Aspect légal/activité réservée à l’inf.
Dans le cadre de l’exercice infirmier, 17 activités sont réservées à l’infirmières et à l’infirmier» (OIIQ, 2016). Deux des 17 activités se rapportent aux soins d’accès vasculaires centraux:
- Article #2 : Exercer une surveillance clinique de la condition des personnes, dont l’état de santé présente des risques, y compris le monitorage et les ajustements du plan thérapeutique infirmier (PTI) :
-Comprend les soins d’entretien des accès vasculaires - Article #6 : Effectuer et ajuster les traitements médicaux, selon une ordonnance :
-Le retrait d’un instrument est inclus dans cette activité réservée.
Exemple : retrait d’un cathéter central percutané selon ordonnance
Description du cathéter veineux central (CVC)
C’est un cathéter flexible à simple ou multi-lumières dont l’extrémité distale se situe dans la veine cave supérieure ou inférieure, près de l’oreillette droite, et qui peut être inséré à différents sites:
Cou: veine jugulaire
Thorax: veine sous-clavière
Aine: veine fémorale
Bras: veine basilique ou céphalique (PICC Line)
Cathéter central 3 voies
Avantages/inconvénients
Avantages:
* Moindre recours aux PV multiples
* Moindre risque de lésion d’extravasation (peut arriver si déplacement ou dommage du dispositif)
* Accès immédiat au système veineux central
Désavantages:
* Risques supérieurs d’infection généralisée
* Recours à une intervention invasive
Indications/contre-indications pour un CVC
INDICATION
Administrer des solutions ou des médicaments irritants pour les veines périphériques.
- Administration simultanée de médicaments incompatibles.
- Procéder à une thérapie intraveineuse prolongée.
- Permettre un accès veineux aux patients ayant des problèmes d’accès vasculaire périphérique (prélèvements sanguins).
- Permettre la surveillance de la tension veineuse centrale (TVC).
- Permettre la thérapie intraveineuse à domicile.
CONTRE-INDICATION
Allergie connue aux matériaux contenus dans les cathéters veineux centraux.
- Risque élevé de saignement.
- Pratique de sports de contact.
- Histoire antérieure de TPP ou de thrombose veineuse, porteur de valves cardiaque ou d’un pacemaker.
- Limite dans le choix du site d’insertion : traitement de radiothérapie, mastectomie, brûlures, dermatite ou cellulite.
Types de cathéters veineux
Cathéter percutané (non tunnellisé: accès direct aux vaisseaux centraux)
-1 à 3 voies; ex: sous-clavière ou jugulaire
Cathéter de longue durée plus 1 année (tunnellisé: accès aux vaisseaux centraux via un trajet sous-cutané)
-1 à 3 voies; ex: Broviac, Hickman
Chambre implantable: Cathéter à accès vasculaire sous-cutané (ACVS) ou Port a-cath
Cathéter veineux central inséré par voie périphérique (CVCIVP) ou PICC Line
Installation d’un CVC
Généralement installé dans des conditions d’asepsie optimale:
- à la salle d’opération
- à la salle de réveil
- aux soins intensifs
- dans des salles d’hémodynamie
- en radiologie (PICC Line)
- plus rarement dans des unités de soins
Ils sont mis en place par un médecin tandis que les CVCIVP peuvent être insérés par une infirmière qui a reçu une formation spécialisée.
Précautions suite à l’installation d’un CVC
- Une radiographie doit être faite après l’installation afin de localiser le cathéter et de s’assurer de l’absence de pneumothorax, une complication possible lors de l’insertion. Elle est faite d’emblée avant le retour du patient à l’unité.
- Pneumothorax: perforation de la plèvre viscérale pendant l’insertion qui se manifeste par :
bruits respiratoires
dyspnée
cyanose
douleur thoracique
expansion unilatérale de la cage thoracique
Description des cathéters
- Silicone ou polyuréthane, aucun latex.
- Ces cathéters sont dotés de lumière unique, double, triple ou quadruple.
- Chacune des voies est séparée et distincte sur toute la longueur, ce qui permet d’administrer des médicaments incompatibles dans le même cathéter.
- Le calibre est identifié par un chiffre inscrit sur l’extension de chacune des voies.
Calibre en Gauge(G): plus le chiffre est élevé, plus la voie est petite.
Calibre en French(FR): plus le chiffre est élevé, plus la voie est grosse.
Complications possibles en présence d’un CVC
Les complications possibles liées à l’utilisation des cathéters veineux centraux :
- Embolie: air, thrombus ou bris du cathéter (douleur thoracique, dyspnée…)
- Infection liée au cathéter : locale ou généralisée
- Phlébite
- Pneumothorax (surtout à l’installation, pas pour le CVCIVP)
- Arythmie cardiaque si migration du cathéter : ex rinçage forcé du cathéter
- Occlusion
- Hématome
Désarticulation accidentelle d’une tubulure ou retrait du cathéter: étapes
- Fermer la pince de glissement
- Ne pas réunir les tubulures contaminées
- Faire prendre une inspiration profonde et maintenir la respiration
- Placer le client en décubitus latéral gauche et en Trendelenburg (favorise évacuation d’air)
- Tenter d’aspirer l’air avec une seringue stérile
- Aviser le médecin
Soins et surveillances
- Post-insertion:
Respiration (risque de pneumothorax)
Signe d’infiltration
Saignement au site
Oedème au bras, embolie gazeuse,..
SV selon protocole - Si cathéter ne perfuse pas, tourner tête sur côté opposé et étirer le cou
- Retrait du cathéter (vérifier technique selon établissement)
- Retrait accidentel du cathéter
Maintien de la perméabilité (irrigation/héparinisation)
- Objectif:
Prévient le blocage du cathéter par un thrombus. - Description:
Irrigation avec NaCl 0.9%. (Utiliser petites fioles pour éviter contamination).
Irrigation précède toujours héparinisation.
Toujours utiliser seringue de 10 ou 20 ml (éviter trop grande pression sur le cathéter).
Irriguer chaque lumière non utilisée avec une seringue différente et désinfecter les bouchons entre chaque irrigation et héparinisation.
- Irrigation
- Héparinisation
Quand irriguer et/ou hépariniser
- Lors d’une utilisation intermittente: irrigation ET héparinisation
Avant (NaCl) et après (NaCl + héparine) l’administration d’un médicament.
Après PV ou administration de produit sanguin. - Lors d’une perfusion continue: irrigation seulement
Au changement de perfusion si la solution est incompatible.
Après l’administration d’un médicament ou alimentation parentérale.
Après PV ou administration de produit sanguin. - Si le cathéter est non utilisé: irrigation ET héparinisation
Selon méthode de soins de l’établissement. - À retenir de ne pas hépariniser un PICC Line de type Groshong.
Si présence de résistance
-Un trombus peut obstruer le bout du cathéter. Ne pas forcer pour éviter de le pousser dans la circulation. Demander au client de tourner la tête et réessayer d’irriguer. Aviser médecin si voie bloquée et identifier la voie dysfonctionnelle. Irriguer avec un thrombolytique sur ordonnance médicale seulement.
objectif et contenu d’une note d’observation d’un changement de pansement
Objectif: Prévenir une infection
Note d’observation:
* Date, heure
* État de la peau au pourtout du cathéter
* Site d’insertion. Si écoulement, faire le prélèvement d’une culture
* Solution utilisée
* Type de pansement refait
* Réaction de la personne
Objectifs: Changement d’un bouchon à injections intermittentes
- Risque de développement d’infection nosocomiale
- Assurer la perméabilité du cathéter
- Fermer une branche d’un cathéter (fermer une voie)
Prélèvement sanguin par CVC Objectif + note d’évolution
Objectif: Obtenir un échantillon sanguin pour analyse.
Généralités:
Peut s’effectuer avec une seringue et aiguille ou avec adaptateur et barillet à partir d’un raccord clave.
Notes d’évolution:
Prélèvements sanguins effectués
Voie utilisée
Quantité de Nacl 0.9% et d’héparine injectée et réaction du patient
Cathéter percutanée: caractéristiques, voies, avantage/inconvénient
CARACTÉRISTIQUES
* Introduit dans la veine sousclavière, jugulaire interne/externe ou veine fémorale jusqu’à la veine cave supérieure
- Considéré comme un cathéter de courte durée (2 à 4 semaines)
- Comprend de 1 à 4 voies.
- Longueur de 15 à 20 cm.
- Cathéter fixé à la peau par des points de suture.
VOIES
Voie proximale (couleur blanche)
- La première à déboucher dans la veine
- Sa branche externe, la plus longue, est identifiée proximale
- Habituellement laissée libre, elle peut servir pour les ponctions veineuses
Voie distale (couleur brune)
- Débouche à l’extrémité du cathéter, sa branche externe, la plus courte est identifiée distale
- Utilisée pour l’administration des solutés et de divers médicaments. Utilisée aussi pour le monitorage de la TVC
Voie médiane (couleur bleue)
- Débouche entre les deux autres voies
- Sa branche externe au centre est identifiée médiane
- Généralement utilisée pour l’alimentation parentérale totale (APT)
AVANTAGES/INCONVÉNIENTS
Avantages:
- Administration de tout type de solution
- Installation au chevet du patient/à la salle d’urgence/ à la salle d’opération
- Permet les prélèvement sanguin
Désavantages:
- Utilisation temporaire (court terme: 2-4 semaines)
- Risque élevé de complications post-insertion: embolie gazeuse, septicémie, pneumothorax.
Cathéter tunnelisé
Avantages:
- Intéressant pour les traitements à long terme: 6 mois à 2 ans, permanent.
- Antimicrobien.
- Prélèvement sanguin possible.
Désavantages:
- Installation en salle d’opération.
- Altération de l’image corporelle
- Retrait en chirurgie.
- Complications: infection, thrombose, bris du cathéter.
Cathéter à chambre implantable ou accès vasculaire sous-cutané, avatange/inconvénient
- Boîtier en titane, en acier inoxydable ou en plastique muni d’une membrane gélatineuse imperméable.
- Boîtier placé sous la peau.
- Fixé sur le muscle à l’aide de points de suture à travers les orifices situés à sa base.
- Chambre dans le fond du boîtier permet aux liquides administrés de se rendre au cathéter.
- Nécessite l’introduction d’une aiguille munie d’une pointe Huber à travers la peau et le septum du boîtier (afin d’éviter de briser la membrane et le carottage).
- Permet l’administration des médicaments et des solutions, les prélèvements et l’entretien.
- Sert également fréquemment pour l’administration de la chimiothérapie.
Avantage:
- Utilisation à long terme
- Image corporelle non altérée
- Aucune restriction des AVQ, aucun pansement
- Moins de risque d’infection
Désavantage:
- Installation et retrait en salle d’opération
- Inconfort lors de l’insertion de l’aiguille à pointe Huber
- Dispendieux
- Délogement de l’aiguille possible
- Peut occasionner de l’interférence en résonance magnétique (sauf si en plastique)
- Complication: surtout occlusion
Cathéter veineux central introduit par voie périphérique (CVCIVP): caractéristique, avantage/désavantage, cadre légal
- Cathéter inséré dans une veine périphérique (basilique ou céphalique).
- Juste au dessus ou au dessous du pli du coude et dont l’extrémité distale aboutit à la veine cave supérieure, aux abords de l’oreillette droite .
- Fabriqué en silicone, en polyuréthane ou en polymère.
- Mesure de 50 à 62 cm.
- Lumière simple ou double.
- Souvent installé sous fluoroscopie en radiologie.
- ## Longue durée: 4 semaines et plus.Avantages:
- Conserve le réseau veineux périphérique intact, diminue risque d’infection
- Retrait facile
- Une infirmière spécialisée peut l’installer
- Autant chez clientèle pédiatrique qu’adulte, à domicile, en ambulatoire et dans les unités de soins
Désavantage:
- Restrictions des AVQ, altération de l’image corporelle
- Impossible d’effectuer des prélèvements sanguins au niveau des cathéters de petit diamètre (moins de 3 mm)
- Complications: rougeur, œdème, douleur lors de la perfusion, phlébite mécanique, thrombophlébite, bris et occlusion du cathéter.
Pas de risque de pneumothorax
Cadre légal:
* La Loi modifiant le Code des professions (par. 8 de l’article 36 de la Loi sur les infirmières et infirmiers) prévoit qu’une infirmière peut appliquer des techniques invasives.
* S’inscrit dans cette nouvelle activité réservée.
* Jusqu’à présent, l’insertion de ces cathéters était fait par les médecins, les chirurgiens, les anesthésistes et les radiologistes.
* Lignes directrices de l’OIIQ : Toute infirmière qui désire exercer les activités infirmières liées à l’insertion du cathéter veineux central introduit par voie périphérique chez un client doit répondre à certaines exigences professionnelles, suivre une formation spécifique donnée par un formateur de l’OIIQ et être certifiée dans son milieu.
CVCIVP de type Groshong ou avec valve
- Ce cathéter possède à son extrémité distale (près du cœur) une valve bidirectionnelle (anti-reflux) sensible à la pression
- Lorsque aucune pression n’est exercée, la valve reste fermée. Cela diminue les risques de retour sanguin, de formation du thrombus ou d’embolie gazeuse.
- Ce cathéter ne nécessite pas d’héparinisation entre les traitements. Toutefois, l’héparinisation peut être prescrite par le médecin. Suivre les protocoles en cours.
CVCIVP de type Arrow
- Ce cathéter ne possède aucune valve
- Il est donc nécessaire d’hépariniser pour éviter la formation d’un thrombus et toutes ces complications
- Durée de 9 mois à 1 ans
Alimentation parentérape
Définition:
* Administration par voie IV de solutions hypertoniques contenant des glucides, des protéines, des vitamines et différents éléments.
Alimentation parentérale totale (APT)
* Administration à long terme de solutions hypertoniques à haute concentration de glucose qui demande l’utilisation d’une voie veineuse centrale.
Alimentation parentérale périphérique (APP)
* Administration d’un soluté contenant des solutions à tonicité acceptable pour une veine périphérique, et n’exigeant pas un débit fixe. Courte période (jusqu’à 2 semaines).
Particularités:
* Tubulures: Changées q 24h (ou selon milieu)
* Administration: Débit initial: 50mL/h jusqu’à 100 à 125mL/h selon prescription.
* Interruption: progressive pour favoriser diminution de glucose.
