Définition
Le paludisme est une érythopathie due à un protozoaire du genre plasmodium transmis par une piqure indolore d’un anophèle femelle infectée. Il existe 5 espèces de plasmodium :
- Vivax, ovale, malariae, knowlesi
- Et falciparum le plus fréquent et celui incriminé dans la majorité des formes graves. Il est potentiellement mortel et fait l’objet de la question du jour.
physiopathologie
Falciparum est la seule espèce à réaliser sa schizogonie (cycle asexué de reproduction avec division cellulaire) au niveau des capillaires cérébraux et viscéraux (potentielle gravité)
Intérêt de la question
- fréquence élevée: 5000 cas/an en France dont 80% de P.f
- forte morbimortalité qui est évitable
- militaires très exposés : 100 à 200 cas par ans et 1 décès tous les 2 ans
Circonstances de découverte
Incubation de 7 jours à 3mois
- accès de primo-invasion : fièvre élevée, altération de l’état général +/- de troubles digestifs
- fièvre tierce typique (grand frisson soldanelle avec hyperthermie élevée à 40°C résolutif en quelques heures et se reproduisant tous les 2 jours)
- atypique +++ surtout si chimioprophylaxie
- grave d’emblée
toute fièvre au retour d’OM est un paludisme jusqu’à preuve du contraire. tout symptôme inexpliqué au retour d’OM doit faire évoquer un paludisme
Diagnostic positif
- interrogatoire : date, lieu, retour, chimioprolhylaxie => à mettre sur ordonnance
- Examen physique le plus osuvent pauvre qui contraste avec l’AEG
- thrombopénie + anémie hémolytique forte VPP de paludisme
- parasitologie :
o Une technique sensible (goutte épaisse, QBC, PCR à réponse rapide)
o et une méthode spécifique (frottis)
si négatif et forte présomption clinique =< refaire le test à 12-24h
Diagnostic de gravité
De manière concomitante au diagnostic positif il faut réaliser le diagnostic de gravité qui repose sur des critères clinico-biologiques (conférence de consensus de 2017) :
o Défaillance neurologique incluant :
- Obnubilation, confusion, prostration, somnolence
- Coma avec score de Glasgow < 11
- Convulsions
o Défaillances respiratoires incluant :
- Si ventilation assistée PaO2/FiO2 < 300mmHg
- Si non ventilé PaO2<60mmHg et/ou SpO2 < 92% en air ambiant et/ou FR > 30/min
- Des signes radiologiques avec images interstitielles et/ou alvéolaires
o Défaillance cardio-circulatoire incluant :
- PAS < 80mmHg et/ou présence de signes périphériques d’insuffisance circulatoire (marbrures, froideur des extrémités, TRC > 2s
- Nécessité d’avoir recours à des drogues vasopressives et lactates > 2mmol/L
o Hémorragies cliniques
o Ictère clinique ou bilirubine totale > 50µmol/L
o Anémie profonde avec hémoglobine < 7g/dL ou hématocrite < 20%
o Hypoglycémie (glycémie < 2.2mmol/L
o Acidose : bicarbonates plasmatiques < 15mmol/L ou acidémie avec pH < 7.35, hyperlactatémie > 2mmol/L
o Hyperparasitémie > 4%
o Insuffisance rénale : créatinémie > 265µmol/L ou urée > 20mmol/L
La présence d’un de ces critères classe le paludisme comme grave et nécessite une prise ne charge ne réanimation.
Diagnostic différentiels
Traitements
- combinaison à base de dérivés de l’artémisine (artenimol - pipéraquine) CI QTc long, gorssesse
- atovaquone-proganil (troubles digestifs, CI ne association avec métoclopramine)
SIMPLE :
arténimol - pipéraquine 3Cp par jour à J&, J2 et J3
(alternative malarone)
VOMISSEMENTS :
quinine IV 8mg/kg sur 4h, toutes les 8heures dans G5 ou G10 puis relais ACT dès que possible pour 3 jours
GRAVE : Artésunate (ATU) 2,4mg/Kg à H0, H12, H24 puis toutes les 24H pendant 7 jours max. Relais par ACT 3 jours dès disparition tous signes de gravité et après au moins 24H de traitement IV
(si non possible quinine IV avec dose de charge 16mg/Kg, relais artésunate dès que possible)
Surveillance
apyréxie avant J3
Diminution de 25% de la parasitémie à J3, puis négative à J7 et J28
surveiller hémolyse si artésunate (à J14)
Conclusion
La survenue d’un accès palustre est un échec. L’épisode actuel de coronavirus ne doit en aucun cas faire oublier la possibilité d’un accès palustre
