Orticaria e tossidermie Flashcards
Orticaria
Sindrome reattiva cutaneo-mucosa comune (15-20% popolazione generale) a stimoli diversi, conseguente all’intervento di mediatori biochimici, caratterizzata dalla comparsa eruttiva e improvvisa, localizzata o diffusa di pomfi (da vasoldilatazione ed edema superficiale del derma) accompagnati costantemente da prurito. In zone con tessuto sottocutaneo lasso (palpebre, genitali, labbra) può associarsi angioedema; in sede palmo-plantare l’edema è profondo, duro e dolente. In forme particolarmente acute possono associarsi sintomi generali come febbre, vomito, diarrea, broncospasmo e shock cardiovascolare. La patogenesi può essere immunologica (ipersensibilità IgE o IgG mediata, ipersensibilità da immunocomplessi) o non (farmaco-dinamica, attivazione non immunologica del complemento, alternato metabolismo dell’acido arachidonico, attivazione sistema delle chinine). L’orticaria può essere distinta secondi il decorso in acuta o cronica (durata maggiore di 6 settimane), secondo l’eziologia (sconosciuta in oltre il 70% dei casi; il pomfo si forma per rilascio da mastociti e basofili di mediatori vasoattivi, tra cui istamina, serotonina, PG,…) in fisica, dermografica, da pressione, da punture di imenotteri/artropodi, da veleno di serpente, genetica, gravidica, da freddo, da caldo, colinergica, idiopatica e secondo criterio clinico morfologico (sindrome orticaria-angioedema, orale allergica, orticaria-vasculite, orticaria gigante). La diagnosi prevede anamnesi, visita dermatologica e generale con strategie diverse a seconda del sospetto e ematochimici vari nella forma cronica. La terapie prevede eliminazione dei fattori scatenanti, antistaminici anti H1 di seconda generazione eventualmente associati ad anti H2, eventuale omalizumab (anticorpo anti IgE)
Orticaria fisica
Costituiscono il 18-20% delle orticarie croniche ed esordiscono generalmente in età giovanile. Sono correlate ad uno specifico agente eziologico fisico esterno, e le lesioni sono limitate alla superficie cutanea ad esso esposta. Sono: orticaria dermografica -> la più comune, a seguito di frizione/grattamento (può essere anche indotta a scopo diagnostico strisciando un oggetto smusso sulla cute); o. colinergica > dopo aumento della temperatura corporea in seguito a bagno caldo, attività fisica (da rilascio istamina per stimolo colinergico a livello delle terminazioni nervose di giunzione neuromuscolare e ghiandole sudoripare); o. ritardata da pressione -> rara (più frequente in uomini, 20-40 anni), edema profondo in zone di forte pressione per elastici, cinture, vestiti; o. da freddo -> presente in varie forme, la localizzata primitiva acquisita da contatto con oggetti freddi è la più frequente (patogenesi verosimilmente immunologica); o. da caldo -> acqua calda o altre fonti; o. solare -> da irradiazione, molto rara, può essere secondaria a farmaci e malattie sistemiche, tipicamente colpisce braccia e decolleté; o. angioedema vibratorio -> rara, interessa derma profondo con prurito dopo stimoli vibratori intensi come martello pneumatico.
Classificazione orticaria
La classificazione può essere eziologica o clinico-morfologica.
Classificazione eziologica: da farmaci (es penicilline, cefalosporine, FANS; meccanismi patogenetici vari), da alimenti (da produzione di IgE specifiche es latticini, o da rilascio di istamina con meccanismi non immunologici es fragole), da inalanti (polvere, polline), da contatto, fisiche (che sono il 18-20% delle forme croniche e comprendono dermografica, colinergica, ritardata da pressione, da freddo, caldo, solare, orticaria-angioedema inalatorio), da punture di imenotteri e artropodi, da veleno di serpenti (meccanismi non immunologici), da reazioni trasfusionali o da malattia del siero, in corso di malattie sistemiche (autoimmuni, infettive, neoplastiche), in gravidanza (di solito nel terzo trimestre, regrediscono dopo la gravidanza), genetiche.
Classificazione clinico morfologica: sindrome orticaria angioedema (pomfi di dimensioni e forme variabili, talvolta associati ad angioedema acquisito), orale allergica (edema labbra, palato, lingua, associato a prurito, dopo pochi minuti dall’ingestione di vegetali), orticaria vasculite (pomfi eritematosi che persistono per oltre 24h e fino a 3-4 giorni, associati spesso a angioedema, artralgie, oveite, episclerite, asma, BPCO, altre manifestazioni sistemiche e coinvolgimento viscerale es rene, GI, polmone, cuore) e orticaria gigante (edema cospiscuo, circoscritto, mal delimitato, vasodilazione del derma profondo e del sottocutaneo da 96h a qualche giorni a carico di palpebre, labbra, genitali, fino a possibile interessamento mucosale ed edema della glottide). A seconda dell’evoluzione può essere suddivisa in acuta o cronica (persiste più di 6 settimane con tendenza a recidiva).
Orticaria cronica
Sindrome reattiva cutaneo-mucosa caratterizzata dalla comparsa eruttiva e improvvisa, localizzata o diffusa di pomfi (da vasodilatazione ed edema del derma superficiale). La forma cronica è definita da persistenza oltre le 6 settimane e tendenza a recidivare. Le cause di orticaria cronica sono fisiche, AI (es. in corso di LES, AR, S. Sjogren), vasculitiche (5%), idiopatiche. Tra le fisiche abbiamo orticaria: demografica, colinergica, ritardata da pressione, da freddo, da caldo, solare, e angioedema vibratorio.
L’orticaria cronica può essere distinta in
-CSU (orticaria cronica spontanea): pomfi e/o angioedemi spontanei per più di 6 settimane senza nessuna causa esterna scatenante;
-O. inducibile: sintomi indotti da un trigger identificabile e dimostrabile (es. le o. fisiche).
Andamento orticaria cronica: risoluzione entro 6m (50%), entro 6 anni (20%), entro 5-10 anni (20%), entro 25 anni (2%).
La terapia prevede antistaminici anti H1 di seconda generazione (1 linea), se la sintomatologia persiste per più di 2 w si aumentano le dosi fino a 4 volte (2 linea), se persiste ancora oltre 1-4w si associa Omalizumab (mAb anti IgE che blocca il legame a mastociti e basofili; 3 linea); in caso di esacerbazioni: CS sistemici per 3-7 die.
Orticaria: eziopatogenesi e clinica
Sindrome reattiva cutaneo-mucosa caratterizzata dalla comparsa eruttiva e improvvisa, localizzata o diffusa di pomfi (per vasodilatazione ed edema del derma superficiale, grazie alla liberazione da parte dei mastociti e basofili di mediatori vasoattivi, tra cui istamina, serotonina, PG,…). Tale rilascio (il cui stimolo specifico rimane sconosciuto nel 70% dei casi) può essere indotto da meccanismi immunologici (ipersensibilità di tipo anafilattico IgG o IgE mediata o ipersensibilità da immunocomplessi) e non (azione farmacodinamica, attivazione non immunologica del complemento, attivazione del sistema delle chinina, alterato metabolismo dell’acido arachidonico). In base all’eziologia si riconoscono orticarie: genetiche (rare, di solito AD, es. angioedema ereditario di Quinke), da farmaci (es. penicilline, cefalosporine, FANS), da alimenti (es. fragole, latticini), da inalanti (es. polvere, polline), da contatto, fisiche (comprendono: dermografica, da pressione, da freddo, da caldo localizzato, colinergica, solare, vibratoria), da punture di imenotteri/artropodi, da veleno di serpente, da reazioni trasfusionali o da malattie da siero, in corso di malattie sistemiche (es. infezioni, AI, neoplasie), in gravidanza (nel terzo trimestre, di solito risoluzione dpo la gravidanza).
Clinicamente i pomfi sono edemi fugaci e circoscritti della cute, circoscritti e di dimensioni e forme variabili, di colore rosa pallido, accompagnati costantemente da prurito. In zone con connettivo sottocutaneo lasso (palpebre, labbra, genitali esterni) si può accompagnare angioedema; in regioni palmo-plantari l’edema è profondo, duro, dolente. In casi di particolare acuzie o gravità si possono associare sintomi sistemici (febbre, artralgie, vomito, diarrea, broncospasmo, fino al collasso cardiovascolare in caso di shock anafilattico). Si distinguono: sindrome orticaria-angioedema (pomfi di numero e grandezza variabili, talora associati ad angioedema acquisito), sindrome orale allergica (manifestazioni edematose a labbra, palato e lingua con prurito intenso a insorgenza pochi minuti dopo ingestione di vegetali); orticaria vasculite (pomfi eritematosi, pruriginosi e dolenti con componente emorragica, che persistono oltre le 24h e per 3-4 giorni; si accompagnano a possibili angioedema, artralgie, uveiti, episcleriti, asma, BPCO, febbre e coinvolgimento viscerale di reni, polmoni, GI, cuore); orticaria gigante (edema cospicuo, circoscritto ma dal margine irregolare e vasodilatazione del derma profondo e del sottocutaneo, che perdura oltre le 96 h e per qualche giorno; a carico di palpebre, labbra, genitali esterni; possibile interessamento mucosale fino ad edema glottide).
Tossidermie
O ADR, sono reazioni nocive e non volute ad un prodotto medicinale (qualsiasi sostanza usata a scopo profilattico, diagnostico, terapeutico o per il ripristino, modificazione, correzione di funzioni fisiologiche), escludendo le reazioni a sovradosaggio non terapeutico e la mancanza di efficacia. Nessun farmaco è a rischio 0 e le reazioni sono indipendenti dal tempo di assunzione. Risulta perciò fondamentale l’anamnesi: tempo di insorgenza dell’adr, eventuali nuovi farmaci usati recentemente, valutare le reazioni conosciute per un certo farmaco, possibili eziologie alternative (DD con esantemi virali), dechallenge dopo sospensione e rechallenge alla risomministrazione. La relazione causale farmaco-evento dev’essere almeno ragionevolmente possibile. Test possibili sono: dosaggio delle IgE (poco significativo), PRICK-test intradermico e PATCH test nei centri allergologici dedicati, mai per reazioni gravi. Sono piuttosto frequenti (I 5-10%, st in pz anziani, donne, ricoverati, in trattamento polifarmacologico) e favorite da: ID (HIV, trapiantati), predisposizione genetica, atopia, trattamenti prolungati o ripetuti con F di natura proteica/cross-reagenti con altri F già responsabili di ipersensibilità. I meccanismi patogenetici sono immunologici (ipersensibilità IgE indotta, da ab citolesivi, da immunocomplessi, cellulo-mediata) e non immunologici (attivazione diretta di vie effettrici, danno diretto cellulare), e determinano un ampio numero di forme cliniche: eruzione esantematica da F (con varianti pustolosa esantematica generalizzata acuta e drug rash with eosinophily and sistemic symptoms), eritrodermia, eritema polimorfo minor e major (SJS), necrolisi epidermica tossica, eritema fisso da F, vasculiti, reazione fototossica, reazione fotoallergica, orticaria/angioedema, ecc.
Elenco ADR
Le adr sono reazioni nocive e non volute ad un prodotto medicinale.
-Eruzione esantematica da F: aspetto morbilliforme, roseoliforme, scarlattiniforme con maculo-papule rosso brillanti tendenti alla confluenza, st in regione palmo-plantare; nella maggiorparte dei casi modesta gravità con risoluzione spontanea. Varianti: pustolosi esantematica generalizzata acuta (pustole acneiformi su fondo eritematoso, spesso con febbre e leucocitosi neutrofila), variante eosinofila con sintomi sistemici (reazione maculo-papulosa su tutta la cute con eosinofilia, S&S sistemici, linfoadenopatia e possibile tossicità multiorgano)
-Eritrodermia: eritema con coinvolgimento di più del 90% della superficie cutanea, con componente desquamativa; grave, ad evoluzione prolungata
-Eritema polimorfo: minor -> lesioni a coccarda (maculo-papule centrate da una vescicolo-bolla rosso pallido) bilaterali simmetriche con tendenza a distribuzione periferica, rare lesioni mucose; major (SJS) -> lesioni a coccarda più gravi, con bolle e scollamento < 10%, associato a febbre, dolore, bruciore, astenia, cefalea, lesioni mucose con erosioni molto dolorose.
-Necrolisi epidermica tossica: lesione eruttiva bollosa tendente alla generalizzazione ad elevata mortalità; insorgenza con febbre e sintomi influenzali, poi rash morbilliforme (da viso a generalizzato), lesioni a bersaglio confluiscono in macule purpuriche con esito bolloso che causano ampi scollamenti dell’epidermide (>30%), con esposizione di superfici erose essudanti. Quasi sempre coinvolgimento mucoso (st orale, genitale, oculare)
-Vasculiti: papule purpuriche agli arti inferiori, orticaria, bolle emorragiche, ulcere e noduli, escare necrotiche sovrastanti; possibile coinvolgimento sistemico (artriti, sintomi renali e addominali)
-Eritema fisso da F: macula eritematosa ben circoscritta che tende a diventare edematosa, forma e dimensioni varie, colore rosso che tende poi al violaceo e lascia esito pigmentario; possibile sviluppo di bolla sierosa al centro
-Reazione fototossica: in area fotoesposta, come eritema immediato/orticaria, simil ustione solare, iperpigmentazione ritardata
-Reazione fotoallergica: lesione simil-eczematosa e lichenoide con intenso prurito; prima in zona fotoesposta, successiva estensione;
Orticaria/angioedema: eruzione acuta di pomfi
Altre: eruzioni acneiformi, eruzione lichenoide, manifestazioni tipo eritema nodoso, eruzioni psoriasiformi, eruzioni bollose, eruzionilupus like, eruzioni vegetanti.
[Si suddividono in: tipo A “augmented” -> le più frequenti, sono “effetti collaterali” prevedibili e dose dipendenti, dovuti all’eccesso dell’azione farmacologica principale, di una secondaria o farmacocinetiche tra due farmaci. Raramente mettono a rischio la vita del paziente. Tipo B “bizarre” -> meno frequenti, di natura allergica, immunologica o idiosincrasica. Sono imprevedibili e dose indipendenti. Prediligono alcuni organi come fegato (insufficienza), apparato emopoietico (anemia, trombocitopenia), e cute (eritema multiforme, steven-johnson). Compaiono, se non sono di ipersensibilità immediata, circa 5 giorni dopo l’inizio del trattamento e non oltre le 12 settimane. Tipo C “cronici”-> di difficile individuazione per insorgenza tardiva. Riguardano l’induzione di nuove malattie o la modifica dell’incidenza di una malattia da parte di farmaci assunti per periodi molto prolungati.]
Quadri clinici tossidermie
-Eruzione esantematica da F: aspetto morbilliforme, roseoliforme, scarlattiniforme con maculo-papule rosso brillanti tendenti alla confluenza, st in regione palmo-plantare; nella maggiorparte dei casi modesta gravità con risoluzione spontanea. Varianti: pustolosi esantematica generalizzata acuta (pustole acneiformi su fondo eritematoso, spesso con febbre e leucocitosi neutrofila), variante eosinofila con sintomi sistemici (reazione maculo-papulosa su tutta la cute con eosinofilia, S&S sistemici, linfoadenopatia e possibile tossicità multiorgano)
-Eritrodermia: eritema con coinvolgimento di più del 90% della superficie cutanea, con componente desquamativa; grave, ad evoluzione prolungata
-Eritema polimorfo: minor -> lesioni a coccarda (maculo-papule centrate da una vescicolo-bolla rosso pallido) bilaterali simmetriche con tendenza a distribuzione periferica, rare lesioni mucose; major (SJS) -> lesioni a coccarda più gravi, con bolle e scollamento < 10%, associato a febbre, dolore, bruciore, astenia, cefalea, lesioni mucose con erosioni molto dolorose.
-Necrolisi epidermica tossica: lesione eruttiva bollosa tendente alla generalizzazione ad elevata mortalità; insorgenza con febbre e sintomi influenzali, poi rash morbilliforme (da viso a generalizzato), lesioni a bersaglio confluiscono in macule purpuriche con esito bolloso che causano ampi scollamenti dell’epidermide (>30%), con esposizione di superfici erose essudanti. Quasi sempre coinvolgimento mucoso (st orale, genitale, oculare)
-Vasculiti: papule purpuriche agli arti inferiori, orticaria, bolle emorragiche, ulcere e noduli, escare necrotiche sovrastanti; possibile coinvolgimento sistemico (artriti, sintomi renali e addominali)
-Eritema fisso da F: macula eritematosa ben circoscritta che tende a diventare edematosa, forma e dimensioni varie, colore rosso che tende poi al violaceo e lascia esito pigmentario; possibile sviluppo di bolla sierosa al centro
-Reazione fototossica: in area fotoesposta, come eritema immediato/orticaria, simil ustione solare, iperpigmentazione ritardata
-Reazione fotoallergica: lesione simil-eczematosa e lichenoide con intenso prurito; prima in zona fotoesposta, successiva estensione;
Orticaria/angioedema: eruzione acuta di pomfi
Altre: eruzioni acneiformi, eruzione lichenoide, manifestazioni tipo eritema nodoso, eruzioni psoriasiformi, eruzioni bollose, eruzionilupus like, eruzioni vegetanti.
Eritema fisso da farmaci
Reazione causata da farmaci assunti per via orale che si manifesta con una macula eritematosa ben delimitata che tende a diventare edematosa. Può assumere svariate forme e dimensioni (da pochi mm ad alcuni cm) con una colorazione che dal rosso tende al violaceo e infine lascia esito pigmentario. Le lesioni maculose inoltre, mai multiple, possono sviluppare una bolla a contenuto sieroso al centro della macula. Le sedi principali sono le estremità (genitali, volto) e le aree di passaggio cute-mucosa (periorale, periorbitale). La reazione compare da 30 minuti, se si è già sensibilizzati, fino a 8 ore dall’assunzione del farmaco e può recidivare sempre nelle stessi sedi cutanee. Tra i farmaci coinvolti: fenolftaleina, antimicrobici come il bactrim, antiinfiammatori, barbiturici, contraccettivi orali, chinino e alcuni coloranti.
Sindrome di Lyell
Anche detta necrolisi epidermica tossica, colpisce più frequentemente il sesso femminile. È una lesione eruttiva bollosa tendente alla generalizzazione con mortalità che raggiunge il 30-40%, a seconda di età del paziente, comorbidità, gravità ed estensione dello scollamento. L’esordio è con sintomi influenzali e febbre, in seguito rash morbilliforme che dal volto e tronco superiore si estende
a tutto il corpo. Le lesioni a bersaglio confluiscono fino a formare macule purpuriche che esitano in bolle a cupola flaccida che causano scollamento dell’epidermide (superiore a 30%, anche 100%) con esposizione di superfici erose essudanti. Le mucose sono coinvolte nel 90% dei casi, specialmente a livello genitale, orale e oculare. Fa parte dello stesso spettro della sindrome di Steven-Johnson, ma la gravità è maggiore. Possono lasciare sequele a livello della mucosa oculare, come metaplasia squamosa del bordo della congiuntiva palpebrale e congiuntivite ricorrente, o di quella genitale, con fimosi e sinechie.
Eritema polimorfo
Condizione sindromica con peculiari lesioni cutanee. Varietà minor: colpisce maggiormente maschi giovani, ha decorso indolente. Le lesioni sono “a coccarda”, maculopapule concentriche centrate ad una vescicola-bolla rosso pallido. Distribuzione bilaterale e simmetrica tendente alla periferica (palmo mano, pianta piede e avambraccio). Possono comparire anche lesioni mucose del cavo orale ricoperte da fibrina, molto più rare rispetto al maior. Oltre ad essere farmaco indotto (sulfamidici, allopurinolo, barbiturici, penicillina, fenitoina, fenilbutazone), è più spesso legato ad infezione erpetica per ipersensibilità in soggetti predisposti. Varietà Maior o sindrome di Steven-Johnson: rara sindrome mucocutanea, farmaco indotta o da agenti infettivi. Dopo 1-3 settimane dall’assunzione si accompagna a febbre, dolore, bruciore, astenia e cefalea. Le lesioni a coccarda sono simili ma più gravi, con bolle, scollamento dell’epidermide (<10%) e nel 90% dei casi sono coinvolte anche le mucose con erosioni molto dolorose. Le lesioni acute possono essere inizialmente atipiche: macule purpuriche violacee.
Eritrodermia da farmaci
Eritema diffuso a tutta la superficie cutanea (>90%) con componente desquamativa. È una ADR di grave entità e ad evoluzione prolungata. L’esordio è acuto nel 30% dei casi e si associa a prurito, malessere, brividi e adenomegalia. Oltre che da farmaci l’eritrodermia è causata da dermatosi, cause idiopatiche e paraneoplastiche, per cui risulta necessaria la biopsia.
