l’absence de TTT par AVK)
- antithrombine (en l’absence d’héparines ou AOD)
- mutation Leiden du facteur V et mutation G20210A du gène de la prothrombine
- recherche d’anticoagulant lupique (en l’absence de TTT anticoagulant) et d’Ac anticardiolipine et anti-bêta2-glycoprotéine I, à répéter pour confirmer un SAPL
NB : pour les thrombophilies héréditaires, obtenir un consentement écrit des patients ou du responsable légal pour les mineurs
Quels sont les cas où il n’est pas nécessaire d’instaurer un traitement prophylactique de la MTEV en post-opératoire ?
Chirurgie générale ou mineure ET âge < 40 ans ET absence de FDR
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Addiction au tabac2
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Troubles du sommeil de l'adulte23
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Hypersensibilités et allergies chez l'adulte15
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Hypersensibilité et allergies respiratoires de l'adulte : asthme, rhinite14
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Pathologies auto-immunes, principaux types de vasularites systémiques : manifestations respiratoires des connectivites et vascularites16
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Dyspnée aiguë et chronique10
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Toux chronique de l'adulte9
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Hémoptysie1
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Epanchement pleural7
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Opacités et masses intra-thoraciques14
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Insuffisance respiratoire chronique14
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BPCO24
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PID16
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EP et TVP22
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Douleur thoracique aiguë et chronique1
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Tumeurs du poumon, primitives et secondaires12
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Pneumothorax4
