GKE nefrologie Flashcards
(113 cards)
1
Q
Urinesediment normaalwaarden
A
Leukocyten 0-25/μl Erytrocyten 0-25/μl Plaveiselepitheel 0-25/μl Hyaliene cilinders 0-3/μl Pathologische cilinders 0-1/μl
2
Q
Na te vragen medicatie bij nefrologie
A
- zowel huidige medicatie als in verleden:
- niet steroidale anti-inflammatoire medicatie,
- (Chinese) kruiden (chronisch nierlijden, tumoren),
- pijnstillende medicatie (analgetica nefropathie),
- antibiotica (direct nefrotoxisch of allergisch),
- chemotherapie,
- thrombolyse (cholesterolembolen),
- lithium (diabetes insipidus, chronisch nierlijden),
- diuretica,
- ACE-I,
- angiotensine receptor antagonisten
3
Q
Na te vragen medische voorgeschiedenis nefrologie
A
- diabetes,
- vroegere nierproblemen,
- nierstenen,
- urineweginfecties (dysurie, pollakisurie, koorts,flankpijn), - urologische problemen (vesico-urethrale reflux),
- nefrectomie,
- hypertensie,
- doorgemaakte streptokokken infecties (keel, huid),
- auto-immuunziekten (lupus, reumatoïde artritis, Wegener granulomatose),
- chronische inflammatie (huidwonden, tuberculose),
- levercirrose,
- hematologische problematiek (multipel myeloom),
- radiotherapie,
- chemotherapie,
- vaatlijden,
- vasculaire heelkunde,
- voorkamerfibrillatie,
- problemen tijdens de zwangerschap (hypertensie, oedeem, proteïnurie, preterm bevallen),
- miskramen,
- druggebruik,
- hepatitis B en C, HIV besmetting,
- allergie op medicatie,
- jicht.
- Voorafgaand urine of bloedonderzoek.
4
Q
beroeps- en familiale anamnese nefrologie
A
Beroepsanamnese en hobby’s: -contact met zware metalen (lood, kwik, arsenicum), -recente reizen. !Familiale anamnese: -familieleden met nierlijden, -nefrolithiasis, -hypertensie. !
5
Q
Nefrologisch klinisch onderzoek: aandachtspunten
A
- Oedeem (bij overvulling en nefrotisch syndroom)
- crepitaties ter hoogte van de longen (bij overvulling)
- ascites (bij overvulling, nefrotisch syndroom, levercirrose, soms ook bij tumoren)
- veneuze stuwing bij overvulling, hartfalen en pericarduitstorting.
- Hypertensie (door nierlijden zelf of door overvulling).
- Hypotensie (bij ondervulling of hartfalen).
- Orthostatische hypotensie (bij ondervulling)
- Gedaalde huidturgor (bij ondervulling)
- Onregelmatig hartritme (voorkamerfibrillatie als oorzaak van embolen, als uiting van hartproblematiek)
- Hartgeruisen (bij anemie of endocarditis)
- Afwezigheid van pulsaties en/of aanwezigheid van vaatgeruisen bij vaatlijden
- Aanwezigheid van vaatgeruis ter hoogte van de a. renalis (bij a. renalis stenose)
- Aanwezigheid van globus (bij urinaire obstructie tengevolge van prostaat of urethra problematiek)
- Koorts (bij infectie of auto-immuunziekten)
- Grote nieren en lever (bij polycystische lever- en nier)
- Slagpijn ter hoogte van de nier bij pyelonefritis.
- Bij chronisch nierfalen ook hematomen, vale huidskleur (bleek door anemie en bruin door nierfalen), overdreven rimpels, krabletsels, pericardwrijven (bij pericarditis), cachexie, geringe spiermassa, tachycardie (anemie), nagelafwijkingen, foetor ex ore.
- Bij zeer vergevorderde nierinsufficiëntie kunnen er ook myocloniën, stuipen, bewustzijnsverlaging en coma optreden.
- Kinderen met chronisch nierfalen vertonen groeistoornissen.
- Tekenen van onderliggende ziekte (tumor, vasculitis letsels, embolen, allergische huiduitslag).
- Afwijkende neurologische toestand
6
Q
oorzaken leukocyturie/pyurie
A
- urineweginfectie (bacterieel, tuberculose),
- interstitiële nefritis,
- papilnecrose,
- lithiasis of
- tumoren.
7
Q
Steriele leukocyturie/pyurie (= geen groei bij kweek) oorzaken
A
=> denk ook aan:
- mycobacterium tuberculosum infectie van de urinaire tractus,
- inname van antibiotica vóór afname van de urinekweek, - papilnecrose,
- acute interstitiële nefritis,
- nefrolithiasis,
- infectie met chlamydia, anaerobe bacteriën ea.
8
Q
Eosinofielen in urine
A
komen voor bij:
- acute allergische interstitiële nefritis en
- cholesterolembolen in de nier.
9
Q
Verhoogd aantal tubulaire cellen in urine
A
- bij tubulusnecrose,
- alsook bij acute interstitiële nefritis.
10
Q
kristallen in urine
A
- Calciumoxalaat en urinezuurkristallen kunnen normaal voorkomen in urine, doch grote aantallen doen
denken aan saturatie met mogelijks steenvorming.
-De aanwezigheid van cystinekristallen is pathologisch
en wijst op cystinose.
11
Q
Glomulaire oorsprong van hematurie: aanwijzingen
A
- RBC onderzocht met fase contrast microscoop,
vervormd zijn= “acanthocyten”, dan is de hematurie van glomerulaire oorsprong. - Ook als er erytrocytencilinders gezien worden, is de oorzaak van de hematurie glomerulair.
- Ook de aanwezigheid van belangrijke proteïnurie pleit voor hematurie van glomerulaire oorsprong.
- CAVE: De afwezigheid van acanthocyten, de afwezigheid van erytrocytencilinders of de afwezigheid
van proteïnurie sluit een glomerulaire oorzaak echter nooit uit
12
Q
Bloedklonters in urine
A
pleit voor urologische oorzaak
13
Q
Rode urine na lichamelijke inspanning: 4 mogelijke oorzaken
A
- Myoglobinurie door rabdomyolyse
- Hemoglobinurie door traumatische hemolyse (trauma rode bloedcellen thv voeten)
- Glomerulaire hematurie, inspanningshematurie
- Traumatische niet glomerulaire hematurie (trauma nieren/of blaas)
14
Q
Cilinders
A
onstaan in de tubuli en zijn afgietsels van de distale tubuli.
15
Q
Tamm-Horsfall mucoproteïne
uromodulin
A
wordt ter hoogte van het dikke opstijgende deel van de lis van Henle gesecreteerd en vormt de basis (als het ware het cement) voor cilinders.
16
Q
Hyaline cilinders
A
- bestaan uit Tamm-Horsfall-eiwit.
- zijn op zich niet pathologisch.
17
Q
Celcilinders
A
- bevatten naast het Tamm-Horsfall eiwit ook cellen,
- zijn het handteken van parenchymateus nierlijden.
18
Q
Rode bloedcelcilinders
A
- bevatten naast het Tamm-Horsfall proteïne ook rode bloedcellen.
- De aanwezigheid van rode bloedcelcilinders is steeds pathologisch.
- Zij kunnen gevonden worden bij glomerulonefritis.
19
Q
Witte bloedcelcilinders
A
kunnen gezien worden bij acute bacteriële nierinfectie.
20
Q
Epitheliale celcilinders
A
bevatten Tamm-Horsfall eiwit en epitheelcellen.
21
Q
Granulaire cilinders
A
- bevatten Tamm-Horsfall eiwit, gefilterde eiwitten en gedegenereerde cellen.
- Ze zijn aspecifiek, maar wijzen in de meeste gevallen wel op een onderliggende pathologie.
22
Q
‘Cast nefropathie’
A
hierbij slaat het Tamm-Horsfall eiwit in de tubuli neer met lichte ketens van immuunglobulines.
23
Q
Soorten eiwitten in de normale urine
A
- De voornaamste eiwitten aanwezig in normale urine zijn albumine en Tamm-Horsfall eiwit.
- Albumine heeft een MG van 67000 D en passeert daarom nauwelijks doorheen een intacte glomerulaire membraan, het is bovendien negatief geladen wat zijn passage nog bemoeilijkt.
- Het Tamm-Horsfall eiwit is een glycoproteïne dat
gesecreteerd wordt in het stijgende deel van de lis van Henle en in de distale tubulus. - Ongeveer één derde van de totale proteïneconcentratie in normale urine bestaat uit Tamm-Horsfall proteïne.
- Tamm-Horsfall proteïne speelt een belangrijke rol in de vorming van cilinders bij multipel myeloom.
24
Q
Fysiologische oorzaken proteïnurie (3 types)
A
- Een verhoogde permeabiliteit van de glomerulus voor albumine (en andere eiwitten zoals immuunglobulines):
- door glomerulaire schade of verhoogde druk in de glomerulus.
- Dit noemt men GLOMERULAIRE PROTEINURIE. Glomerulaire proteïnurie kan nog onderverdeeld worden in
a) selectieve proteïnurie met albuminurie en
b) niet selectieve proteïnurie met naast albuminurie ook passage vangrotere eiwitten zoals immuunglobulines. - Een verminderde terugresorptie ter hoogte van de tubuli
- door tubulaire schade.
- Dit noemt men TUBULAIRE PROTEINURIE.
- De eiwitten die teruggevonden worden in de urine zijn dan voornamelijk eiwitten met laag moleculair gewicht (lager dan de glomerulaire cut-off van 40000D) die vrijelijk doorheen de glomerulus worden gefilterd (beta2 microglobuline,… ). - Een te hoge serumconcentratie van bepaalde eiwitten (vrije lichte ketens, lysozyme, hemoglobine, myoglobine…)
- door overproductie of overmatige vrijstelling van deze eiwitten.
-Deze eiwitten met molecuulgewicht lager dan 40000D worden vrijelijk gefilterd in de glomeruli en komen zo
massaal in de urine terecht.
- Dit noemt OVERLOOP PROTEINURIE
25
Proteinurie definitie
als meer dan 300 mg proteïne per 24 uur terug te vinden is in de urine
* Dit is een eerder artificiële indeling; de hoeveelheid urine uitgescheiden per 24 uur is als een continuüm te
beschouwen.
26
Microalbuminurie
Als tussen 30 en 300 mg albumine per 24 uur terug te vinden is
*Dit is een eerder artificiële indeling; de hoeveelheid urine uitgescheiden per 24 uur is als een continuüm te
beschouwen.
27
Testen voor proteïnurie
1. urine teststrook (klassieke urinestrips zoals: albustix, combistix,…),
2. urine teststrook gevoelig voor zeer geringe concentraties aan albumine (micraltest)
* die gebruikt maakt van monoklonale AL tegen albumine.
3. kwantitatieve bepalingen op basis van turbidometrie en andere, in een laboratorium voor klinische
biologie.
28
Valkuilen bij testen proteïnurie
* CAVE klassieke urinestrook testen:
a) deze hebben eerder GERINGE GEVOELIGHEID, albumine worden pas gedetecteerd als de concentratie een waarde boven 150 mg/l bereikt. Er van uitgaande dat de patiënt een 2 tal liter urine produceert, komt dit neer op een proteïnurie per 24 uur van 300 mg.
b) Een bijkomend nadeel van de urinestrips is dat ze ENKEL reageren op de aanwezigheid van albumine.
=> Een patiënt met multipel myeloom met castnefropathie zal op urinestrook negatief testen ondanks de massale uitscheiding van lichte ketens in de urine. De kwantitatieve bepaling in het laboratorium zal de Bence Jones eiwitten wel diagnosticeren.
* Cave:
- geen proteïnurie bepalen na recent onderzoek met radiocontrast, dit kan door interferentie een vals
verhoogde waarde aangeven.
* Cave interpretatie bij infectie, koorts, na hevige inspanning. Best ochtendstaal: uitsluiten orthostatische proteïnurie (niet pathologisch)
29
Nefrotisch syndroom urine
> 3,5 g proteïnurie/24u
albumine en proteïne
teststrips en kwantitatieve bepaling
30
Bence Jones proteïnurie
Multiple myeloom
lichte ketens => cast nefropathie en vals negatief urinetest strook
wel detecteerbaar bij kwantitatieve methoden; elektroforese of immunofixatie
31
Glomerulaire proteïnurie: wat, hoe meten en oorzaak
- albumine en andere eiwitten
- urinestrip en kwantitatieve methoden
- toegenomen permeabiliteit of glomerulaire hypertensie
32
Tubulaire proteïnurie: wat, hoe meten en oorzaak
- voornamelijk EWn met laag MG
- kwantitatieve methoden
- tubulopathie
33
Overloop proteïnurie: wat, hoe meten en oorzaak
- lichte ketens / hemoglobine / myoglobine
- kwantitatieve methoden
- MM / hemolyse / rhabdomyolyse
34
Plasma creatinine (mg/dl) normaalwaarden
man: < 1,17
vrouw: < 0,96
nierfalen: gestegen
35
Plasma ureum (g/l) normaalwaarden
man en vrouw: < 0,43
| nierfalen: gestegen
36
GFR (ml/min) normaalwaarden
man: 90-140
vrouw: 80- 125
nierfalen: gedaald
CAVE: leeftijdsgebonden fysiologische daling van NF
37
Formule GFR !!!!!!
GFR = Concentratie in urine X urine volume
-------------------------------------------------------
tijd X concentratie in plasma
38
Cockroft-Gault formule
CREATININE KLARING =
(140-LEEFTIJD) X LICHAAMSGEWICHT (kg)
--------------------------------------------------------------
SERUMCREATININE (MG/DL) X 72
X 0.85 bij vrouwen
39
ANI klachten en symtomen
- anurie/ oligurie,
- oedeem,
- dyspnoe,
- nausea, braken,
- algemeen ziektegevoel.
40
Twee voornaamste oorzaken acute nierschade (AKI)
- prerenale nierinsufficiëntie en
| - acute tubulusnecrose.
41
Prerenale nierinsufficiëntie als oorzaak van ANI: (2)
- bij renale ischemie ten gevolge van een veralgemeende daling in weefselperfusie en
- bij geïsoleerde renale ischemie.
42
Wanneer renale perfusie niet hersteld wordt bij prerenale nierinsufficiëntie => (+ sneller wanneer..)
=> kan prerenale nierinsufficiëntie evolueren naar een
acute tubulus necrose (ATN).
```
=>Snellere evolutie naar ATN bij:
diabetes,
onderliggende nierinsufficiëntie,
multipel myeloom,
oudere leeftijd,
a renalis stenose,
cholestatische icterus.
```
*Bij patiënten met onderliggende stoornissen van de renale perfusie (a renalisstenose) of bij inname van
medicatie die de autoregulatie beïnvloeden (ACE-I, ARB en NSAID) kan een prerenale nierinsufficiëntie
reeds optreden bij een beperkte hypotensie of dehydratatie.
43
LABO kenmerken prerenale nierinsufficiëntie (10)
- oligurie
- gedaalde GFR
- snel stijgende ureumconcentratie in plasma
- matig stijgende creatinineconcentratie in plasma
- verhoogde ratio ureumplasma/creatinineplasma
- leeg urinesediment, eventueel hyaliene cilinders
- lage natriurese < 20 mmol/l
- lage fractionele natriumexretie < 1%
- hogere urineosmolaliteit > 500 mmol/l
- hoge urinedensiteit
44
Oorzaken ATN acute tubulus necrose
```
A) Door prerenale nierinsufficiëntie of
B) toxische producten zoals:
Myoglobinurie
Hemoglobinurie
Jodiumhoudende contraststoffen
Aminoglycosiden
Glycopeptiden
Amfotericine B
Cisplatinum
Cidofovir
Forcarnet
Ethyleenglycol
```
45
Labo ATN acute tubulus necrose
- Oligurie of bewaarde diurese
- Gedaalde GFR
- Snel stijgende ureumconcentratie in plasma
- Snel stijgende creatinineconcentratie in plasma
- Urinesediment: granulaire cilinders, epitheelcilinders, tubulaire cellen of leeg
- Hoge natriurese > 40 mmol/l
- Hoge fractionele natriumexcretie > 2%
- Lage urineosmolaliteit < 350 mmol/l
- Lage urinedensiteit
46
behandeling ATN
=> louter supportief:
A) Bij overvulling kan gedurende korte periode met lisdiuretica (furosemide, bumetanide) gepoogd worden de diurese te doen toenemen.
CAVE: Lisdiuretica begunstigen het herstel van ATN echter niet en kunnen aanleiding tot bijwerkingen zoals blijvend gehoorsverlies.
CAVE: nierfunctie zal niet onmiddellijk herstellen; Indien de patiënt oliguur is, zal men bevreesd zijn dat overdreven vulling zal leiden tot hypervolemie.
B) Meest frequent wordt hemodialyse toegepast.
47
Behandeling prerenale nierinsufficiëntie
A) behandelen van de onderliggende oorzaak en
B) het corrigeren van de hypotensie, hypovolemie etc. Het ‘vullen’ van de patiënt staat op de voorgrond.
48
Jodiumhoudende contraststoffen
- zijn direct nefrotoxisch voor de tubulaire cellen => ATN
| - en geven ook glomerulaire vasoconstrictie.
49
Rhabdomyolyse
- kan aanleiding geven tot ATN = crush syndroom.
- kan ook optreden bij het gebruik van statines (cholesterolverlagende medicatie) en cocaïne.
- LABO: Bij spierafbraak komen spierenzymen vrij in het bloed: creatine kinase (CK), lactaatdehydrogenase (LDH). Ook myoglobine komt vrij in het bloed.
50
Hepatorenaal syndroom: wat en symtomen
- is een bijzondere vorm van prerenale nierinsufficiëntie. Het betreft een uitgesproken vorm van renale vasoconstrictie bij patiënten met ERNSTIG LEVERFALEN.
Manifesteert zich door:
- oligurie,
- extreem lage natriurese en
- oplopend serumureum en
- oplopend creatinine.
- belangrijk oedeem en
- ascites.
- CAVE: De nierfunctie herstelt niet met vulling.
51
Acute (tubulo-)interstitiële nefritis: oorzaken (4 categorieën)
A) meestal veroorzaakt door medicatie:
- antibiotica (penicillines, cefalosporines, quinolones, cotrimoxazole),
- proton pomp inhibitoren en
- niet steroidale anti-inflammatoire medicatie (NSAID).
B) infecties: onder andere
- leptospirose,
- hantaanvirus,
- legionella,
- cytomegaalvirus.
C) auto-immuun ziekten en
D) sarcoïdose.
52
Acute (tubulo-)interstitiële nefritis: diagnostiek
- klinisch beeld is vaak aspecifiek.
- Eosinofilie is vaak aanwezig bij antibiotica-geïnduceerde acute allergische interstitiële nefritis.
- Indien het klinisch beeld suggestief is voor acute interstitiële nefritis => meestal GEEn nierbiopt verricht.
53
Acute (tubulo-)interstitiële nefritis: therapie
- Bij allergische interstitiële nefritis bestaat de behandeling uit het stoppen van mogelijk verantwoordelijke medicatie;
- veelal wordt een behandeling met corticosteroïden gegeven.
54
Intratubulaire obstructie door kristalvorming
vorming van tubulaire kristallen wordt meestal veroorzaakt door:
A) urinezuurkristallen (acute urinezuurnefropathie) of
B) door medicatie zoals acyclovir
55
Complicaties ANI (4)
Hyperkaliëmie,
acidose,
overvulling,
hyperfosfatemie
56
Factoren die pleitten voor ANI (itt chronisch NI)
- recente klachten,
- vroegere urine- en bloedonderzoeken waren normaal,
- echografisch geen verkleinde nieren,
- een snelle stijging van het serumcreatinine,
- afwezigheid van osteodystrofie en
- afwezigheid van anemie.
57
Oorzaken chronisch nierinsufficiëntie (CNI) (6)
1. Renale vaataandoening
2. Diabetes nefropathie
3. Glomerulonefritis
4. Pyelo-interstitiële aandoening
5. Cystische nieraandoening
6. Analgetica nefropathie
58
CNI diagnostiek (klinisch)
```
=> klachten door nierinsufficiëntie zelf (= uremisch syndroom), onafhankelijk van de oorzaak van
nierlijden, en complicaties zijn VAAK ASPECIFIEK en treden pas LAATTIJDIG op; meestal pas bij GFR geringer
dan 20ml/min.
=> MOGELIJKE KLACHTEN:
moeheid,
concentratiestoornissen,
slaapstoornissen,
jeuk,
anorexie,
nausea,
vermagering,
braken,
slechte smaak,
halitosis,
klachten van
polyneuropathie zoals onrustige benen en paresthesiëen,
spierkrampen,
klachten van vochtretentie zoals oedeem, nycturie door mobilisatie van oedeem,
dyspneu en orthopneu bij longoedeem,
hematomen,
polyurie bij isothenurie,
amenorrhea.
```
59
therapie CNI (3 categorieën)
=> vicieuze cirkel van progressieve nierbeschadiging kan afgeremd worden door het gebruik van:
A) ACE-I of ARB: *CAVE: ACE-I en ARB worden ENKEL opgestart bij een stabiele niet ondervulde patiënt en in de laagste dosis
B) verlagen van de arteriële bloeddruk:
- --------------------------------------------------------
1. in combinatie met ZOUTBEPERKING
2. Indien onvoldoende: gecombineerd met CACB: DILTIAZEM. *Bijkomend kan ook een betablokker of een centraal werkend antihypertensivum gegeven worden.
2. Eventueel met THIAZIDE DIURETICUM (verlaagt kaliëmie) => BIJ VOCHT OPSTAPELING, wordt best een diureticum opgestart.
* Cave: kaliumsparende diuretica geven vaak aanleiding tot levensbedreigende hyperkaliëmie indien ze in combinatie met ACE-I of angiotenine II receptor antagonisten gegeven worden bij patiënten met een ingekrompen nierfunctie. => KALIËMIE OPVOLGEN
C) Metabole acidose dient gecorrigeerd te worden door po inname van NaHCO3. Ook eiwitbeperkend dieet
vermindert de metabole acidose.
60
Complicaties CNI (7)
A) anemie. De voornaamste oorzaak is een tekort aan
erythropoëtine met hierdoor een gebrekkige aanmaak van rode bloedcellen
B) De botafwijkingen aangetroffen bij patiënten met chronisch nierlijden (renale osteodystrofie) zijn
complex.
C) Chronisch nierlijden en proteïnurie zijn risicofactoren voor het ontwikkelen van cardiovasculaire ziekte.
D) Patiënten met nierinsufficiëntie hebben een verhoogde vatbaarheid voor infectie.
E) Bij chronische dialyse patiënten, is er een sterk verhoogde incidentie van nier- en blaastumoren
F) Polyneuropathie is frequent bij ernstige nierinsufficiëntie
G) Pericarditis komt voor bij zeer geringe GFR in afwezigheid van efficiëntie dialyse. Pericarditis is een
absolute indicatie tot opstarten dialyse.
61
Renale osteodystrofie bij CNI: CATEGORIEËN
1/ tekort aan actief vitamine D (osteomalacie),
2/ hyperparathyreose (osteitis fibrosa cystica) en
3/ adynamische botziekte.
62
Renale osteodystrofie bij CNI: fysiologie
* Vitamine D3 moet gehydroxyleerd worden door 1 alfa hydroxylase, voornamelijk aangemaakt ter hoogte van de nier.
* Bijnierinsufficiëntie is, omwille van een geringere fosfaatklaring, de fosfatemie verhoogd.
* Hyperfosfatemie is ook een stimulus tot PTH stijging.
* Bij gevorderde nierinsufficiëntie echter, leidt PTH tot een verhoging van de fosfatemie door vrijstelling uit het bot.
* Langdurige secundaire hyperparathyreose kan evolueren naar autonoom functionerende bijschildklieren: tertiaire hyperparathyreose.
* Door overmatige toediening van vitamine D of door overmatige toediening van calcium (onder vorm van fosfaatbinder of in dialysaat), worden de bijschildklieren onderdrukt: de concentratie aan parathormoon wordt relatief te laag. In afwezigheid van voldoende PTH wordt het bot adynamisch en is niet meer in staat het aangeboden calcium op te nemen. Dit leidt ook tot een versnelde vorm van vaatverkalking.
63
Renale osteodystrofie: labo opvolging
=> Parameters die in bloed moeten opgevolgd worden zijn: calcium,
fosfor,
parathormoon en
vitamine D en
soms ook botspecifieke alkalische fosfatase.
64
Doel en streefwaarden renoprotectieve behandeling
- verdere deterioratie van de nierfunctie te vertragen.
- Streefwaarden:
bloeddruk lager dan 130/80 mmHg en
proteïnurie lager dan 0.5-1 g/24 uur.
65
Renale bijwerking ACE-I en ARB
hyperkaliëmie,
hypotensie,
acute nierinsufficiëntie (voornamelijk bij a renalis stenose of bij belangrijke vasculaire ondervulling).
66
Aandachtspunten opstarten ACE-I of ARB
A) ACE-I en ARB worden ENKEL opgestart bij een stabiele niet ondervulde patiënt en in de laagste dosis
B) Na opstarten van ACE-I of ARB bij nierpatiënten, dient het serumcreatinine en de kaliëmie gemeten te worden na een 3-5 tal dagen:
- Bij een stijging van het serumcreatinine > 25% , dient
een a renalisstenose te worden uitgesloten.
- Indien geen a renalisstenose is vastgesteld kan een verhoging van serumcreatinine tot 30% worden getolereerd.
C) kaliumsparende diuretica geven vaak aanleiding tot levensbedreigende hyperkaliëmie indien ze in COMINATIE met ACE-I of ARB gegeven worden bij patiënten met een ingekrompen nierfunctie. => KALIËMIE OPVOLGEN
67
Wanneer dialyse opstarten?
A) meestal als GFR tussen 10 en 8 ml/min/1.73m² komt.
B) Afhankelijk van symptomen kan vroeger of later worden gestart (tussen 15 en 6 ml/min/1.73m²). => Bij
diabetes en hypertensie wordt best vroeger gestart.
CAVE: bij eindstadium nierfalen is creatinineklaring
een overschatting van de GFR, dan wordt best een gemiddelde van creatinineklaring en
ureumklaring op een 24 uursurinecollectie berekend.
68
Aandachtspunt medicatievoorschrijven
A) steeds nakijken of dosisreductie vereist is omwille van renale klaring van het product. Voorbeelden:
- digoxine,
- ANTIBIOTICA: vancomycine, cefalosporines, quinolones,
- teicoplanine,
- gabapentine,
- acyclovir,
- vitamine C,
- cotrimoxazole
```
B) steeds nakijken of nierinsufficiëntie geen contra-indicatie is. Voorbeelden:
sotalol,
aminoglycosiden,
vitamine A,
fibraten,
metformine, !
```
C) Geen gadolinium gebruiken bij MRI (cave nefrogene sclerose)
69
Soorten glomerulair lijden (2 categorieën) (8)
A) Primair glomerulair lijden
- Minimale letsels nefropathie
- Membraneuze glomerulopathie
- Primaire focaal segmentaire glomerulosclerose
- Mesangioproliferatieve glomerulonefritis
B) Secundair glomerulair lijden
- Diabetes mellitus
- Auto-immuun lijden
- Infectie gerelateerd
- Amyloidose
70
Asymptomatische urineafwijkingen: oorzaken (5)
```
IgA nefropathie
Na doorgemaakte glomerulonefritis
Diabetes mellitus
Endotheeldysfunctie
Secundaire glomerulosclerose
```
71
Nefrotisch syndroom kliniek en complicaties
oedeem,
forse proteïnurie (> 3.5 gram per 24 uur) en hypoalbuminemie.
Hyperlipidemie is meestal aanwezig.
Hypertensie (mogelijk doch niet obligaat aanwezig)
nierinsufficiëntie (mogelijk doch niet obligaat aanwezig)
Complicaties nefrotisch syndroom
Veneuze trombose,
infectie,
versnelde atheromatose
72
Algemene therapie nefrotisch syndroom
1) ACE-I of ARB
=> om de intraglomerulaire druk te verlagen en op die manier de proteïnurie te beperken
2) statines,
3) zoutbeperkend dieet,
4) lisdiuretica
CAVE: Bij gedaald bloedvolume (mede door diuretica) moet men bedacht zijn op een de felle daling van GFR eventueel leidend tot acute nierinsufficiëntie.
=> Regelmatige controle van creatinine is noodzakelijk.
73
Oorzaken van nefrotisch syndroom met LEEG URINESEDIMENT (geen hematurie, geen
leukocyturie)
- minimale letsels glomerulopathie
- focale segmentare glomerulosclerose
- membraneuze glomerulopathie
- amyloïdose
- Diabetische neuropathie/Kimmelstiel-Wilson nefropathie
74
Oorzaken van nefrotisch syndroom met ACTIEF URINESEDIMENT (glomerulaire hematurie)
Gemengd nefrotisch/nefritisch syndroom
- Membranoproliferatieve (of mesangiocapillaire) glomerulonefritis
- Mesangioproliferatieve glomerulonefritis
- Systemische lupus erythematosus
- Cryoglobulinemie
- Henoch-Shönlein purpura
75
Minimale letsels glomerulopathie
- vooral kinderen
- Selectieve proteïnurie (=albuminurie).
- Meestal normale GFR.
- Therapie: prednisolone.
* Bij frequente hervallen kunnen ook andere immuunonderdrukkende medicatie gegeven
worden.
- Verloop: herval komt frequent voor. In principe is er geen evolutie naar nierinsufficiëntie.
76
Focaal segmentaire glomerulosclerose
- Alle leeftijden.
- Massieve proteïnurie, niet selectief.
- R/prednisolone.
- Vaak therapieresistent, 50 % van alle patiënten evolueren naar eindstadium nierfalen !!!!!
77
Membraneuze glomerulopathie
- Meest frequente oorzaak van nefrotisch syndroom bij volwassenen.
- Niet selectieve-proteïnurie.
- OORZAKEN: Ofwel primair idiopatisch (75%), ofwel secundair: medicatie, auto-immuun lijden (Lupus), infectie (Hepatitis B en C), neoplasie (carcinomen en lymfomen) en sarcoidose.
- Therapie: geen consensus. Eventueel immuunonderdrukkende medicatie. Indien secundair:
oorzaak wegnemen.
- Verloop: 50% van de patiënten gaat in remissie, spontaan of met therapie. Een groot percentage van patiënten evolueert naar nierfalen !!!
78
Amyloïdose
- Door de neerslag van dit amyloid kan orgaandysfunctie optreden: milt, darm, nieren, hart, De nieren
kunnen vergroot zijn.
- OORZAAK:
A) primaire amyloidose (AL amyloid) bestaat de neerslag uit monoclonale lichte ketens.
B) Bij secundaire amyloidose (AA amyloid) bestaat de neerslag uit serum amyloid A.
- Niet-selectieve proteïnurie.
- Gedaalde GFR afhankelijk van evolutie.
- THERAPIE:
A) Bij primaire AL amyloid zal men met medicatie de productie van lichte ketens verminderen.
B) Bij secundaire AA amyloidose zal men de ziekte die tot inflammatie leidt behandelen.
-Verloop: meestal progressief, leidend tot eindstadium nierfalen !!!!
79
Diabetes nefropathie
- VERLOOP: Traag progressief=> Initieel hyperfiltratie (door intraglomerulaire hypertensie) dus gestegen GFR. Nadien progressieve daling GFR tot eindstadium nierfalen.
- THERAPIE: Nefroprotectie met ACE-I of ARB ook in afwezigheid van hypertensie.
- ARGUMENTEN CONTRA:
A )Nieren aangetast door diabetische nefropathie vertonen meestal geen verschrompeling, ook niet in eindstadium nierfalen.
B) Aanwezigheid van proteinurie minder dan 5 jaar na begin diabetes
C) Actief urinesediment
D) Acute nierinsufficiëntie
E) Afwezigheid van retinopathie bij diabetes type 1
80
SLE/ systemische lupus erythematosus
- nierbiopt* => verschillende klassen (patiënt kan
evolueren van de ene naar de andere klasse)
- NEFROTISCH SYNDROOM MET ACTIEF SEDIMENT
-PROGNOSE: 1/4e van patiënten met renaal lijden op SLE evolueert naar eindstadium nierfalen binnen de 10 jaar!!
*Een correcte diagnose is belangrijk voor het instellen van de therapie, daarom worden bij patiënten met lupus over de jaren heen soms meerdere nierbiopten verricht.
81
Cryoglobulinemie
- Cryoglobulines zijn immuunglobulines (en complement factoren) die precipiteren bij lage temperatuur.
- Voorkomen: zeldzaam.
- TYPES:
A) Essentiële cryoglobulinemie of
B) secundair:
-aan virale besmetting (hepatitis B,
hepatitis C,..),
-monoclonale gammapathie,
-lymfoproliferatieve ziekte,
- auto-immuunlijden.
- NEFROTISCH SYNDROOM MET ACTIEF SEDIMENT
82
Henoch-Shönlein purpura
- Vnl. bij kinderen.
- Is een vasculitis van de kleine bloedvaten.
- Dit is een klinisch syndroom met:
1) purpura (niet uitgelokt door stollingstoornissen en/of thrombopenie),
2) abdominale pijn,
3) gewrichtspijn,
4) huid rash en
5) glomerulonefritis. => NEFROTISCH SYNDROOM MET ACTIEF SEDIMENT
6) Soms ook gastro-intestinale bloeding.
83
Acuut nefritis syndroom = acute glomerulonefritis: kliniek (7)
- hematurie (microscopisch of macroscopisch),
- rode bloedcellencilinders,
- proteïnurie,
- hypertensie.
```
Afhankelijk van de ernst (diffuus nefritisch syndroom) is
ook:
- oedeem,
-oligurie en
-nierinsufficiëntie aanwezig
```
84
Acuut nefritis syndroom = acute glomerulonefritis: ALGEMENE BEHANDELING
=> ALLE patiënten met acute nefritisch zowel diffuus als focaal worden URGENT DOORVERWEZEN naar een nefroloog.
=> URGENTE BEHANDELING:
1) Hypertensie behandelen =>Antihypertensiva,
2) diuretica,
3) zoutbeperking,
4) eventueel dialyse afhankelijk van de ernst.
5)Afhankelijk van de oorzaak dient de onderliggende ziekte behandeld te worden; vb bij lupus worden immuunonderdrukkende medicatie gestart.
85
Post-streptococcen glomerulonefritis
- Eén tot 3 weken na een infectie met Lancefield A beta hemolytische streptococ.
- PROGNOSE; Bij kinderen is de prognose is meestal goed. Bij volwassenen is de prognose minder goed met soms ontstaan van hypertensie en nierinsufficiëntie.
- Acute glomerulonefritis kan ook ontstaan bij infectieuze endocarditis, geïnfecteerde ventriculoperitoneale
shunt, en andere infecties. Het kan ook optreden bij lupus
86
Rapidly progressive glomerulonefritis (RPGN): 3 categorieën (9 oorzaken)
= MERDISCHE URGENTIE! => PROMPT DVWZ naar dialyse.
- DRINGEND NIERBIOPT wordt vrijwel steeds uitgevoerd.
=> Gebaseerd op de bevindingen bij immuunfluorescentie, drie groepen:
1/ LINIEAIRE neerslag van immuunglobulines (IG):
- Goodpasture syndroom
```
2/ GRANULAIRE neerslag van immuunglobulines:
-Idiopathisch
- Mesangiocapillaire glomerulonefritis
- IgA glomerulonefritis
- Postinfectieuze glomerulonefritis
- Lupus nefritis
- Henoch schonlein nefritis
- Cryoglobulinemie
```
3/ AFWEZIGHEID van immuunglobulineneerslag (pauci-immuun RPGN):
- ANCA geassocieerde glomerulonefritis = Wegener granulomatose
87
Rapidly progressive glomerulonefritis (RPGN): ALGEMENE THERAPIE
- nierfunctie vervangende therapie,
- hypertensie behandelen,
- vermijden en behandelen van ionenstoornissen en
- vermijden en behandelen van overvulling.
- De specifieke behandeling is afhankelijk van de oorzaak. Meestal wordt hoog gedoseerde immuunonderdrukkende medicatie (prednisolone en cyclofosfamide) gegeven.
- Verloop: RPGN verloopt fulminant!!!!!
88
Goodpasture syndroom
-Auto-antilichamen slaan neer ter hoogte van de basale membraan in de nier alsook in de longen.
-Klinisch:
RPGN in combinatie met LONGBLOEDINGEN!!.
-Urine: hematurie.
```
-Bloed: anemie (door bloeding), antibasaal
membraan antilichamen (anti-GBM).
```
- Radiografie thorax: longbloedingen, eventueel overvulling (door oligurie).
- Biopt: toont op immuunfluorescentie lineaire neerslag van IG ter hoogt van de glomerulaire membraan. Er is geen vasculitis aantoonbaar.
- Behandeling:
a) hoog gedoseerde immuunonderdrukkende medicatie (om glomerulaire inflammatie te onderdrukken en om de aanmaak van auto-antilichamen te verhinderen) (prednisolone en cyclofosfamide)
b) eventueel plasmaferese om auto-antilichamen te verwijderen uit het bloed).
89
Ziekte van Wegener / ANCA geassocieerde glomerulonefritis
- vasculitis die aanleiding geeft tot RPGN. Vaak is er ook extrarenale vasculitis met aantasting van de sinussen en longen.
- Algemene malaise en koorts zijn frequent. Met een grondige anamnese en klinisch onderzoek kan men deze extrarenale vasculitis op het spoor komen.
- Bij bloedonderzoek kijkt men oa de aanwezigheid na van anti neutrofiel cytoplasmatische antilichamen
(ANCA). Inflammatoir bloedbeeld, nierinsufficiëntie.
- Biopt toont op immuunfluorescentie geen neerslag
van IG. Vandaar ook de naam pauci-immuun RPGN. Indien er bloedvaten aanwezig zijn in het biopt, kan ook vasculitis worden aangetoond.
- Behandeling:
a) hoog gedoseerde immuunonderdrukkende medicatie
(om glomerulaire inflammatie te onderdrukken en om de aanmaak van auto-antilichamen te verhinderen), (prednisolone en cyclofosfamide)
b) eventueel plasmaferese om auto-antilichamen te verwijderen uit het bloed).
90
Chronische glomerulonefritis
- Kan het gevolg zijn van eender welke glomerulonefritis.
- progressieve nierinsufficiëntie staat op de voorgrond.
- frequente oorzaak van EINDSTADIUM NIERFALEN.
- Hypertensie en proteïnurie zijn ook aanwezig.
- De nieren zijn klein en op biopt staat hyalinose, sclerose en tubulo-interstitiële involutie op de voorgrond
91
IgA nefritis / ziekte van Berger
-Meest frequente vorm van glomerulonefritis!!!
- KLINIEK: Gaande van asymptomatische hematurie met episoden van macroscopische hematurie tot RPGN of chronische glomerulonefritis.
=> Typisch zijn de episodes van :
A) MACROSCOPISCHE HEMATURIE in aansluiting met
B) BLWI.
- Urine: glomerulaire hematurie al dan niet met proteïnurie.
- Bloed: soms kan IgA concentratie verhoogd zijn in plasma. Serum creatinine en ureum zijn normaal of verhoogd. Er zijn geen specifieke merkers die in het bloed kunnen bepaald worden ter diagnose van IgA nefritis. GFR: normaal of verlaagd, gaande tot eindstadium nierfalen.
-THERAPIE:
1) verlaging van de intraglomerulaire druk met de bedoeling de proteïnurie en de evolutie naar glomerulosclerose te vertragen
=> ACE-I EN ARB IN COMBINATIE toegediend ook in de afwezigheid van arteriële hypertensie
2) Indien hypertensie aanwezig is, dient deze te worden gecorrigeerd.
3) Er bestaat geen oorzakelijke behandeling voor IgA nefropathie.
4) Over de behandeling met immuunonderdrukkende medicatie bestaat geen consensus.
5) Patiënten met vermoeden van IgA nefritis, worden naar een nefroloog gestuurd ter bevestiging, behandeling en follow-up.
92
Analgetica nefropathie
- was vroeger de meest voorkomende oorzaak van eindstadium nierfalen in Vlaanderen (abusus van fenacetine).
- De ziekte komt voornamelijk voor bij vrouwen.
=>COMPLICATIE de incidentie van UROTHEELTUMOREN (transitioneel celcarcinomata).
93
Polycystische nierziekten
1) autosomaal-dominante polycystische nierziekte (ADPKD),
2) autosomaal recessieve vorm van polycystische nieren, 3) medullaire cystennier en
4) medullaire spons nier.
94
autosomaal-dominante polycystische nierziekte (ADPKD)
- Meest frequente aangeboren nierafwijking!!!!!!!!
- Op volwassen leeftijd (> 20 jaar) kunnen symptomen optreden:
A) gerelateerd aan het grote volume van nieren en lever (rugpijn en abdominale pijn of ongemakken).
B) Bij cystebloeding, infectie of niersteen kan acute pijn en hematurie optreden.
C) Hypertensie is zeer frequent aanwezig, ook in afwezigheid van nierinsufficiëntie (gedaalde GFR).
D) Klachten van chronisch nierfalen bij lage GFR.
-Verloop: De nierfunctie blijft meestal bewaard tot rond de 4e levensdecade. Nadien treedt progressief
GFR verlies op tot eindstadium nierfalen, de leeftijd waarop dit bereikt wordt is individueel verschillend.
95
Frequente complicaties en associaties van ADPKD
- Chronische pijn door nier en levercyste
- Bloeding in cyste
- Ruptuur cyste
- Pyelonefritis
- Infectie van cyste
- Nierstenen
- Bloeding van intracraniaal aneurysma
- Afwijking van hartklep
96
Medicatie en EFFECT OP NIEREN (8)
1. Aminoglycosiden => acute tubulus necrose
2. Penicilline => acute allergische interstitiële nefritis
3. Antivirale medicatie (acyclovir) => kristalnefropathie
4. ACE-I en ARB => hemodynamisch gemedieerde GFR daling en hyperkaliëmie
5. Fenacetine => analgetica nefropatie
6. Lithium => chronisch interstitieel nierlijden
7. NSAID => apart besproken
8. DIURETICA => apart besproken
97
effect van NSAID's op nieren (4)
1/ Hemodynamisch gemedieerde acute nierschade.
(in situaties van renale hypoperfusie worden de vasodilaterende prostaglandines zeer belangrijk. Daarom kunnen NSAID gepaard gaan met een acute daling van de GFR bij patiënten met arteria renalis stenose, bij vasculaire ondervulling, hartfalen, levercirrose,…)
=> Het gebruik van NSAID is daarom niet aangewezen bij:
- deze groep patiënten alsook
-bij alle patiënten met voorafbestaand nierlijden.
- Indien radiocontrast wordt toegediend, moeten de NSAID vooraf worden gestopt.
2/ Acute interstitiële nefritis (al dan niet met nefrotisch syndroom door glomerulopathie).
3/ Hypertensie door natriumretentie
4/ Hyperkaliëmie door natriumretentie
98
Types diuretica (4)
- Lisdiuretica
- Thiaziden
- amiloride/triamterene
- spironolactone/aldactone
99
Lisdiuretica
- Furosemide (lasix) en bumetanide (burinex)
- het zijn KRACHTIGE diuretica: nog werkzaam bij geringe GFR
- Zij inhiberen de reabsorptie van natrium en chloor ter hoogte van de LIS VAN HENLE. Hierdoor treedt een verhoogde zoutexcretie op en hiermee ook een verhoogde wateruitscheiding.
- De reabsorptie van kalium wordt ook geïnhibeerd, hierdoor kan hypokaliëmie optreden.
- Er kan ook calciumverlies optreden. Lisdiuretica worden soms gebruikt bij acute hypercalcemie.
- INDICATIES:
Oedeem
Overvulling
Acute hypercalcemie
100
Thiazide diuretica
- zijn minder krachtig
- Ze inhiberen de reabsorptie van natrium en chloor in de DISTALE TUBULUS
- Ook inhibitie van kalium reabsorptie treedt op. Hypokaliëmie kan.
- De terugresorptie van calcium is verhoogd. Thiazide diuretica worden soms gebruikt bij de behandeling van hypercalciurie met niersteenvorming.
-INDICATIES:
Hypertensie
Profylaxis nierstenen thv hypercalciurie
101
Amiloride/triamterene
Kalium RETENTIE => KALIUMSPARENDE DIURETICA
102
Spironolactone/aldactone
-inhibeert de aldosteronreceptor. Hierdoor is er:
A) afname van zoutreabsorptie en
B) afname van kaliumsecretie. => KALIUMSPAREND DIURETICUM
=> Hyperkaliëmie is een frequente en soms levensbedreigende bijwerking, zeker bij patiënten met gedaalde GFR of indien in combinatie met ACE-I, ARB of NSAID. KALIEMIECONTROLE IS NOODZAKELIJK!!
-INDICATIES:
hypertensie,
primair hyperaldosteronisme,
oedeem bij leverfalen en bij hartfalen.
103
ARB (medicatie)
= Angiotensine-II-receptorblokkers = SARTANEN!!!
- Angiotensine is een stof met een krachtige vaatvernauwende werking die gevormd wordt in de nieren (RAAS-systeem).
- druk in de bloedvaten vermindert en een verbetering van de werking van het hart optreedt, doordat het hart tegen een lagere weerstand hoeft in te pompen.
-INDICATIES:
hartfalen (ejectiefractie < 40%),
hypertensie, oa tgv nieraandoeningen en bij migraine
alternatief voor ACE-remmers (kriebelhoest)
104
Medicatie met renale klaring
=> Indien de renale eliminatie van een geneesmiddel MEER DAN 40 % bedraagt, kan accumulatie optreden bij
nierinsufficiëntie!!!
Typische voorbeelden:
antibiotica (penicillines, cefalosporines, quinolones, cotrimoxazole, aminoglycosiden, vancomycine, …),
antivirale medicatie (aciclovir, ),
suikerverlagende medicatie (metformine, sulfonylureumderivaten, ),
cardiale medicatie (sotalol, digoxine)
cholesterolverlagende medicatie (fibraten).
105
Hypokaliëmie
<3.5 mmol/
-Toegenomen renaal kaliumverlies treedt onder andere op bij:
lisdiuretica en
thiazidediuretica en
primair hyperaldosteronisme.
-Een shift van extra- naar intracellulair kan optreden door de werking van insuline in aanwezigheid van glucose (onder andere: insulinetoediening bij hyperglycemie,
toediening van glucose en insuline en toediening van glucose met loslaat van endogene insuline).
-Ook alkalose en correctie van acidose kunnen een kaliumshift naar intracellulair veroorzaken, alsook een
toegenomen beta-adrenerge activiteit (oa betamimetica).
106
Hyperkaliëmie
> 5 mmol/l.
A) geringere uitscheiding van kalium:
- kaliumsparende diuretica (amiloride, triamterene en spironolactone/aldactone),
- ACE-I,
- ARB,
- hypoaldosteronisme (bijnierschorsinsufficiëntie).
- NSAID !!
- cotrimoxazole (Bactrim) !!
- Patiënten met een sterk gedaalde GFR (oa dialysepatiënten)
B) bij acidose; een shift van intracellulair kalium naar extracellulair treedt op bij acidose, en ook bij insuline en/of glucose gebrek.
C) Celnecrose zoals bij rhabdomyolyse kan aanleiding geven tot hyperkaliëmie, zeker in combinatie met nierinsufficiëntie.
D) Een valshoge kaliëmie kan ook te wijten zijn aan hemolyse in de testbuis.
THERAPIE:
- afhankelijk van de ernst van de hyperkaliëmie.
- Kaliumbeperkend dieet en
-perorale inname (ook rectaal) van een kaliumbinder zoals Kayexalate (polystyreensulfonaat) kunnen de gastrointestinale inname/opname van kalium beperken.
- Om een shift van kalium naar intracellulair te bekomen,
kan NaHCO3 worden toegediend alsook insuline/glucose. - Bij ernstige nierinsufficiëntie kan dialyse noodzakelijk zijn.
107
Hypernatriëmie
> 145 mmol/l.
| Tekort aan water of te veel aan zout.
108
Hyponatriëmie
< 135 mmol/l.
A) met hypovolemie
-GI-verlies (braken diarree) => R/vullen met zout en water
-renaal verlies (thiaziden) => stop diureticum, vullen met water en zout
-bijnierschorsinsufficiëntie met hypoaldosteronisme
B) met euvolemie
- syndroom of inappropriate ADH (SIADH) => R/ vochtbeperking
- primaire polydipsie
C) met hypervolemie => oedeem aanwezig!!!
- HFn
- levercirrose
109
GI-verlies => natriëmie
- lage natriurese < 20mmol/l
| - verhoogd plasma ureum
110
thiazide diureticum => natriëmie
- hoge natriurese > 40 mmol/l
| - verhoogd plasma ureum
111
SIADH => natriëmie
- hoge natriurese > 40 mmol/l
| - laag plasma ureum
112
HFn of levercirrose => natriëmie
- lage natriurese < 20mmol/l
| - verhoogd plasma ureum
113
Grawitz-tumor / hypernefroom / Renaal cel carcinoom
- 80-90% van alle niertumoren.
```
- RFn:
ROKEN
Obesitas
Hypertensie
Hereditair
```
- Symptomen:
o HEMATURIE
o Flankpijn
o Massa (incidentaloom) => meest frequent, asymptomatische toevallige vondst
o paraneoplastisch (koorts, gewichtsverlies
o metastatisch (bospijn, hoesten,...)
- diagnose
Echo, CT met contrast, nierbiopsie als er geen nefrectomie gepland is
(soms curatief war in vroeg stadium)
