1
Q
Como é a estrutura do vírus influenza?
A
- Vírus encapsulado
- Material genético de RNA
- Matriz proteica que envolve o RNA
- Envelope externo lipídico com glicoproteínas de superfície com hemaglutinina e neuraminidase
2
Q
Quais são os tipos de influenza?
A
A, B e C
3
Q
O que é a mutação “antigenic drift”?
A
- São mutações de pontos do genoma, com alterações das glicoproteínas de superfície
- Determina uma nova variante viral
- É a responsável pelos surtos ou epidemias
- Ocorre no influenza A e B
4
Q
O que é a mutação “antigenic shift”?
A
- É uma grande variação, com substituição de grande parte do genoma
- Ocorre a cada 10 ou 40 anos
- Determina o surgimento de um novo vírus
- Responsável pelas pandemais
- Ocorre somente com o influenza A
5
Q
Qual é a fisiopatogenia do vírus influenza?
A
- Tem sazonalidade (inverno e início da primavera)
- Transmissão inter-humana por secreções respiratórias
- Período de transmissão: um dia antes até sete dias depois do início dos sintomas (criança pode ser maior)
- Período de incubação: um a quatro dias
6
Q
Qual o quadro clínico da gripe?
A
- Quadro febril agudo com repercussão sistêmica
- Febre: sintoma mais importante, pode ser alta e com calafrios
- Sintomas sistêmicos: adinamia, mialgia, cefaléia e artralgia
- Sintomas respiratórios (vias aéreas superiores ou inferiores): surgem posteriormente
- Evolução benigna e autolimitada na maioria dos casos
- Duração habitual: 2 a 5 dias
7
Q
Qual o principal marcador de gravidade em um caso de gripe?
A
Dispneia!!
FR > 25
8
Q
Quem são as pessoas com fatores de risco para má evolução em casos de gripe?
A
- Portadores de doença crônica cardiovascular ou respiratória
- Diabéticos, nefropatas, imunodeprimidos e portadores de doenças hematológicas
- Residentes em asilos e creches
- Idade acima de 60 anos
- Idade abaixo de 2 anos
9
Q
Quais são as complicações da gripe?
A
- Infecções bacterianas secundárias: sinusite, otite e pneumonia
- Pneumonia pelo Influenza
- Descompensação de doenças crônicas
- Outras: encefalite, Guillain-Barré, mielite transversa e pericardite
10
Q
Como é o tratamento da gripe?
A
- Sintomáticos: analgésicos e antitérmicos. Evitar AAS em crianças (Síndr. de Reye)
- Drogas antivirais
11
Q
Quais são as drogas antivirais com ação contra o influenza A?
A
Amantadina, rimantadina, zanamivir e olsetamivir
12
Q
Quais são as drogas antivirais com ação contra o influenza B?
A
zanamivir e olsetamivir
13
Q
Quem deve receber os antivirais?
A
- Pacientes com fatores de risco
- Pacientes com sinais de gravidade
14
Q
Quais são as indicações para vacinação contra a gripe?
A
- Idade > 60 anos
- Residentes em asilos ou creches
- Moradores de rua
- Portadores de doença crônica
- Crianças que fazem uso de salicilato
- Imunodeprimidos
- Profissionais de saúde
- Co-habitantes de pessoas de alto risco
15
Q
Quais são as contraindicações para vacinação contra a gripe?
A
- Doença neurológica em evolução
- Alergia verdadeira ao ovo
- Alergia ao timerosal
- Infecção febril aguda
16
Q
Quais são so efeitos colaterais da vacina da gripe?
A
- Mais frequentes: dor e hiperemia local
- Febre baixa, mialgia e cefaléia podem ocorrer nas primeiras 24 horas
- A vacina não provoca gripe
17
Q
Como é a estrutura do SARS-CoV-2?
A
- É um betacoronavírus
- Material genético de RNA
- Vírus envelopado
18
Q
Como é a transmissão do SARS-CoV-2?
A
- Inter-humana
- Via respiratória por gotículas
- Indireta por contato com superfícies contaminadas
- Período de incubação: até 14 dias (média de 4 dias)
- Período de transmissão: fase sintomática da doença
19
Q
Quais são os achados laboratoriais da COVID-19?
A
- Linfopenia (83%)
- Trombocitopenia (36%)
- Leucopenia (33%)
- Elevação de proteína C reativa
- Elevação de transaminases (menos comum)
20
Q
Quais são os marcadores de gravidade da COVID-19?
A
- Idade
- Queixa de dispneia
- Presença de comorbidades
- Alteração de sinais vitais
- Hipoxemia
- Alterações radiológicas
21
Q
Quais são as indicações para tratamento hospitalar em casos de COVID-19?
A
- Pacientes com dispneia relatada (?)
- Alteração de sinais vitais
- SpO2 < 95%
- Descompensação de doença de base
- Radiografia com envolvimento multilobar
22
Q
Quais são os critérios para indicação de internação na UTI?
A
Critérios maiores:
- IRpA com necessidade de VM
- Choque com necessidade de drogas vasoativas
Critérios menores:
- Confusão/desorientação
- FR > ou igual a 30 irpm
- Hipotensão
- Hipotermia ( < 36º)
- PaO2/FiO2 < ou igual a 250
- Envolvimento multilobar
- Leucócitos < 4000 cels
- Plaquetas < 100.000
- Uremia (BUN > 20 mg/dl)
23
Q
Quais sãos as infecções de vias aéreas superiores?
A
- Resfriado comum
- Rinossinusites
- Faringoamigdalites
- Otites
- Laringites
24
Q
Quais são os principais agentes do resfriado comum?
A
Rinovírus, coronavírus e infuenza
25
Qual o quadro clínico do resfriado comum?
- Rinorréia
- Obstrução e prurido nasal
- Espirros
- Dor de garganta
- Mal estar, conjuntivite
- Febre é incomum em adultos, em crianças pode ocorrer febre baixa
- Duração: 3 a 7 dias
26
Qual a diferença entre o resfriado e a gripe?
Resfriado:
- Rinovírus, Adenovírus, Parainfluenza e Influenza
- Febre baixa ou ausente
- Sem repercussão sistêmica
- Sintomas de VAS
Gripe:
- Influenza
- Febre > 38º
- Repercussão sistêmica
- Sintomas de VAS e VAI
27
Como é a classificação das rinossinusites?
Duração dos sintomas:
- Aguda: até 4 semanas
- Subaguda: 4 a 12 semanas
- Crônica: > 12 semanas
- Recorrente: 4 ou mais episódios/ano
28
Quais são os fatores de risco para rinossinusites?
- Resfriado comum, Gripe (IVAS virais)
- Alterações anatômicas da VAS
- Alterações do transporte mucociliar
- Deficiências imunológicas
- Corpo estranho
- Infecções dentárias
- Rinite alérgica
29
Quais os principais agentes etiológicos das rinossinusites?
Agudas:
- Virais: rinovírus,influenza e parainfluenza (maioria da sinusites agudas)
- Bacterianas: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae e Moraxella catarrhalis
Crônicas:
- Polimicrobiana: anaeróbios, S aureus, Gram negativos (Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis, Enterobacter spp, e Escherichia coli)
30
Qual é o quadro clínico das rinossinusites?
- Obstrução nasal
- Rinorréia purulenta anterior/posterior
- Dor/pressão facial
- Cefaléia
- Redução/perda do olfato
- Tosse
- Halitose, dor de garganta, mal estar e febre
31
Quais são os sinais maiores das rinossinusites?
- Rinorréia purulenta anterior/posterior
- Obstrução nasal
- Dor à pressão facial
- Congestão facial
- Hiposmia ou anosmia
- Febre
32
Quais são os sinais menores das rinossinusites?
```
Cefaleia
Tosse
Fagida
Dor dentária
Dor em ouvido, à pressão
Halitose
```
33
Quais as complicações das rinossinusites?
- Orbitárias: celulite, abscesso subperiosteal, abscesso orbitário e trombose seio cavernoso
- Intracraniana: Meningite, abscesso e cerebrite
- Óssea: ostomielite
34
Quais os sinais de alerta que indicam uma complicação de uma rinossinusite?
- Ausência de resposta ao tratamento;
- Edema e/ou eritema palpebral;
- Alterações visuais;
- Cefaléia intensa
- Toxemia;
- Sinais meníngeos.
35
Qual é o tratamento das rinossinusites?
Pacientes sem uso de antibióticos nas últimas 6 semanas:
- Amoxicilina
- Amoxicilina/clavulanato
- Macrolídeos
- Cefaclor, cefuroxima
Uso de antibiticos nas últimas 6 semanas:
- Amoxicilina/clavulanato
- Quinolona respiratória
- Cefaclor, cefuroxima e cefpodoxima
Por 10 a 14 dias
36
Qual é o tratamento das rinossinusites na forma crônica?
- Clindamicina
- Amoxicilina/clavulanato
- Metronidazol + cefalosporina de 2ª geração (cafaclor ou cefuroxima)
- Moxifloxacino
Por 3 a 6 semanas
37
O que é a bronquite aguda?
Inflamação auto-limitada dos brônquios que ocorre frequentemente após uma infecção das vias aéreas superiores.
38
Quais os principais agentes da bronquite aguda?
Vírus (90% dos casos): Influenza A e B, Parainfluenza, Coronavírus, Rinovírus e Sincicial respiratório.
Bacterias: Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia penumoniae e Bordetella pertussis
39
Qual o quadro clínico da bronquite aguda?
- Tosse é o principal sintoma
- Duração acima de 5 dias e até 3 semanas
- Tosse seca ou produtiva (mucóide ou purulenta)
- Sibilos podem estar presentes
- Presença de febre é incomum (outro diagnóstico)
40
Quais são os diagnósticos diferenciais da bronquite aguda?
```
Bronquite crônica (DPOC)
Asma
Síndrome da gota pós-nasal (resfriado, rinite alérgica, rinossinusite)
DRGE
Pneumonia
```
41
Qual é o tratamento da bronquite aguda?
- Sintomáticos
- Anti-tussígenos se a tosse estiver muito intensa
- Broncodilatadores e corticoides em casos mais graves
42
Quando usar antimicrobianos em caso de bronquite aguda?
- Suspeita de coqueluche (macrolídeos)
- Portadores de comorbidades graves
- Pacientes com mais de 65 anos com quadro agudo de tosse e 2 ou mais dos critérios abaixo ou maiores de 80 anos com 1 ou mais das seguintes condições:
▫ Admissão hospitalar no ano anterior
▫ Diabetes tipo 1 ou 2
▫ História de insuficiência cardíaca congestiva
▫ Uso atual de corticóide oral
43
O que é o derrame pleural?
Acúmulo anormal de líquido ou ar no espaço pleural
44
Quais são as causas de derrame pleural?
- Aumento da permeabilidade da pleura (acontece principalmente em processos inflamatórios)
- Aumento da pressão capilar pulmonar (acontece mto na IC)
- Redução da pressão negativa intrapleural (pode acontecer em uma dispneia intensa)
- Redução da pressão oncótica (acontece baixa de proteínas como na desnutrição, insuf. hepática, etc)
- Obstrução do fluxo linfático (não há drenagem)
45
Quais são os sinais e sintomas de derrame pleural?
Sinais:
- Inspeção: abaulamentos e retrações
- Palpação: redução de expansibilidade
- Percussão: macicez
- Ausculta: redução do MRV
Sintomas:
- Relacionados à doença de base
- Dor torácica
- Dispneia: volumosos ou rápida formação
- Tosse: seca
46
Quais são os exames complementares que podem auxilar na confirmação do diagnóstico ou no diagnóstico diferencial de derrame pleural?
- Raio-x de tórax
- TC de tórax (auxilia no diagnóstico diferencial)
- Ultrassonografia (auxilia no diagnóstico e na quantificação do volume)
- Toracocentese (tem como objetivo a diferenciação em transudato e exsudato)
47
Qual a diferença entre transudato e exsudato?
- Transudato é quando tem um transbordamento de líquido para dentro do espaço pleural, é um líquido pobre em proteínas e rico em água.
- Exsudato é quando o líquido é inflamatório, ele secretou para dentro do espaço pleural e ele é rico em proteínas e células inflamatórias
48
O que é hemotórax, empiema e quilotórax?
- Hemotórax é derrame pleural com sangue
- Empiema: derrame pleural com aspecto de pus
- Quilotórax: derrame pleural com líquido acizentado (por obstrução linfática)
49
Quando deve se feita a toracocentese?
- Esclarecimento diagnóstico
- Associado à esvaziamento ou drenagem para alívio da dispneia
- Causa clínica definida como transudato
* Diagnóstico diferencial
* Alívio da dispneia
50
O que solicitar no líquido da toracocentese?
Exames básicos:
- Citologia, citometria, pesquisa de células neoplásicas, aspecto do líquido
Cultura para bactérias, gram, BAAR, fungos
Bioquímica: pH, glicose, colesterol, albumina, proteína, LDH
Exames direcionados à possível causa
- ADA, Amilase, triglicérides, marcadores neoplásicos, marcadores de doenças imunológicas
51
Quais são os critérios de Light?
Para ser transudato:
- Relação entre proteína do líquido pleural e sérica menor ou igual a 0,5
- Relação entre DHL do líquido pleural e sérica menor ou igual a 0,6
- DHL no líquido pleural >2/3 do limite superior no soro: não
Para ser exsudato:
- Relação entre proteína do líquido pleural e sérica > 0,5
- Relação entre DHL do líquido pleural e sérica > 0,6
- DHL no líquido pleural >2/3 do limite superior no soro: sim
52
Quais são as principais causas de transudato?
- Insuficiência cardíaca congestiva
- Embolia pulmonar
- Hipoalbuminemia/
- Desnutrição
- Diálise peritoneal
- Cirrose hepática
- Síndrome nefrótica
- Glomerulonefrite
- Neoplasias
53
Quais são as principais causas de exsudatos?
- Infecciosa
- Neoplasias
- Colagenoses
- Hemotórax
- Quilotórax
- Pancreatite
- Abcesso hepático . . .
54
Qual é o tratamento to derrameu pleural?
Depende da doença de base
55
Quando drenar o derrame pleural?
Quando for:
- Pneumotórax
- Hemotórax
- Quilotórax
- Empiema
- Derrame pleural extenso, recidivante e com sintomas
56
O que é um derrame pleural parapneumônico?
É um derrame pleural após uma pneumonia
57
Quais são as caracteríticas de um derrame parapneumônico não complicado?
- Exsudato
- Em geral de pequeno volume
- Presença de neutrófilos
- Se puncionado a cultura e o gram será negativo
- A conduta pode ser expectante
58
Quais são as caracteríticas de um derrame parapneumônico complicado?
- Exsudato
- Invasão de bactéria no espaço pleural
- Presença de neutrófilos, glicose baixa, pH acido, LDH e proteínas altos
- Odor fétido, gram com presença de bactérias
- Se for por anaeróbios, a cultura pode ser negativa
59
Quais são as caracteríticas de um empiema pleural?
- Mesmas características do complicado
- Presença de pus no espaço pleural
- Presença de fibrina e formação de lojas
- Pode acompanhar dor torácica, febre e sintomas da pneumonia
- Comunitária: Streptococus e anaeróbios
- Hospitalar: Gram negativos e Stafilococus
- É mais grave. Geralmente há uma evolução do não complicado para o complicado e depois para o empiema
60
O que é a decorticação pleural e quando ela pode ser feita?
É a retirada da pleura doente através de cirurgia aberta ou laparoscópica. É feita quando a drenagem não é suficiente para esvaziar o espaço pleural.
61
O que a pleurostomia?
É a realização cirúrgica de um buraco na parede do tórax para drenar essa secreção da pleura e isso fica aberto por meses. Após a drenagem o buraco é fechado
62
O que é o pneumotórax?
Presença de ar no espaço pleural.
63
Quais são os sintomas de pneumotórax?
Dispneia geralmente súbita
Tosse
Dor pleurítica
Agitação
64
Como é o exame físico no pneumotórax?
- Inspeção: redução da expansibilidade do lado do pneumotórax
- Palpação: FTV abolido
- Ausculta: MRV abolido
- Percussão: timpanismo importante
65
Como é a radiografia de tórax do pneumotórax?
- Ausência de trama
- Linha entre o pulmão e o espaço pleural
- Desvio de mediastino para o lado contrário da lesão (se for um caso mais grave)
66
Como é classificação do pneumotórax?
Quanto ao tamanho:
- Pequeno: <2cm medido no hilo
- Grande: > 2cm medido no hilo
OBS: 1cm = 49% do volume do tórax
Quanto ao tipo:
- Espontâneo Primário (quando não há nenhuma causa conhecida)
- Espontâneo Secundário (quando a pessoa tem uma doença que forma bolhas no pulmão, como por ex um DPOC)
- Traumático (acidentes)
- Iatrogênico (promovido por um profissional da saúde)
Quanto à pressão:
- Hipertensivo (há aumento da pressão) x Não-hipertensivo
67
Quais são as caracteríticas do pneumotórax espontâneo primário?
- Sem um evento precipitante
- Menos que 40 anos
- Masc. 5 a 8:1 fem.
- 50% são de grande tamanho
- Indivíduos longilíneos
- Pode haver uma doença pulmonar não diagnosticada
Fatores de risco:
- Tabagismo
- História familiar
- Síndrome de Marfan
- Presença de bolhas congênitas
68
O que fazer com um pneumotórax espontâneo primário?
Primeiro episódio:
- Pequeno com o paciente estável:
* Observação
* Se houver aumento: drenagem ou aspiração
- Grande com o paciente estável ou instável:
* Dreno fino ou intermediário
* Válvula de Heimlich
* Aspiração
Segundo episódio, situações de risco e fístula:
- Cirurgia: bulectomia + pleurodese (pleurectomia ou abrasão)
- Pleurodese com talco em suspensão
69
Quais são as caracteríticas do pneumotórax espontâneo secundário?
Doenças de vias aéreas:
- DPOC, bronquiectasia, fibrose cística e mal asmático;
Doenças infecciosas pulmonares:
- Tuberculose, pneumonia por Pneumocystis carinii , pneumonia por estafilococo, pneumonia necrotizante e abscesso pulmonar;
Doença pulmonar intersticial:
- Sarcoidose, fibrose pulmonar idiopática, histiocitose X, linfangioleiomiomatose e esclerose tuberosa;
70
O que fazer com um pneumotórax espontâneo secundário?
Pequeno com paciente estável:
- Observação internado
- Drenagem
Grandes com paciente estável:
- Drenagem com dreno fino e aspiração
- Drenos mais calibrosos em casos de fístula ou ventilação mecânica
Grandes com paciente instável:
- Dreno e aspiração
Fístula persistente por mais de 4 dias:
- Pleurodese com talco
- Cirurgia e pleurodese
* Toracoscopia
* Toracotomia axilar
71
Quais são as caracteríticas do pneumotórax traumático?
Geralmente causado por:
- Arma de fogo e arma branca
- Trauma fechado
- Contusão pulmonar
- Ruptura alveolar
72
O que fazer com um pneumotórax traumático?
- Drenagem com drenos calibrosos
| - Oclusão da cavidade pleural e o ambiente externo
73
Quais são as caracteríticas do pneumotórax iatrogênico?
Geralmente causado por:
- Acesso venoso
- Broncoscopia
- Mediastinoscopia
- Toracoscopia
- Biópsias
74
O que fazer com um pneumotórax iatrogênico?
Drenagem com drenos calibrosos
75
Qual é a clínica do pneumotórax hipertensivo?
- Taquicardia
- Pulso paradoxal
- Agitação psicomotora
- Dor torácica
- Hipotensão
- Cianose
- Dispneia
- Desvio traqueal
- Hipersonoridade à percussão
- Ausência de murmúrio
76
Qual é o tratamento de um pneumotórax hipertensivo?
- Primeiro tem que transformar esse pneumotórax fechado em aberto pegando uma agulha e perfurar o tórax do paciente na altura do 3º espaço intercostal na região anterior
- Drenagem imediata
77
Qual é o fator emboligênico principal no TEP?
Trombos de TVP nos membros inferiores
78
Qual é a tríade de Virchow?
São fatores de risco para ter TEP
- Lesão endotelial
- Estase venosa
- Hipercoagulabilidade (ou trombofilia)
79
Qual é o tipo de insuficiência respiratória por trombo?
- Eu vou ter áreas ventiladas, mas não perfundidas. Então aumenta as áreas de espaço morto. Há um aumento da relação V/Q
80
Quais são os fatores de alto risco para TEP?
- Fratura de quadril
- Fratura de perna
- Prótese de quadril
- Prótese de joelho
- Cirurgia geral gde porte
- Trauma de grande porte
- Lesão medular
81
Quais são os fatores de médio risco para TEP?
- Artroscopia de joelho
- Cateter venoso central
- Quimioterapia
- I cardíaca crônica
- I respiratória crônica
- Reposição hormonal
- Anticoncepcional oral
- Neoplasia
- Sequela de AVC
- TEP ou TVP prévios
- Puerpério
- Trombofilias
82
Quais são os fatores de alto risco para TEP?
- Restrição ao leito >3 d
- Imobilidade sentado (ex. viagens)
- Idade avançada
- Cirurgia laparoscópica
- Obesidade
- Gravidez
- Veias varicosas
83
Quais são os fatores de risco hereditários?
- Fator V Leiden
- Deficiência de proteína C
- Anticardiolipina
- Deficiência de proteína S
- Deficiência de anti-trombina
84
Quando pensar em fator hereditário?
- TEV (tromboembolismo venoso) antes da sexta década (< 50 anos)
- História de TEV sem causa aparente ou recorrente
- Evento trombótico em sítio incomum (membro superior, etc.)
- História familiar de TEV, principalmente em jovens
85
Quais são os sintomas de TEP?
Vai depender do tamanho do trombo e da área afetada
- Dispneia súbita
- Infarto pulmonar - hemoptise, dor pleural, dispneia
- Cor pulmonale agudo com dispneia, hipotensão, estase jugular, hepatomegalia aguda e edema de MMII
- Morte súbita
86
Qual é a classificação do nível de gravidade do TEP?
Maciço ou alto risco = instável:
- Se a PAS < 90 mmHg por mais de 15 min com queda de mais de 40 mmHg da PA basal
OU
- Se tiver necessidade de drogas vasoativas para manter a PA elevada
Submaciço = estável
- Indicativos de sobrecarga direita em exames
Sem sobrecarga de VD
87
Quais são os diagnósticos diferenciais de TEP?
Pulmonares:
- Pneumonia
- Exacerbação de DPOC
- Pneumotórax
- Derrame pleural
- Vasculites
- Colagenoses
Cardiovasculares:
- S. coronarianas agudas
- Edema agudo de pulmão
- Pericardite
- Taquiaaritmias
- Dissecção da aorta
Sepse
- SIRS
88
Quais são os exames auxiliares no diagnóstico de TEP?
- Rx de tórax
- Eletrocardiograma
- Ecocardiograma
- Gasometria
- BNP, pró-BNP e troponina (são indicadores de IC e quando presentes indicam pior prognóstico)
- D-dímero (ELISA)
89
Como é o Rx de tórax no TEP?
- Pode ser normal, isso não exclui o diagnóstico
Pode ter:
- Oligoemia (ausência de trama vascular) - Sinal de Westermark
- Imagem de consolidação - Sinal de Hampton
- Atelectasia, derrame pleural
- Aumento da artéria pulmonar
90
Como é o eletrocardiograma no TEP?
- S1Q3T3 (onda S negativa em D1, e onda Q e T invertida em D3) <10% e indica pior prognóstico
- Fibrilação atrial
- Bradi e taquicardias
- Bloqueio de ramo direito
- Alterações de ST
- Inversões de T em II, III, aVF
91
Como é o ecoocardiograma no TEP?
Sinais de hipertensão arterial pulmonar:
- Medida da pressão
- Aumento de AD, VD e Artéria Pulmonar
- Insuficiência tricúspide
- Forame oval aberto
Quantificação da gravidade pela pressão
Trombo intracavitário ou em artéria pulmonar
92
Como é a gasometria no TEP?
- Hipoxemia -> aumenta mortalidade
- Alcalose respiratória/ acidose respiratória
- P(Alveolar - arterial)O2 alargada
*20% - gasometria arterial normal
93
Como o D-dímero ajuda no diagnóstico de TEP?
Ele é principalmente excluitivo, se ele der positivo não indica TEP. Tem mais valor se der negativo
- Alto valor preditivo (-): excluir TEP
- Baixo valor preditivo (+): não confirma TEP
94
Quais são os exames que buscam o diagnóstico definitivo de TEP?
- USG com Doppler de membros inferiores
- Angiotomografia de tórax
- Cintilografia pulmonar de ventilação/perfusão
- Arteriografia pulmonar (seria o padrão ouro, mas tem alto risco de efeitos adversos)
95
Como é a angiotomografia de tórax no TEP?
- Falhas de enchimento vascular confirmam a TEP
- Falso negativo é raro
- Diagnóstico diferencial
- Se inconclusivo – realizar cintilografia
- Contra indicado em Insf. Renal e alergia a contraste iodado
- Índice VE/VD>0,5
96
Como é o escore de Wells?
Soma pontos dos itens abaixo:
- Hemoptise - 1
- História prévia de TEP/TVP - 1,5
- Imobilização (maior ou igual a 3 dias) ou cirurgia nas últimas 4 semanas - 1,5
- Neoplasia ativa - 1
- FC > 100 BPM - 1,5
- Sinais clínicos de TVP (empastamento, dor à palpação) - 3
- Não há outro diagnóstico mais provável do que TEP - 3
Probabilidade:
- Baixa: < 2 pts
- Moderada: 2 - 6 pts
- Alta: > 6 pts
97
Quais são os critérios de exclusão para TEP?
- Idade < 50 anos
- Sem hemoptise
- Sem história prévia de TVP/TEP
- Sem trauma/cirurgia com hospitalização nas últimas 4 semanas
- Sem uso estrogênio
- FC < 100 bpm
- Sat ≥ 95%
- Ausência de edema unilateral de perna
98
Como deve ser a conduta de exames baseado no escore de Wells?
Baixa probabilidade:
- Verificar se há critérios de exclusão, se sim a embolia é excluída.
- Se não, faz D-dímero
- Se D-dímero positivo faz angioTC
- Se for inconclusiva faz cintilografia
- Se inconclusiva faz outros exames auxiliares
Moderada probabilidade:
- Já começa no D-dímero
Alta probabilidade:
- Ja começa na agioTC
99
Quais são as medidas gerais para tratamento de TEP?
- Oxigenoterapia – SatO2 ≥ 90%
- Suporte ventilatório
- Acesso venoso
- Ressuscitação volêmica
- Drogas vasoativas
- Deambulação precoce
100
Como é o tratamento de TEP no paciente estável?
Se o paciente tem baixa probabilidade de TEP:
- Exames < 24 horas - aguardar exames
- Exames > 24 horas - anticoagulação até realização de exames
Se o paciente tem média probabilidade de TEP:
- Exames < 4 horas - aguardar exames
- Exames > 4 horas - anticoagulação até realização de exames
Se o paciente tem alta probabilidade clínica de TEP:
- Começamos a anticoagulação imediatamente, antes mesmo dos exames diagnósticos
101
Como avaliar o risco de sangramento nos pacientes com TEP?
Baixo risco = 0 fatores
Moderado risco = 1 fator
Alto risco = 2 ou mais fatores
```
> (65) 75 anos
Sangramento prévio
Câncer
Metástase
Insuf renal
Insuf hepática
AVC
Trombocitopenia
Diabetes
Anemia
Terapia antiplaquetária
Distúrbio de coagulação
Alcoolismo
Quedas frequentes
Cirurgia recente
Baixo status funcional
```
102
Quais são os anticoagulantes que podem ser usados na anticoagulação inicial (0 a 10 dias)?
- Heparina de baixo peso molecular
- Heparina não fracionada
- Fondaparinux
- Anticoagulantes orais inibidores Xa e inibidores diretos da trombina
103
Quais são os anticoagulantes que podem ser usados na anticoagulação a longo prazo?
- Warfarina
- Anticoagulantes orais inibidores Xa: Rivaroxabana, Apixabana, Edoxabana
- Inibidores diretos da trombina: Dabigatrana
- Heparina de baixo peso molecular
- Fondaparinux
104
Por quanto tempo manter a anticoagulação?
Anticoagulação a longo prazo – por 3 a 6 meses:
- TEP de fatores de risco removíveis
- TEP de causa não determinada primeiro evento
Anticoagulação definitiva:
- Presença de fatores de risco não removíveis
- TEP de causa não determinada segundo evento
- TEP/TVP de repetição
Trombofilias
105
Quais são os critérios para tratamento domicilar da TEP sem internação?
- Baixo risco de óbito - sPESI
- Sem uso de oxigênio
- Bom controle da dor
- Bons sinais vitais e nível de consciência
- Baixo risco de sangramento
- Sem comorbidades importantes
- Ausência de TVP e TEP associados
106
Quando usar a heparina não fracionada?
- Uso preferencial em pacientes obesos
- Pacientes instáveis em UTI
- Pacientes com necessidade de procedimentos invasivos
- Pacientes com risco elevado de sangramentos
- Pacientes com insuficiência renal
107
Quando usar o filtro de veia cava?
- Contraindicações ou complicaçoes na anticoagulação
- Recidivas de TEP com anticoagulação adequada
- TEP maciça
- Embolectomia
- TVP proximal com alto risco de TEP
108
Como é o tratamento do paciente instável?
Usamos tromboembolíticos:
- Alteplase – tPA – ativador de plasminogênio: 100mg em duas horas
- Estreptoquinase – ativador de plasmina: 250.000UI em 30min – 100.000UI/h em 24h
- Uroquinase – ativador de plasmina: 4.400UI/kg em 10min – 4.400UI/kg/h em 12h
109
Como é feita a administração de trombolíticos?
- Acesso venoso periférico
- Evitar procedimentos invasivos
- Infusão contínua
- Interromper heparina duratne a infusão
110
Quais são as contraindicações ao uso dos trombolíticos?
- Neoplasias intracranianas
- Cirurgias ou traumas intracranianos ou espinhais recentes
- AVEH, sangramentos ativos
- AVEi nos últimos 3 meses
111
O que é bronquiectasia?
É uma doença respiratória crônica das vias aéreas inferiores caracterizada anatomicamente pela dilatação e distorção irreversível dos brônquios, resultante da destruição dos componentes elásticos e musculares da sua parede
112
Quais são os dois elementos fundamentais da fisiopatogenia da bronquiectasia?
- Agressão infecciosa
| - Deficiência na depuração (eliminação) das secreções brônquicas
113
Qual é a fisiopatogenia da bronquiectasia?
Há um evento inicial ou uma deficiência na eliminação de secreção -> Lesão do sistema mucociliar -> acúmulo de muco e bactérias -> seleção de bactérias virulentas -> processo inflamatório crônico -> redução da depuração brônquica -> infecções recorrentes -> bronquiectasias.
114
Quais são as possíveis etiologias para a bronquiectasia?
Congênita:
- Deficiências de elementos da parede brônquica
- Sequestro pulmonar (pulmão anômalo que não funciona adequadamente e se infecta com muita facilidade)
Obstrução brônquica:
- Corpo estranho, neoplasia, adenopatia hilar, impactação mucóide, DPOC ou asma
Pneumonite inflamatória:
- Aspiração de conteúdo gástrico ou substâncias cáusticas, inalação de gases tóxicos
Resposta imunológica exacerbada:
- Aspergilose broncopulmonar alérgica, artrite reumatóide, Sjogren
Deficiência imunológica:
- Hipogamaglobulinemia, deficiência de IGA, SIDA
Deficiência muco-ciliar:
- Discinesia ciliar primária, fibrose cística, discinesia ciliar secundária (asma, tóxica, bactérias)
Pós infecciosa
Outras:
- Síndrome sinusobronquial
- Idiopática
115
Como é a a apresentação clínica da bronquiectasia?
- Evolução crônica
- Tosse produtiva persistente
- Episódios de exacerbação com necessidade de antibioticoterapia (“pneumonias”)
- Dispneia (estágio mais avançado)
116
Quais podem ser os achados clínicos de uma bronquiectasia estável?
No exame físico:
- Creptações – 75% dos casos
- Sibilos – 22% dos casos
- Baqueteamento digital – 02% dos casos
117
O que é a bronquiectasia seca?
- É um bronquiectasia em ápice, com tosse seca e hemoptise.
| - É sequela da tuberculose pulmonar
118
O que acontece na exacerbação da bronquiectasia?
- Intensificação aguda dos sintomas
- Piora da tosse, volume e purulência do escarro
- Surgimento ou piora da dispneia
- Sibilos, hemoptise
- Adinamia e Febre
119
Quais são os principais agente etiológicos das exacerbações da bronquiectasia?
```
Doença em fase inicial:
- Streptococcus pneumoniae
- Haemophilus influenzae
Doença avançada:
- Pseudomonas aeruginosa
- Staphylococcus aureus
```
120
Como é feito o diagnóstico da bronquiectasia?
Exames de imagem:
- Confirmação do diagnóstico (tem baixa sensibilidade e especificidade para o diganóstico)
Exames auxiliares:
- Investigação etiológica
- Determinar gravidade
121
Quais são as alterações que aparecem no raio-x de tórax na bronquiectasia?
- Pode ser normal na fase inicial da doença
- Imagens paralelas ou “linhas de trem” – por espessamento das paredes brônquicas
- Imagens anelares
- Atelectasias laminares
- Hiperinsulflação dos segmentos adjacentes
122
Quai é o exame de escolha para diagnóstico de bronquiectasia?
- TC de tórax
123
Quais são os achados na TC de tórax na bronquiectasia?
- Diâmetro do brônquio maior 1,5 vezes o vaso adjacente (anel de sinete)
- Imagens lineares e anelares
- Espessamento das paredes brônquicas
- Perda da redução do calibre dos brônquios na periferia.
- Hipertransparência: “air trapping”
124
Quais são os exames auxiliares para a pesquisa de bronquiectasia?
- Dosagens de imunoglobulinas
- Sódio e cloro no suor
- Biópsia de epitélio respiratório
- Espermograma
- Pesquisa de BAAR no escarro
- Avaliação nutricional e função pulmonar
- Broncoscopia
125
Como é o exame de função pulmonar na bronquiectasia?
- Fases iniciais: distúrbio obstrutivo (VEF1 reduzido e VEF1/CVF reduzido)
- Fases avançadas: distúrbio restritivo (CVF reduzido com VEF1/CVF normal)
126
O que é a fisioterapia respiratória?
- Técnicas para aumentar o clearance das vias aéreas é recomendada para todos pacientes
- Benefícios:
* Melhora da qualidade de vida
* Redução das exacerbações
127
Para que serve a reabilitação na bronquiectasia?
- Programa de exercícios aeróbicos. É recomendado para todos os pacientes com redução da capacidade de exercício
- Benefícios:
* Aumento da tolerância ao exercício
* Melhora da qualidade de vida e sintomas
128
Como é feita a prevenção de exacerbações?
- Imunização contra influenza e pneumococo
- Uso prolongado de antibiótico
- Tratamento adequado das exacerbações
129
Como deve ser feito o uso prolongado do antibiótico na bronquiectasia?
- Indicação: pacientes com > 3 exacerbações/ano
- Esquema: aminoglicosídeo inalatório ou macrolídeo oral
- Benefícios: redução das exacerbações, redução dos sintomas
- Cuidados: eventos adversos e resistência
130
Como deve ser feito o tratamento da exacerbação da bronquiectasia?
- Antibioticoterapia sistêmica de acordo com estádio da doença e culturas do escarro
- Corticóide sistêmico
- Broncodilatador inalatório
131
Quando pode ser feito o tratamento cirúrgico na bronquiectasia?
- Doença localizada
- Boa reserva funcional
- Sem melhora com medidas clínicas
- Paciente com hemoptises
132
Qual é o tratamento adjuvante de manutenção?
Corticoide inalatório NÃO É RECOMENDADO
Broncodilatador inalatório contínuo deve ser em casos individuais
Agentes mucolíticos podem ser usados em caso de dificuldade de expectoração
6º Período
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