CM: Distúrbio hidroeletrolítico e ácido-básico
Faixa de normalidade do pH sérico?
7,35 a 7,45.
CM: Distúrbio hidroeletrolítico e ácido-básico
V ou F?
O pH dentro da normalidade não exclui a presença de distúrbio ácido-básico.
Verdadeiro.
(pode haver mais de um distúrbio, se corrigindo entre si)
CM: Distúrbio hidroeletrolítico e ácido-básico
Faixa de normalidade do PCO2 sérico?
35-45 mmHg.
CM: Distúrbio hidroeletrolítico e ácido-básico
Faixa de normalidade do HCO3 sérico?
22-26 mEq/L.
CM: Distúrbio hidroeletrolítico e ácido-básico
O valor mais fidedigno de HCO3 sérico é o _______ (actual/standard).
Standard.
(corrigido pelos valores de CO2)
CM: Distúrbio hidroeletrolítico e ácido-básico
Faixa de normalidade do Base Excess (BE)?
-3,0 a +3,0.
CM: Distúrbio hidroeletrolítico e ácido-básico
Resposta respiratória esperada na acidose metabólica?
Hiperventilação.
CM: Distúrbio hidroeletrolítico e ácido-básico
Resposta respiratória esperada na alcalose metabólica?
Hipoventilação.
CM: Distúrbio hidroeletrolítico e ácido-básico
Diante de uma acidose metabólica, a PCO2 esperada pode ser estimada através de qual fórmula?
PCO2 esperada = (1,5 x HCO3-) + 8
(variação permitida de ± 2)
CM: Distúrbio hidroeletrolítico e ácido-básico
Diante de uma alcalose metabólica, a PCO2 esperada pode ser estimada através de qual fórmula?
PCO2 = HCO3- + 15.
(variação permitida de ± 10%)
CM: Distúrbio hidroeletrolítico e ácido-básico
Algoritmo usado para saber se estamos diante de uma acidose ou alcalose?
(são 3 perguntas)
CM: Distúrbio hidroeletrolítico e ácido-básico
Na alcalose metabólica o bicarbonato estará…
alto.
CM: Distúrbio hidroeletrolítico e ácido-básico
Na alcalose respiratória o CO2 estará…
baixo.
CM: Distúrbio hidroeletrolítico e ácido-básico
Na acidose respiratória o CO2 estará…
alto.
CM: Distúrbio hidroeletrolítico e ácido-básico
Em distúrbios respiratórios agudos o BE estará…
normal (-3 a +3).
CM: Distúrbio hidroeletrolítico e ácido-básico
Em distúrbios crônicos o BE estará…
alterado.
(tentativa renal de compensação crônica)
CM: Distúrbio hidroeletrolítico e ácido-básico
Na acidose mista, o CO2 e bicarbonato estarão…
aumentado e reduzido, respectivamente.
CM: Distúrbio hidroeletrolítico e ácido-básico
Na alcalose mista, o CO2 e bicarbonato estarão…
reduzido e aumentado, respectivamente.
CM: Distúrbio hidroeletrolítico e ácido-básico
Fórmula para calcular o ânion-gap e sua faixa de normalidade?
AG = Na+ - (Cl- + HCO3-) = 8-12 mEq/L.
CM: Distúrbio hidroeletrolítico e ácido-básico
Acidose metabólica
Causas? (7)
- Acidose lática (sepse, choque);
- Cetoacidose diabética;
- Uremia;
- Intoxicação com AAS;
- Perdas digestivas baixas;
- Acidose Tubular Renal (ATR);
- Excesso SF 0,9%.
CM: Distúrbio hidroeletrolítico e ácido-básico
Acidose metabólica com ânion-gap elevado
Causas? (5)
SALUD
- Salicilatos (AAS);
- Álcool (metanol ou etilenoglicol);
- Lactato (choque, hepatopatia);
- Uremia;
- Diabetes (cetoacidose).
CM: Distúrbio hidroeletrolítico e ácido-básico
Acidose metabólica hiperclorêmica
Causas? (3)
- Perdas digestivas baixas (diarreia, fístula);
- Urinária (Acidose Tubular Renal e ureterossigmoidostomia);
- Excesso de SF 0,9%.
CM: Distúrbio hidroeletrolítico e ácido-básico
Acidose metabólica hiperclorêmica
Tratamento? (3)
- Citrato de potássio (melhor tolerância VO, sendo convertido em HCO3);
- Suspender SF 0,9%;
- Ringer Lactato.
CM: Distúrbio hidroeletrolítico e ácido-básico
A acidose metabólica é mais comumente associada a qual condição gastrointestinal?
Perdas digestivas baixas (diarreia).
(exceção: adenoma viloso do cólon)
CM: Distúrbio hidroeletrolítico e ácido-básico
A alcalose metabólica é mais comumente associada a qual condição gastrointestinal?
Perdas digestivas altas (vômitos).
“Alta: Alcalose”
CM: Distúrbio hidroeletrolítico e ácido-básico
Acidose metabólica
Tratamento? (2)
- Reposição de bases (citrato de potássio);
- Se IR ou ATR tipo IV: NaHCO3.
CM: Distúrbio hidroeletrolítico e ácido-básico
Tríade clássica da intoxicação por metanol?
- Acidose metabólica (↑ácido fórmico);
- Insuficiência renal;
- Confusão mental.
(semelhante à intoxicação por etilenoglicol e dietilenoglicol)
CM: Distúrbio hidroeletrolítico e ácido-básico
Principal íon urinário utilizado no diagnóstico diferencial das alcaloses? Alterações frente aos diagnósticos?
- Cl-2 (cloreto urinário).
- Se < 20 → hipovolemia (perdas altas) e se > 20 → hipervolemia (↑aldosterona).
CM: Distúrbio hidroeletrolítico e ácido-básico
Acidúria paradoxal
Ocorre em qual distúrbio? Mecanismo?
- Alcalose metabólica.
- Pela associação com hipovolemia, há maior reabsorção de Na+, conjuntamente com HCO3- para manter o equilíbrio de cargas (↓bicarbonatúria → acidúria).
CM: Distúrbio hidroeletrolítico e ácido-básico
Na alcalose metabólica, temos um paciente __________ (hipervolêmico/hipovolêmico).
Hipovolêmico.
CM: Distúrbio hidroeletrolítico e ácido-básico
Alcalose metabólica
Fatores predisponentes? (3)
- Hipovolemia (reabsorção de Na+, e HCO3 conjuntamente);
- HipoK+ (estimula a aldosterona, excretando H+ livre, restando bases);
- HipoCl- (poupa HCO3 para manter o equilíbrio de cargas negativas).
CM: Distúrbio hidroeletrolítico e ácido-básico
Alcalose metabólica
Fisiopatologia pela hipovolemia? (3)
- Hipovolemia;
- Rim torna-se ávido para reabsorver Na+ e água;
- Reabsorção de Na+ com HCO3-;
- Excreção de H+.
CM: Distúrbio hidroeletrolítico e ácido-básico
Alcalose metabólica
Fisiopatologia pela hipoCl-? (3)
- HipoCl-;
- Pouca carga negativa;
- Rim “segura” HCO3- (carga negativa).
CM: Distúrbio hidroeletrolítico e ácido-básico
Alcalose metabólica
Fisiopatologia pela hipoK+? (3)
- HipoK+;
- Rim passa a perder H+ (no lugar de K+);
- Nível de HCO3- prevalente sobre níveis de H+.
CM: Distúrbio hidroeletrolítico e ácido-básico
Alcalose metabólica
Tratamento se hipovolemia?
Repor SF 0.9% ± KCl.
CM: Distúrbio hidroeletrolítico e ácido-básico
Alcalose metabólica
Tratamento se normo/hipervolemia? (3)
Provável hiperaldosteronismo:
- Adenoma adrenal: cirurgia;
- Hiperplasia adrenal: espironolactona;
- Estenose de a. renal: IECA ou revascularização.
CM: Distúrbio hidroeletrolítico e ácido-básico
Alcalose metabólica
Mecanismo fisiopatológico que justifica a HipoK+?
↑Aldosterona por hipovolemia resultante de perdas digestivas.
CM: Distúrbio hidroeletrolítico e ácido-básico
Faixa de normalidade do sódio sérico?
135-145 mEq/L.
CM: Distúrbio hidroeletrolítico e ácido-básico
Hiponatremia
O que desencadeia?
Excesso de água (dilucional) ou excesso de ADH.
(ex.: polidipsia, SIADH)
CM: Distúrbio hidroeletrolítico e ácido-básico
Hipernatremia
O que desencadeia?
Déficit de água corporal ou déficit de ADH.
(ex.: desidratação, diabetes insipidus)
CM: Distúrbio hidroeletrolítico e ácido-básico
Osmolaridade plasmática
Fórmula? Faixa de normalidade?
- Osmplasmática = [(2xNa+) + (Glicose/18) + (Uréia/6)].
- Normal: 285-295 mOsm/L.
(osmolaridade efetiva → não é incluída a uréia)
CM: Distúrbio hidroeletrolítico e ácido-básico
A diferença entre a osmolaridade medida e calculada é representada pelo _______ (ânion gap/gap osmótico).
Gap osmótico.
CM: Distúrbio hidroeletrolítico e ácido-básico
Gap Osmótico
Fórmula?
Gap Osmótico = Osm (Osmômetro) - Osm plasmático.
CM: Distúrbio hidroeletrolítico e ácido-básico
Gap Osmótico
Se > 10 mOsm/L, pensar em…
intoxicação exógena.
CM: Distúrbio hidroeletrolítico e ácido-básico
A hiponatremia geralmente é hipoosmolar (hipotônica), com 2 exceções…
- Hiperglicemia: hiperosmolar;
- ↑Lipídios/proteínas: isosmolar.
CM: Distúrbio hidroeletrolítico e ácido-básico
Hiponatremia hipovolêmica
Causas com sódio urinário baixo e alto?
(3 de cada)
Perdas extrarrenais (↓Na+ urinário):
- Vômitos;
- Diarreia;
- Hemorragias.
Perdas renais (↑Na+ urinário):
- Diuréticos tiazídicos;
- Síndrome cerebral perdedora de sal;
- Hipoaldosteronismo.
CM: Distúrbio hidroeletrolítico e ácido-básico
A hiponatremia hipovolêmica por perdas renais, exibe Na+ urinário _____ (maior/menor) que ____ (20/40).
Maior; 40.
(perdas extrarrenais → Na+ urinário < 20)
CM: Distúrbio hidroeletrolítico e ácido-básico
Hiponatremia hipovolêmica
Tratamento?
SF 0,9%.
CM: Distúrbio hidroeletrolítico e ácido-básico
Hiponatremia hipervolêmica
Causas? (3)
- ICC;
- Cirrose;
- DRC (insuficiência renal).
CM: Distúrbio hidroeletrolítico e ácido-básico
Hiponatremia normovolêmica
Causas? (2)
- SIADH;
- Endócrinas (hipotireoidismo, insuficiência adrenal).
CM: Distúrbio hidroeletrolítico e ácido-básico
Hiponatremia normovolêmica e hipervolêmica
Tratamento? (3)
- Restrição hídrica;
- Furosemida (para retirar água livre);
- Demeclociclina ou vaptano (antagonistas ADH, se SIADH).
CM: Distúrbio hidroeletrolítico e ácido-básico
Hiponatremia
Velocidade máxima de correção?
- 3 mEq/L em 3h;
- 10 mEq/L em 24h.
CM: Distúrbio hidroeletrolítico e ácido-básico
Hiponatremia
Quando repor sódio?
Hiponatremia aguda (< 48h) OU sintomáticos (normalmente com Na < 125 mEq/L).
CM: Distúrbio hidroeletrolítico e ácido-básico
Hiponatremia
Como cálcular o déficit de sódio a ser reposto?
(♂ x ♀)
♂ = 0,6 x peso x (Na+ desejado - Na+ real).
♀ = 0,5 x peso x (Na+ desejado - Na+ real).
CM: Distúrbio hidroeletrolítico e ácido-básico
Hiponatremia
Solução indicada para correção?
NaCl 3% (514 mEq/litro).
CM: Distúrbio hidroeletrolítico e ácido-básico
Concentração de Na+ em uma solução de NaCl 3%?
3g de Na+ a cada 100 ml da solução.
CM: Distúrbio hidroeletrolítico e ácido-básico
1g de NaCl apresenta quantos mEqs de Na+?
17 mEqs.
CM: Distúrbio hidroeletrolítico e ácido-básico
Macete para saber o volume de NaCl 3% a ser infundido em 24h a partir do déficit de sódio?
Déficit de sódio x 2 = volume de NaCl 3% em 24h.
CM: Distúrbio hidroeletrolítico e ácido-básico
Fórmula final para reposição de sódio utilizando NaCl 3%?
x litros = Déficit Na+/514.
CM: Distúrbio hidroeletrolítico e ácido-básico
Mulher, 40 anos, 68 kg, Na+ = 110. Quanto repor em 24 horas usando NaCl 3%?
- Déficit de sódio = 0,5 x 68 x 10 = 340 mEq (10 = variação de sódio diária permitida).
- 1 g de NaCl = 17 mEq.
- Então: 340 mEq teremos 20 g de NaCl.
- NaCl 3% = 3 g de NaCl em 100 ml.
- Portanto, para 20 g, precisaremos de: 20x100/3 = 660 ml de salina hipertônica em 24 horas.
CM: Distúrbio hidroeletrolítico e ácido-básico
Hiponatremia
Principal consequência da correção inadequada?
Síndrome de Desmielinização Osmótica (mielinólise pontina).
CM: Distúrbio hidroeletrolítico e ácido-básico
Síndrome de Desmielinização Osmótica (mielinólise pontina)
Clínica? (4)
- Letargia;
- Tetraparesia;
- Disfagia;
- Disartria.
(potencialmente irreversível)
CM: Distúrbio hidroeletrolítico e ácido-básico
Hipernatremia
Causa mais comum?
Sede não saciada.
(perdas extrarrenais → Na+ urinário < 20)
CM: Distúrbio hidroeletrolítico e ácido-básico
Hipernatremia normovolêmica
Causas? (2)
Diabetes insipidus e hipodipsia.
CM: Distúrbio hidroeletrolítico e ácido-básico
Diabetes insipidus central
Diagnósticos diferenciais? (4)
- Pós-operatório de tumor perihipofisário;
- Pós-TCE;
- Ingestão aguda de álcool;
- Síndrome de Sheehan.
CM: Distúrbio hidroeletrolítico e ácido-básico
Diabetes insipidus central
Teste confirmatório?
Teste da restrição hídrica (insipidus x polidipsia).
CM: Distúrbio hidroeletrolítico e ácido-básico
V ou F?
No diabetes insipidus central, o sódio plasmático está normal ou elevado, enquanto a osmolaridade e densidade urinárias estarão diminuídas.
Verdadeiro.
CM: Distúrbio hidroeletrolítico e ácido-básico
Diabetes insipidus central
Tratamento?
Desmopressina (ddAVP).
CM: Distúrbio hidroeletrolítico e ácido-básico
Diabetes insipidus nefrogênico
Tratamento? (2)
- Restrição de solutos da dieta, como sal e proteínas;
- Refratários: tiazídicos, indometacina.
CM: Distúrbio hidroeletrolítico e ácido-básico
Hipernatremia hipovolêmica
Causas renais e extrarrenais?
(2 de cada)
- Perdas renais: diuréticos, nefrites.
- Perdas extrarrenais: diarreia, queimaduras.
CM: Distúrbio hidroeletrolítico e ácido-básico
Hipernatremia hipervolêmica
Principal causa?
Ganho de sódio exógeno (NaHCO3).
CM: Distúrbio hidroeletrolítico e ácido-básico
Hipernatremia
Limite de velocidade para correção do sódio em 24h?
10 mEq/L.
CM: Distúrbio hidroeletrolítico e ácido-básico
Hipernatremia
Principal consequência da correção inadequada?
Edema cerebral.
CM: Distúrbio hidroeletrolítico e ácido-básico
Apresentação clínica da hipo e hipernatremia?
- Cefaleia;
- Confusão mental;
- Coma;
- Hemorragia de SNC (distensão vascular, somente na hipernatremia).
CM: Distúrbio hidroeletrolítico e ácido-básico
Solução recomendada para reposição de água livre em um paciente hipovolêmico?
SF 0,9% ou SF 0,45%.
CM: Distúrbio hidroeletrolítico e ácido-básico
Solução recomendada para reposição de água livre em um paciente normovolêmico?
Água potável VO ou SG 5%.
CM: Distúrbio hidroeletrolítico e ácido-básico
Solução recomendada para reposição de água livre em um paciente hipervolêmico?
SG 5% + diurético de alça e/ou hemodiálise.
CM: Distúrbio hidroeletrolítico e ácido-básico
Hipernatremia
Cálculo para o déficit de água livre a ser reposto?
(♂ x ♀)
♂ = 0,5 x Peso x [(Na+ atual/Na+ alvo) - 1].
♀ = 0,4 x Peso x [(Na+ atual/Na+ alvo) - 1].
+ Perdas estimadas (~1.500 mL/dia)
CM: Distúrbio hidroeletrolítico e ácido-básico
Na hipernatremia, qual a correção deve ser feita ao utilizarmos SF 0,45% para reposição de água livre?
Déficit x 2.
Perdas x 2.
CM: Distúrbio hidroeletrolítico e ácido-básico
Célula que mais sofre nos distúrbios do sódio?
Neurônio.
CM: Distúrbio hidroeletrolítico e ácido-básico
Célula que mais sofre nos distúrbios do potássio?
Miócito.
CM: Distúrbio hidroeletrolítico e ácido-básico
Faixa de normalidade do potássio sérico?
3,5-5,5 mEq/L.
CM: Distúrbio hidroeletrolítico e ácido-básico
Hipocalemia
Causas?
Guarda ou perde muito K+:
- Guarda muito (“sequestro celular”): insulina, β2-agonista, adrenalina, pH alcalino, vitamina B12;
- Perde muito: vômitos, diarreia, diuréticos hiperaldosteronismo, anfotericina B.
CM: Distúrbio hidroeletrolítico e ácido-básico
Quais alterações no pH, Mg e aldosterona provocam hipocalemia?
- ↑pH (alcalino);
- ↓Mg2+;
- ↑Aldosterona.
CM: Distúrbio hidroeletrolítico e ácido-básico
Hipocalemia
Alterações eletrocardiográficas? (5)
- Achatamento da onda T;
- Onda U;
- ↑Onda P;
- ↑Intervalo QT;
- ↑QRS.
CM: Distúrbio hidroeletrolítico e ácido-básico
Na hipocalemia, a via de reposiçao do KCl é ______ (venosa/oral).
Oral.
(IV somente se intolerância gastrointestinal ou K+ < 3,0)
CM: Distúrbio hidroeletrolítico e ácido-básico
Na hipocalemia, quando optar pela reposição de KCl pela via parenteral (IV)?
Intolerância gastrointestinal OU K+ < 3,0.
CM: Distúrbio hidroeletrolítico e ácido-básico
V ou F?
Diferente da hiponatremia, a reposição da hipocalemia é empírica, sem necessidade de cálculo do déficit iônico.
Verdadeiro.
CM: Distúrbio hidroeletrolítico e ácido-básico
Hipocalemia
Sugestão de reposição empírica?
20…300…40
- Velocidade: 20 mEq/h.
- Reposição: para cada queda de 1 mEq/L de K+ repor 300 mEq.
- Concentração: 40 mEq/L.
CM: Distúrbio hidroeletrolítico e ácido-básico
Hipocalemia
Como fazer a reposição?
2 amp de KCl 10% ou 1 amp de KCL 19,1% / soro 500 mL.
(preferência para salina hipotônica - NaCl 0,45% / Evitar SG 5%)
CM: Distúrbio hidroeletrolítico e ácido-básico
Na hipocalemia refratária, devemos pensar em…
hipomagnesemia.
CM: Distúrbio hidroeletrolítico e ácido-básico
Quantos mEq de K+ equivalem a 1 g de KCl?
13
CM: Distúrbio hidroeletrolítico e ácido-básico
Quantos mEq de K+ estão contidos em 10 mL de xarope KCl 6%?
8.
“potássio → 8 letras”
CM: Distúrbio hidroeletrolítico e ácido-básico
Quantos mEq de K+ estão contidos em 1 comprimido de Slow K?
8.
CM: Distúrbio hidroeletrolítico e ácido-básico
Hipocalemia
Velocidade de reposição do K+ IV?
Até 20-40 mEq/L/h (periférico) e até 60 mEq/L/h (central).
CM: Distúrbio hidroeletrolítico e ácido-básico
Hipocalemia
Íon a ser reposto caso não haja melhora após 72 horas?
Magnésio (2-3 g/dia EV).
CM: Distúrbio hidroeletrolítico e ácido-básico
Hipercalemia
Causas?
Guarda ou perde pouco K+:
- Guarda pouco: rabdomiólise, acidemia, lise tumoral;
- Perde pouco: IR, hipoaldosteronismo (ATR IV), IECA, espironolactona.
CM: Distúrbio hidroeletrolítico e ácido-básico
Hipercalemia
Distúrbio ácido-básico relacionado?
Acidose.
(↑K+ → ↑H+)
CM: Distúrbio hidroeletrolítico e ácido-básico
Hipercalemia
Alterações eletrocardiográficas? (4)
- Onda T alta e apiculada;
- ↓Onda P;
- ↓Intervalo QT;
- ↑QRS.
CM: Distúrbio hidroeletrolítico e ácido-básico
A redução de 0,1 no pH eleva em quanto a concentração sérica de potássio?
0,7 mEq/L.
CM: Distúrbio hidroeletrolítico e ácido-básico
Hipercalemia
1a medida terapêutica?
- Estabilizar a membrana.
- ECG alterado: Gluconato de cálcio 10 mL EV em 2-3 min.
CM: Distúrbio hidroeletrolítico e ácido-básico
Hipercalemia
2a medida terapêutica?
Reduzir o potássio!
- “Guardar” na célula: glicoinsulinoterapia, beta-2-agonista e NaHCO3 (se acidose);
- Perda renal/digestiva: furosemida ou Sorcal®;
- Refratários: diálise.
CM: Distúrbio hidroeletrolítico e ácido-básico
Mecanismo de ação do poliestirenossulfonato de cálcio?
- Trocador de Ca+ por K+ na mucosa colônica;
- Aumento da excreção de K+ e redução da excreção fecal de Ca+.
CM: Distúrbio hidroeletrolítico e ácido-básico
Causas da síndrome de secreção inapropriada de hormônio antidiurético (SIADH)? (4)
- Neoplasias (oat cell);
- Pós - operatório;
- Drogas;
- Doenças pulmonares e do SNC (Legionella, AVE, TCE, meningite).
CM: Distúrbio hidroeletrolítico e ácido-básico
SIADH
O que justifica a normovolemia?
Produção de peptídeo atrial natriurético (PNA).
CM: Distúrbio hidroeletrolítico e ácido-básico
SIADH
Por que não se apresenta com urina diluída?
PNA → natriurese.
CM: Distúrbio hidroeletrolítico e ácido-básico
SIADH
Como estão o ADH e o ANP?
- ↑ADH = hipervolemia transitória;
- ↑ANP = natriurese.
CM: Distúrbio hidroeletrolítico e ácido-básico
Causa clássica de hipouricemia nas provas de residência?
SIADH.
(perda de ácido úrico associada à natriurese)
CM: Distúrbio hidroeletrolítico e ácido-básico
Na SIADH, as concentrações urinárias de ácido úrico, sódio e a osmolaridade urinária estarão _________ (elevados/diminuídos).
Elevados.
SIADH: HipoNa+ com Na+ e Osm urinária elevados (paradoxal).
CM: Distúrbio hidroeletrolítico e ácido-básico
HipoNa+ hipovolêmica + lesão de SNC, pensar em…
Síndrome cerebral perdedora de sal (SCPS).
CM: Distúrbio hidroeletrolítico e ácido-básico
HipoNa+ com lesão de SNC, pensar em… (2)
- SIADH (normotensos);
- Síndrome cerebral perdedora de sal (hipotensos).
CM: Distúrbio hidroeletrolítico e ácido-básico
Na síndrome cerebral perdedora de sal (SCPS), o BNP (peptídeo natriurético cerebral) encontra-se _________ (elevado/diminuído).
Elevado.
(natriurese → hipotensão)
CM: Distúrbio hidroeletrolítico e ácido-básico
Síndrome cerebral perdedora de sal (SCPS)
Fisiopatologia?
↑BNP → natriurese + ↑ADH (pela hipotensão) → hiponatremia com hipovolemia.
CM: Distúrbio hidroeletrolítico e ácido-básico
Na avaliação de uma solução, o “%” deve ser interpretado como…
g/100 ml.
(Ex.: NaCl 3% → 3g/100ml)
CM: Distúrbio hidroeletrolítico e ácido-básico
Quando repor bicarbonato na acidose? (3)
- Intoxicações (urina alcalina aumenta a excreção dos agentes);
- Uremia com pH < 7,2;
- Cetoacidose com pH < 6,9.