Polyarthrite Rhumatoide Flashcards Preview

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Flashcards in Polyarthrite Rhumatoide Deck (17):
1

Définition de la polyarthrite rhumatoïde ?

PR = POLYarthrite (4 articulations minimum)
Chronique (3mois et plus)
Bilatérale, symétrique ‼️‼️
Distale
Fixe, NUE ‼️‼️
Atteintes des petites articulations des mains/poignet et pieds, destructrice et déformante

2

Terrain de la polyarthrite rhumatoïde ?

Femme +++ 4/1
40-50ans
HLA DR 4 +/- HLA DR 1

3

Quelle est le rhumatisme inflammatoire chronique le plus fréquent chez l’adulte?

La polyarthrite rhumatoïde +++

4

Comment fait-on le dg de PR ?

Dg d’élimination sur un faisceau d’arguments +++
Critères de l’ACR et EULAR:
- dl inflammatoire
-bilatérale et symétrique
-atteinte des mains
-déminéralisation epiphysaire
-érosions (tête 5eme métatarsien) et géode

5

Facteur de mauvais pronostique de la PR ?

Nb synovites =6
Atteinte extra articulaire +++
Déformation, EVA, handicap↗️, âge <35ans, polypathologie associé
↗️↗️FR, anti-CCP, VS-CRP, HLA DR4
↗️↗️érosion Rx
Retard à l’introduction d’un ttt de fond
Pas d’effet des ttt de fond à 3mois

FR = facteur rhumatoïde (sérologie Latex WR+)

6

Clinique de la PR ?debut, phase d’état, atteintes extra-articulaire ?

1. Début:
-arthralgie inflammatoire = nocturne + débrouillage matinale
-bilatéral et symétrique +++
=> atteinte des MCP et IPP (2 et 3eme doigts), IPD respecté + poignet /tenosynovite des fléchisseurs, genoux, MTP =metatarsalgie du 1er pas +++

2. Phase d’état : déformante, destructrice et ankylosante
=> Mains ++‼️ et poignet

Atteintes extra-articulaire :
-nodule rhumatoïde 15%
-atteinte pleuro-pulmonaire= pleurésie sero-fibrineuse, fibrose interstitielle, +/-péricardite
-poussée de vascularite rare
- Amylose secondaire (AA) +++
-sclérite/scleromalacie = syndrome sec ++=sd Goujerot-Sjogren secondaire
-sd de Felty= PR + SMG + leuconeutropenie (risque infectieux +++)
-atteinte neuro ‼️☠️ compression médullaire par luxation de C1-C2 à rechercher +++

L’évolution se fait ensuite par poussée
=> aggravation progressive et ankylose

7

Quel est l’atteinte extra-articulaire qu’il faut toujours rechercher dans la PR ?

Compression médullaire par luxation C1-C2 ‼️☠️

8

Quelles sont les examens complémentaires à faire dans une PR ? Dg +, dg différentiel, pronostique, imagerie, pre-ttt?

1. Rx obligatoire +++‼️☠️
-mains et poignet de F
-pieds F
-déroulement métatarsien 3/4
-cervicale recherche de luxation antérieure C1-C2 grave +++

2. Écho articulaire (synovites)
-ponction articulaire
+/- biopsie synoviale si dg difficile

3. Biologie:
•éliminer un dg différentiel :
-septique = ponction
-Ac anti-ADN négatif et complément sérique N ou ↗️ => lupus +++ et G-sjogren, vascularite
-bio complète et sero virale (VHC +++ et VHB, VIH, parvovirus B19, Lyme, ETT(endocardite)

•pronostique /dg positif:
-Ac anti-CCP+++(citrulline)=anti kératine, anti périnucleaire)=40% spécifique , mauvais pronostique
-Facteur Rhumatoïde (sero. Latex WR +)=auto-IgM anti-IgG= 80% après 2ans d’évolution, non spécifique
-AAN 20%
-sd inflammatoire CRP-VS ↗️↗️+/-anémie

•pré-ttt:
-bio
-β-HCG
-Rx thorax

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Que recherche t-on sur les Rx d’une PR ?

1. Déminéralisation epiphysaire en bandes
2. Pincement articulaire globale
3. Érosions (tête 5eme métatarsien)
4. Géodes
5. Coup de vent cubital des doigts, pouce en Z, subluxation MCP, doigt en col de cygne, en boutonnière, en Mallet, carpite

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La PR peut être classé en 3 catégorie d’evolutivité lesquels ?

1. Invalidante 25% = signe de mauvais pronostique

2. Évolutive mais peu invalidant 50% = critère du DAS28

3. Rémission 25% = critère du DAS28

11

Quel sont les ttt à proposer et quand?en gros

1. Ttt symptomatique : tj le donner
Repos + antalgique pur + AINS (naproxene) + corticoïdes

2. Ttt de fond : le donner le plus rapidement possible +++ + contraception efficace si femme jeune ++
=methotrexate(MTX) ou salazopyrine(femme enceinte)


3. Forme peu grave (=évolutive mais peu invalidante ou en rémission) on donne des anti-paludéen de synthèse

3bis. Forme sévère (=invalidante), résistant au MTX(échec pdt 3 mois)
= biothérapie Anti-TNFα+MTX ou rituximab ou abatacept

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Quelles sont les ttt symptomatique à donner dans la PR ?

1. Repos, attelle pdt les poussée (arrêt travail)
Ttt locaux: orthese, rééducation, ergothérapie
Jusqu’à chir, synoviorthese

2. Antalgique pur (I,II, III)

3. AINS (naproxene=seul AINS protecteur du risque CV) le soir au coucher

4. Corticoïdes ++ :tj diminution progressive
Rechercher la dose minimal efficace 5-7mg/j
Au long cours
En locale :infiltration intra-articulaire (3-4/an)
+/- Blois solumedrol si Urgence de vascularite +++

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Ttt de fond de 1ère intention quand faut-il le donner? Que faut-il surveiller? Que donne t-on?

Instaurer le plus rapidement possible+++
-Methotrexate 0,3mg/kg PO ou SC en une prise le soir /sem soit 10 a 20 mg /sem
-acide folique (speciafodine) dose à dose PO en 1 prise par semaine 10mg, 48-72h après le MTX

CI du MTX chez la femme enceinte car tératogène +++
=> β-HCG + contraception efficace +++ et arrêt MYX 3 mois avant la conception+++ (homme et femme)‼️‼️

Surveillance:
-foie: risque d’hépatite : ASAT+ALAT +seroVHA,B et C avant
Puis ASAT et ALAT /mois
+ ‼️☠️ interdiction de l’alcool +++
=> arrêt si 3N
=> arrêt si entre 1,5 et 3N 6fois/12

-poumon: risque de PNP interstitielle d’hyper-S: dyspnée, toux, fièvre - RT => arrêt définitif

-hemato: risque de cytopenie

-rein: creat

Pour les PR peu grave on rajoute :
Antipaludéens de synthèse (hydroxychloroquine/plaquenil)
=> prévient les poussée de nodule rhumatoïde, en association avec le MTX
Surveillance ophtalmologique

Ttt de fond
Si intolérance au MTX : ARAVA
Si femme enceinte: Salazopyrine

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Quels sont les ttt de fond des formes sévères ou résistantes au MTX dans la PR ? Bilan pré-thérapeutique ? Risque? CI? Quoi faire en cas de chir?

Biothérapie +++:
-Anti-TNFα 1inj SC/14j +MTX
Plus récent:
-Anti-CD20:rituximab
Ou- anti-IL6 (tocilizumab)
Ou -CTLA4 Ig=Abatacept

Bilan prétherapeutique:
-Rx thorax, quantiferon
-MAJ vaccin(pneumocoque et grippe)
-prophylaxie anti-BK si quantiferon +

Risque infectieux +++ BK

CI si cancer ou lymphome, infection évolutive (BK), SEP, grossesse

Arrêt du ttt si chirurgie à cause du risque infectieux

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PR et grossesse comment ça se passe?quels sont les ttt possible?comment évolue la pour durât la grossesse, les poussées?

CI de tous les ttt de fonds sauf cortisone, salazopyrine et plaquenil +++

Arrêt de tout ttt CI dès la prévision de la grossesse et allaitement
=> programmer la grossesse

La PR ↘️ au 2eme trimestre mais ↗️ poussées 2 mois après l’accouchement ++

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Comment fait-on la surveillance de la PR ?

Surveillance clinique et bio suivant les critères d’activité du DAS28
Et tolérance du ttt

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Quelles sont les mesures psycho-sociale à faire dans la PR ?

Distinguer 2 cas :

1. Forme bénigne bien contrôlée :
Vie la plus normale possible +++

2. Forme très grave non soulagée par le ttt:
-PEC 100%, aides sociale, arrêt du travail, reclassement
-ergotherapie(aménagement domicile), orthese
-kiné-rééducation +++
-soutien psy+++ et information malade et sa famille