La nefropatologia

Question 1

Normale morfologia dell’apparato glomerulare

Answer 1

Appare tondo e rossastro ed è formato da:
1) Cellule mesangiali (<3-4 per asse mesangiale)
2) Podociti
3) Endotelio
4) MBG

Question 2

Funzione delle cellule mesangiali nel glomerulo

Answer 2

Ruolo strutturale (impalcatura per glomerulo) e immunologico (produzione citochine infiammatorie)

Question 3

Funzione dei podociti nel glomerulo

Answer 3

Su superficie esterna di capillari glomerulari, hanno processi che avvolgono capillari formando fessure di filtrazione, chiuse da diaframma di nefrina

Question 4

Funzione dell’endotelio nel glomerulo

Answer 4

Compone il glomerulo (reticolo di capillari)

Question 5

Funzione della membrana basale glomerulare

Answer 5

Ruolo strutturale (a essa adese cellule mesangiali) e di filtrazione (carica negativa)
Formata a sua volta da lamina rara interna (chiara), lamina densa (scura) e lamina rara esterna (chiara), tutte composte da collagene tipo IV

Question 6

Principale esame diagnostico nella nefropatologia

Answer 6

Biopsia renale ecoguidata

Question 7

Procedura della biopsia renale

Answer 7

Svolta con aghi da 16 gauge o 18 gauge, richiede collaborazione di chirurghi, nefrologi e spesso di anatomopatologi per verificare adeguatezza della procedura
Una volta raccolto, campione è suddiviso in frustoli e inviato al laboratorio

Question 8

Criteri di idoneità del campione di biopsia renale

Answer 8

1) Carotaggio contiene corticale e midollare
2) Carotaggio contiene 12+ glomeruli

Question 9

Principali indicazioni alla biopsia renale

Answer 9

1) Sindrome nefrosica dell’adulto
2) IRA o RPKF (soprattutto da vasculiti ANCA-associate): necessita referto in 24h
3) Anomalie urinarie isolate (es. IGAN, ma indicazione opzionale)
4) Post-trapianto renale se IRA post-trapianto, GvHD acuta non-responsivo a terapia standard, sospetto di nefrotossicità da immunosoppressori (es. ciclosporina, tacrolimus) o proteinuria persistente

Question 10

Controindicazioni assolute alla biopsia renale

Answer 10

1) Ipertensione incontrollata
2) Diatesi emorragica
3) PKD o neoplasia renale
4) Idronefrosi
5) Infezione di HUT

Question 11

Controindicazioni relative alla biopsia renale

Answer 11

1) Monorene, reni piccoli o altre anomalie anatomiche
2) Terapia anticoagulante/antiaggregante o coagulopatia da uremia
3) Obesità
4) Infezione cutanea nel sito di puntura

Question 12

Esami effettuati su campione di biopsia renale

Answer 12

1) Microscopia ottica (largo impiego di digital pathology)
2) Immunofluorescenza
3) Microscopia elettronica (opzionale, effettuata in 33% dei casi)

Question 13

Caratteristiche della microscopia ottica nell’ambito della nefropatologia

Answer 13

Si eseguono sempre:
1) PAS (gold standard)
2) Tricromica (collagene)
3) Impregnazione argentica variante di Jones (MBG e capsula di Bowman)
In alcuni casi svolta anche Congo red (amiloidosi, ma difficile da applicare a digital pathology)

Question 14

Caratteristiche della immunofluorescenza nell’ambito della nefropatologia

Answer 14

Necessita rapida refrigerazione in azoto liquido
Sottoposta a pannello di 8 colorazioni per valutare:
1) Ig (IgM, IgG, IgA)
2) Complemento (C3, C1q)
3) Fibrinogeno (infiammazione)
4) LC κ o λ (MGRS e MM)
Permette di discriminare tra GP e GN

Question 15

Caratteristiche e tipologie di GP

Answer 15

Assenza di infiammazione
Possono essere:
1) Senza IC: nefropatie non-immuni (es. MCD, nefropatia diabetica)
2) Con IC: GP da IC (es. MGN)
3) Da complemento (es. C3-nephropathy)

Question 16

Caratteristiche e tipologie di GN

Answer 16

Patologie infiammatorie da disimmunità/autoimmunità
Possono essere:
1) Con IC (es. IGAN, PIGN, nefrite lupica)
2) Senza IC: vasculiti ANCA-associate (es. sindrome di Goodpasture)

Question 17

Elementi valutati in ogni analisi di campione di biopsia renale

Answer 17

1) Glomerulo
2) Tubuli (es. nefrite da abuso di FANS)
3) Vasi
4) Interstizio

Question 18

Parametri per classificazione di nefropatie da danno glomerulare

Answer 18

1) Numero di glomeruli colpiti nel campione: focali (<50%) o diffuse (>50%)
2) Area del glomerulo colpita nel campione: segmentale (<50%) o globale (>50%). Un esempio sono semilune, proliferazioni cellulari in capsula di Bowman che occludono spazio urinifero e associate a IRA/RPGN e spesso dovute a vasculiti ANCA-associate (es. EGPA, GPA); se cellulate, si può intervenire con steroide, ma se sclerotiche si ha danno irreversibile

Question 19

Elementi che possono essere interessati nel danno glomerulare

Answer 19

1) Podociti
2) Endotelio
3) Mesangio
4) MBG

Question 20

Caratteristiche di nefropatie da danno podocitario ed esempi

Answer 20

Si ha foot effacement a microscopia elettronica, causando sindrome nefrosica
Possono essere:
1) Primarie: da alterazione nefrina (es. MCD ereditarie da mutazione nefrina) o ipertrofia podocitaria (es. HIVAN, che porta a collasso glomerulare)
2) Secondarie (es. MGN)

Question 21

Esempi di nefropatie da danno endoteliale

Answer 21

Microangiopatie trombotiche (es. VWD, Covid-19)

Question 22

Esempi di nefropatie da danno mesangiale

Answer 22

IGAN

Question 23

Caratteristiche di nefropatie da danno a MBG ed esempi

Answer 23

Possono essere:
1) Da inspessimento: includono:
- Nefropatia diabetica
- MGN: deposizione IC in posizione subepiteliale o intramembranosa (indagati con microscopia elettronica), che causa sindrome nefrosica e che può essere da sindrome paraneoplastica
2) Assottigliamento: include malattie genetiche che conducono ad un’alterata sintesi di collagene di tipo IV come malattia da MBG sottile (morfologia basket weave) e malattia di Alport

Question 24

Caratteristiche di MCD

Answer 24

Podocitopatia, più frequente causa di sindrome nefrosica pediatrica
A microscopia elettronica foot effacement, mentre tutte altre tecniche non mostrano lesioni
Ottima risposta a terapia steroidea e prognosi eccellente con restitutio ad integrum
Biopsia non-indicata, tranne se resistenza a steroidi o sindrome nefrosica in adulto

Question 25

Caratteristiche di PIGN

Answer 25

Complicanza post-infettiva da S. pyogenes, frequente in era pre-AB in età pediatrica e manifestata con ematuria, ma con restitutio ad integrum in 90% casi Al microscopio ottico semilune, che in base alla fase della patologia possono essere cellulate (con cellule parietali, monociti e qualche podocita) o sclerotiche

Question 26

Caratteristiche di SFGS

Answer 26

Podocitopatia caratterizzata da cicatrici fibrotiche segmentali e focali visibili alla microscopia ottica, mentre IF negativa Refrattaria a steroide e tendenza a recidive

Question 27

Caratteristiche di MGN

Answer 27

80% dei casi primitiva e associata ad anticorpi anti-PLA2R (o anti-THSD7A) e 20% forme secondarie spesso paraneoplastiche Danno visibile solo a microscopia elettronica, dove inspessimento di MBG A colorazione di Jones possibili spikes, strutture a denti di pettine dovuti a reazione di MBG alla deposizione di IC A IF IgG+, generalmente IgG1 o IgG2 La patologia è articolata in 4 stadi: procedendo si hanno depositi intramembrana, grossi e diffusi, fino a stadio IV con sclerosi

Question 28

Caratteristiche di IGAN

Answer 28

Forma più frequente di anomalie urinarie isolate, caratterizzata da iperplasia mesangiale (>4 cellule per asse mensangiale) e obliterazione spazio urinifero Necessita IF, a cui presenza IgA, e microscopia elettronica, a cui depositi elettrondensi

Question 29

Caratteristiche di RPGN

Answer 29

Manifestato con sindrome nefritica (sedimento attivo con granulosi) e, al microscopio ottico, semilune diffuse Può avere eziologia: 1) Autoimmune  sindrome di Goodpasture: smoking pattern, con positività diffusa di IF e assenza di depositi 2) Pauci-immune: vasculiti ANCA-associate (IF negativa) 3) Complicanza di nefriti da IC: da nefrite lupica (full house pattern, con tutte le colorazioni positive) o da IGAN (positivi di depositi di IgA in mesangio)