Goitre, Nodules Et Cancers Thyroïdiens Flashcards Preview

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Flashcards in Goitre, Nodules Et Cancers Thyroïdiens Deck (28)
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1
Q

Rôle thyroglobuline

A

Site de stockage T4 et T3 au sein de la colloïde

2
Q

Besoins en iode

A

150 microgrammes/j

Doublés chez femme enceinte et allaitant

3
Q

Facteur de risque de goître

A

Constitutionnels : familiaux par mutations gènes Tg, TPO, MNG1 (fréquent et multifactoriel donc pas de recherche mutation )

Environnement : TABAC / LITHIUM / CARENCE iode
Évolution si grossesse (supplementation femmes enceintes!) ou stress.

4
Q

Complications des goitres pluri-nodulaires

A
  • hématocèle
  • strumite
  • hyperthyroïdie (annoncée par la baisse de la TSH)
  • compression : déglutition, phonation, respiration gêne, compression veineuse : TJ, érythrose du visage démasquée par la manœuvre de Pemberton
  • cancérisation : longtemps latents et différenciés, nodule occulte puis cliniquement apparents
5
Q

Choix thérapeutique goitres non suspects de malignité (selon âge)

A
  • ado : goître homogène –> hormonothérapie par Levothyrox (jusque normalisation volume thyroïdien) vérifier T-SHIRT norme basse sous traitement
  • adulte :
    GHMN asympto : surveillance
    GHMN sympto (= deglut, phonation, circ.collat., baisse de la TSH) : THYROÏDECTOMIE totale
  • SA : goître ancien negligé, compliqué : IRA thérapie à l’iode 131.
6
Q

Caractéristiques clinique biologique et echographique d’une thyroïdite

A
  • Hashimoto = auto-immune. Formé hypertrophique des thyroïdites chroniques.
    Goitres très ferme.
    Hypothyroïdie et augmentation de là TSH.
    Ac anti-TPO.
    Écho : goître diffus, hypoéchogene, hypervasculaire, remanié par formations nodulaires.
  • autres thyroïdites avec goitre :
    .Silencieuses auto-immunes dans le post-partum
    .Subaiguë de DeQuervain post-virale
    .Chronique fibreuse de Riedel
  • goître possible dans les états de sécrétion inappropriée de TSH (adénome thyréotrope ou résistance aux hormones thyroïdiennes)
7
Q

Épidémiologie nodules thyroïdiens

A

Bénins dans le cadre d’une dystrophie pluri-nodulaire chronique, 5% d’entre eux sont des cancers.
30 à 60% des adultes ont des nodules occultes, proportion s’accroît avec l’âge.
2 à 3 fois plus fréquent chez les FEMMES.
GROSSESSE + carence en IODE + IRRADIATION cervicale sont des facteurs favorisants

8
Q

Orientation diagnostic nodule thyroïdien = primauté à la valeur de la TSH :

  • apparition d’un nodule douloureux : ?
  • nodules douloureux + fièvre : ?
  • nodule dur + compressif + adénopathies
  • nodule + hyperthyroïdie

Quels examens paraclinique pour chaque contexte ?
- nodule + hypothyroïdie

A

1) TSH

  • hematocele
  • thyroïdite subaiguë
  • cancer (TSH N) = tumeur bénigne ou maligne (5%) –> ÉCHO + CYTOLOGIE + CALCITONINE
  • nodule toxique –> scintigraphie
  • thyroïdite lymphocytaire (nodule + hypothyroïdie) –> Ac anti-TPO
9
Q

Etio élévation calcitonine

A
  • CMT +++, taux très élevé
  • tumeurs bronchiques, pulmonaires, pancréatiques, PHÉO

Accroissement modéré :

  • hyperplasie des cellules C (homme tabagique obèse)
  • thyroïdite auto-immune
  • insuffisance rénale
  • gastrites atrophiques sous IPP
10
Q

Arguments pronostic de malignité d’un nodule thyroïdien

A

Clinique

  • homme
  • enfant ou SA
  • atcd d’irradiation cervicale
  • > 3cm
  • ovulaire
  • dur, irrégulier
  • rapidement évolutif

Echographique : classification TI-RADS des nodules (1-normal, 4-suspect, -5 probablement malin, -6 inclue cytologie maligne)

  • Hypoéchogène
  • Irrégulier
  • Hypervasculaire
  • Microcalcifications (= calcosphérites, caractéristiques Kc papillaire)
  • ADP

Cytologie

  • abondance des cellules
  • anomalies cyto-nucléaires
  • inclusions nucléaires

Scinti : plutôt BENIN si fixe Tc ou iode

11
Q

Cytologie nodules thyroïdien : quand ? classif ?

A

Ponction pour tout nodule isolé à TSH normale solide, hypoéchogène de plus de 10mm.

Résultats en fonction du référentiel de Bethesda :

  1. Répéter le prélèvement car non satisfaisant
  2. Benin
  3. Indéterminée (10% de cancers)
  4. Tumeur vésiculaire ou oncocytaire (15 à 30% de cancers)
  5. Suspecte de malignité
  6. Malin
12
Q

Indication de la scinti pour un nodule thyroïdien isolé à TSH normale

A

Sont habituellement hypofixants !

Donc seulement si
.Bethesda 1 (ininterpretable) à deux reprises
.Bethesda 3 ou 4 (=indéterminé)
.CI à la ponction

13
Q

Indication chirurgie nodule thyroïdien / type chirurgie / surveillance

A
Pour tous les nodules 
cliniquement, 
echographiquement (hypoéchogène >10mm) 
et/ou cytologiquement suspects (bethesda 4,5 ou 6) 
Ou lorsque CALCITONINE accrue. 

Si cytologie rassurante bénigne, surveillance clinique et échographique avec possible cytoponction nouvelle à 6 mois

Ne pas oublier que la majorité des nodules occultes sont bénins et constituent la révélation d’un goitre pluri-nodulaire. Se méfier si atcd familial de CMT, ADP ou paralysie récurrentielle.

Thyroïdectomie totale

14
Q

Indication traitement freinateur par Levothyrox dans nodules thyroïdiens

A

Prévention de l’augmentation complémentaire de la taille du e la dystrophie perinodulaire en cas de nodule BENIN dans les familles où se constituent des GHMN. Éviter chez SA.
Obj TSH limite inf pour éviter surdosage.

15
Q

Kystes et hematocèles PEC.

A

Kyste pur et hématocèle : anechogènes. Ponction évacuatrice éventuellement traitement freinateur levothyrox.

Forme mixte à contenu liquide : ponction pour cytologie partie charnue et dosage T4 et PTH dans le liquide de ponction pour vérifier origine thyroïdienne ou parathyro. de la formation.

16
Q

Découverte CMT

A

Flushes
Diarrhée
Calcitonine

17
Q

Localisation préférentielles métastatiques cancer thyroïde

A

Pulmonaire

Osseuse

18
Q

3 types de carcinomes thyroïdiens (histologie)

A
  • origine vésiculaire (cellules folliculaires épithéliales) :
    .papillaires +++ excellent pronostic. Atteinte GANGLIONNAIRE. Seul forme observée chez sujets jeunes
    .vésiculaires (encapsulés versus invasifs)
    .peu différenciés
    ————-> dépendent de la TSH !!!! (Donc fixent l’Iode)
  • anaplasiques : rare. Chez SA avec Kc papillaire négligé.
    Très mauvais pronostic.
  • médullaires (CMT, cellules C neuro-ectodermiques) :
    T neuro-endocrine. Marqueur calcitonine. Exprime aussi l’ACE.
    NEM 2a gène RET.
    ——-> ne dépendent pas de la TSH !!
  • rarement lymphome, métastases, cancer du rien à cellules claires
19
Q

Facteurs mauvais pronostic cancer thyroïde

A

.Étendue de la maladie :
- taille (risque augmenté avec la taille)
- effraction capsule
- métastase ganglionnaire ou à distance
= TNM
Stade I toujours si <45ans et M0; sinon stade II
>45ans, stade I si T1, 2 si T2, 3 si N1a et 4 si N1b

.Age du patient !!

.Type histologique (anaplasique est tjrs un stade IV) : souvent établit après exérèse nodule, puis RCP.

.marges exérèse chirurgicale

20
Q

Traitement cancer thyroïde / chir / curage ?

Complications chir

A

Thyroïdectomie totale

Curage ganglionnaire systématique si

  • CMT +++
  • enfant/ado ++
  • ADP maligne avérée

Complications
.Hgie post-op
.HypoPTH
.paralysie transitoire ou définitive d’un ou des deux N récurrents

21
Q

Indication et modalités de l’IRA Thérapie dans les cancers thyroïdiens vésiculaires

A
  • que pour vésiculaires car dépendent TSH
  • indiqué dans les 2 à 4 mois post chir si il y eu thyroïdectomie totale pour compléter dans les formes à risque de récidive.

Modalités :

  • stimulation préalable de la TSH par sevrage en hormones thyroïdiennes pendant 4 semaines ou par injection de TSH recombinante humaine
  • éviter tout saturation iodée (cordarone, PdC iodés, Betadine)
  • contraception pendant les 6 à 12 mois post IRA
  • EI : précoce = œdème, tardif = sialite, agueusie
  • scinti corps entier dans les 2 à 8 jours post-ttt (bilan d’extension). On doit avoir le reliquat thyroïdien cervical post chir

— ATTENTION toujours dosage de la Tg qui doit être indétectable.

22
Q

Suivi cancer thyroïde

A

Revus à 6-12 mois apres chir totale ou IRA (si réalisée)

  • écho cervicale
  • dosage Thyroglobuline (apres stimulation par rhTSH).

Récidive fréquente dans 80% dans les 5 ans.
La concentration de Tg doit être indétectable après chir/IRA. Si oui, patient GUÉRI et récidive très rare.
Si Tg >Seuil :
paraclinique par tdm c + tho + IRM os ou PET => iode 131 si métastases fixent ou chir si meta ganglionnaire cervicale + IRA si fixe.

23
Q

Indication ttt hormonal dans le cancer thyroïde

A

TTT par T4L à dose freinatrice de la TSH si

  • haut risque de recidive
  • cancer non guérit après ttt initial

Selon balance B/R car conséquence CARDIAQUE et OSSEUSE

Mesure de l’efficacité par la TSH (T4 aucun intérêt) à 6 semaines/2mois du début. La T3L doit rester N.
Puis surveillance bi annuelle si Tg indétectable et passage à de la T4L dose substitutive.
Si ascension Tg ou autre anomalie => TDMc+tho + IRM os ou TEP-FDG.
Si gg suspect : ponction avec dosage Tg dans le liquide.

24
Q

Métastase cancer thyroïdien réfractaire définition traitement

A

Cancers réfractaires quand métastases de fixent pas l’iode.

Métastase unique : traitement local par RF, exérèse, RxT ext.

Dans tous les cas, il faut pour ces cancers réfractaires maintenir un traitement de L-T4 à dose freinatrice.

25
Q

PEC cancer anaplasique

A

Tuméfaction cervicale rapidement évolutive
Dure, adhérente.
Sujet âgé +++

TTT
Protocoles de radio-chimio.

Très péjoratif

26
Q
PEC CMT 
Dosage marqueur 
Chir/hormones 
Suivi 
Génétique ?
A

Chirurgie +++
Conditionne le pronostic.
Curage extensif +++ (car envahissement gg fréquent ce qui explique qu’il faut doser la Calcitonine devant tout nodule pour savoir si on faire un curage) .

Dosage calcitonine + ACE.

TTT L-T4 doses substitutives (car non TSH-dépendant)

Suivi : GUÉRI si calcitonine indosable à 3 mois de la chirurgie. Alors dosage annuel de la calcitonine.

Dans les formes maladie persistante (calcitonine +) : le temps de doublement est un très bon indicateur pronostic.

Tests génétiques à la recherche gène RET pour la NEM 2 SYSTÉMATIQUE pour tout CMT.

27
Q

NEM 2a

A
  • CMT (100%)
  • PHÉO
  • HyperPTH

La découverte de la mutation gène RET doit faire rechercher les autres atteintes de la NEM.
+ enquête familiale apparentés.

CMT est dans 30% des cas familial.

28
Q

Précaution à prendre avant chirurgie si suspicion de CMT

A

Dosage METANEPHRINES U ou sang