Peritoneal Dialysis Flashcards
(88 cards)
1
Q
critical barrer for transport
A
peritoneal capillary
Aquaporin in peritoneum =AQP1
2
Q
pet
A
REGRA DO 2 = 2L DE INFUSAO,GLICOSE 2,5 %
DOSAR 2 SUBSTANCIAS = GLICOSE E CREAT
COLETAR O DIALISATO D0, D2 E D4
BAIXO TRANSPORTADOR =BOA UF
ALTO TRANSPORTADOR = BOM CLEARANCE
o ALTO transportador a glicose se dissipa mto rapido e ai perde a capacidade de puxar liquido ai precisa trocar varias vezes a solucao
o CAPD q faz 4 trocas por dia é bom pra quem é baixo transportador, DPA é bom pra alto
D/P CREATININA relacao dialisato /plasma
D/P of 0.82-1.03 high transporter
D/P of 0.65-0.81 high average transporter
D/P of 0.5-0.64 low average transporter
D/P of 0.34 to 0.49 low transporter
4-8 weeks after initiation; Clinically stable and at least 1 month after resolution of an episode of peritonitis
3
Q
duration of draining
A
20-30 mins
fill duration 5-10 mins
4
Q
3-7 cycles 1.5-2L dwell over 9h at night
A
CCPD
5
Q
incomplete drain of a portion of infused fluid before filling
A
Tidal PD
6
Q
Target Kt/V in PD
A
1.7
ADEMEX
7
Q
dose of cefazolin
A
LD 500 mg/L MD 125 mg/L
8
Q
dose of vancomycin
A
LD 30 mg/kg MD 1.5 mg/kg/bag
Intraperitoneal vancomycin may be administered as 15 – 30 mg/kg body weight IP every 5-7 days for Intermittent use (per exchange, once daily). For continuous use (all exchanges) the recommendation is a loading dose of 1000mg/L plus a maintenance dose of 25mg/L
Since vancomycin absorption in the presence of peritonitis is closer to 90% no incremental dose is needed for sepsis. Generally, a dosing interval of 4 – 5 days will keep serum trough levels above 15 ug/mL but, in view of possible variability, it is best to obtain serum levels.
Systemic vancomycin administration might also be an option (Perit Dial Int 2004 24: 433–439).
9
Q
dose of amikacin
A
LD 25 mg/L MD 12 mg/L
10
Q
when to return to PD after peritonitis
A
2 weeks of catheter removal
11
Q
bowel obstruction, encapsulation due to fibrosis, bloody ascites
A
encapsulating pertineal sclerosis
12
Q
more important surface area
A
parietal
13
Q
blood flow of peritoneum
A
50-100
14
Q
sodium sieving only occurs at
A
ultrapores
15
Q
greatest hydrostatic pressure in
A
sitting position
16
Q
visceral peritoneum
A
80%
17
Q
effective peritoneal surface area = peritoneal vascularity
A
Distributed Model
18
Q
direction of external catheter
A
lateral and inferior
exit site in females below umbilicus
exit site in males above umbilicus
19
Q
break in period
A
2-4 weeks
20
Q
leakage at the skin exit site
A
pericatheter leak
21
Q
most common cause of outflow failure
A
kinks
22
Q
heparin to be placed when with fibrin
A
250-500 u/L
23
Q
buffer in low gdp
A
bicarbonate
24
Q
Adequate solute clearance, poor UF - transporter/pd modality
A
High transporter, APD
25
Inadequate solute clearance, very good UF - transporter/modality
Low transporter, capd
26
evaluation of suspected ultrafiltration faioure
Modified PET
27
evidence that peritoneal membrane has lost its capability to remove uf
net uf less than 400 ml
28
when to measure kt/V in pd
Within 1st month after initiation, atleast once q4 months, 1
month after peritonitis episode
29
target kt/V in pd
1.7/week
30
target uf in pd
Target UF of 1L per day
31
complicacoes
infecciosas dp
peritonite
purulent discharge +- erythema of skin -\>exit site infection
clinical inflammation and ultrasonographic evidence tunnel infection
nao infecciosas= cateter sem fluxo, vazamento do cateter , dor na infusao ou drenagem
relacionado ao aumento da pressao intraabdominal= dor nas costas, hernia, hidrotorax
metabolica=
hipocalemia(GLICOSE) e sind metabolica
PERITONITE ESCLEROSANTE ENCAPSULADA A
32
erythema, edema and tenderness over the subcutaneous pathway of the catheter
Tunnel infection
33
exit site scoring system
swelling, crust, redness, pain, drainage
34
infection should be assumed with exit site score of
\>=4
35
sufficient to indicate infection
purulent drainage
36
complicacoes infecciosas de dp
diagnostico 2 desses:
1- clinica= dor abdominal e efluente turvo
2- efluente com mais de 100 leucocitos sendo \>50% de pmn -basofilo , eosinofilos, neutrofilos
3-cultura do efluente positiva
DEIXAR O EFLUENTE POR 2HORAS/da coleta ao lab max 6h
obs ; febre so sera vista em 1/3 dos casos
microbiologia
45-65% sao gram positivos=
13-15% gram negativos= e.coli, klebsiella, pseudomonas
polimicrobiana= sugere outro processo intraabdominal ex diverticulite
37
peritonite
tratamento 2-3 semanas
avaliacao clinica-\> inicia atb empirico. controle da dor, heparina ip, profilaxia para fungos
melhora clinica,colher nova celularidade e cultura no 3-5 dias
se melhora clinica- continua o atb
se gram positivo coco for identificado = trata por 14 dias
se saureus ou enterococo trata 21 dias
se gram negativo bacilo for identificado
pseudomonas- tratar 21-28 dias
outros bacilos gram negativos 21 dias
se nao houver melhora clinica apos 5 dias = retirar o cateter
38
TRATAMENTO PERITONITE
VANCO OU CEFAZOLINA
+
CEFEPIME, AMINOGLICOSIDEO, CEFTAZIDIMA, ASTREONAM
cefazolina de 3 geracao
preferir intraperitoneal do q IV
IV em pacientes septicos
**resposta 48-72h; melhora dos sintomas, efluente mais limpo, diminuicao dos leucocitos na analise do efluente.**
**duracao 2-3 semanas**
39
indications for catheter removal for exit site and tunnel infection
, tunnel infection, exit site infection + peritonitis
infeccao por fungos/mycobacteria/ polimicrobiana
peritonite refrataria, relapsa, ou de repeticao
cultura pode ser negativa em 20% dos casos
40
antibiotic prophylaxis prior to colonoscopy and invasive gynecologic procedures ou odontologica
IV ampicillin + amino glycoside +/- metronidazole
41
antifungal prophylaxis when pd receive antibiotic courses
oral nystatin 500k u 4x/day or fluconazole 200 mg q48h throughout duration of antibx therapy
42
RECORRENTE
episodio de peritonite em 28 dias de tratamento por um **outro microorg**
43
relapso
mesmo microorganismo em menos de 28 dias apos o tratamento completo
44
REFRATARIO
falha no tratamento apos 5 dias de atb
indicacao de tirar o cateter
45
REPETICAO
mesmo organismo APOS 28 dias de tratamento
46
relacionada ao cateter
Peritonitis on conjunction with an exit site or tunnel infection with the same organism or one sterile site
tb é indicacao de tirar o cateter
47
when to remove catheter
fungal peritonitis e mycobacteria nao tuberculose
intraabdominal disease
refractory tunnel and or exit site infection
relapsing e recorrente
refractory
pode ser considerado
peritonites de repeticao
mycobacteria tuberculose
multiplos agentes
48
Staph aureus ou enterococo
para a cobertura de gram negativos e fica so com gram positivo
Cephalo x 3 weeks (mssa), ip vanco x 3 weeks (mrsa)
**trata por 21 dias**
IP cephalo or vanco x 2 weeks coag negativo
**se nao melhora apos 5 dias = remove e trata por 14 dias**
49
Tx strep sp
para a cobertura de gram negativos e fica so com gram positivo
cefazolina
mrsa mudar para vanco
atb por 14 dias
50
Enterococcus
Vanco x 3 weeks + aminoglycoside if severe
51
pseudomonas
cephalo + amino or oral fluoro x 3 weeks
52
polymicrobial
Surgical eval
amino + 3rd gen/carbapenem + anaerobic coverage with metronidazole or clindamycin x 3 weeks
53
Fungal
Catheter removal + antifungal x 2-3 weeks after removal
flucytosine + amphotericin B
fluconazol
54
Tuberculous
HRZe x 4 months, HR x 12-18 mos
55
may consider return to pd later
refractory, relapsing, fungal
56
tx for culture negative peritonitis
discontinue gram neg coverage, continue cefaz or vanco for 2 weeks
57
blind insertion of pd catheter
seldinger technique
58
most widely used pd catheter
Tenckhoff catheter followed by swan neck
59
most widely used as osmotic agent
dextrose
60
physiologic concentratoon of Ca and pH in pd solution
2.5 meq/L
pH 5.4
61
administration of an effective dossage of dialysis solution, clinically asymptomatic patient
Adequate dialysis
62
dose capable of reducing mortality and morbidity, dose above which increase does not justify burdeb
Optimal dialysis
63
catheter removal and sinuktaneous placement of a new catheter is most successful
exit site or tunnel infection
relapsing infections once with normal effluent counts
success - infections that do not involve s. aureus, pseudomonas, mycobacteria or fungi
64
how to apply mupirocin in the nares
5 days a month
65
most common cause of uff, increase in peritoneal effective surface area
type 1 high transporter with uff
66
reduced small solute clearance and uf, decreased membrane surface area
low transporter with uff II
67
type 3 uff
uff with transport in the normal range
68
Material calculo do KT/V
Coletar todo o efluente do dia anterior
coletar urina 24h
coletar amostra de sangue
K×TVK= depuração (ml/min)T= Tempo (semana)V= VD distr. uréia (água corporal
)ResultadosKt/V \<1,7 = Má evoluçãoKt/V \>2,0 = Sem benefício adicional
ConclusãoKt/V\>1,7 = DP adequada
69
Prescrição inicial de DPAC
4 trocas por dia ( dia–3 X 1,5% e a noite 1 X 2,5%)
Iniciar com volume infusão menor (1,5l) e aos poucosalcançar 2l
Solução mais concentrada a noite
70
Como atingir o alvo em DPA?
Iniciar com NIPD com 1 bolsa 6l, com 3 trocas de 2l ou 4 de 1,5l
À medida que o Kt/V renal diminui, é necessário incrementar oKt/V peritoneal
Próximo passo é o uso de 2 bolsas de 6l na cicladora
Depois a CCPD é indicada com 2 bolsas de 6l à noite e com 1,5-2l de solução de diálise na cavidade peritoneal durante o diaSe ainda for necessário maior incremento do Kt/V peritoneal,recomenda-se uma troca manual no meio do dia
71
Dicas para melhorarKt/V em DP
Aumentar volume de infusãoCuidado com hérnias e vazamentosConsiderar tamanho do pacienteUsar volumes maiores com o paciente deitadoUso de cavidade úmida em DPAEvitar mais que 6-8 ciclos a noiteAumentar horas em cicladora
72
ClearanceSoluto
Em CAPD, a prescrição inicial habitual não deve exceder 4×trocas 2l diariamente (A)Se sintomas urêmicos ou não clinicamente bem, e se nãohouver nenhuma causa identificável diferente de diáliseinsuficiente, a prescrição (isto é, pKT/v) deve ser aumentada,especialmente se o Kt / V total \< 1,7 (C)CAPD, volumes menores ou menos trocas que 4×2 L diáriapode ser usado para os indivíduos pequenos ou para aquelescom RRF significativo, sobretudo se o total de Kt /V\>1,7 (opinião)
73
dp
DPA, a prescrição inicial recomendada deve ser prescrita paraatingir um alvo total de acordo com as características detransporte de membrana e Kt / V de 1,7 ou mais, e deve levar emconta o número de trocas noturnas normalmente variando 3-5(opinião)
A medição do tKt / V deve ser realizada 4-6 semanas após oinício de DP. Deve ser repetido, se houver uma alteraçãoinexplicada ou inesperada no estado clínico do paciente ou de umproblema com a ultrafiltração (UF) (opinião
74
clearance soluto
Estratégias eficazes para aumentar clearance em CAPD: aumentosno volume das trocas e adição de trocas extras. O risco decomplicações mecânicas deve ser considerado quando volumes sãoaumentados, e de descumprimento quando uma quinta troca manual éadicionada (A e C)Estratégia mais eficaz para aumentar clearance em DPA é assegurarque tenha uma troca diária. As próximas mais eficazes são: introduçãode mais uma troca durante o dia e aumentar volumes noturnos. Outrasopções: aumento do tempo e freqüência de ciclos (C)Paciente que está abaixo do peso, o cálculo de Kt / V deve usar opeso ideal do corpo do paciente para estimar V (C
75
clearance de soluto
Estratégias eficazes para aumentar clearance em CAPD: aumentosno volume das trocas e adição de trocas extras. O risco decomplicações mecânicas deve ser considerado quando volumes sãoaumentados, e de descumprimento quando uma quinta troca manual éadicionada (A e C)Estratégia mais eficaz para aumentar clearance em DPA é assegurarque tenha uma troca diária. As próximas mais eficazes são: introduçãode mais uma troca durante o dia e aumentar volumes noturnos. Outrasopções: aumento do tempo e freqüência de ciclos (C)Paciente que está abaixo do peso, o cálculo de Kt / V deve usar opeso ideal do corpo do paciente para estimar V (C
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importância da função renal residual
Estudo CANUSA mostrou que o aumento de 0,1 de Kt/Vperitoneal não influencia a sobrevida do paciente, mas o aumentode 0,1 de Kt/V renal reduz a mortalidade em 12%]
É importante monitorar e preservar a FRR (A)Pacientes com FRR e necessidade de anti-hipertensivos–IECAe BRA (A)Considerar IECA e BRA mesmo em normotensos (B)Evitar insultos à função renal residual
77
FRR
Volume de urina residual e rKT / V devem ser medidas a cada 3-6meses em pacientes com pKT / V \< 1,7 semanal, especialmente seRRF é rapidamente decrescente.Em todos os outros pacientes rkt / V e volume urinário deve sermedido junto com pKT / V quando clinicamente indicado (D)Pode ajudar a compreensão clínica utilizar uma média de uréiaurina de 24 horas e clearance de creatinina para expressar RRFcomo uma TFG (D
78
FRR
PA alvo \<130/80 mmHg, desde que não associada com sinais esintomas de hipotensão postural ou depleção de volume (D)IECA ou BRA devem ser fortemente considerados, a menos quecontra-indicados, em todos os pacientes em DP com produção deurina significativa (\> 100 ml por dia) (B)Deve-se fortemente considerar a utilização de furosemida oralem alta dose (até 250 mg por dia) e metolazona oral (até 5 mg pordia), em todos os pacientes em DP com diurese significativa (\>100 mL por dia) (B
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ICODEXTRINA
Redução dos episódios de falência de controle de volemia
vai aumentar a uf
Impacto positivo na UF
Sem comprometimento na FRR em 2 anos
Sem impacto: peritonite, clearance creatinina, falência detécnica, efeitos adversos, sobrevida\*
preserva a funcao peritoneal menos inflaamacao
melhora o controle metabolico, uf, melhora a comporsicao corporal
80
ABORDAGEM DO PAC EM DP
O KT/V 1,7 é apenas um alvo no tratamentoAspectos cardiovascularesHAS, peso seco, perfil lipidico, PCR, Ca, PNutriçãoCinética de uréia, nutricionistaAnemiaIST, HbDMOCa, P, PTH, FAK e BicClínica Médica
81
adequacao em dp
82
PERITONITE ESCLEROSANTE ENCAPSULADA
Os achados radiológicos incluem um espessamento associado à calcificação peritoneal, com pontos de obstrução e dilatação do intestino.8 Como os sintomas da PEE são inespecíficos, o seu diagnóstico na maioria dos casos é tardio e, geralmente, acontece após a interrupção da DP.2
83
solucoes convencionais de glicose
lesao da memb peritoneal=
desnudacao mesotelial
fibrose intersticial e espessamento peritoneal
neoangiogenese e vasculopatias
acumulo de substancias inflamatorias
aumneto do tranporte de soluto -\> alto transportador
perda da capacidade de ultrafiltracao
consequencias= retencao de fluido e sodio, hiperglicemia, hiperlipidemia
,hve
84
fatores de risco para falencia de uf
episodios de peritonite
mais de 2 anos de dp
dm
alta exposicao do peritonio a dialisato rico em glicose
85
Principais causas de edema em DP
Diminuição da diurese (Perda da FRR)
Ingesta exagerada de líquidos
Má aderência (pular trocas)
diminuição do volume drenadoProblemas mecânicosMigração do cateterVazamentosProblemas com a membrana peritonealAlto transportador
Definição qualitativa de falha de UFPresença de edema a despeito do uso de mais de 2 trocas deSDP 4,25% ao dia e restrição hídricaDefinição quantitativa de falha de UFUF \< 100ml/4h de permanência de SDP 2,5%UF \< 400ml/4h de permanência de SDP 4,25%
86
Tratamento de Edema em DP
Avaliar estado volêmicoClínica, bioimpedância, BNPDieta pobre em salControle do DMDiuréticosLaxante para corrigir migração do cateterEvitar ciclos longos para alto transportadoresIcodextrina principalmente para alto transportadoresTroca no meio do dia para alto transportadores
87
FALENCIA DE FILTRACAO
REGRA DOS 4
4H 4,25% VOLUME DE UF \<400ML
TIPO1= dissipacao do gradiente osmotico por alta absorçao de glicose, intriseca, adquirida
peritonite, longo tempo de dp
TIPO2= transporte baixo de glicose= baixa uf e baixa troca de soluto / perda da superficie e uf por fibrose peritoneal
tipo3- transporte de glicose normal= absorcao do dialisato por aumento de linfaticos , deficit funcional de aquaporinas , poros ultra pequenos
88
PET
realizar 4-8 sems apos o inicio da terapia
