Menorragia
fluxo regular com duração e intensidade exacerbado
Metrorragia
fluxo irregular
Menometrorragia
fluxo irregular, com duração e intensidade exacerbado
Hipermenorreia
fluxo regular com intensidade aumentada
Diferença entre sangramento uterino anormal e disfuncional
Anormalidade é sintoma, disfuncionalidade é diagnóstico
Causas disfuncionais vs orgânicas para sangramento uterino anormal
Disfuncional: - excluiu causas orgânicas - descontrole do ciclo Orgânicas: - trauma, câncer, gestação, mioma, adenomiose, pólipo
Causas de SUA no período neonatal
privação de estrogênio materno (descamação do endométrio) (auto-limitado)
Causas comuns de SUA na infância
- corpo estranho / infecção inespecífica (causas também de corrimento na infância)
obs: tem que excluir trauma / abuso sexual (obs: trauma acidental não penetra vagina, ex trauma a cavaleiro) (obs: se for ist é abuso)
obs 2: neoplasia de vagina (sarcoma botroide) ou ovário (Pubed precoce)
Principais causas de SUA na adolescência
- a princípio é disfuncional, pois classicamente o eixo ainda está irregular por imaturidade hipotálamo-hipófise-ovariana até 2 anos após menarca.
- outras: gestação, IST, coagulopatia (PTI, vWB -> desde a menarca, há sangramento com fluxo intenso, e regular, pode ir para o hospital fazer transfusão obs prova)
Principais causas de SUA na mulher adulta
- disfuncional, anormalidade gestacional são as principais hipóteses
- outras: infecção / neoplasias
Principais causas de SUA no período de climatério
- principais hipóteses -> atrofia (30%) terapia hormonal (30%)
- terceira hipótese mais provável: Ca de endométrio* (sempre investigar)
Sinusorragia: definição e causas prováveis
Sangramento uterino pós-coito
trauma, dst, ca de colo, pólipo
Exames complementares na queixa de SUA
- Beta HCG quantitativo -> no menacme sem contracepção adequada
- USG transvaginal -> avaliação inicial uterina
- histeroscopia -> padrão-ouro para avaliar cavidade uterina
- Hemograma/coagulograma -> dependendo da clínica
95% dos tumores benignos no trato genital a partir dos 30-40 anos
Miomas.
Obs: nem sempre será a causa do sangramento, pois a maioria dos miomas são assintomáticos
Obs: podem contribuir para infertilidade
Condutas na miomatose
- não tratar mioma assintomático (subseroso geralmente)
- mioma sintomático: intramural ou submucoso
- leve/mod e pequeno: expectante / clínico
- intenso e nulípora: miomectomia
- intenso e multipart: histerectomia (se for submucoso, faz miomectomia histeroscópica)
Características do mioma subseroso
nunca sangra, geralmente assintomático, provoca dor ou compressão quando causa sintoma, é fator de confusão na prova
Miomas associados a sangramento:
Intramural ou submucoso
Droga no preparo cirúrgico da miomatose
análogo GnRH: diminui tumor e diminui anemia (3-6 meses)
Diagnóstico diferencial com sangramento uterino anormal miomatose vs adenomiose
Obs: prova
- miométrio heterogêneo -> adenomiose
- sangramento + dismenorreia secundária -> adenomiose
- só SUA, sem dismenorreia -> miomatose (prova)
Obs: se dismenorreia + infertilidade = endometriose
Obs: endometriose não causa SUA
Degeneração na miomatose
- Degeneração Hialina (mais comum)
- Degeneração Rubra ou necrose asséptica: dor na gestação
- Sarcomatosa (<0,5%) muito raro (no geral mioma não degenera para câncer)
Quando suspeitar de degeneração sarcomatosa na miomatose?
Se houver crescimento pós menopausa, pois mioma é hormônio-dependente, tem que tirar mesmo assintomático
Clinica da adenomiose
sangramento + dismenorreia secundária
Método diagnóstico para adenomiose
USG -> miométrio heterogêneo / RNM (diagnóstico por espessamento de zona juncional mioendometrial > 12mm muito sugestivo de adenomiose) / padrão-ouro é histopatológico (diagnóstico definitivo junto com o tratamento por histerectomia)
Tratamento de adenomiose
- definitivo -> histerectomia /
- opções: DIU progesterona, ablação de endométrio
Clinica da endometriose
dismenorreia, infertilidade, dispareunia e dor pélvica
Etiologia da endometriose
- teoria da menstruação retrógrada: dissemina pelas trompas com implantação
- teoria da falha imunológica: endométrio “escapa” do sistema imune e não é destruído, podendo implantar no peritônio quando tiver menstruação retrógrada
- teoria metaplásica: células totipotentes virando endométrio
Local mais comum de implante de endometriose
Ovário
Tumor de endométrio no ovário:
Endometrioma
Exames complementares e diagnóstico da endometriose
- RNM (ruim para implantes pequenos), USG (para endometrioma), padrão-ouro é laparoscopia
- diagnóstico é clínico, imagens normais não excluem diagnóstico
- obs: não há correlação entre extensão das lesões e intensidade da dor
- Ca 125 (não define doença, é pouco sensível, pode dar negativo em casos leves, serve para acompanhamento em caso de elevação, controle durante o tratamento)
Tratamento da endometriose
- queixa álgida: inicialmente tratamento clínico (pílula combinada, progesterona, análogo GnRH, inibidores da aromatase) / se refratário, laparoscopia
- endometrioma: cistectomia (retirada do cisto)
- infertilidade: clínico não resolve
- endometriose leve/mínima: laparoscopia
- endometriose severa: FIV
Infertilidade critério temporal
ausência de gravidez após 1 ano
Principais causas gerais de infertilidade
- fator masculino
- fator feminino ovariano
- fator feminino tuboperitoneal
- fator feminino uterino
- anovulação
Avaliação básica na investigação do casal infertil:
- Hormônios (FSH, progesterona, TSH, prolactina)
- USG-TV
- Histerossalpinografia
- Espermograma**
Investigação do casal infertil (o que avaliar?)
- avaliar idade da mulher X frequência das relações (2 a 4 vezes por semana)
- <35a -> aguardar até 1 ano
- >35a -> imediato ou após 6 meses
Avaliação avançada na investigação do casal infertil
- se alteração na avaliação básica
- vídeo (laparoscopia/histeroscopia)
Infertilidade masculina : avaliação e conduta
- espermograma
- normal: não repetir (foca na mulher)
- anormal: repetir após 3 meses para confirmar
- azoospermia (sem espermatozóide no ejaculado): conduta é biópsia testicular para saber se produz espermatozóide (azoospermia obstrutiva) ou se não produz
Investigação de Infertilidade feminina fator ovariano :
- dosagem de progesterona (na fase lútea, 21-24o dia do ciclo) > 3ng/ml
- dosagem de FSH ( mais usado para avaliar reserva ovariana)
- bom prognóstico < 10 (entre 2-5o dia do ciclo)
- USG-TV seriada
- documenta ovulação (para coito/captação) e contagem de folículos (valor prognóstico)
Investigação de Infertilidade feminina fator tuboperitoneal:
- histerossalpingografia
- exame inicial para trompa
- trompa prévia = Prova de Cotte positiva
- se prova de cotte negativa (falha de enchimento) -> videolaparoscopia é o padrão-ouro
Investigação de Infertilidade feminina, fator uterino
USG-TV e histerossalpingografia alterados -> histeroscopia = padrão-ouro para cavidade endometrial
Tratamento para infertilidade
- masculino -> maioria FIV
- FIV convencional: oócito e sptz na placa
- FIV com ICSI: micromanipulação de gametas -> sptz é injetado no oócito (melhor resultado)- fator tuboperitoneal: -> laparoscopia, tentativa de recanalização -> retirar aderência, foco de endometriose, salpingoplastia
- fator uterino: histeroscopia para retirada de pólipos, septos
- fator ovariano: indução de ovulação (ex clomifeno), FIV
- se fator masculino + feminino = FIV
- Sem causa aparente: inseminação intrauterina
Polimenorreia
Diminuição do intervalo menstrual
Opções terapêuticas para endometriose
AINE, contraceptivos orais, progesterona, danazol, análogo do GnRH ou tratamento cirúrgico
Sítio mais comum de endometriose intestinal
Retossigmoide
Genitália interna e externa hormônios
Interna: Muller - faz genitália interna na Mulher
Homem -> tem anti-mulleriano (testículo) = cresce wolff
Mulher -> sem anti-mulleriano = cresce muller
Externa: ação androgênica transforma a genitália feminina em genitália masculina
Homem -> com di-hidrotestosterona fica masculina
Mulher -> sem di-hidrotestosterona fica feminina
Definição de amenorreia primária
a partir dos 14 anos s/ desenvolvimento de características sexuais secundárias ou 16 anos mesmo com características sexuais secundárias. (pode desenvolver para câncer de ovário antes da idade adulta)
Definição de amenorreia secundária
sem menstruação por 6 meses ou 3 ciclos.
Causas possíveis de prolactinemia
- Prolactinoma (diagnóstico RM) (tratamento Carbergolina e Bromocriptina)
- Medicamentosa (Metoclopramida, Neurolépticos, Tricóclicos, Ranitidina, ACO)
- Outras (Gestação, hipotireoidismo, estimulação mamária, estresse, sd de cushing)
Investigação de amenorreia primária:
- Características sexuais secundárias presentes?
Não - Dosa FSH e LH
Se estiver alto: Se estiver baixo:
Pede cariótipo Teste GnRH
Disgenesia gonadal Hípófise/hipotálamo
Sim
Avaliação úterovaginal
(criptomenorreia)
Investigação de amenorreia secundária:
- Excluir gestação
- Dosar TSH e Prolactina
- Teste da progesterona
- Teste do estrogênio
- Dosagem FSH
- Teste do GNRH
Definição e fisiopatologia de SOP
Anovulação crônica hiperandrogênica —> resistência à insulina, hiperândrogenismo, anovulação (tríade)
- É a endócrinopatia ginecológica mais comum na mulher
Há uma diminuição na proteína transportadora de hormônio sexual SHBG
Resistência à insulina -> queda na proteína -> aumento de estrôgrenio e androgênio -> hiperandrogenismo e anovulação
Manifestações clínicas de SOP
acantose nigrans (devido à resistência à insulina) acne, alopecia, hirsutismo - devido ao hiperandrogenismo irregularidade menstrual e infertilidade (devido à anovulação)
Tratamento de SOP
Mudança no estilo de vida (dieta, exercício e perda de peso - devido à resistência à insulina)
Não quer engravidar:
ACO + cosmético + antiandrogênico (SOS)
Quer engravidar:
Clomifeno - indutor de ovulação (se necessário: metformina)
Exames laboratoriais na investigação de SOP
excluir outras doenças
TSH, prolactina, 17-OH-progesterona, cortisol
Porque deve-se dosar TSH e prolactina na investigação de amenorreia secundária?
hipotireoidismo e hiperprolactinemia são causas de amenorreia secundária
Explicar a finalidade do teste da progesterona
Avalia os níveis de estrogênio e trato de saída
Usar medroxiprogesterona 10 mg por 5-10 dias
Houve sangramento -> causa da amenorreia é Anovulacão
Sem sangramento -
* baixa de estrogênio?
* Lesão de endométrio?
* Obstrução ao fluxo?
Explicar a finalidade do teste do estrogênio
Dá estrogênio e progesterona juntos para testar a anatomia da mulher
Avalia-se o endométrio e o trato de saída
(estrogênio 21 dias e progesterona 5 dias)
Houve sangramento - excluídas causas úterovaginais (causa: compartimento II III ou IV)
Sem sangramento - Alteração trato de saída (causa: compartimento I)
Como diferenciar amenorreia por causa ovariana de causa central?
Dosa FSH
Explicar a finalidade da dosagem de FSH
Causa ovariana ou central? FSH elevado >20 Causa ovariana (compartimento II) FSH normal ou baixo <5 causa: Hipófise (compartimento III) ou Hipotálamo (compartimento IV)
Explicar a finalidade do teste GnRH
Administra GnRH
*LH aumenta e/ou FSH aumenta (resposta hipofisária)
Causa hipotalâmica
*Não aumenta FSH e LH (sem resposta hipofisária)
Causa hipofisária
Diagnósticos diferenciais: causas hipotalamicas de amenorreia
- Tumores - Craniofaringiomas
- Sd de Kallman (tríade - amenorreia primária, anosmia e cegueira pra cores)
- Estresse, anorexia, exercícios
Diagnósticos diferenciais: causas hipofisárias de amenorreia
- Tumores - Prolactinomas
* Sd de Sheehan - necrose hipofisária pós-parto complicada por hemorragia (pode dar agalactia)
Diagnósticos diferenciais: causas ovarianas de amenorreia
- Falência ovariana precoce (<40 anos esgotam-se os folículos)
- Sd de Savage (mesma clínica da falência, mas tem folículo, porém são resistentes ) - pode ser amenorreia primária ou secundária, dependendo do grau de resistência do folículo ao FSH.
- Digenesia gonadal (causa mais comum de amenorreia primária com infantilismo sexual) - Sd de turner (45 XO) é a disgenesia mais comum - pescoço alado, tórax em escudo, baixa estatura.
Obs: se encontrar disgenesia gonadal com Y no cariótipo precisa retirar a gônada.
Diagnósticos diferenciais: causas uterovaginais de amenorreia
- malformações Mullerianas - ex: Roktansky -> 46XX -> vagina curta e sem útero
- Sd de Asherman - Lesão endometrial (presenças de aderências intra-uterinas) - curetagem (histeroscopia é diagnóstica e terapêutica)
- Hiperplasias adrenal congênita - maior causa de genitália ambígua na mulher. Deficiência de 21-hidroxilase, e aumento de 17OH progesterona e androgênios.
Síndrome de Morris:
Síndrome da insensibilidade androgênica:
Defeito no receptor androgênico
46 XY masculino
Clinica: amenorreia, mama pequena, característica sexual secundária
Síndrome de Roktansky:
Agenesia Mulleriana 46 XX feminino Clínica: amenorreia primária, sem útero, vagina curta ovários normais
Descreva a fase de enchimento vesical
Fase de Enchimento (detrusor relaxado/esfíncter contraído):
- Beta-adrenérgico atua INIBINDO detrusor
- M2/M3 não atuam
- Alfa-adrenérgico mantém esfíncter contraído
- inibição do sistema nervoso parassimpático
- ativação do sistema nervoso simpático
Descreva a fase de esvaziamento vesical:
Fase de Esvaziamento (detrusor contrai/esfíncter relaxa):
- Beta-adrenérgico para de agir
- M2/M3 fazem contração do detrusor
- Alfa-adrenérgico para, deixando o esfíncter relaxar
- inibição do sistema nervoso simpático
- ativação do sistema nervoso parassimpático
Causas de incontinência urinária:
Bexiga hiperativa
Incontinência de esforço
Transbordamento
Fístula
Abordagem diagnóstica de incontinência urinária
Diagnóstico geralmente clínico
EAS e urocultura
Teste do cotonete e USG para análise de mobilidade do colo vesical (desuso)
Urodinâmica é padrão ouro se houver indicações
Obs: se hematúria sem ITU, em mulher >50 anos e tabagista , deve-se solicitar citoscopia para afastar Ca de bexiga
Indicações de urodinâmica:
- incontinência urinária de esforço sem perda no exame físico
- incontinência urinária mista
- falha no tratamento clínico
- sempre pedir antes de cirurgia
Fases da urodinâmica
Fluxometria -> fluxo máximo, volume
Cistometria -> fase de enchimento: não pode haver dor, perda de urina ou atividade do detrusor
Estudo miccional -> avalia obstrução do fluxo: pressão do detrusor = Pvesical + Pabd
Urodinâmica de bexiga hiperativa:
Contrações não inibidas do detrusor durante fase de enchimento
Abordagem terapêutica para bexiga hiperativa:
Perda de peso, cortar cafeina e fumo, fisioterapia (cinesioterapia)
Medicamentos: anticolinérgicos (oxibitinina, tolterodina e darifenacina) ou imipramina (2a linha)
Obs: darifenacina tem a vantagem de atravessar menos a barreira hematoencefalica, causando menos efeitos colaterais
Contraindicações ao tratamento medicamentoso na bexiga hiperativa
Contraindicações de drogas anticolinérgicas: arritmias, glaucoma de ângulo fechado, gestação/lactação
Causas de incontinência de esforço
Hipermobilidade vesical PPE > 90cmH2O
Defeito esfincteriano PPE <60mmH2O
Sintomas de bexiga hiperativa:
Urgência + poliaciuria + nocturia
Obs: bexiga hiperativa não tem dor, se tiver dor pensar em sindrome da bexiga dolorosa (cistite intersticial)
Tratamento para incontinência de esforço
Medidas gerais: perda de peso e fisioterapia (kegel, biofeedback)
Tratamento farmacológico não é indicado devido à efeitos colaterais (risco de ave com drogas alfa-adrenergicos aumento de depressão com uso de duloxetina)
Tratamento cirúrgico
Tratamento cirúrgico para incontinência de esforço:
Para hipermobilidade o padrão era cirurgia de Bruch (colpossuspensão retropubica) atualmente o padrão é Sling, tanto para hipermobilidade quanto para defeito sfincteriano.
Abordagem: TVT (obrigatória a citoscopia) / TOT (não precisa de citoscopia pois não passa agulha do lado da bexiga, passa pelo formar obturatorio. Ambas possuem igual resultado.
- preferir TVT se cistocele associada
Fístula vesicovaginal e ureterovaginal:
Perda insensível de urina: queixas de vulvovaginites, corrimento que não melhora, na realidade não é corrimento, mas sim urina saindo pela vagina. História de cirurgia pélvica prévia.
Aparelho de suspensão do assoalho pélvico:
Ligamentos:
Anteriores (pubovesicouterinos)
Laterais (paramétrios)
Posteriores (uterossacros)
Aparelho de sustentação do assoalho pélvico:
Músculos:
Diafragma pélvico composto por elevador do ânus (porções illeococcigea, pubococcigea e puborretal) e coccígeo
Diafragma urogenital: transverso superficial e profundo do períneo, esfíncter uretral, esfincter anal, isquiocavernoso e bulbocavernoso
Musculos seccionados na episiotomia:
Puborretal, bulbocavernoso, transverso superficial e esfíncter anal
Distopias ginecológicas:
Prolapso uterino
Prolapso de cúpula
Prolapso anterior
Prolapso posterior
Tratamento de prolapso uterino
Assintomáticas: não precisam operar
Sintomáticas: histerectomia total vaginal com reconstrução do assoalho pélvico ou Manchester em nuligesta (manchester: amputação parcial do colo e fixação no paramétrio)
Sintomáticas com alto risco cirúrgico: Kegel/pessarios
Complicação de pós-histerectomia
Prolapso de cúpula
Tratamento de prolapso de cúpula
Fixação da cúpula vaginal ao promontório ou colpocleise (Le Fort)
Obs: colpocleise não pode ser feita em paciente sexualmente ativa
Prolapso de parede anterior:
Cistocele
Conduta: colporrafia anterior com correção da fascia pubovesicouterina
Prolapso de parede posterior:
Conduta: colporrafia posterior com sutura da fascia retovaginal
Classificação POP-Q
Aa e Ba -> parede anterior Ap e Bp -> parede posterior C -> colo ou cúpula D -> fundo de saco de douglas (paciente histerectomizada não tem ponto D, neste caso C significa cúpula) Negativo: dentro da vagina (não operar) Positivo: além do hímen
Secreção hipotalâmica de GnRH:
Fase folicular e fase lutea
Ocorre de forma pulsátil para estimular as gonadotrofinas
Pulsos variam em frequência e amplitude
Fase folicular: alta frequência e baixa amplitude
Fase lutea: baixa frequência e alta amplitude
Ação dos hormônios hipofisários:
FSH: recruta e estimula ps folículos (o mais sensível ao fsh se torna o dominante), que passam a produzir inibina e estradiol
LH: sintetiza androgênios, responsável pela ovulação, estimula a progesterona
Hormônios ovarianos estrogenio e inibina
Fazem o FSH cair, feedback negativo, estimulam o LH, feedback positivo
Ciclo ovariano fase folicular:
Vai do recrutamento folicular até a ovulação
Ocorre produção de estrogênio e inibina (inibel fsh)
Duração variável, é a que define o tamanho do ciclo
Ciclo ovariano fase ovulatoria e momento da ovulação
Pico do estradiol -> pico do Lh
A mulher ovula 10-12 horas após o pico máximo do LH ou 32-36 horas após o início do pico do LH
Ciclo ovariano fase lutea
Folículo roto -> corpo lúteo
Aumento da progesterona e inibina A (duração fixa de 14 dias)
Regressão do corpo luteo -> queda de estrogênio, progesterona e inibina A -> aumento dos pulsos de GnRH e FSH -> sinal para novo recrutamento
Fases do ciclo uterino:
Fase proliferativa: grande número de glândulas, corresponde ao pico do estradiol
Fase secretora: garante que a mulher ovule, atuação da progesterona
Fase menstrual: ruptura irregular do endométrio
Ação dos hormônios ovarianos no muco cervical:
Estrogênio: filancia e cristalização
Progesterona: espesso, turvo e sem distensibilidade
Ação dos hormônios ovarianos na vagina:
Estrogênio: ação proliferativa , células eosinofilas jsoladas, poucos leucocitos
Progesterona: proliferação e descamação celular, celulas basofilas, grande numero de leucocitos
Ação dos hormônios ovarianos nas mamas:
Estrogênio: desenvolvimento do tecido epitelial
Progesterona: dilatação dos ductos e diferenciação celular
Período pre-menstrual: progesterona e estrógeno causam aumento de volume
Os principais fatores de risco para osteoporose são:
Idade >65a Raça branca Deficiência de estrogênio Biotipo magro Menopausa precoce Etilismo Tabagismo Excesso de cafeína Baixa ingesta de calcio e fósforo Deficiência de vitamina D História familiar Baixa estatura Sedentarismo Glicocorticoide
Contraindicações para terapia de reposição hormonal:
História de Ca de mama ou endométrio Doença coronariana ou cerebrovascular Lesão precursora para Ca de mama Doença hepática descompensada Porfiria Sangramento vaginal de origem indeterminada
Revisão anatômica da mama
- composição:
- lobo
- lóbulo
- ducto
- tecido adiposo- drenagem linfática:
- 99% para axila
- irrigação:
- 60% irrigada por a. mamária interna (ou torácica interna)
- drenagem linfática:
Características de mastalgia cíclica
- mais dolorosa no final da fase lútea (pré-menstrual)
- bilateral
- alteração funcional benigna da mama
Características de mastalgia acíclica
- sem relação com ciclo menstrual
- unilateral
- mastite / abscesso / esteatonecrose
Tríade de alteração funcional benigna da mama
mastalgia cíclica, adensamentos e cistos
Diagnóstico imagem de alteração funcional benigna da mama
- USG -> cistos mamários
- imagens anecoicas, redondas, circunscritas, sem sombra acústica, com reforço acústico posterior*
Conduta na alteração funcional benigna da mama
- conduta:
- orientar a paciente que não é câncer e não é risco de câncer
- evitar medicação, mas se grave -> tamoxifeno (obs aumenta chance de ca de endométrio)
Sobre a mastite puerperal:
- staphylococcus aureus é o principal agente (pele)
- causa: pega incorreta e fissura mamária
- diagnóstico: sinais flogísticos e febre
- tratamento: melhorar sustentação da mama, manter amamentação e ATB (cefalexina)
Considerações sobre abcesso mamário
- abscesso mamário (pode amamentar*, exceto se saída de pus pela mamilos ou incisão cirúrgica próxima ao mamilo)
- tratamento: drenagem, esvaziar mama e ATB
Tipos de eczema mamário (descamação)
- eczema areolar (benigno)
- descamação bilateral, pruriginosa
- não destrói papila
- melhora com corticoide tópico
- doença de Paget (maligno)
- descamação unilateral, pouco prurido
- deformação do complexo papilar
- não responde ao corticoide -> fazer biópsia
Quando investigar derrame papilar?
- espontâneo, unipapilar, uniductal, “agua de rocha” translúcida, ou sangue
- sempre ressecar o ducto
- citologia negativa não exclui diagnóstico
Causas de derrame papilar lácteo
- lácteo
- hiperprolactinemia
- avaliar BHCG e TSH
- causa medicamentosa?
- prolactinoma?
Causas de derrame papilar multicolor
- multicolor (verde/amarelo/marrom)
- alteração funcional benigna da mama
- ectasia ductal (benigno)
Causas de derrame papilar com sangue
- sangue / serosanguíneo
- maior causa: papiloma intraductal (benigno)
- pode ser carcinoma papilífero
Exame clínico de nódulo palpável
- móvel X aderido
- regular X irregular
- fibroelástico X pétreo
Conduta frente à nódulo palpável
- conduta:
- PAAF -> primeira conduta
- se líquido amarelo esverdeado, sem lesão residual, sugere cisto, pede USG/MMG
- se 2 recidivas, sanguinolento com massa residual ou nódulo sólido, sugere nódulo misto ou sólido, pede USG/MMG -> pede biópsia
USG mamário sugestivo de malignidade
- sugere malignidade:
- misto
- mal delimitado
- sombra acústica
Fatores de risco e alto risco para câncer de mama
- fatores de risco:
- Idade >40 anos
- história familiar (primeiro grau)
- nuliparidade
- menacme longo
- sexo feminino- alto risco:
- mutação BRCA 1 e 2
- hiperplasia atípica
- Ca in situ: (é considerado lesão precursora)
- ductal
- lobular
- alto risco:
Rastreio para ca de mama
- mamografia bienal de 50 a 69 anos
- 2015: MS contraindicou autoexame e exame clínico passou a ter benefício incerto para rastreio
- FEBRASGO / SBM: mamografia e exame clínico anual dos 40 aos 69 anos
Resultados (interpretação) e conduta com mamografia
- Bi-RADS 0: mamografia inconclusiva (ex densa)
- conduta: USG ou RNM
- Bi-RADS 1: nenhuma alteração (benigna ou maligna)
- conduta: repetir de acordo com idade
- Bi-RADS 2: alterações benignas
- conduta: repetir de acordo com idade
- Bi-RADS 3: alteração duvidosa (provável benignidade)
- conduta: conduta: repetir em 6 meses
- Bi-RADS 4/5: suspeita / altamente suspeita
- conduta: biópsia
Indicação de biópsia pela mamografia
- nódulo espiculado = biópsia
- microcalcificações agrupadas pleomórficas = biópsia
- BI-RADS 4 ou 5
Diagnóstico histopatologico de nódulo mamário
- core biopsy e mamotomia
- biópsia ambulatorial
- preferencialmente core biopse (punção com agulha grossa)
- pode ter falso negativo
- biópsia cirúrgica (padrão-ouro)
- biópsia incisional
- retira parte do tumor -> lesões maiores
- biópsia excisional
- retira todo o tumor -> lesões menores
- se nódulo impalpável -> estereotaxia (marcação radiológica)
Exemplos de lesões benignas da mama
- lesões benignas:
- fibroandenoma -> sólida + comum
- mulher jovem
- retirar se
- >3,5 cm
- >35 anos
- tumor filodes:
- crescimento rápido
- benigno porém comportamento agressivo
- simula fibroadenoma no início
- esteatonecrose: nódulo após trauma
- AFBM: adensamento de cisto (mastalgia cíclica e palpável)
Exemplos de lesões malignas da mama
- lesões malignas:
- mais comum: ductal invasor/infiltrante
- lobular infiltrante:
- tendência a bilateralidade
- tendência à multicentricidade
- Ca inflamatório: é localmente avançado (aspecto de casca de laranja)
Tipos de cirurgia das mamas
- tipos de cirurgia:
- conservadora: avaliar a relação tumor/mama
- até 3,5cm e <20% da mama
- segnmentectomia / quadrantectomia
- obs: obrigatória a RT pós-operatória
- radical / mastectomia
- Halsted (tira os 2 peitorais) / Patey (tira o peitoral menor) / Madden (não tira os peitorais)
Conduta em caso de tumor infiltrante (mama)
- avaliar linfonodo
- esvaziamento completo
- indicado se axila clinicamente positiva
- indicado se linfonodo sentinela positivo
- linfonodo sentinela
- primeiro linfonodo a drenar a região tumoral
- se negativo, evita dissecção axilar radical
- não fazer se axila clinicamente positiva
Indicação de QT e radio para ca de mama
- quimioterapia adjuvante:
- tumor >1cm (nódulos palpáveis)
- axila positiva (>=N1)
- metástase hematogênica (M1)
- paciente jovem
- QT neoadjuvante:
- antes da cirurgia para diminuir tumor, melhorar margem
- indicada em tumores grandes (>4cm)
- tumor localmente avançado
- radioterapia adjuvante
- grande indicação: cirurgia conservadora
- tumor >4 cm
Outras opções terapêuticas para Ca de mama
- indicações hormonioterapia
- receptor de estrogênio -> usar tamoxifeno ou inibidores de aromatase por 5 anos
- terapia alvo dirigida (menos efeito adverso)
- terapia monoclonal
- Transtuzumabe -> usados em pacientes que superexpressam HER2
- tumores mais agressivos e de pior prognóstico
Revisão anatômica de ovário
- órgão intraperitoneal (disseminação preferencial transcelômica, pelo peritôneo) -> passagem de células neoplasicas através de cavidades serosas
- irrigação: artéria ovariano
Fatores de risco para câncer de ovário
- tumor hormônio dependente
- história familiar
- idade
- mutação BRCA
- menacme longo
- nuligesta
- indutor de ovulação
- tabagismo *
Fatores de proteção para câncer de ovário
- amamentação
- uso de anovulatórios
- laqueadura tubária / fimbriectomia
Rastreio e diagnóstico para ca de ovário
- não há rastreio para população de baixo risco
- diagnóstico: cirúrgico! não faz biópsia
Avaliação clínica e USG ca de ovário (diagnóstico)
- idade -> relação com benignidade / malignidade
- em pré-púbere -> 50% de chance maligno
- no menacme -> maior chance de benignidade
- após menopausa -> maior risco de ser maligno- USG -> imagens suspeitas: (sempre indica laparotomia)
- S ólida
- U sg doppler com baixa resistência
- S eptada (espesso)
- P rojeção papilar
- E spessamento de parede
- I rregular
- T amanho > 8cm
- A ntes/após menacme
- USG -> imagens suspeitas: (sempre indica laparotomia)
Marcadores tumorais no Ca de ovário
- marcadores tumorais (pouco sensível e pouco específico)
- ca 125: marcador de tumor epitelial (os tumores de ovário mais comuns são epiteliais)
- Desidrogenase (LDH): aumentado no disgerminoma (tumor de ovário típico de criança)
- alfafetoproteína e HCG: carcinoma embrionário
Tumores benignos de ovário
- adenoma
- teratoma benigno (maduro) -> causa abdome agudo por torção
- struma ovaria (crise tireotóxica)
- fibromas (associado à síndrome de meigs)*
Qual é a tríade da síndrome de meiggs?
- Tu ovário + ascite + derrame pleural
Tumores malignos de ovário
- epitelial
- adenocarcinoma seroso (mais comum)
- adenocarcinoma mucinoso (pseudomixoma)- germinativo
- disgerminoma -> germinativo maligno mais comum (infância)
- Tumor de Krukenberg*
- primário é geralmente gástrico (metastático)
- (célula em anel se sinete)
- germinativo
Tratamento de câncer de ovário
- laparotomia -> é diagnóstico, estadiamento e tratamento
- lavado + biópsias peritoneais + histerectomia total + anexectomia bilateral + omentectomia infracólica + ressecar implantes e linfonodos pélvicos e para-aórticos (cirurgia cito redutora)
- obs: se idade fértil 1A (apenas em 1 ovário) e G1 (bem diferenciado) -> avaliar salpingooforectomia unilateral
- QT adjuvante:
- exceto se 1A e 1B (bilateral) não sendo indiferenciado
- lavado + biópsias peritoneais + histerectomia total + anexectomia bilateral + omentectomia infracólica + ressecar implantes e linfonodos pélvicos e para-aórticos (cirurgia cito redutora)
Anatomia/fisiologia do colo do útero
- ectocérvice
- epitélio escamoso (recobre a maior parte do colo)
- endocérvice
- epitélio colunar
- JEC
- local de aparecimento das lesões de colo típicas
- epitélio escamoso avançando sobre o colunar, desloca a JEC
- área entre JEC original e JEC atual é área de metaplasia escamosa
- abaixo do novo epitélio escamoso existem glândulas recobertas, que formam cistos de Naboth
- é fenômeno fisiológico, não tem conduta adicional
Culistos de naboth
(indicativo de metaplasia escamosa)
HPV sorotipos
- sorotipos mais oncogênicos: 16* e 18
- condiloma acuminado (verruga): 6 e 11 (baixo potencial oncogênico)
Tratamento de condiloma acuminado
- cautério/laser
- ideal nas lesões extensas
- ácido tricloroacético
- ideal em lesões menores
- pode ser usado em gestantes (podofilina não pode ser usado em gestante)
- 4-6 semanas de tratamento, aplicado ambulatorialmente semanalmente
- imunomoduladores
- uso domiciliar
- menor eficácia e maior preço
Vacinação HPV (MS)
- bivalente
- 16 e 18
- quadrivalente
- 6/11/16/18
- nonovalente
- 6/11/16/18/31/33/45/52/58
- esquema MS:
- quadrivalentes em 2 doses: 0-6 meses
- meninas 9 e 14 anos
- meninos 11 a 14 anos
- HIV + 9 a 26 anos (3 doses: 0-2-6 meses)
- sempre vacinar mesmo se já tiver lesão, mas o ideal é vacinar antes do início da vida sexual
Fator de risco para câncer de colo
- fator de risco: HPV
- anamnese + exame físico:
- casos avançados: dor, corrimento, sangue
Rastreio para câncer de colo
- quando colher?
- 1 vez ao ano -> após 2 resultados negativos -> colher a cada 3 anos
- entre 25 e 64 anos, após a sexarca
- situações especiais:
- gestante
- conduta igual, respeitando faixa etária
- HIV
- assim que iniciar a vida sexual, independente da idade
- após sexarca 6/6m no primeiro ano
- sempre anual após o primeiro ano, independente de resultados negativos
- semestralmente se CD4<200
- virgem
- não colher
Situações em que se para de colher preventivo
- parar de colher após histerectomia total por doença benigna, sem histórico de lesão de alto grau em exames anteriores
- se histerectomia total por lesão maligna ou lesão de alto grau anterior, colher preventivo da cúpula vaginal com espátula de eyrie
Como colher preventivo?
- coleta ectocervical
- espátula de eyrie
- coleta endocervical
- citobrush
Significado e conduta dos resultados do preventivo
- LIE-BG (LSIL) (NIC I) (baixo potencial oncogênico): repetir o preventivo em 6 meses se >25a ou 3 anos se <25a
- ASC-US (pode ser por vaginose ou atrofia em menopausadas): repetir em 3 anos se <25a, 1 ano se 25-29a, 6 meses se >30a
- ASC-H (alto potencial oncogênico): colposcopia
- AGC (AGUS): colposcopia + avaliação do canal endocervical (glandular)
- LIE-AG (HSIL) (lesão de alto grau): colposcopia (NIC II, NIC III ou carcinoma in situ)
- AOI (origem indefinida): colposcopia
- HIV positivo com LIE-BG ou ASC-US: colposcopia
- se parece câncer na ectoscopia visualmente: colposcopia (nem precisa do resultado de preventivo)
Exame de colposcopia
- é método diagnóstico
- ácido acético
- marca área de atividade proteica
- área acetobranca -> biópsia
- teste de schiller (Lugol)
- marca áreas com muito glicogênio
- iodo negativo (shciller positivo) -> biópsia
- conduta na gestante:
- biópsia apenas se suspeita de câncer invasor (>NIC II)
- achado colposcópico mais suspeito na colposcopia:
vasos atípicos (neovascularização)
- como avaliar canal endocervical (AGC AGUS)?
- escovado endocervical ou curetagem cervical
O que fazer quando colposcopia insatisfatória? Sem visualização de JEC?
- abrir mais o espéculo, usar espéculo endocervical, creme de estrogênio para exposição (eversão) da JEC (menopausadas)
Conduta em caso de lesões intraepiteliais (resultado histopatologico de colo de útero)
- lesões intraepiteliais
- NIC I: acompanhamento por até 2 anos; se não desaparecer:
- crioterapia
- cauterização
- NIC II, NIC III ou carcinoma in situ:
- exérese da zona de transformação (EZT tipo I, II ou III)
- cone (EZT tipo III) se:
- suspeita de invasão
- não visualiza limite de lesão
- JEC não visível
- carcinoma in situ
Tipo mais comum de câncer de colo
- mais comum: epidermoide (escamoso ou espinocelular são sinônimos)
Estadiamento de cancer cervical
O estadiamento é CLÍNICO !!
- estádio 0: carcinoma in situ (cone é diagnóstico e terapêutico) - estádio I: invasor restrito ao colo (colo tem 3,5-4cm) - IA1: <3mm de profundidade - IA2: 3-5mm de profundidade - IB1: 5mm a 4cm de profundidade - IB2: >4cm de profundidade - estádio II: invasão por continuidade e contiguidade - IIA: terço superior da vagina - IIB: invade paramétrio (não é mais tratamento cirúrgico) - estádio III: - IIIA: terço inferior da vagina - IIIB: parede pélvica / hidronefrose / exclusão renal - estádio IV: - IVA: bexiga e reto - IVB: metástase à distância
Tratamento de câncer cervical de acordo com o estadiamento
- estádio 0: cone
- estádio IA1:
- padrão: histerectomia total tipo I
- se a paciente deseja gestar: cone sob excessão
- estádio IA2:
- padrão: histerectomia total tipo 2 + linfadenectomia pélvica
- estádio IB1: histerectomia radical tipo 3 (Wertheim-Meigs)
- pode dar fístula ureterovaginal
- estágio IB2 e IIA: Wertheim-Meigs ou quimiorradioterapia
- estágio IIB em diante: quimiorradioterapia (paramétrio comprometido)
Fatores de risco para câncer de endométrio
- nulípara, obesas, idosas, branca, anovulação crônica (SOP), menacme longo, DM, síndrome de Lynch II, hiperplasia atípica
- principal: obesidade- não há rastreio para Ca de endométrio, apenas para paciente com síndrome de Lynch II
Fatores de proteção para câncer de endométrio
- multiparidade, tabagismo e uso de progesterona (anticoncepcional hormonal)
Clínica de câncer de endométrio e indicação de biópsia
- clínica:
- sangramento peri/pós-menopausa- suspeita: indicam biópsia de cavidade uterina
- menopausa e endométrio >4/5mm sem TH // endométrio >8mm com TH
- colpocitologia suspeita:
- célula endometrial após menopausa no preventivo
- suspeita: indicam biópsia de cavidade uterina
Diagnóstico de câncer de endométrio
- diagnóstico:
- cureta de Novak
- curetagem fracionada
- histeroscopia com biópsia (padrão-ouro)
Hiperplasia endometrial significado e conduta
- hiperplasia endometrial:
- lesão precursora em mais de 80% dos casos, mas não é obrigatória para ter o câncer
- tratamento:
- benigna sem atipia:
- progesterona: é o preferencial
- neoplasia intraepithelial (NIE) ou atípica:
- histerectomia total é o preferencial
Principal tipo de câncer de endométrio
- tipo mais comum: adenocarcinoma endometrioide (é o de melhor prognóstico)
Tratamento de câncer de endométrio
- laparotomia (estadiamento e tratamento)
- lavado peritoneal + inventário da cavidade + histerectomia total + anexectomia bilateral (salpingooforectomia bilateral) + linfadenectomia pélvica e para-aórtica (diferente do ovário que precisa tirar omento infra-cólico)