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Flashcards in Ginecología general Deck (45):
1

Endometriosis. Concepto. Localización.

Presencia de tejido endometrial funcionante, glándulas y estroma fuera de la cavidad uterina, principalmente en ovarios y en la superficie el peritoneo pélvico, lo que induce una reacción inflamatoria crónica.
Sitios de mayor frecuencia por orden: ovarios, fondo de saco de Douglas, ligamento ancho, ligamentos útero-sacros. *> pelvis izquierda.
Extrapélvicos más frecuentes: recto sigmoides, intestino, vejiga.

2

Endometriosis interna y externa (teorías).

1. Interna o adenomiosis: Penetración de mucosa endometrial en el miometrio.
2. Externa.
a. Teoría implantativa. Reflujo endometrial por vía canalicular. Crecimiento en peritoneo.
b. Teoría metaplásica. Ante estímulo inflamatorio estrogénico se produce tejido endometrial a partir de epitelio celómico --> Localización tubárica, ovárica y cervical.
c. Teoría vascular. Presencia de tejido endometrial en sistema venoso o linfático (Localización pulmonar y umbilical).
d. Teoría macrofágica. Tejido endometrioide penetra en cavidad peritoneal por la menstruación retrógrado y estimula migración de macrófagos, que liberan factores de crecimiento epitelial.

3

Cuadro clínico de la endometriosis

1. Dismenorrea secundaria. Puede haber dispareunia fúndica, dolor pélvico crónico, dolor con la ovulación.
2. Alteraciones menstruales. Spotting intermenstrual hasta cualquier tipo de alteración.
3. Peritonitis química. Cuando hay rotura de algún quiste endometriósico.
4. Neumotórax catamenial (raro).
5. Esterilidad (40%). Aumento de pg F produce alteraciones de la motilidad tubárica, ovulación y esteroidogénesis.
*Asintomática en el 20%

4

Diagnóstico de endometriosis

EF. Masa pélvica (endometrioma) e irregularidad en útero-sacros.
Ecografía. Tumoración anexial de ecogenicidad media, homogénea y paredes gruesas compatibles con endometrioma.
RMN pélvica. Identifica endometriomas ováricos.
Laparoscopía. GS. Observación directa de lesiones + toma de biopsia. Implante peritoneal: Lesión azul nega con pigmentos de hemosiderina, los atípicos son de aspecto blanco y opaco, rojo y en llama a vesicular.
Otros: Cistorectoscopía (dx y tx), ca 125 y ca 19.9 (si son bajos se dc endometriosis grave, útiles para dar seguimiento a la respuesta al tx), marcador tumoral HE-4 para descartar malignidad, test dx con análogos de GnRh o con ACH combinados de manera continua de modo que suprima la menstruación, si el dolor desaparece el dx es muy probable.

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Grados de extensión de endometriosis

1. Leve: Implantes superficiales aislados.
2. Moderado. Endometriomas <2 cm o múltiples implantes ováricos, adherencias mínimas.
3. Grave. Endometriomas >2 cm, grandes adherencias, afectación del intestino o del aparato urinario.

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Tratamiento médico de endometriosis

Inconveniente: Sólo produce atrofia de focos activos (Posible reactivación).
1. Danazol/gestrinona. Eficaces en las algias asociadas, de 2da. línea por los efectos secundarios. *No más de 6 m.
2. ACO. Tx preventivo de recurrencias tras tx qx.
3. Progestágenos. 1ra. línea. Para dolor pélvico. Acetato de medroxiprogesterona 200-400 mg.
4. Análogos de GnRh. Administración continua inhibe síntesis y liberación de gonadotrofinas. Estado de menopausia marcada con posible desmineralización. 3-6 m antes de cirugía. Aumenta probabilidad de gestación.
5. DIU-L. 1ra. línea. Manejo de dolor.
Si no se acepta tx hormonal, dar AINE´s

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Antecedentes clínicos que se relacionan con menor riesgo de desarrollar endometriosis

1. Gestaciones previas.
2. IMC <30
3. ACO combinados.

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Factores de riesgo para endometriosis

1. Pacientes con madre o hermanas con endometriosis.
2. Menarca temprana, ciclos regulares y hermorragia mayor en duración y cantidad de lo normal.
3. Atresia cervical o vaginal o cualquier malformación que obstruya la salida de la menstruación.
4. Todo lo que genere una disminución en la producción de estrógenos.

9

Tratamiento quirúrgico de la endometriosis

Para mujeres que esperar restablecer o preservar la fertilidad.
Laparoscopía. Eleeción.
Manejo conservador: Fulguración de implantes, quistectomía, liberación de adherencias.
Manejo radical para pc cuyos deseos genésicos están cumplidos: Histerectomía con doble anexetomía

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Cuál es el subtipo histológico de ca ovárico más frecuentemente encontrado en caso de que la endometriosis se haga maligna

Carcinoma de células claras, subtipo endometrioide.

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Dismenorrea. Definición y teorías.

Es el dolor menstrual en ausencia de patología orgánica demostrable.
1. Teoría hormonal. Asociada a ciclos anovultaorios, aumento de vasopresina y de la actividad uterina.
2. Teoría inmunológica: PG F2 alfa está elevada= Aumento contractilidad uterina.

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Cuadro clínico de dismenorrea

Dolor tipo cólico en región suprapúbica, puede irradiarse a región lumbosacra o anterior del muslo, de inicio pocas horas antes o con el comienzo del ciclo menstrual y con duración de 4 h a 4 d, más intenso el primer día del ciclo menstrual, puede haber náusea, vómito y diarrea. En formas severas se presenta como episodio abdominal agudo.

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Dx de dismenorrea

HC: Dismenorrea en pc >25 a, sospechar de endometriosis, EPI o adenomiosis. EF: Adolescentes sin vida sexual: Revisar genitales externos (Himen imperforado), pacientes con vsa realizar exploración pélvica bimanual.

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Tx de dismenorrea

Analgésicos, AINE´s (Naproxeno, ibuprofeno, ácido mefenámica, aspirina), ACO, Análogos de GnRh

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Qué es la miomatosis uterina

Son tumores benignos del músculo liso del útero, ocasionalmente malignizan (<1%). Tamaño variable. Asociados a períodos menstruales abundantes síntomas de comrpesión y ocasionalmente de dolor. Dependientes de estrógenos/progesterona.

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Edad de aparición de miomas uterinos

Puede ir de los 20-70 años. Mayor incidencia entre los 35-45.

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Factores de riesgo en miomatosis uterina

Nuliparidad, obesidad, menarca temprana, menopausia tardía, tumors ováricos productores de estrógenos, ingestas de altas dosis de hormonales orales.

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Clasificación de miomas uterinos.

Según su localización: intramurales, subserosos y submucosos. *Cervicales.

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Cuadro clínico en la miomatosis uterina

-50% asintomáticos.
- Hemorragia uterina anormal (21%) (>submucosos), síntomas de compresión dependen de la localización anatómica y del tamaña, dolor pélvico (33%) *La torsión es síntoma típico en subserosos y la dismenorrea en submucosos.
*Infertilidad. EN MIOMAS SUBMUCOSOS.

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Diagnóstico de miomatosis uterina

EF: Tacto bimanual tiene sensibilidad cuando el mioma es >5 cm.
1. US abdominal o transvaginal. Masas redondeades, circunscritas, bien definidas, de ecogenicidad diferente al miometrio que los rodea.
2. Histeroscopía, es de elección en caso de miomas submucosos. Permite diferenciar entre mioma, pólipo e hiperplasia.
3. RM. Técnica más precisa. Alto coste.

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Clasificación de miomas por histeroscopía

De acuerdo a la extensión del mioma sobre el miometrio.
0. No hay extensión miometrial.
I. Extensión <50%
II. Extensión >50%

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Tx de miomatosis uterina

1. Conducta expectante en miomas asintomáticos de pequeño tamaño.
2. Hormonal. Análogos de GnRh reducen el tamaño de los miomas (por el hipoestrogenismo) se sugiere en pacientes que van a ser sometidas a miomectomía (no por más de 6 m).
3. Acetato de ulipristal. Actualmente sería el tx de elección previo a la cirugía.
4. Quirúrgico: Miomectomía. En pacientes que desean conservar el útero o con paridad insatisfecha, tiene riesgo de recurrencia. Laparotomía vía abdominal es técnica de elección. Embolización de arteria uterina para disminuir hemorragia uterina, síntomas de compresión y problemas de infertilidad. Histerectomía es el tx definitivo en pc con paridad satisfecha.

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Indicaciones de tx quirúrgico en miomatosis uterina

SUA con anemia.
Dolor pélvico seroso.
Mioma de gran tamaño
Clínicia urinaria
Crecimiento rápido en perimenopausia.
Infertilidad.

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Hiperplasia endometrial. Definición.

Proliferación irregular del endometrio inducida por estímulo de estrógenos no compensados por una secreción suficiente de progesterona.

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Factores de riesgo para hiperplasia endometrial

-Postmenopausia, peso igual o mayor a 90 kg, edad igual o mayor a 45 años, antecedentes de infertilidad, nuliparidad, exposición a estrógenos endógenos o exógenos, hisotira de ca de endometrio o colon, DM, terapia con tamoxifeno, terapia hormonal mal diseñada

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Clasificación de la hiperplasia endometrial

SIMPLE. Produce un endometrio similar al proliferativo pero más acentuado, epitelio pseudoestratificado con mitosis. COMPLEJA. Glándulas tortuosas, en ocasiones mixta con áreas quísticas, epitelio pseudoestratificado con mitosis. SIMPLE CON ATIPIAS. COMPLEJA CON ATIPIAS. 28% progresan a cáncer.

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Diagnóstico de hiperplasia endometrial

1. HC con énfasis en antecedentes ginecoobstétricos y EF ginecológica.
2. Citología endometrial.
3. Biopsia por aspiración. Mujeres asintomáticas con riesgo.
4. Legrado fraccionado. Tx hemostático.
5. Histeroscopía con biopsia. En mujeres sintomáticas.

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Tratamiento de hiperplasia endometrial.

Hiperplasia sin atipias:
- Mujeres jóvenes: Contraceptivos hormonales 6-12 m o clomifeno cuando se desea gestación.
- Premenopáusicas: Medroxiprogesterona 14 días al mes, con control con biopsia endometrial.
- Postmenopáusicas: Medroxiprogesterona, 10 mg diarios durante tres meses con control de biopsia.
Hiperplasia atípica: Histerectomía con doble anexectomía.

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SMA. Definición

Es el equivalente del término menorragia, sangrado menstrual muy abundante y duradero. El SMA + Sangrado intermenstrual = SUA

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Clasificación PALMA/INDICE

Causas estructurales: Pólipo, Adenomiosis, Leiomioma, MAlignidad.
Causas no estructurales: Inespecífica, Disovulación, Iatrogénica, Coagulación, Endometrial.

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Dx del SMA

- Historia clínica y concentración de hemoglobina.
- ECO primera línea. Segunda línea: SHG, histeroscopia, RNM.
- Biopsia en caso de riesgo de ca endometrial (Método de aspiración tipo pipelle de Cornier).

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Tratamiento de SMA|

- DIU-LNG. En pc con SMA que no deseen gestación.
-ACO combinado con valerianato de estradiol y dienogest.

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SPM concepto

Aparición de una constelación de síntomas de forma cíclica, una semana antes de la menstruación y desaparece tras ella, con una intensidad que afecta a la vida diaria.

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Tríada característica del SPM

Tensión mamaria + Hinchazón abdominal + Alteraciones neuropsíquicas

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Tx del SPM

1. Placebo
2. Dieta pobre en CH refinados y ejercicio aeróbico
3. Fármacos. A. Hormonales. Drosperinona si se desea anticoncepción. B. Ansiolíticos y antidepresivos. Fluoxetina buspirona, alprazolam, se administran en la segunda fase del ciclo hasta el inicio de la menstruación. C. Diuréticos. Empírico, para la retención hídrica. D. Antagonistas y precursores de PG ¿Ac. mefenámico?, E. Vitex Agnus Castus

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Prolapso genital. Definición.

Descenso o desplazamiento de los órganos pélvicos, como consecuencia del fallo de las estructuras del soporte y sostén.
Prolapso uterino: Descenso del útero por debajo del nivel que ocupa.
Prolapso vaginal. Colpocele anterior (uretrocele, cistocele) y posterior (rectocele, enterocele).

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Grados de prolapso|

Grado I. Descenso entre posición normal e introito.
Grado II. Descenso a nivel del introito.
Grado III. Descenso por fuera del nivel del introito.
Grado IV. Prolapso total.

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Factores predisponentes y desencadenantes del prolapso genital.

FP: Edad (Menopausia), Traumatismo de parto vaginal, debilidad congénita del sistema de fijación uterina, histerectomía previa (para enterocele).
FD: Tos, estreñimiento, ascitis, tumores, obesidad.

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Síntomas de prolapso genital.

Pesadez en genitales externos, dolor hipogástrico, síntomas urinarios (retención, incontinencia, cistitis), rectales (tenesmo, estreñimiento).

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Tratamiento de prolapso genital

Quirúrgico. Depende de sintomatología, histerectomía vaginal con o sin mallas. Si se contraindica cirugía: Pesario.

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¿Qué es la incontinencia urinaria y cuáles son los factores de riesgo?

Pérdida involuntaria de orina objetivamente demostrable. Pico de máxima frecuencia: 50-60 a. Los factores de riesgo son embarazo y parto vaginal, prolapso de órganos pelvianos, histerectomía previa, obesidad, cardiopatía o HTA a tx con diuréticos, enfermedad de SNC, demencia, factores ocupacionales.

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Clasificación de incontinencia urinaria.

1. IU de urgencia. Por contracción involuntaria del detrusor, demostrable por estudio urodinámico, se dividen en IUU verdadera (cistitis aguda, curpos extraños, trigonitis, problemas neurológicos), vejiga neurógena, disinergia del detrusor (90%), es la pérdida involuntaria de orina asociada a un fuerte deseo de orina, Sx de vejiga hiperactiva: Presencia de urgencia miccional con o sin incontinencia de urgencia.
2. IU de Esfuerzo. Por disminución de presión intrauretral, provocando pérdida involuntaria de orina con el esfuerzo. Es el tipo más frecuente en mujeres en edad reproductiva y postmenopausia.
3. OTRAS: IU mixta (IUE+IUU), IU por rebosamiento, IU continua.

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Dx de incontinencia urinaria.

1. Anamnesis. A. Disinergia: Urgencia miccional, polaquiuria, nicturia y enuresis. B. Incontinencia de esfuerzo: Pérdida de orina inmediata, escasa e involuntaria tras el esfuerzo.
2. EF. Pérdida de orina tras Valsalva. Movilidad de unión uretro-vaginal con prueba de Bonney: Se eleva el cuello vesical y uretra con los dedos introducidos en la vagina o Q-Test: Igual, pero se introduce una torunda en uretra.
3. Analítica para dc infección o hematuria.
4. Diario miccional.
5. Estudio urodinámico.

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Tratamiento de la IUU

1. Farmacológico. A. Antimuscarínicos o anticolinérgicos, para disminuir contracción involuntaria del detrusor. Oxibutina, tolterodina, fesoterodina, cloruro de trospio y solfenacina. En mujeres con dx de IUU/Vejiga hiperactiva. CI en glaucoma de ángulo cerrado. B. Agonistas de los receptores adrenérgicos. Mirabegron para tx de VH.
2. Conductual. Pérdida de peso, reducción de ingesta excesiva de líquidos y excitantes, ejercicios de suelo pélvico, electroestimulación, micciones programadas.

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Tratamiento de IUE

1. Rehabilitación del suelo pélvico. Ejercicios de Kegel o electroestimulación.
2. THS. Estrógenos locales o sistémicos.
3. Farmacológico. Duloxetina, IRSN que estimula actividad de músculo estriado en la fase de llenado, sin afectar fase de vaciado. CI IH, embarazo, lactancia.
4. Quirúrgico. En IUE severas. El objetivo es recuperar ángulo uretrovesical. Colposuspensión retropubiana vía abdominal (Operación de Marshall-Marchetti y operación de Burch) o banda suburetral libre de tensión vía vaginal.