Myélome et amylose AL

Question 1

Complication rénale du myélome la plus fréquente

Answer 1

NCM : néphropthie à cylindres myélomateux = tubulopathie myélomateuse

Question 2

Tubulopathie myélomateuse : physiopathologie

Answer 2

Précipitation intratubulaire (distal) de chaines légères d’Ig monoclonale

Question 3

Tubulopathie myélomateuse : plus fréquente au cours de quel myélome ?

Answer 3

Myélome à chaines légères

Myélome à IgD

Question 4

Clinique de tubulopathie myélomateuse

Answer 4

• IRA nue
• Protéinurie >2g/j : chaines légères d’Ig
• -> EPU : pic dans zones de globulines
• Pas d’albuminurie sauf glomérulopathie associée : Randall, amylose AL

Question 5

Quand suspecter néphropathie à chaines légères

Answer 5

Protéinurie par dosage des protéines urinaires mais bandelette négative

Question 6

Taux de chaines légères pour suspicion de néphropathie myélomateuse

Answer 6

Chaines légères libres sériques >500 mg/L (par néphélométrie)

Question 7

Facteurs favorisant de précipitation de chaines légères

Answer 7

Hypercalcémie
Déshydatation extra-cellulaire
Infections
Médicament néphrotoxique
PdC iodé

Question 8

Indication PBR devant IRA de contexte myélome :

Answer 8

• Albuminurie >1g/j = suspicion de dépôts tissulaires de chaines légères monoclonales : –> biopsie non rénale si possible
• Absence de facteur favorisant de NCM
• Sepsis

Question 9

Histologie de NCM (néphro)

Answer 9

• Cylindres qui obstruent la lumière des tubes distaux + collecteurs : polychromatophile après trichrome de Masson
• Altérations de l’épithélium tubulaire
• Fibrose interstitielle

Question 10

Traitement tubulopathie myélomateuse : principes généraux

Answer 10

1) Symptomatique = limitation de la précipitation dans les urines
2) Réduction de la production des chaines légères = chimio

Question 11

Traitement par limitation de la précipitation des chaines légères dans les urines : myélome

Answer 11

1) Rétablir volémie normale
2) Supprimer les facteurs favorisants : hypercalcémie, iatrogène, infection, déshydratation
3) Alcalinisation des urines : pH > 7
4) Si besoin : hémodialyse en urgence

Question 12

Traitement par réduction de la production des chaines légères dans myélome

Answer 12

= Chimiothérapie
1) Dexaméthasone PO + bortezomib/thalidomide
(+/- cyclophosphamide mais élimination rénale)
2) Après rémission hémato :
- melphalan haute dose
- autogreffe CSH si sujet jeune avec IR qui a régressé

Question 13

Alcalinisation des urines pour myélome : objectif pH

Answer 13

pH > 7

Question 14

Syndrome de Fanconi (néphro) : what iz it ?

Answer 14

Anomalies des transports tubulaires proximaux

Question 15

Signes de sd de Fanconi (néphro) :

Answer 15

• Glycosurie normoglycémique
• Hypo-uricémie par fuite urinaire
• Diabète phosphaté : ostéomalacie à long terme
• Amino-acidurie généralisée
• Acidose métabolique tubulaire proximale (type 2)
• Hypokaliémie avec kaliurèse inadaptée
• IR lentement progressive

Question 16

Histologie de Sd de Fanconi (néphro)

Answer 16

Cristaux de chaines légères du comportement endo-lysosomal des cellules tubulaires proximales

Question 17

Sd de Fanconi : type de chaine le plus fréquent

Answer 17

Chaine légère kappa ++

Question 18

Amylose AL : généralités

Answer 18

Dépôt extra cellulaire de chaines légères monoclonales (lambda ++) et autres protéines (amyloïde P) formant des feuillets b-plissés

Question 19

Quels organes touchés par amylose AL

Answer 19

Tous sauf SNC

SNP possible : polyneuropathie

Question 20

Signes rénaux d’amylose AL

Answer 20

• Protéinurie néphrotique abondante (+ sd néphrotique dans 1/3 des cas)
• Absence d’hématurie
• Absence d’HTA
• IRénale
• Augmentation taille des reins

Question 21

Facteur pronostic majeur d’amylose AL

Answer 21

Atteinte cardiaque

= cardiomyopathie hypertrophique restrictive

Question 22

Signes ECG d’atteinte cardiaque d’amylose AL

Answer 22

Microvoltage prédominant sur dérivations périphériques

Ondes Q de pseudonécrose en précordial

Question 23

Signes écho d’atteinte cardiaque d’amylose AL

Answer 23

Aspect brillant
Hypertrophie concentrique des parois : septum interventriculaire
Péricardite
Dilatation de l’oreillette gauche

Question 24

Atteinte neuro la plus fréquente de l’amylose AL

Answer 24

Polyneuropathie périphérique sensitivomotrice douloureuse : Thermoalgique +++

Question 25

Amylose AL et hémorragie : déficit en quel facteur ?

Answer 25

10 +++

Question 26

Bilan devant amylose AL :

Answer 26

1) Infiltration plasmocytaire : myélogramme + rx osseuses
2) Infiltration lymphomateuse : biopsie ganglionnaire/BOM + imagerie
3) EPS + EPU + IF sérique et urinaire + dosage chaines légères sériques

+ recherche d’atteinte d’organe

Question 27

Histologie amylose AL

Answer 27

Dépots extracellulaires amorphes
Colorés par Rouge Congo
avec biréfringence jaune-vert en lumière polarisée

Question 28

Analyse des dépots d’amylose AL : quelle technique

Answer 28

Immunohisto sur coupes congelées (plutôt que paraffine)

Question 29

Syndrome de Randall : qu’est ce que c’est

Answer 29

Dépots d’Ig monoclonales dans tissus

Question 30

Signes néphro de syndrome de Randall

Answer 30

Atteinte tubulaire + glomérulaire
IRénale
Protéinurie souvent néphrotique
parfois : hématurie microscopique / HTA

Question 31

Atteintes viscérales de Sd de Randall

Answer 31

Rein : systématique

+/- foie, coeur, neurologique

Question 32

Histologie sd de Randall

Answer 32

Dépots mono typiques de chaines légères d’Ig (kappa +++) sur les membranes basales et mésangium
+ atteinte tubulaire constante : épaississement des mb basales

Question 33

Diagnostic de gammapathie monoclonale selon l’atteinte rénale

1) IRA avec protéinurie de chaines légères d’Ig
2) Protéinurie glomérulaire
3) Tubulopathie proximale

Answer 33

1) IRA avec protéinurie de chaines légères d’Ig :
- myélome –> NCM
2) Protéinurie glomérulaire :
- amylose AL
- sd de Randall (dépots d’Ig monoclonales)
3) Tubulopathie proximale : Sd de Fanconi –> MGUS ou myélome

Question 34

Type d’acidose dans le syndrome de Fanconi

Answer 34

= acidose métabolique à TA normal = tubulaire proximale 2