Proktologi

Question 1

Förklara anatomin till analkanalen och nedre del av rektum

Answer 1

• Ampulla recti: nedre extraperitoneala delen av rectum
• Analkanalen: 3-5cm lång, övre del cylinderepitel, nedre skivepitel, gräns utgörs av linea dentata, ca 2 3 cm från analöppningen.
• Extern sfinkter när vi står i kön till toaletten, kan vi knipa med.

Question 2

Förklara sfinkteranatomin i anus

Answer 2

• Inre sfinktern – forts på tarmens cirkulära, glatta muskellager. Ngr mm i tjocklek (tunn!)
  o Ansvarar för större delen av vilotonus! Ej viljestyrd.
• Yttre sfinktern – tvärstrimmig muskulatur, fungerar som en enhet med m. puborectalis
  o Vi ”viljekniper” med bägge.
• Två cylindrar utanpå varandra. Den yttre når lite längre ner.

Question 3

Symtom som gör att patienten kommer för utredning proktologiskt

• Vanliga symtom: smärta, blödningar, klåda/ soiling, prolaps.
  Undersökning generellt utöver anamnes?

Answer 3

• Rektalpalpation
  o Känn med eftertanke
• Rektoskopi/proktoskopi
• Uteslut tumör även om vi hittar något som vi tror förklarar symtom, komplettera med kolonutr > 40 år vid blödning ex

Question 4

Anorektal undersökningsteknik, hur ska patienten ligga? Hur långt upp ska rektoskopet gå?

Answer 4

• Vä. sida, fällknivsläge.
• Hög brits.
  o Rumpan 1 dm utanför britskanten
• Låg stol
• 15 cm med rektoskopet ska vi kunna nå från där sfinktern sluter sig, titta på vägen ut cirkumferellt

Question 5

Vad kan vi titta efter perianalt?

Answer 5

• Rodnad – abscess, maceration (skinnflådd hud, vanligt vid soiling)?
• Hudflikar, hemorrhojder
• Fistelöppningar – analfistlar, pilonidalsinus (inväxande hårstrån)
  o Leta efter detta vid vätskning/blödningsproblem
• Portvaktstagg, fissur.
• Ärr efter tidigare op.? Nyckelhålsdefekt? Perineums utseende?
  o Beskriv ärren, ärren kan ge nyckelhålsdefekt (inte perfekt rund slutning). Vätska kan då läcka ut
  o Sfinktern mot slidan kan brustit isär och då kan perineum kortas – obstetriskt problem
• Anal tumör?
• Kondylom?

Question 6

Palpation analkanalen
Vad kan vi ge vid smärta innan?
Vad känner vi efter?

Answer 6

• Förvarna!
• Vid smärta/ misstänkt fissur – Xylocainsalva innan vi går vidare (vänta 10 minuter!)
• Tonus?
  o Nån som opererats, stigande ålder, förlossning (tonusnedsättning eller att det inte finns kontinuitet). Alla dessa kan ge soiling
• Intakt hela vägen runt om? Obstetriskt problem
  o Sfinktern är tjockare bakåt förvisso men ska finnas kontinuitet
• Palpera noggrant (framför allt bakåt) – lätt att missa förändringar posteriort och flacka förändringar.

Question 7

Vilket område undersöker proktoskopet? Hur långt är hela rektum?
Vid tumörfynd, hur ska du ange det lokalisatoriskt?

Answer 7

• Prokto undersöker samma område om kan palperas.
  o Hitta lumen snett bakåt.
• Hela rektum= 15 cm från anus (ibland inte möjligt pga smärta)
  o Backa bakåt med cirkelrörelser
• Vid tumörfynd – ange nedre kantens nivå från anus.

Question 8

Nivå beskrivning rektalt, hur ska du beskriva lokalisationen av ett fynd?

Answer 8

• LÄGE: anges säkrast med beskrivning enl nedan (utefter patientens kropp):
  o Anteriort hö/ vä
  o Posteriort hö/vä
  o Lat hö/vä
• Antal cm från anal verge utvändigt el invändigt
  o Anal verge = där anus sluter sig exteriört

Question 9

Vilka proktologiska problem bör jag veta mer om (6 st)?

Answer 9

• Hemorrhojder / trombotiserade / anala hematom.
• Anala fissurer.
• Perianal abscedering.
• Perianal fistulering.
• Prolaps (mukoanal/ rektal)
• Anal / rektal cancer

Question 10

Vad är en hemorrojd? Hur är de vanligtvis lokaliserade? Vad är de viktiga för?

Answer 10

• Analkuddar med tjock mucosa. Är venösa plexa utgående från venae hemorrhoidalis sup. Upphängda med collagenstrukturer till rektalväggen (Parks ligament).
• Lokaliserade: höger ant /höger post /vänster lat
• Viktiga för kontinensen! Tätar öppningen

Question 11

Gradering av hemorrojder, viktigt veta att det är succesiv utveckling! Men på ett ungefär, beskriv förloppet

Answer 11

• Grad 1 – belägna i övre analkanalen, fylls vid krystning/defekation, symptom kan vara sparsam blödning.
• Grad 2 – prolaberar i samband med defekation genom analkanal, men reponeras spontant, kan också ge blödning.
• Grad 3 – de förblir prolaberade efter defekation och behöver manuellt reponeras
• Grad 4 – förblir prolaberade, går ej reponera, fibros på slemhinna, flikig yttre analhud, kan förekomma trombotisering, slemhinnebeklätt med slemmig flytning i byxan (ofräscht)
  o Mukoanal prolaps (kallas för detta)

Question 12

Vad visar bilden? Ej att förväxla med?

Answer 12

Rektal prolaps, ej att förväxla med mukoanal prolaps

Question 13

Behandling hemorrojder?

Answer 13

• Prova (nästan) alltid med konservativ behandling först!
• Krysta så lite som möjligt OBS!
• Motverka hård/ lös avföring (fibermedel, kosten).
• Lokal symtomlindring mot smärta/ svullnad med supp/salva Xyloproct/ Scheriproct.
  o Kortvarig kur – max 2 v. Avsvällande effekt. Vid tillfälliga besvär
  o Använd inte tills vidare! Ger hudbesvär, kan underhålla besvär senare.
• Invasiva alternativ efter remiss till kolorektal avdelning
  o Gummiband (bild)
  o Injektion sterapi – sklerosering (bild 2) vid lindriga blödningsbesvär (ej prolaps)
  o Milligan (bild 3), smärtlindring och sjukskrivning 10-14 dagar (Haemorrojdektomi), typisk klöverform efteråt

Question 14

Vad visar bilden?

Answer 14

Milliganingrepp vid hemorrhojder, smärtlindring och sjukskrivning 10-14 dagar (Haemorrojdektomi), typisk klöverform efteråt

Question 15

Vad visar bilden? Hur behandla?

Answer 15

Tromboticerad/inkarcererad hemorrojd

• Ex vid för mkt krystning
• Ska inte opereras. Blir för stor excision.
• Lägg in patienten, smärtlindring och laxermedel (peroralt). Ligg till sängs. Blöt kompresser i hypoton sockerlösning (matskedar socker), avsvällande effekt!

Question 16

Vad visar bilden?
Hur behandla?

Answer 16

• Plötslig blödning som ger subkutanvenösblödning
  o Uppkommen vanligen vid defekation
• Snabbt stick, kläm ut koaglet

Question 17

Vad visar bilden? När är det indikation för op?

Answer 17

Anala hudflikar

• Rest av yttre hemorrhojder
• Indikation för op vid hygieniska besvär
  o Halva rullen för att bli rena likt Lennie!

Question 18

Vad visar bilden?
Vilka symtom har patienten?
Var är den belägen och var ses ofta?

Answer 18

Anal fissur (mkt vanligt)

• Symtom
  o Smärta vid och efter defekation, även molning efter, ljusröd blödning
• Sitter i huden nedom linea dentata. 90% ligger rakt bakåt, ”substans”defekt vid palpation (lite skrovligt när vi känner), vid kronisk inflammation bildas ofta ödematös hudflik, sk portvaktstagg (vid kronisk)

Question 19

Anal fissur (mkt vanligt)

• Symtom
  o Smärta vid och efter defekation, även molning efter, ljusröd blödning
• Sitter i huden nedom linea dentata. 90% ligger rakt bakåt, ”substans”defekt vid palpation (lite skrovligt när vi känner), vid kronisk inflammation bildas ofta ödematös hudflik, sk portvaktstagg (vid kronisk)
• Kronisk kan också få taggar inom som på bilden
  Behandling?

Answer 19

o 1. TARMREGLERANDE MEDEL – TYP INOLAXOL (APOTEK)
o 2. LOKALBEDÖVANDE SALVA – XYLOCAIN.
o 3. GLYCERYLNITRATSALVA 2 GGR/ DAG I 6 V – ELLER –DILTIAZEMSALVA 2 GGR/DAG I 6 VECKOR. (minskar tonus i anal och ger bättre förutsättning att läka fissuren)
o 5. BOTOX VIA KIRMOTT – KAN UPPREPAS EFTER 3 MÅN. (på kolorektal mottagning, mellan intern och extern sfinkter som minskar tonus) – remiss till kolorektal avdelning efter att pat. prövat salva ovan
o 6. LATERAL subkutan SFINKTEROTOMI – RISK FÖR INKONTINENS! (uppsnittning 1/3 av intern sfinkter), 10 % får gasinkontinens. Detta görs sällan

Question 20

Vad visar bilden? Vad beror det på?

Answer 20

Perianal abcesedering

• Troligen infektion i anal körtel i linea dentata. Om du får fissur eller sår i analöppning så finns inte barriären mot bakterier kvar, då kan de orsaka infektion i mjukdelar. Äter sig igenom lager av muskulatur. Sedan spricker den. De tre varianterna längst ner anatomiskt vanligast

Question 21

Perianal abcesedering

• Troligen infektion i anal körtel i linea dentata. Om du får fissur eller sår i analöppning så finns inte barriären mot bakterier kvar, då kan de orsaka infektion i mjukdelar. Äter sig igenom lager av muskulatur. Sedan spricker den. De tre varianterna längst ner anatomiskt vanligast
  Vad riskerar bli kvar efter abcessen? Behandling?

Answer 21

• Gången kan bli kvar
  o Fistelgång horrisontalt är värre
• Behandling
  o Incision – ”Deroofing” (lock som lyfts av för att såret inte ska sluta sig)
  o Odling (åtminstone första gången, och om de inte har en känd fistelsjukdom)

Question 22

Gången kan bli kvar efter en perianal abcess. Varför är det så?

Answer 22

• Kvarvarande liten finne (fistel) efter abcess, hud försöker täta men problemet utgår från en infektion i analkanalen (egna bakterier), varpå abcess uppstår igen och såret kommer tillbaka. Myrgång kvarstår mellan analgång och hudkanal.
  o Viktigt veta att detta kommer och går eftersom det samlas pus i gången. Ibland blöder det och vätskar
  o Kan vara diskret som på bilden

Question 23

Vad ses på bilden? Vad är typiskt? Vilken typ av epitel har anal respektive rektalcancer?

Answer 23

Analcancer

• Gör ofta rejält ont
• Typiskt upphöjd runt
• Analcancer –> Skivepitel (px under narkos)
• Rektalcancer –> cylinderepitel

Question 24

Vad visar bilden?

Answer 24

Anal kondylom

Question 25

Fecesinkontinens * Prevalens 1-3 % Sfinkterskada i samband med vad är vanligast? Vad är viktigt att vi prescicerar?

Answer 25

* Sfinkterskada i samband med förlossning vanligaste orsaken o Kan bli kloakliknande historia post partum * Inkontinens för (lättast läcka först) o Gaser > lös avföring > fast avföring o Viktigt prescicera med patienten

Question 26

Hemorrhojder enligt bild påvisas. Vad är nu en viktig följdfråga?

Answer 26

* Ändrade avföringsvanor? * Krystar hon mkt på toaletten? * Det är liksom inte lönt sklerosera/gummiband etc så länge hon har toavanor som frestar mkt

Question 27

Vad kan vi be patienten peka när vi vill ta reda på om förstoppning ska behandlas?

Answer 27

Bristolskalan

Question 28

Viktigt tänka på vid anala problem. Vad krävs för att vi ska vara säkra på att det inte finns något malignt rektalt?

Answer 28

* Du kan inte vara säker innan du gjort en rektoskopi, även hos de med hemorrhoider! * Känn ordentligt, tänk till! På akuten ex skriv remiss till vårdcentral