Handkirurgi

Question 1

vem drabbas av karpaltunnelsyndrom och vilka etiologier finns det?

Answer 1

Komression av n. medianus främst drabbar medelålders och äldre kvinnor. Orsaker till nervkompressionen kan vara allt som ökar ovlymen i den oeftergivliga karpaltunneln- som synovit, ödem, hematom och expansiva processer som ganglion- men i många fall kan man ej säkerställa specifik genes. Reumatiker får ofta medianuskompression på grund av synovit kring flexorsenorna. Karpaltunneln kan vidare orsakas av en del hormonella rubbningar som akromegali, hypothyreos,och det är heller inte sällsynt under senare delen av graviditet till följd av generell ödem.

Question 2

Hur ställs diagnosen?

Answer 2

Diagnosen ställs med typsika domningar och smärtor i de tre radiala fingrarna: patineten ”vaknar av att handen sover” och man måstes skaka på dne för att väcka. Smärtan och dysestesin kan ibland också förläggas mer proximalt, strålande uppåt armen. Kliniskt finner man ömhet över karpaltunnel och att perkussion utlöser parestesier till de radiala fingrarna (Tinels tecken). Ett säkert tecken är att man provocerar besvär genom att hålla patientes handled flekterad under cirka en minut, Phalens test. Tvåpunktsdiskrimintionen nedsätts först vid mer uttalad nervskada

Question 3

Vilka två tester ska man göra vid karpaltunnelsyndrom misstanke?

Answer 3

Phalens med flekterad händer en stund
Tinels-> med provocerad smärtagenom perkussion över n. medians

Question 4

Hur kan man försök behandla karpaltunnelsyndrom i tidiga stadier?

Answer 4

I tidiga fal kan man försöka dämpa inflammationen med nsaid eller möjligen lokala kortisoninjektioner i karpaltunneln. Ibalnd kan man ordinera nattskena. De flesta behandlas med klyvning av karpalligamentet,det finns dessutom en del risker för irreverbila skador vid expektans.

Question 5

Hur görs karpaltunneloperationen?

Answer 5

Ingreppet görs i lokalbedövning,man lägger ett vineklformat snitt volart stax ulnart om medellinjen. Nerven identifieras under fascian och karpalligamentet delas skarpt. Ofta är ligamentet förtjockat och man kan se att nerven är tillplattad och att den proximalt om kompressionen är spolformigt uppdriven. Patienten får lätt komprimerande bandage i 10 dagar. De två vanligaste orsakerna till kvarsåtende smärta är att karpalligamnetet inte blivit fullständigt delat samt om man skadar den palmara hudgrenen, som kan ge upphov till ömmande neurom.

Question 6

Dr Quervains tendovaginit , vad är det?

Answer 6

Dr Quervains tendovaginit är en inflammation i handens första dorsala senskidefack, som ger lokal ömhet och rörelsesmärta i höjd med processus styloides radii. Här passerar senorna till m. abductor pollicis longus och m.extensor pollivis brevid. Gemensamt genom en träng kanal. En lokal synovit kan utlösas av ovana och repetetiva röresler- snickeri eller liknande. Vanligare hos kvinnor.

Question 7

Vilka två muskler passerar första senfacket som påverkas vid De Quervains tendovaginit?

Answer 7

Rörelsesmärta i höjd med processus styloides radii. Här passerar senorna till m. abductor pollicis longus och m.extensor pollivis brevid. Gemensamt genom en träng kanal.

Question 8

Det är lätt att ställa diagnosen De Quervains tendovaginit hur?

Answer 8

Diagnosen är ofta lätt radiella smärtor i handleden. Kliniskt föreligger, förutom lokal palpationsömhet en karakteristisk smärta vid ulnardeviation av handen med flekterad tumme, Finkelsteins test.

Question 9

Vilka diagnos kan man ställa med Finkelsteins test?

Answer 9

De Quervains tendovaginit

Kliniskt föreligger, förutom lokal palpationsömhet en karakteristisk smärta vid ulnardeviation av handen med flekterad tumme, Finkelsteins test.

Question 10

Hur behandlar man De Quervains tendovaginit ?

Answer 10

I tidiga fall kan man ha framgöng med NSAID elelr lokala kortisoninjektioner i senskidan, eventuellt med en kortare tids immobilisering, men ofta är klyvninf av senfacket nödvändig.

Question 11

Triggerfinger med medicinsk term kallas?

Answer 11

Tendinitis nodosa ( tendovaginitis stenosans)

Question 12

Vad beror tendnitis nodosa på?

Answer 12

Det föreligger en lokal förtjockning i den fibrösa senskidans mynning i höjd med MP leden och senan är spolformigt uppdriven. När senan passerar genom den för trånga mynningen upplever patienten en smärtsam knäpp, och fingret kan till och med låsas i flexion. Trängseln i sensidan är mest uttalad vid aktiva rörelser, medan det kan gå lättare att röra fingret passivt eftersom flexorsenorna då har ett annat inbördes läge

Drabbar 2% av befolkningen och innebär en förtjockning av A1-pulleyn (senfack) eller noduli på flexorsenan. Det ger en obalans som gör att senorna inte kan glida utan fingrarna fastnar, ofta i flekterat läge.
Något vanligare hos kvinnor
Samsjuklighet KTS

Question 13

Vad rekommenderar man för behandling vid en besvärande tendinitis nodosa?

Answer 13

Inte sällan återkommer dock besvären och vid påtagliga besvär kan man rekommendera senskideklyvning. Via en liten snedgående incision volart i höjd med MP delar man den mest proximala delen av senskidan ( det första annularligamentet) så att senorna kan löpa fritt. Efter operation är det vitkigt med röresetärning. Komlpikationer som kan hända är digitalnervskada och bågstärngseffekter av senorna om man delar för mycket av senskidan.

Question 14

vad heter tillståndet då man har en lokal förändring av palmaraponeurosen?

Answer 14

Dupuytrens kontraktur

Question 15

Vad är patomekanidsmerna bakom en Dupuytrens kontraktur?

Answer 15

Av okänd anledning börjar cellerna prolifirera och bilda ny bindväv. Initialt bildas små knutor, noduli i aponeurosen. Samtidigt kan det även föreligga en låggradig lokal inflammation. Fibrosen kan profrediera och ge indragningar i huden och bilda strängar i palmaraponeurosens längsgående band och dess utlöpare på fingrarna. Den fibrösa vävnaden skrumpnar och förkortas så att fingrarna böjs. Förändringar drabbar oftast de ulnara fingrarna men de kan drabba alla fingrar inlusive tummen. Fibrosen kan stäcka sig ner på djupet och växa kring digitalnerver och digitalkärl, flexorsenoena involveras inte däremot.

Question 16

vem drabbas ffa. av Dupuytrens kontraktur ?

Answer 16

Sjukdomen drabbar mest medelålders och ädre män och det finns en klar hereditär predisposition.

Question 17

Små och måttliga förändringar bör inte opereras vid Dupuyetrens kontraktur varför?

Answer 17

Små och måttliga förändringar bör inte opereras- det föreligger närmligen risk för att sjukdomen progriderar efter operationen och en eventuell reoperarion är alltid tekniskt mer komlicerad. Som en grov regel kan man ange att det bör föreligga åtmistone 3 centimeters sträckdefekt(avstånd från handen till underlaget med handen liggande supinerad) för att överväga operation

Question 18

När får man överväga operaton vid Dupytrens kontraktur?

Answer 18

Som en grov regel kan man ange att det bör föreligga åtmistone 3 centimeters sträckdefekt(avstånd från handen till underlaget med handen liggande supinerad) för att överväga operation. Förändrignar som inskränker PIP har sämre funktionell prognos eftersom PIP lätt stelnar, och sådana fall bör behandlas tidigt. Kontrakturer i MP motiverar inte alltid operation och de är oftas mer lättbehandlade.

Question 19

Hur opererar man Dupytrens kontraktur?

Answer 19

När man opererar så delar man eller tar bort de längsgående bindvävsstråken i palmaraponeurosen, partiell aponeurosektomi. Ibland krävs mer omfattande dissektion för att häva kontrakturen. Ingreppet kan vara tekniskt krävande, speciellt när det gäller distalt belägna förändringar inte minst vad gäller identifiering av digitalnerver och bedömning av hudtäckningsprolem. Kontrakturer i PIP beror ofta på att de har utvecklat intraartikulära adherenser.

Question 20

Är det vanligt med primär artros i finternas leder?

Answer 20

Primär artros är mycket vanlig i fingrarnas leder. Om man sätter belastningen i relation till ledytans storlek är nämligen fingerlerna lika om inte mer än posturlatbelastade leder. Artros kan uppstå ibaldn också sekundärt efter defektläkta intraartikulära frakturer.

Question 21

Vad kan tala emot och för en tumbasartros (CMC1 artros)?

Answer 21

För: Ålder, typiska symptom såsom smärta vid små grepp. Långvarig smärta som ökat vid ny typ av belastning (kryckor, stödstrumpor), adduktionskontraktur.
Mot: Manligt kön

Question 22

Vad är första steget i behandlingen för tumbasartros?

Answer 22

Hänvisning till en arbetsterapeut för att få hjälp med tumbasorthoser och styrketräning. För smärtan hänvisar man till recepGria läkemedel som Paracetamol och Ibuprofen. Icke-kirurgisk behandling är första steget i behandlingstrappan

Question 23

Vilka symptom får man vid CMC1 artros?

Answer 23

Primär artros i CMC1 är en vanlig åkomma som särkilt drababr äldre kvinnor.Symptomen är rörelsesmärtor basalt i tumgreppet eller radialt i karpus. Smärtor ger ett försvagat handgrepp. Vid underöskning finner man nedsatt kraft och en direkt ömhet över CMC1. Indirekt smärta framkallas genom att man tar tag i tummen och försiktigt komprimerar och roterar den mot karpus.

Question 24

Vad kan man göra vid invalidiserande cmc1 artros?

Answer 24

Vid invalidiserande smärtor kan man göra en exstripation av trapezium och stabilisera leden.Ofta inteponeras fascia eller ett sentransplantat. Mer sällan implateras en endoprotes.

Tentasvar
“Du ger, under handledning, besked om röntgensvaret och erbjuder dig att skicka en remiss till ortopedkliniken för ställningstagande till operation med trapeziumextirpation och interpositionsartroplastik”

. Annars stelopereras leden, artrodes vilket är bra i DIP, men mindre bra i PIP pga ger större påverkan på funktionen. För operation krävs det att patienten har vilovärk och inte enbart belastningssmärta.
Operation inkluderar trapeziumextirpation dvs att man tar bort hela trapezium för att skapa mer utrymme, och/eller insättning av en graft för att mjukna upp (artros bryter ned ledbrosket → ben gnider direkt mot varandra). Graft t.ex. från APL-senan (abductor pollicis longus).
Gips 3 v och sedan ortos 2 v
Kvarstående stelhet tränas upp med fysioterapeut
Sjukskrivning i 3-4 mån pga besvärlig operation

Question 25

Vad kan vara typiska fynd av en tumbasartros som är långtgången?

Answer 25

Röntgen kommer förmodligen visa en hand visar en helt utplånad ledspringa i cmc-1, med skleros i benytorna, osteofyter på kanterna av trapezium och subluxation av basen av metakarpale 1

Question 26

Vad ska man svara en patient som frågar varför hen har artros?

Answer 26

Du svarar att artros är ledsvikt, som kan vara primär (spontant uppkommen)eller sekundär till följd av tidigare trauma. Ledsvikten beror på en nedbrytning av brosket på ledytorna. Orsaken är inte fullständigt känd, men det rör sig om en kombination av ärftlighet, belastning och riskfaktorer såsom tex övervikt och rökning

Question 27

Handproblem är vanliga hos reumatiker. Vilka deformiteter är vanliga som tyder på reumatoid artrit i handen?

Answer 27

Den tidigaste deformiteten är ulnar deviation i fingrarna. På grund av insufficiens och uttänjning av mjukdelarna uppkommer en imbalans så att de starkare långa senorna drar fingrarna ulnart.

Question 28

Deformitetrna vid reumatoid artrit kan delas in i 3 grader, vilka?

Answer 28

1. Till en början deformiteten är aktiv korrigerbar
2. Sedan subluxerar extensorsenornna ulnart, men leden kan fortfarande passivt korrigeras
3. Slutligen subluxerar MP
   Man kan försöka förhindra att de mer uttalade förändringarna utvecklas genom att inststruera patienten om ledskydd och vid behov förses med ortoser. Vid grad 2 kan man ibland förbättra läget med mjukdelsplastik där man fösöker ändra de dynamiska förhållande. Vid grad 3 krävs artoplastiker i de fyra ulnara MP för att förbättra mekaniken.

Question 29

Lunatummalaci , vad är det för diagnos?

Answer 29

Innebär en avaskulär nekros, torligen på traumatisk basis i regel efter mindre upprepade trauman.. En del av dessa patienter har en nivåskillnad i radiokarpalleden med en kort ulna, vilket kan tänkas ge en ökad belastning på lunatum. . På rötgenbilder ser man efter några månader att os lunatum är mer röntgentät än omgivingen, benet kan så småningom deformeras.

Question 30

Vem drabbas ffa. av lunatummalaci och vilka symptom söker de med?

Answer 30

. Sjukdomen förekommer vanligast hos män i 20-40 årsåldern. Symptomen är värk och rörelsemsärta som ökar efter anstängning. Kliniskt föreligger lokaliserad palpationsömhet över lunatum och rörelseinskrämkning i radiokarpalleden, framförallt i flexion.

Question 31

Hur behandlar man lunatummalaci?

Answer 31

Behandlignen är initialt konservativ, smärtstillade medel och eventuellt en ortros att använda vid tyngre göromål.
Föreligger det en längdskillnad mellan radius och ulna kan en förkortningsosteotomi på radius utföras, om det inte har hunnit utvecklas en sekundär artros. Vid mycket kraftiga besvär med värk och rörelsesmärtor till följd av artros kan artodes vara ett alternativ.

Question 32

Vad innebär en malletfinger ?

Answer 32

Ruptur distalt i extensorsenan. DIP-leden är flekterad ca 40 grader och kan inte sträckas. Vanligast vid trubbigt våld mot fingret. Ibland kan avulsionsfraktur finnas. Om >25 % av ledytan är engagerad kontakta handkirurg, annars immobilisera i lätt hyperextenderat läge med fingerskena i 6-10 v. Swan-neck deformitet uppstår vid obehandlat Malletfinger.

Question 33

Vad ser man vid en Boutonnière deformietet?

Answer 33

Skada på centrala extensorsenan vid PIP-led kan göra att de laterala banden glider ner på sidorna och fungerar som flektorer. Slutna skador immobiliseras med PIP-led i extension 5-6 v och uppföljning via handkirurg.

alltså det man ser är:
- pip flexion
-dip i hyperextension

Question 34

Metakarpal exostos är ett tillstånd som kan drabba handen, vad innebär det?

Answer 34

En benuppdrivning vid basen av 2a och 3e metakarpalbenen kan ibland ge rörelsesmärtor och interferera med de ovanliggande extensorsenorna. Orsaken till exostosen är oklar men det kan kanske röra sif om posttraumatiska förändringat i anslutning till karpalextensorernas fäste eller så kan de vara frågan om ett accessoriskt ossifikationscentrum. Tillståndet kan förväxllas med ganglion, men exostosens lokalisation vid metakarpalbasen ( ett ovanligt ställe för ganglier) och dess hårda konsistens är till hjälp vid differential diagnos. Vid mycket påtagliga besvär kan det understundom vara motiverat att mejsla av exostosen.

Question 35

Vilket tillstånd kan man mista exostoserna vid karbalbenen för?

Answer 35

Tillståndet kan förväxllas med ganglion, men exostosens lokalisation vid metakarpalbasen ( ett ovanligt ställe för ganglier) och dess hårda konsistens är till hjälp vid differential diagnos. Vid mycket påtagliga besvär kan det understundom vara motiverat att mejsla av exostosen.

Question 36

Hur uppkommer ganglier?

Answer 36

Ganglier uppkommer genom att ledvätska pressas ut genom en ventilmekansim i ett cystliknande bråck. Ganglier kommunicerar ofta med leden via en smal stjälk och de innehåller en geleartad vätska med liknande kemisk sammansättning som ledvätska. De vanligaste lokalisationerna i handleden är dorsalt-radialt eller volart-radialt. De är vanligen 1-2 cm i diameter, men de kan variera i stoleketn och stundom ge smärtor. Ganglier kan även förekomma vid flexorsenskidorna och kan där ge ömhet i handgrepet. De kan också förekomma på mer ovanliga lokalisationer, exemplvis karpaltunneln och ge kompressionsymptom

Question 37

Hur behandlas ganglier?

Answer 37

. Ganglierna kan förvinna spontant, varför operation endast bör utföras vid påtagliga symptom och gärna efter en tids exspektans- i all synnerhet sosm recidiv efter operation inte är ovanligt. Man kan ibalnd punktera gangliet, eventuellt injicefa kortison occh immobilisera leden några dagar. Annars vid operation exciteras gangliet.

Question 38

hur skiljer sig total och partiell ruptur av nerv i t.ex. hand?

Answer 38

Vid total ruptur uppstår i regel kraftig smärta direkt efter skada i kombination med en funktionsnedsättning eller upphävd funktion. Vid partiell ruptur är den akuta smärtan oftast mindre påtaglig. Den skadade kan ofta fortsätta aktiviteten, åtminstone temporärt och symtomen på muskelbristningen uppträder först senare i form av smärta vid belastning och nedsatt muskelstyrka.

Question 39

Med en flexorsenskada menas här en skada på flexor digitorum superficialis eller flexor digitorum profundus. Vad orsakas en sådan skada oftast av?

Answer 39

Tillståndet orsakas ofta av en skärskada i handen. Typiska symptom är:
- En nedsatt rörelseförmåga och styrka.
- En helt utebliven rörelseförmåga talar för total ruptur, en liten och svag rörelse talar för partiell skada.
- Ofta föreligger samtidig fingernervskada eller senskada på annan flexorsena.

Diagnosen ställs med hjälp av lokalstatus och distalstatus. Man ska testa funktion vid och bortom skada, kapillär återfyllnad och 2PD

Question 40

Kan man behandla en flexorskada konservativt?

Answer 40

Det finns ingen konservativ behandling för en komplett delad flexorsena. Skälet är att den proximala delen av senan retraheras på grund av muskelns tonus så att överbryggande läkning omöjliggörs. För ett gott resultat av suturering krävs speciell teknik och hjälp av lupp- eller mikroskopförstoring.

Question 41

Vad är den bästa behandlingen av senruptur?

Answer 41

Den bästa behandlingen är tidig sensutur och direkt mobilisering i »flexionsdrag« .Man kom fram till att:

• Vid misstänkt flexorsenskada kontaktas handkirurg per telefon för planering av behandlingen. Skador på enstaka senor i handledsnivå kan åtgärdas på närsjukhuset, i övrigt skall flexorsenskador alltid handläggas på handkirurgisk klinik.
• Tillståndet ska sys inom 2 dygn (om det gått över 3 veckor gör man en rekonstruktion eller transferering i stället).
• Efter suturering sker en direkt passiv mobilisering (annars växer senskidan och senan ihop).
  Slutresultatet tenderar dock att bli sämre ju längre tid som gått mellan skada och operation. Mer omfattande skador kombinerade med skador på nerver och andra strukturer bör opereras omedelbart.

Question 42

Vad kallas den dominerande behandlingmetoden för flexor senskada?

Answer 42

Flexionsdrag enligt Kleinert är fortfarande den dominerande behandlingsmetoden.

Den bygger på principen att senskarven avlastas genom att gummiband fungerar som flexorer och att flexorsenorna reflektoriskt relaxeras vid aktiv extension.