psychische problemen Flashcards
(144 cards)
1
Q
dementie
criteria voor diagnose dementie
A
Cognitieve of gedragsmatige symptomen die:
- interfereren met het dagelijks functioneren
- duidelijk toegenomen zijn tov eerder niveau van functioneren
- niet verklaard w door delier of depressie
- gediagnosticeerd zijn obv anamnese en heteroanamnese + geobjectiveerd met MMSE en Kloktekentest of RUDAS (laaggeletterden, niet-westerse migranten)
-
cognitieve beperking laten zien in ≥ 2 vd volgende domeinen:
* nieuwe informatie onthouden
* redeneren en uitvoeren complexe taken, inschattingsvermogen
* visuospatiële functies (het zien en verwerken van ruimtelijke informatie)
* taalfuncties
* gedrag en persoonlijkheid
2
Q
dementie
begin van de klachten > 65 jaar en traag progressief beloop -> Welke oorzaak van dementie?
A
Ziekte van Alzheimer
3
Q
dementie
abrupt begin, schoksgewijze verslechtering, soms focale neurologische verschijnselen die niet alleen zijn toe te schrijven aan herseninfarct of -bloeding -> Welke oorzaak van dementie?
A
Vasculaire dementie
4
Q
dementie
neurocognitieve stoornis bij ziekte van Parkinson -> Welke oorzaak van dementie?
A
Parkinsondementie
5
Q
dementie
fluctuatie in cognitie en aandacht, visuele hallucinaties en parkinsonisme -> Welke oorzaak van dementie?
A
‘Lewy body’-dementie
6
Q
dementie
relatief jonge leeftijd, vaak met gedragsproblemen en relatief weinig geheugenproblemen -> Welke oorzaak van dementie?
A
Frontotemporale dementie
7
Q
dementie
Cholinesteraseremmers en memantine?
A
Cholinesteraseremmers (rivastigmine, galantamine, donepezil) of memantine worden afgeraden
* deze middelen zijn niet of weinig effectief en hebben wel bijwerkingen.
8
Q
dementie
Verwijsindicaties voor aanvullende diagnostiek en/of behandeling
A
- Behoefte aan zekerheid diagnose dementie
- Diagnostiek bij mensen die geen Nederlands spreken, bij wie RUDAS niet mogelijk is of onvoldoende informatie biedt
- Dementie op jonge leeftijd (arbitrair < 65-70 jaar)
- Aanwijzingen vr dementie anders dan Alzheimer of vasculaire dementie
- Vermoeden van een behandelbare oorzaak voor de cognitieve achteruitgang (vb. forse toename ST / achteruitgang functioneren binnen 2m, recent hoofdletsel, VG maligniteit, onverklaarde mictiedrang of urine-incontinentie in combi met loopstoornis, nieuwe focale neurologische uitval)
- Bijkomende somatische of psychische factoren
- Crisisinterventie
9
Q
dementie
Medicamenteuze behandeling in crisissituaties: Agressie of ernstige agitatie zonder psychotisch gedrag
A
lorazepam 1 - 2,5 mg oraal
=> Als PO niet mogelijk:
* midazolam 5-10 mg i.m.
* of 10 mg via neusspray
10
Q
dementie
Medicamenteuze behandeling in crisissituaties: Agressie of ernstige agitatie bij psychotisch gedrag
A
haloperidol 2dd 0,5 - 1,5 mg oraal
(max. 3mg)
=> Als PO niet mogelijk:
* haloperidol 2,5 mg i.m.
11
Q
dementie
CI haloperidol
A
‘Lewy body’-dementie
ziekte van Parkinson
12
Q
Problematisch alcoholgebruik
Problematisch alcoholgebruik =
A
drinkpatroon dat leidt tot lichamelijke klachten en/of psychische of sociale problemen
en dat een adequate aanpak van bestaande problemen verhindert.
De geconsumeerde hoeveelheid alcohol is niet leidend voor de diagnose
13
Q
Problematisch alcoholgebruik
Stoornis in het gebruik van alcohol =
A
problematisch alcoholgebruik waarbij w voldaan aan de DSM-5 criteria voor een stoornis in het gebruik van alcohol
14
Q
Problematisch alcoholgebruik
‘Binge’-drinken =
A
drinken van grote hoeveelheden alcohol in een kort tijdsbestek, afgewisseld met perioden zonder alcoholgebruik.
mannen: ≥ 5 eenheden
vrouwen ≥ 4 eenheden
15
Q
Problematisch alcoholgebruik
Alcoholintoxicatie =
A
gevolg van overmatig alcoholgebruik in een kort tijdsbestek met dosisafhankelijke symptomen en (een risico op) ernstige complicaties
16
Q
Problematisch alcoholgebruik
ikv medicamenteuze beh van onthoudingsverschijnselen -> wat geven indien orale toediening niet mogelijk of directe werking vereist is (bv. delier)?
A
5mg midazolam IM -> zodra mogelijk PO of verwijzing nr verslavingsinstelling
17
Q
Problematisch alcoholgebruik
Alcoholintoxicatie symptomen
A
desoriëntatie,
oordeel- en kritiekstoornissen,
seksuele en/of agressieve ontremming
18
Q
Problematisch alcoholgebruik
Alcoholonthoudingssyndroom: classificatie
A
classificatie obv de ernst van verschijnselen:
* licht: slapeloosheid en prikkelbaarheid;
* matig ernstig: ook misselijkheid, braken, overactiviteit, tachycardie, koorts, zweten, lichtschuwheid, hoofdpijn, angst of tremoren;
* ernstig: ook hallucinaties/delier of insulten.
19
Q
Problematisch alcoholgebruik
Alcoholintoxicatie mogelijke complicaties
A
bewustzijnsdaling,
shock,
ademhalingsdepressie,
hypothermie
en hypoglykemie.
20
Q
Problematisch alcoholgebruik
Alcoholonthoudingssyndroom: veroorzaakt door …
A
door plotseling staken of minderen van langdurig overmatig alcoholgebruik
21
Q
Problematisch alcoholgebruik
verantwoord alcoholgebruik
A
gemiddeld maximaal 2 eenheden alcohol per dag voor mannen en 1 voor vrouwen
22
Q
Problematisch alcoholgebruik
beleid
A
voorlichting
ondersteunende gesprekken
E-mental health (zie Thuisarts.nl/alcohol )
medicatie
=> Thiaminesuppletie (B1) bij (vermoeden) insufficiënt dieet:
- thiamine 4dd 25mg PO (indien PO niet mogelijk: 1dd 100mg thiamine IM)
- na staken alcoholgebruik en bij sufficiënt dieet: in 1m afbouwen (elke week - 25mg/d)
=> R/ (matig) ernstige onthoudingsverschijnselen:
- 1e keus: 3dd 1-2,5mg lorazepam (lft > 65j: 3dd 1mg)
- Co effect na 1 dag
- Co (incl. BD, HR, temp) 1x/d bij matig erstige onthoudingsverschijnselen en bij lichte verschijnselen 1x/2d -> tot medicatie gestopt is
- Bij voldoende onderdrukking vd onthoudingsverschijnselen (doorgaans na 2d): verlaag dosering lorazepam (elke 2d - 1 tablet)
=> Medicamenteuze terugvalpreventie (acamprosaat, naltrexon of disulfiram):
- verwijzing nr verslavingsinstelling (indien nt haalbaar: overleg met verslavingsarts over zelf starten beh & begeleiding)
23
Q
Problematisch alcoholgebruik
ikv onthoudingsverschijnselen: R/ bij een insult?
A
10mg diazepam rectiole
en verwijs naar een verslavingsinstelling
24
Q
Problematisch alcoholgebruik
Indicaties voor klinische detoxificatie bij onthoudingsverschijnselen:
A
- ernstige (niet medicamenteus te onderdrukken) onthoudingsverschijnselen
- delier, VG onttrekkingsinsult, verwachting ernstige onthoudingsverschijnselen
- meerdere verslavingen
- ernstige psychiatrische co-m (vb. psychose, VG tentamen suïcide)
- hoge leeftijd, slechte lichamelijke conditie
- onvoldoende mogelijkheid tot maken van afspraken, zelfzorg of toezicht
- epilepsie
- zwangerschap.
25
**Problematisch alcoholgebruik**
Indicaties voor behandeling door een verslavingsinstelling bij een stoornis in het gebruik van alcohol:
* begeleiding/behandeling waarbij meer ondersteuning nodig is dan HA kan bieden
* ernstige ST ih gebruik van alcohol of als de ST begon < 25j
* ernstige psychiatrische comorbiditeit;
* zelfverwaarlozing, verwaarlozing van naasten of huiselijk geweld;
* suïcidegevaar;
* een onverwerkt negatief life-event als oorzaak vh problematisch alcoholgebruik;
* jongeren met ernstig problematisch alcoholgebruik;
* verhoogd risico op Wernicke-encephalopathie (zelfverwaarlozing, cognitieve ST, polyneuropathie) of een vermoeden hierop (oogbewegingsstoornis, loopstoornis, verwardheid).
26
**Problematisch alcoholgebruik**
acute alcoholintoxicatie: beleid
Verwijs direct naar kinderarts/internist bij:
* leeftijd < 15 jaar
* bewustzijnsdaling, shock, ademhalingsdepressie, hypothermie of hypoglykemie;
* aanwijzingen harddrugsgebruik
In andere gevallen, bij adequaat sociaal netwerk: volg expectatief beleid met wekadvies
* contact met HA opnemen bij tekenen aspiratiepneumonie
* jongeren met herhalingsrisico: motiveren vr verwijzing nr in jongeren gespecialiseerde instelling
27
**Problematisch alcoholgebruik**
Patiënten met problematisch alcoholgebruik zijn in het algemeen in de huisartsenpraktijk te behandelen.
Kortdurende interventies door de huisarts en de praktijkondersteuner zijn effectief in het verminderen van alcoholgebruik.
klopt
28
**ADHD bij kinderen**
Aanvullend onderzoek naar ADHD?
Verricht aanvullend onderzoek naar ADHD (*ontwikkelingsanamnese*, afname *vragenlijsten*, *gesprek* met kind, *observaties*) bij:
* gedrag passend bij ADHD **met duidelijke beperkingen in functioneren** of *verwijs* daarvoor
Bij **lichte** beperkingen heeft het stellen van de diagnose ADHD *geen* consequenties voor het beleid.
29
**ADHD bij kinderen**
Probleemgedrag met lichte beperkingen in het functioneren: beleid
Voorlichting, opvoedingsadviezen door huisarts
=> bij onvoldoende effect:
* Opvoedingsondersteuning door Centrum Jeugd en Gezin, POH-GGZ Jeugd of orthopedagoog
30
**ADHD bij kinderen**
ADHD (Attention Deficit Hyperactivity Disorder): definitie
aanwezigheid van minstens **6 vd 9** DSM-5-kenmerken van **onoplettendheid** *en/of* minstens **6 vd 9** kenmerken van **hyperactiviteit en impulsiviteit** ged **minstens 6m** en de volgende **(obligate) criteria**:
* kenmerken in mate die nt overeenstemt met *ontwikkelingsniveau*
* verscheidene kenmerken *< lft 12j*
* verscheidene kenmerken op *≥ 2 terreinen* (thuis, school, club)
* vermindering *functioneren* (sociale, schoolse of beroepsmatige)
* niet ikv *andere psychische stoornis*
31
**ADHD bij kinderen**
Kenmerken van hyperactiviteit en impulsiviteit
1. **Beweegt vaak onrustig** met handen of voeten, of draait in zijn stoel.
2. **Staat vaak op** in situaties waar verwacht wordt dat men op zijn plaats blijft zitten.
3. Rent vaak rond of **klimt** overal op in situaties waarin dit ongepast is (bij adolescenten gevoelens van rusteloosheid).
4. **Kan moeilijk rustig spelen** of zich bezighouden met ontspannende activiteiten.
5. Is vaak ‘**in de weer**’ of ‘draaft maar door’.
6. **Praat vaak excessief** veel.
7. Gooit het **antwoord** er al vaak uit voordat een vraag afgemaakt is.
8. Heeft vaak moeite op zijn beurt te **wachten**.
9. **Stoort** vaak anderen of dringt zich op.
32
**ADHD bij kinderen**
Kenmerken van onoplettendheid
1. Vaak niet voldoende aandacht geven aan **details** en achteloze fouten maken.
2. Vaak moeite om **aandacht** bij het spel of de taak te houden.
3. Lijkt vaak **niet te luisteren bij direct aanspreken**.
4. Volgt **aanwijzingen** vaak niet op en slaagt er niet in taken af te maken.
5. Heeft vaak moeite met het **organiseren** van taken en activiteiten.
6. Vermijdt vaak of heeft afkeer zich bezig te houden met taken die een **langdurige geestelijke inspanning** vereisen.
7. **Raakt vaak dingen kwijt** die nodig zijn voor taken of activiteiten.
8. Wordt vaak **gemakkelijk afgeleid** door uitwendige prikkels.
9. Is vaak **vergeetachtig** tijdens dagelijkse bezigheden.
33
**ADHD bij kinderen**
beleid bij:
* ADHD met psychiatrische co-m
* ADHD met ernstige beperkingen in het functioneren
* ADHD bij kind < 6j
Verwijzing naar gespecialiseerde GGZ
=> bij onvoldoende effect: beh en begeleiding door gespecialiseerde GGZ
34
**ADHD bij kinderen**
Verwijs naar de generalistische basis-GGZ bij:
* gedrag passend bij ADHD *zonder* ernstige of complexe problematiek + aanvullend onderzoek niet in de huisartsenvoorziening mogelijk
* vermoeden van leerstoornis of twijfel aan verstandelijke vermogens
35
**ADHD bij kinderen**
ADHD zonder psychiatrische comorbiditeit: beleid (bij kind ≥ 6 jaar)
* Voorlichting
* ouder/leerkrachtbegeleiding
* evt. gedragstherapie voor het kind door gespecialiseerde psycholoog, orthopedagoog of POH-GGZ Jeugd
=> bij onvoldoende effect:
* **methylfenidaat** (dr HA of kinder- en jeugdpsychiater)
36
**ADHD bij kinderen**
hoe methylfenidaat opstarten
Start (bij kinderen ≥ 6j) met **kortwerkend methylfenidaat: 0,3 mg/kg/dag, in 2 of 3 giften**.
* **Verhoog dosering wekelijks** (op geleide van effect en bijwerkingen) **met 2,5 tot 5 mg per dosis** -> tot **max 2 mg/kg/dag of 60 mg/d**
* bij sterke reboundverschijnselen aan het einde van de dag of bij problemen met therapietrouw: vervang kortwerkend methylfenidaat door langwerkend preparaat
* Tijdens instellen GM: Co 1x/w of 1x/2w -> bij stabiele ingestelde therapie: Co 1x/6m
Overweeg medicatie alleen op **schooldagen** te gebruiken als schoolproblemen op de voorgrond staan.
Overweeg **1x/jaar stoppoging**
37
**ADHD bij kinderen**
KO bij controle kind met methylfenidaat
lengte
gewicht
bloeddruk
polsfrequentie
//
(bovengrens BD en HR bij kinderen: tabel NHG)
* HR max 120 bpm bij lft 6-11j, vanaf 12j 100 bpm
38
**ADHD bij kinderen**
opvoedingsadviezen: zie NHG (volledige tekst)
ok
39
**ADHD bij kinderen**
Verwijs naar de gespecialiseerde GGZ bij:
* lft < 6 jaar;
* ernstige beperkingen in functioneren;
* vermoeden (comorbide) psychiatrische aandoening;
/
* ernstige opvoedingsproblematiek of weinig draagkracht vh gezin
* vermoeden van (kleine) criminaliteit;
/
* onvoldoende effect van voorlichting, gedragsmatige interventies en methylfenidaat of als methylfenidaat niet goed w verdragen
40
**ADHD bij kinderen**
Verwijs naar een kinderarts met ADHD als aandachtsgebied bij een (vermoeden van) een somatisch onderliggende aandoening.
klopt
41
**ADHD bij kinderen**
Veel kinderen met druk, impulsief of onoplettend gedrag met lichte beperkingen in het functioneren voldoen niet aan de criteria voor ADHD, maar zij kunnen wel baat hebben bij dezelfde voorlichting, opvoedingsadviezen en opvoedingsondersteuning.
klopt
42
**ADHD bij kinderen**
Diagnostiek en begeleiding van kinderen met ADHD kan in de huisartsenvoorziening worden aangeboden vanaf de leeftijd van 6 jaar. Voorwaarden hiervoor zijn:
* voldoende kennis en expertise
* samenwerking met andere hulpverleners
* periodieke evaluatie vd zorg en samenwerking
klopt
43
**Bedplassen**
definitie / criteria
URINELOZING in bed tijdens de **nachtelijke** slaap bij pt **≥ 5 jaar**, **in de afgelopen 3m ≥ 2x/w** ofwel significante **lijdensdruk** of **beperkingen ih functioneren** door bedplassen.
Er is GEEN sprake van:
* incontinentie overdag
* mictiepathologie
* somatische aandoening
* bijwerkingen van medicatie
44
**Bedplassen**
KO?
alleen geïndiceerd bij aanwijzingen voor mictiepathologie of een functiestoornis.
45
**Bedplassen**
Aanvullend onderzoek?
= geïndiceerd bij aanwijzingen voor onderliggende pathologie
Overweeg mictiedagboek of vragenlijst ‘mictie’ bij:
* diagnostische onzekerheid
* of bij beoordeling vd effectiviteit van een interventie
Urineonderzoek bij aanwijzingen vr urineweginfectie
46
**Bedplassen**
uitleg en praktische adviezen bij kinderen
Uitleg:
oorzaak: kind h nog niet geleerd zich snachts bewust te worden vd aandrang te plassen (zindelijk worden = een leerproces), gunstige prognose (meeste kinderen w uiteindelijk droog snachts, ook zonder beh)
Adviezen:
’s avonds drinken mag
matrasbescherming
positieve aandacht
vast bedpatroon
(details: zie NHG)
=> als dit onvoldoende is: gedragsmatige aanpak
* positieve aandacht (prijzen wnr droog, niet straffen als in bed geplast, taak geven bij bed verschonen)
* vast bedpatroon (verhaaltje voor slapen gaan)
47
**Bedplassen**
hoe diagnose stellen
obv leeftijd (≥ 5j) en anamnese
48
**Bedplassen**
DD
* UTI
* mictiepathologie (OAB, verminderde blaascapaciteit, obstructie, corpus alienum, ureterocele, meatusstenose of ectopische urethra)
* neurologische aandoeningen
49
**Bedplassen**
argumenten voor mictiepathologie?
plasfrequentie ≥ 8 keer/dag
persen bij plassen
onderbroken straal
zeer verre straal
druppelsgewijs plassen
50
**Bedplassen**
adviezen voor adolescenten en volwassenen
* in het verleden niet-succesvol uitgevoerde interventies opnieuw overwegen (zinvol, al is kans op succes beperkt)
* Adviezen vr kinderen z deels ook bruikbaar vr adolescenten en volw
* interventie zoals plaswekker of droogbedtraining aanbieden
51
**Bedplassen**
Niet-medicamenteuze behandeling: wnr overwegen?
bij onvoldoende effect van voorlichting en advies
en/of (veel) hinder
52
**Bedplassen**
hoe vaak controle bij niet-medicam aanpak?
maandelijk
53
**Bedplassen**
Medicamenteuze behandeling
**niet aanbevolen**
Evt **kortdurend gebruik desmopressine 0,2mg PO** voor het slapen wnr
=> het effect op de korte termijn grote meerwaarde h,
=> gedragsmatige beh (nog) geen gewenst effect h
=> en alternatieven ontbreken
* bv. bij een logeerpartij of kamp [proefbehandeling 1 of enkele nachten voorafgaand]
* vochtinname beperken: 1u vóór tot 8u na desmopressine-inname
* bij onvoldoende effect: evt dosisverhoging
54
**Bedplassen**
Niet-medicamenteuze behandeling
**Weinig intensieve methoden** (min 2m, Co 1x/m):
* opnemen (uit bed tillen en op toilet zetten) met (wakkerder) of zonder wachtwoord
* wakker maken (na min 2u slaap)
* beloning geven (bij droge nacht)
**Intensieve methoden** :
* plaswekker (alarm bij nat w, max effect bij 4m, Co 1x/m)
* combinatie van methoden
*opm: Consulteer of verwijs zo nodig voor weinig intensieve en intensieve niet-medicamenteuze methoden naar jeugdgezondheidszorg/GGD of (bekken)fysiotherapeut (met ervaring met bedplassen)*
**Complexe methoden**:
* (dr bekwame HA, specialist of een (kinder)(bekken)fysiotherapeut)
* droogbedtraining (plaswekker + gedragstherap maatr) (4m, Co 1x/m)
* blaastraining (Spieroefeningen bekkenbodemspieren, oefenen plas langer ophouden) (enige verbetering kan na 2w, duur 3m of langer vr blaascontrole)
*Bij psychopathologie: verwijzen vr psychotherapeutische aanpak*
*Bij pathologisch mictiepatroon: verwijzen nr kinderarts of (kinder)uroloog*
55
**Bedplassen**
Het natuurlijk beloop van bedplassen bij kinderen is meestal gunstig.
klopt
56
**Bedplassen**
hoe vaak controle bij kortdurend gebruik despopressine?
evalueer na enkele dagen tot een week het effect (zo nodig), de bijwerkingen en de tevredenheid
57
**Overspanning en burn-out**
Overspanning (surmenage) -> citeria?
Aanwezigheid vd volgende 4 criteria:
=> **spanningsklachten**: min 3 vd volgende klachten:
* moeheid,
* gestoorde/onrustige slaap,
* prikkelbaarheid,
* niet tegen drukte/lawaai kunnen,
* labiliteit,
* piekeren,
* gejaagd gevoel,
* concentratieproblemen/ vergeetachtigheid
=> **controleverlies**: gevoelens van controleverlies en/of machteloosheid;
=> **disfunctioneren**: significante beperkingen in het beroepsmatig en/of sociaal functioneren;
=> bovengenoemde 3 verschijnselen z **niet uitsluitend het gevolg van een psychiatrische ST**
58
**Overspanning en burn-out**
Burn-out =
**Overspanning** waarbij de klachten **min 6m** aanwezig z + **moeheid en uitputting** op de voorgrond staan.
59
**Overspanning en burn-out**
voorlichting
Overspanning = gevolg van overbelasting dr stressgevende omstandigheden
-> waardoor iemand niet meer in staat is stress te hanteren
=> met als gevolg: controleverlies + disfunctioneren
* Lichamelijke klachten ku het gevolg z vd overspanning
* komt regelmatig voor
* is doorgaans van voorbijgaande aard.
* volledige herstelproces duurt vaak enkele maanden (bij burn-out langer)
Behandeling is gericht op het hervinden vh evenwicht tss draaglast en draagkracht.
60
**Overspanning en burn-out**
Niet-medicamenteuze behandeling
het herstelproces bestaat uit 3 fasen => pt per fase concrete taken geven
*Crisisfase (gem 3w)*
Hersteltaken: acceptatie, rust/ontspanning en dagstructurering
* regelm afwisselend activerende en ontspannende **activiteiten**
* behoud/aanbrengen van **structuur** in dagelijkse activiteiten
* werkende pt die reeds verzuimt: **verzuimperiode beperken**
* werkende pt die niet verzuimt: **(gedeeltelijk) blijven participeren**
* evt aanvullend: praatadviezen, schrijf- en piekeropdrachten, ontspanningsoefeningen.
*Probleem- en oplossingsfase (gem 3-6w)*
Hersteltaken: in kaart brengen van problemen en oplossingsrichtingen
* bespreek welke **problemen** rol spelen, hoe beïnvloedbaar ze z en wat er moet gebeuren/veranderen
* bespreek mogelijke **oplossingen**: wenselijkheid, haalbaarheid, toepasbaarheid.
* bespreek de aanpak in **vergelijkbare situaties waarbij de coping wel goed** ging.
* Help bij het benoemen en bewust w van persoonlijke kracht en **energiebronnen**.
* Stimuleer werkende pt de problematiek te **bespreken met werkgever en bedrijfsarts**.
* bij **arbeidsconflict**: motiveren om dit op de werkplek op te lossen
* evt aanvullend: opstellen problemen-/oplossingenlijst, fysieke activiteit, mindfulness.
*Toepassingsfase (gem 6w)*
Hersteltaken: toepassen van oplossingen en weer oppakken van rollen en taken
* Stimuleer **inzichten en vaardigheden in praktijksituaties toe te passen** + het **functioneren in de diverse rollen te hernemen** (thuis, werk, sociaal).
* Start **toepassing van eenvoudige oplossingen**; het slagen hiervan leidt tot positieve ervaringen.
* **Voorkom langdurig werkverzuim**.
61
**Overspanning en burn-out**
Medicamenteuze behandeling
Niet geïndiceerd.
* Tijdens crisisfase: evt max 2w symptoombehandeling
62
**Overspanning en burn-out**
hoe vaak controle?
Eerste controle in de crisisfase: na 1-2w
=> daarna: om de 3-4w tot herstel
opm: Stel steeds vast in welke fase de patiënt zich bevindt en beoordeel aan de hand daarvan het herstelproces.
63
**Overspanning en burn-out**
wat doen bij geen voortgang?
* Aanwezige stressfactoren niet aan bod gekomen? Spelen er nieuwe dingen?
* Somatische oorzaken of psychische stoornissen voldoende uitgesloten?
* Overleg (na toestemming pt) met bedrijfsarts over werkgerelateerde factoren
* Start (afh vd mate van disfunctioneren en lijdensdruk) aanvullende interventie in de HA-praktijk of verwijs
64
**Overspanning en burn-out**
wnr verwijzen naar ggz of verslavingszorg?
* stagnatie herstelproces zonder heldere verklaring
* stagnatie > 3-6w
* ernstig disfunctioneren en lijdensdruk
* (vermoeden) psychiatrische (co)morbiditeit
65
**Overspanning en burn-out**
wnr verwijzen naar bedrijfsarts?
arbeidsconflict of werkgerelateerde factoren -> die het herstel en/of werkhervatting belemmeren
66
**Overspanning en burn-out**
Verwijzing nr algemeen of bedrijfsmaatschappelijk werk of Centrum Jeugd en Gezin (sociaal wijkteam) bij: vragen op gebied van welzijn (financieel, huisvesting) en jeugdzorg.
klopt
67
**Overspanning en burn-out**
Overspanning en burn-out zijn het gevolg van overbelasting door een of meer stressoren waarbij de stresshantering (coping) onvoldoende toereikend is.
klopt
68
**Angst**
Angstklachten =
klachten waarbij ‘normale’ angst een rol speelt.
* De klachten zijn gerelateerd aan problemen die als bedreigend w ervaren op belangrijke levensgebieden.
69
**Angst**
Abnormale angst =
na geen of een (minimale) prikkel ontstaat een ongewoon heftige en/of langdurige oninvoelbare angst, die niet past bij de situatie.
70
**Angst**
Posttraumatische-stressstoornis =
herbelevingen van een traumatische gebeurtenis.
71
**Angst**
Hypochondrie
aanhoudende angstige preoccupatie met de mogelijkheid een ernstige ziekte te hebben of te krijgen, ondanks adequate medische beoordeling en geruststelling
72
**Angst**
Angststoornis =
stoornis met abnormale angst en aanhoudend subjectief lijden of belemmering vh sociaal functioneren.
De DSM onderscheidt:
* paniekstoornis,
* specifieke fobie,
* sociale fobie,
* obsessieve-compulsieve stoornis,
* gegeneraliseerde-angststoornis.
73
**Angst**
4DKL kan gebruikt worden voor onderscheid ...
angst,
depressie,
somatisatie
en spanningsklachten.
74
**Angst**
Posttraumatische-stressstoornis: beleid
voorlichting + verwijzen
75
**Angst**
Specifieke fobie / Hypochondrie: beleid
stap 1: voorlichting
stap 2: CGT (zelfhulp)
stap 3: CGT (ggz)
76
**Angst**
Gegeneraliseerde-angststoornis / Sociale fobie / Paniekstoornis: beleid
stap 1: voorlichting
stap 2: CGT (zelfhulp)
stap 3: CGT (ggz) of anti-depressivum
77
**Angst**
Obsessieve-compulsieve stoornis: beleid
voorlichting + verwijzen
78
**Angst**
voorlichting / nt-medic aanpak bij:
Angststoornis, posttraumatische-stressstoornis of hypochondrie
verdwijnt vaak niet vanzelf
Stap 1: uitleg over vicieuze angstcirkel + factoren die angst uitlokken & in stand houden
Stap 2: Bij relatief gering lijden en weinig tot geen sociaal disfunctioneren -> zelfhulp met begeleiding op afstand
Stap 3: Indien pt geen zelfhulp wil, er geen verbetering is na 6-8w of bij ernstig lijden en/of aanzienlijk sociaal disfunctioneren: CGT of antidepressivum (behalve bij specifieke fobie en hypochondrie).
* Combinatietherapie van psychotherapie en antidepressiva h meerwaarde als deze behandelingen alléén onvoldoende effect hebben.
79
**Angst**
Angstklachten: beleid
voorlichting
* komen regelmatig voor, van voorbijgaande aard, gerelateerd aan levensprobl
* Bij angstklachten is medicatie niet nodig/geïndiceerd.
evt PST (problem-solving treatment)
* indien angst gepaard met depressieve klachten of psychosociale probl
80
**Angst**
indien indicatie antidepressivum -> keuze GM?
SSRI’s h een iets gunstiger bijwerkingenprofiel dan TCA’s -> en daarom een lichte voorkeur
**SSRI**:
* Bij jongvolwassenen (18-25) bij aanvang (mogelijk) verhoogd risico op suïcidaalgedrag
=> Citalopram
* 10mg/d, langzaam ophogen naar 20
* max 40 (ouderen 20)
* Voorkeur bij ouderen
=> Paroxetine
* 10mg/d, langzaam ophogen naar 20
* max 60 (ouderen 40) (bij sociale fobie en gegeneral angstST max 50)
=> Sertraline
* 50mg/d (jongvolwassenen en ouderen start met 25)
* max 200 (ouderen 150)
* Voorkeur bij ouderen
* Startdosering halveren bij verwachte bijwerkingen
**TCA**
* NIET bij sociale fobie
* CI: recent hartinfarct
=> Clomipramine of Imipramine
* 25 a.n., langzaam ophogen tot 100 in 2 - 3 giften (ouderen: start met 10 a.n. en ophogen tot 30)
* Clomipramine: max 250 in 2 - 3 giften (ouderen 30 – 50)
* Imipramine: max 300 in 2 - 3 giften (ouderen 30 – 50)
* Startdosering halveren bij verwachte bijwerkingen
81
**Angst**
wat overwegen bij de start van een antidepressivum om initiële angsttoename te ondervangen?
gedurende maximaal 2 tot 4 weken
* oxazepam 30mg in 3 giften (max 150 mg/dag)
* of diazepam 5-10 mg (max 40 mg/dag)
82
**Angst**
medicatie bij bij examen- of podiumvrees?
propranolol (10 tot 40 mg), 0,5 tot 2 uur van tevoren
83
**Angst**
antidepressivum: hoe lang?
Continueer een antidepressivum bij voldoende effect **ten minste 6m na remissie**
=> Adviseer daarna **geleidelijk af te bouwen**
* NIET acuut stoppen vanwege risico op onttrekkingsverschijnselen
* uitleg over mogelijke onttrekkingsverschijnselen tijdens afbouwen
84
**Angst**
hoe vaak controle bij angstklachten?
**Na 1 tot 2 weken**
* ter beoordeling of de klachten verbeteren
* eerder bij verergering.
Bij verbetering of herstel:
* geen verdere controles nodig.
85
**Angst**
hoe vaak controle bij angststoornis?
**1- of 2-wekelijkse controles**
* Jongvolwassenen (18 tot 25 jaar) na start van SSRI wekelijks controleren ged min 1m (vanwege verhoogd risico op suïcidaal gedrag)
=> Bij voldoende effect vd beh: controlefrequentie geleidelijk verminderen naar **1×/3m**
86
**Angst**
Indicaties voor consultatie van of verwijzing naar de ggz:
* problemen met de diagnostiek
* onvoldoende effect beh na 8-12w
* suïcidaliteit
* ernstig lijden of sociaal disfunctioneren dat slecht beïnvloedbaar is
* bepalen van plaats van antidepressiva bij zws of lactatie
* obsessieve-compulsieve stoornis (CGT met responspreventie)
* posttraumatische-stressstoornis (traumagerichte CGT of EMDR)
87
**Angst**
Denk aan angstklachten of een angststoornis: bij frequent spreekuurbezoek / bij lichamelijke klachten die onvoldoende verklaard w door een somatische oorzaak
klopt
88
**Angst**
Besteed bij herstelde patiënten aandacht aan terugvalpreventie.
klopt
89
**Angst**
Het onderscheid tussen angstklachten en de verschillende angststoornissen is van belang voor:
* prognose
* keuze van behandeling
klopt
90
**Delier**
Een delier kenmerkt zich door:
* **aandachts**- en **bewustzijnsST**
* **acuut** begin (in uren tot dagen) + over de dag **fluctuerende ernst** vd symptomen
* verandering in **cognitie** of waarnemingsST (**hallucinaties**); soms ook (paranoïde) **wanen**.
91
**Delier**
oorzaak
door 1 of meer lichamelijke **ziekten**, geneesmiddelen**intoxicaties** of **onttrekking** van medicatie / alcohol.
92
**Delier**
Aanvullend onderzoek
Onderzoek direct ‘aan het bed’:
* glucosespiegel,
* nitriettest,
* zuurstofsaturatie (bij dyspneu).
=> bij onvoldoende verklaring vr het delier: dit uitbreiden met:
* BSE of CRP, Hb, Ht, leukocyten, TSH
* creatinine (eGFR-schatting), natrium, kalium, calcium (bij bedlegerige pt'en en botmetastasen)
* ALAT, γ-GT (versterking vermoeden overmatig alcoholgebruik)
* dipslide of urinesediment;
* op indicatie: gericht aanvullend onderzoek.
=> uitgebreidheid vh onderzoek hangt ook af vh premorbide functioneren + levensverwachting vd pt
93
**Delier**
DD
depressie
psychose
probleemgedrag bij dementie
94
**Delier**
diagnostiek
bij signalen die kunnen wijzen op delier bv. plotselinge verwarheid --> deliersymptomen nagaan
**Stel de diagnose delier bij aanwezigheid van ALLE drie kenmerken**
* een aandachts- en bewustzijnsstoornis;
* acuut begin (in uren tot dagen) en over de dag fluctuerende ernst van de symptomen;
* verandering in cognitie of waarnemingsstoornis (hallucinaties); soms ook (paranoïde) wanen
*opm: bij pt met dementie kan plotseling toenemende verwardheid ook zonder duidelijke fluctuaties en aandachtsST duiden op delier*
=> aanwijzingen dat de stoornis w veroorzaakt dr een of meer lichamelijke ziekten, geneesmiddelenintoxicaties of onttrekking van medicatie of alcohol, *ondersteunen* de diagnose.
INDIEN NIET ALLE SYMPTOMEN AANWEZIG ZIJN:
=> overweeg
* andere diagnose (zie DD)
* of zich ontwikkelend of verblekend delier => herbeoordeling na 24 u
95
**Delier**
beleid
(1) zoek oorzaken / RF
* (hetero)anamnese, KO, aanvullend onderzoek
* behandel (potentieel) oorzakelijke factoren -> vb. saneer medicatie (vnl anticholinergica) -> zo nodig overleg met specialist/apotheker
* evt consultatie/verwijzing/opname bij onvold onderzoeks- of behandelingsmogelijkh
(2) regel adequate zorg en veiligheid
* continue opvang, evt mantel- of thuiszorg
* uitleg en adviezen (medicatie, voldoende drinken, mobilisatie, geruststellende boodschappen, communiceren met korte zinnen)
* (controle) afspraken
* evt consultatie/verwijzing/opname bij onvoldoende garantie adeq zorg/veiligh
(3) behandel symptomatisch
=> nt-medicam
* herkenningspunten (klok)
* bezoek dr bekenden
* bril/hoortoestel
* mobilisatie
* rustgevende, goed verlichte ruimte
* bewaak nachtrust, nl dag-nachtritme
=> medic (alleen bij hevige agitatie - motorische onrust / hallucinaties / angst / gevaar voor zichz of anderen)
* 1e k: **haloperidol 0,5-1,5mg 2dd**
* in crisissituatie: elk uur herevaluatie + zo nodig dosis herh (**max 10mg/d** - in terminale fase max 20mg/d)
* alleen bij blijvende onrust: kortdurend **lorazepam** (0,5-2mg/2u) toevoegen + als eerste afbouwen
* haloperidol **afbouwen** na max 1w (tenzij in terminale fase): halveer dosis elke 2d
* evt consultatie/verwijzing/opname bij onvold effect of noodzaak > 1w GM
96
**Delier**
wnr is haloperidol (haldol) niet 1e keuze?
bij ziekte van Parkinson of Lewy body dementie
* haloperidol gecontra-indiceerd!
* **overleg** medicatie met specialist
bij alcoholonttrekkingsdelier
* 1e keus: **lorazepam 1-2mg/2 uur** PO of parenteraal
* op korte termijn aangevuld met vitamine B1-suppletie.
97
**Delier**
Oorzaken behandelen:
* Beperk medicatie tot het noodzakelijke minimum + vermijd combinaties uit dezelfde medicijngroep.
* Behandeling somatische oorzaken
klopt
98
**Delier**
Specifieke aandachtspunten bij een delier in de palliatieve fase
Bij delier na verhoging morfinedosering:
* dosering verlagen
* of opioïdrotatie (fentanyl < > morfine)
Bij middelen-/alcoholonttrekkingsdelier:
* herstart onttrokken middel zoals benzodiazepine, nicotinepleister.
Zo nodig dosering haloperidol ophogen tot max 20mg/d (zonder beperking gebruiksduur)
* evt in combi met lorazepam 1-2mg, zo nodig elke 6u (bij slikproblemen SL of parenteraal)
Consulteer zo nodig een consulent palliatieve zorg + overweeg verzorging in een hospice
99
**Delier**
hoe vaak controle?
Controleer **eerste dagen dagelijks** op:
* beloop symptomen delier;
* beloop van onderliggende ziekte;
* complicaties (ondervoeding, dehydratie, vallen, urineretentie, decubitus, contracturen).
=> Pas de behandeling aan of verricht alsnog nadere diagnostiek indien het delier niet opklaart.
opm: balasting mantelzorgers / noodz aanvullende zorg ook niet vergeten evalueren
100
**Delier**
* Een delier is een ernstig, spoedeisend beeld dat wordt uitgelokt door 1 of meer somatische stoornissen; onderzoek naar en behandeling van de oorzaken staan centraal in de aanpak.
* Een delier kan voor patiënt en naasten/verzorgers een beangstigende ervaring zijn en leiden tot een (crisis)situatie waarin de omgeving op korte termijn om een oplossing vraagt, in het bijzonder bij ernstig zieke of zeer onrustige patiënten.
* Denk aan delier bij een bewustzijnsverandering met een aandachtsstoornis, incoherent denken of desoriëntatie, als dit beeld in korte tijd (uren tot dagen) is ontstaan en de ernst van de symptomen over het etmaal fluctueert.
* Patiënten met een cognitieve stoornis/dementie hebben een (sterk) verhoogde kans op een delier. Ook zonder aandachtsstoornis en duidelijke fluctuaties kan plotseling toenemende verwardheid bij hen duiden op een delier.
* Een goede heteroanamnese van verzorger(s) is essentieel voor herkenning van een delier, omdat de anamnese vanwege de wisselende toestand van de patiënt niet betrouwbaar is.
* De behandeling en preventie richten zich op beïnvloedbare factoren die een delier kunnen uitlokken, zoals medicatie, (sterke) ondervoeding, dehydratie, slaapdeprivatie, immobiliteit, visus- en gehoorbeperking.
* Indien medicamenteuze bestrijding van angst, achterdocht, hallucinaties of hevige motorische onrust is geïndiceerd, is haloperidol het middel van eerste keus, behalve bij patiënten met de ziekte van Parkinson of ‘Lewy body’-dementie.
* Belangrijke voorwaarden voor (thuis)behandeling van een patiënt met een delier zijn: (a) een veilige omgeving, met continue aanwezigheid van verzorgers (b) één van de betrokken hulpverleners (bij voorkeur wijkverpleegkundige of huisarts) is coördinator en aanspreekpunt
* Als voorbereiding op ontslag uit het ziekenhuis van een patiënt met nog aanwezige symptomen van een delier is transmuraal overleg tussen behandelend specialist en huisarts vereist, evenals afstemming met patiënt, mantelzorger en eventueel de thuiszorgorganisatie.
klopt
101
**Depressie**
Depressieve klachten =
Sombere stemming waar de patiënt hinder van ondervindt maar waarbij niet wordt voldaan aan de DSM-criteria voor een depressie
102
**Depressie**
depressie (DSM-5) =
Aanwezigh **5 sympt**, waarvan **≥ 1 kernsymptoom**, ged **> 2 aaneengesloten weken**
=> Kernsymptomen:
* **sombere stemming** ged grootste deel vd dag
* duidelijke **vermindering van interesse of plezier** in (vrijwel) alle activiteiten
=> Overige symptomen:
* duidelijke **gewicht**svermindering of -toename
* slapeloosheid of overmatig **slapen**
* **psychomotorische** agitatie of remming
* **moeheid** of energieverlies
* gevoelens van **waardeloosheid** of buitensporige/onterechte **schuldgevoelens**
* verminderd vermogen tot **nadenken**, concentratieverlies of besluiteloosheid
* terugkerende gedachten aan dood, **suïcidegedachten**, suïcideplannen of suïcidepoging
//
Opmerkingen:
* de symptomen voldoen niet aan de criteria vr een gemengde episode (dus geen tot weinig manische kenmerken)
* klinisch significant lijden of belemmering in sociale/beroepsmatige/andere belangrijke omstandigheden
* niet het gevolg van middelengebruik (bv drugs of medicatie) of een somatische aandoening (bv hypothyreoïdie).
* niet w verklaard dr rouw (bv verlies van geliefde)
DUS weeg de volgende factoren mee:
* lijdensdruk en sociaal disfunctioneren
* aanwezigh psychische co-m
* psychotische kenmerken, manische fasen in VG
* suïcidaliteit
103
**Depressie**
De ernst van de depressie wordt bepaald aan de hand van ...
het aantal symptomen
* Hoe meer bovenstaande factoren en symptomen aanwezig zijn, hoe ernstiger de depressie.
104
**Depressie**
Persistente depressieve stoornis =
Depressieve klachten die **≥ 2 jaar** gedurende het **grootste deel vd dag** aanwezig zijn en naast de **sombere stemming** nog **2 andere DSM-symptomen** aanwezig zijn
105
**Depressie**
Onderzoek bij patiënten > 65 jaar ...
het cognitieve functioneren
106
**Depressie**
anamnese: eerste oriëntatie en klachtexploratie
eerste oriëntatie
* aanwezigh kernsymptomen bevragen
* bij 1 bevestigend antwoord vragen "is dit iets waar u hulp voor zou willen hebben? -> zo ja: klachten exploreren
klachtexploratie
* SCEGS model
* vragenlijsten -> evt 4DKL
107
**Depressie**
subvormen -> voorbeelden?
winterdepressie,
postpartumdepressie,
persisterende depressieve ST
108
**Depressie**
Beoordeel ook of er sprake is van
* bipolaire stoornis,
* depressie met psychotische kenmerken
* of recidief depressie.
klopt
109
**Depressie**
Depressieve klachten R/
Initieel beleid
* Voorlichting
* Dagstructurering en activiteitenplanning
Vervolgbeleid
* Kortdurende psychologische beh
110
**Depressie**
Depressie *zonder* ernstig sociaal disfunct, grote lijdensdruk of ernstige co-m // Persisterende depressieve ST: R/
Initieel beleid
* Voorlichting
* Dagstructurering en activiteitenplanning
* Kortdurende psychologische behandeling
Vervolgbeleid
* Psychotherapie of antidepressivum
111
**Depressie**
Depressie *met* ernstig sociaal disfunctioneren, grote lijdensdruk of ernstige psychische comorbiditeit
Initieel beleid
* Voorlichting
* Dagstructurering en activiteitenplanning
* Overweeg antidepressivum of psychotherapie
* Overweeg verwijzing
Vervolgbeleid
* Verwijzing
* Combinatie psychotherapie en antidepressivum
* Ander antidepressivum
112
**Depressie**
Postpartumdepressie R/
Initieel beleid
* Voorlichting
* Dagstructurering en activiteitenplanning
* Kortdurende psychologische behandeling
* Overweeg verwijzing
* Bij psychose of zorgen over kind / relatie met kind: spoedverwijzing
Vervolgbeleid
* Psychotherapie of verwijzing
113
**Depressie**
Winterdepressie R/
Initieel beleid
* Voorlichting
* Dagstructurering en activiteitenplanning
* Kortdurende psychologische behandeling
Vervolgbeleid
* Psychotherapie of antidepressivum, of verwijzen voor lichttherapie
114
**Depressie**
beloop
Depressieve klachten komen vaak voor + zijn meestal van voorbijgaande aard.
Bij depressie is ongv 50% na 6m hersteld
115
**Depressie**
adviezen / nt-medic beh
=> actieve houding en levenswijze h gunstige invloed op herstel
* **dagstructurering** (vaste tijden opstaan/slapen/maaltijden, plan vr andere activiteiten incl werk)
* dagelijks nr buiten gaan
* fysieke activiteit
* gezond eten
* sociale contacten onderhouden
evt **kortdurende psychologische behandeling**
116
**Depressie**
Medicamenteuze behandeling
* eerste keus: SSRI
* dosering ophogen iom met pt (obv effect en NE) tot de best verdragen of maximale dosering
* Evalueer na 4-6w
* bij goede respons: beh ≥ 6m na remissie voortzetten (bij recidief depressie: ≥ 1j)
117
**Depressie**
antidepressivum: indicaties?
Start een antidepressivum bij
* pt'en met depressie **zonder** ernstig sociaal disfunctioneren, grote lijdensdruk of ernstige psychische co-m met *onvoldoende effect van het initiële beleid* én met *voorkeur vr antidepressiva boven psychotherapie*
* pt met depressie **met** ernstig sociaal disfunctioneren, grote lijdensdruk, of ernstige psychische co-m => overwegen *als initieel beleid, ter overbrugging vd wachttijd na verwijzing*
118
**Depressie**
antidepressivum: mogelijke bijwerkingen
misselijkheid, droge mond,
seksuele klachten,
slaapproblemen, moeheid,
nervositeit, angst, tremor
119
**Depressie**
waar aandacht voor hebben bij start antidepressivum bij jongvolwassenen (18-25 jaar)?
Schat het suïciderisico in vanwege licht verhoogd risico op suïcidaliteit
120
**Depressie**
Antidepressivum -> aandachtpunten bij ouderen (> 70 jaar)?
bij gebruik van een **diureticum**:
* bepaal het *natriumgehalte na 5-9d*
* Herhaal bij aanpassing vd dosering
Bepaal het *natriumgehalte* ook zonder gebruik van diuretica bij:
* een intercurrente **ziekte met risico op elektrolytstoornissen** (diarree/braken)
121
**Depressie**
Afbouwen van SSRI’s
* uitleg over mogelijke onttrekkingsverschijnselen (meer risico hierop bij hogere dosering / onttrekkingsversch bij gemiste dosis / eerdere stoppogingen mislukt)
* afspraken: tempo, doseringsstappen, controles
===> voorbeelschema: zie NHG
122
**Depressie**
hoe vaak controle?
Depressie: **Co 1x/1-2w**
* frequentie ~ ernst + wijze waarop pt met situatie omgaat
* jongvolwassenen (18-25j) bij start antidepressiva: wekelijks Co in eerste maand (verhoogd risico suïcidaal gedrag)
* Verminder controlefrequentie geleidelijk bij gunstig beloop
123
**Depressie**
Consultatie en verwijzing (ggz): zie NHG
ok
124
**Depressie**
evaluatie van suïcidaliteit: onderscheid maken tss ...
Geen suïcidaliteit
* **gedachten over dood**
* **geen gedachten over suïcide**
* is normaal (geen teken van suïcidaliteit)
Lichte suïcidaliteit
* af en toe **vluchtige gedachten over suïcide**
* pt h controle over de suïcidale gedachten
* er is **geen plan**
* liever willen leven dan sterven
Ambivalente suïcidaliteit
* sterk impulsief gekleurde **gedachten over suïcide**
* er zijn **suïcideplannen: maar deze z niet uitgebreid uitgewerkt**
* zowel suïcide willen plegen als wel willen leven
Ernstige suïcidaliteit
* structureel aanwezige **gedachten over suïcide en wanhoopgevoelens**
* bang vr eigen impulsiviteit
* vss methoden overwogen, er is een **uitgebreid plan**
* liever willen sterven dan leven
Zeer ernstige suïcidaliteit
* **pt kan niet langer wachten met suïcide plegen of h al een suïcidepoging gedaan**
* blikvernauwing, onrust, grote wanhoop en radeloosheid
* geen oog meer vr consequenties voor achterblijvers
* geen energie meer om door te leven
125
**Depressie**
suïcidaliteit: stroomschema beleid
direct levensgevaar
* 112 en/of crisisdienst
zeer ernstige / ernstige / ambivalente suïcidaliteit
* verwijs nr crisisdienst voor directe beoordeling
lichte suïcidaliteit
* behandeling door HA
* overweeg consultatie / verwijzing nr gespecialiseerde ggz bij onvoldoende expertise of vertrouwen in de behandeling
twijdel over ernst suïcidaliteit
* verwijs nr crisisdienst voor directe beoordeling
(voor meer details: zie NHG)
126
**depressie**
* De eerste keus bij medicatie voor volwassenen bestaat uit 4 SSRI’s; voor ouderen (>70 jaar) 2 SSRI’s.
=> Bij (jong)volwassenen is een vd volgende SSRI’s het middel van 1e keus: citalopram, escitalopram, fluoxetine of sertraline;
=> Bij ouderen is citalopram of sertraline 1e keus.
* Tricyclische antidepressiva worden niet langer aanbevolen als antidepressivum van eerste keus.
* De doseringen voor jongvolwassenen en volwassenen zijn gelijkgetrokken vanwege het risico op onderdosering en het ontbreken van wetenschappelijke onderbouwing voor lage startdoseringen voor jongvolwassenen
* De diagnostiek bij het vermoeden van een depressie vraagt een brede klachtexploratie, waarvoor vaak meerdere consulten nodig zijn.
* Voor een effectieve aanpak is het van belang dat de patiënt gemotiveerd is voor behandeling en (mede)verantwoordelijkheid neemt voor het herstel.
* De initiële behandeling van depressieve klachten bestaat uit voorlichting; bij persisterende klachten. Bij een depressie worden ook dagstructurering, activiteitenplanning en een kortdurende psychologische behandeling aangeboden.
* Bij onvoldoende effect van bovenstaande behandelingen is bij een depressie psychotherapie of een antidepressivum geïndiceerd; de indicatie hiervoor is ongewijzigd.
* Bij een depressie met ernstig sociaal disfunctioneren, grote lijdensdruk of ernstige psychische comorbiditeit is direct starten met psychotherapie of een antidepressivum geïndiceerd.
* Controle van het beloop is bij alle patiënten met depressieve klachten of een depressie van belang. Bij jongvolwassenen is deze intensiever, initieel elke week.
* Bespreek met herstelde patiënten het afbouwen van de gestarte antidepressiva en besteed aandacht aan begeleiding bij afbouwen en stoppen.
* Besteed bij herstelde patiënten aandacht aan terugvalpreventie.
klopt
127
FLASHCARDS VAN VORIGE RICHTLIJN
**Slaapproblemen en slaapmiddelen**
Slapeloosheid =
min 3x/week slecht in- en/of doorslapen + slechter functioneren overdag
128
**Slaapproblemen en slaapmiddelen**
Vermeende slapeloosheid =
klachten over slecht slapen, *zonder* klachten over het functioneren overdag.
129
**Slaapproblemen en slaapmiddelen**
voorbeelden van overige slaapstoornissen:
obstructieveslaapapneusyndroom,
restless-legssyndroom,
nachtelijke kuitkrampen,
het vertraagdeslaapfasesyndroom
en narcolepsie.
130
**Slaapproblemen en slaapmiddelen**
Chronisch gebruik slaapmiddelen =
gebruik van slaapmiddelen ged > 60d in de afgelopen 3m
131
**Slaapproblemen en slaapmiddelen**
KO bij rusteloze benen en nachtelijke kuitkrampen
onderzoek naar aanwezigheid van
* varicosis,
* perifere neuropathie
* en perifeer arterieel vaatlijden
132
**Slaapproblemen en slaapmiddelen**
Aanvullend onderzoek
evt slaapdagboek
133
**Slaapproblemen en slaapmiddelen**
kortdurende vs langdurende slapeloosheid
kortdurende slapeloosheid: < 3w bestaand
* oorzaak meestal bekend
langerdurende slapeloosheid: > 3w bestaand
* vaak meerdere oorzaken
* negatieve conditionering speelt altijd mee
134
**Slaapproblemen en slaapmiddelen**
spreiding in slaapbehoefte
6 tot 10 uur
* inslaaptijd varieert sterk
* normaal om aantal keren per nacht kortdurend wakker te z
* ouderen slapen korter & lichter
* in de loop vd nacht w de slaap lichter + w men makkelijker wakker
135
**Slaapproblemen en slaapmiddelen**
beleid bij slapeloosheid
* **regelmatige tijden** van naar bed gaan en opstaan
* **overdag**: voldoende lichaamsbeweging / geen dutjes
* **vermijd 's avonds of kort voor het slapen**: uitvoeren van complexe activiteiten / overmatig gebruik beeldschermen / intensief sporten / koffie / alcohol / zware maaltijd
bij *langerdurende* slapeloosheid:
* **stimuluscontrole**: ga nr bed wnr slaperig; sta op als het > 15min duurt voor u in slaap valt + ga nr andere ruimte, doe iets rustigs + weer nr bed als slaperig
* **slaaprestrictie**: beperk de tijd in bed tot de huidige gemiddelde slaapduur, vergroot de tijd in bed steeds met 15min als de pt op 5d ≥ 90% vd tijd in bed slaapt;
* **ontspanningsoefeningen**
* **cognitieve therapie**: probeer disfunctionele gedachten en negatieve cognities om te buigen
Medicatie zo geïndiceerd
* opm: Voorkom chronisch gebruik dr spaarzaam voorschrijven!
136
**Slaapproblemen en slaapmiddelen**
medicamenteuze behandeling: indicatie
Slaapmiddelen zijn alleen geïndiceerd bij kortdurende slapeloosheid met duidelijke oorzaak en hoge lijdensdruk.
137
**Slaapproblemen en slaapmiddelen**
medicamenteuze behandeling: welk slaapmiddel?
Schrijf *kortdurend (eenmalig) een kortwerkend slaapmiddel* voor:
* 10-**20mg temazepam** (ouderen: 10mg)
* of **10mg zolpidem** (ouderen: 5mg)
* **geef max 5 tot 10 tabletten**
* altijd in combinatie met voorlichting/adviezen
Schrijf *geen* andere middelen voor, zoals melatonine of valeriaan.
138
**Slaapproblemen en slaapmiddelen**
chronisch slaapmiddelengebruik: strategie stoppen?
pt met ≤ 1 standaarddagdosering/dag:
=> stuur een **stopbrief** met praktische aanwijzingen om te stoppen (zie bijlage bij de NHG standaard)
pt met > 1 standaarddagdosering/dag en pt met ≤ 1 standaarddagdosering/dag bij wie de stopbrief niet effectief was:
=> begeleiding dmv **gereguleerdedosisreductiemethode**
* zet het kortwerkende slaapmiddel evt om in diazepam (= langwerkende benzo; zie NHG voor equivalente doseringen)
* verminder telkens na bv 1w de dosis met 25%
* bij ontwenningsverschijnselen: volgende dosisafbouwstap evt 1w uitstellen
139
**Slaapproblemen en slaapmiddelen**
* Wees terughoudend met het voorschrijven van slaapmedicatie: geef de patiënt eenmalig maximaal 5-10 tabletten en vermijd dagelijks gebruik om gewenning en afhankelijkheid te voorkomen.
* Bij ernstige slaperigheid overdag behoren het obstructieveslaapapneusyndroom, narcolepsie of vertraagdeslaapfasesyndroom tot de diagnostische overwegingen.
klopt
140
**Slaapproblemen en slaapmiddelen**
* Doel van het voorschrijven van een slaapmiddel is **symptomen**, zoals disfunctioneren overdag, op korte termijn te verlichten.
* Slaapmiddelen **verkorten de inslaapduur gemiddeld met 15-20 min** en **verlengen de slaapduur met 30-50 min** ten opzichte van placebo
* **Na 2 weken neemt dit effect geleidelijk af**, maar ongewenste bijwerkingen blijven bestaan
klopt
141
**Slaapproblemen en slaapmiddelen**
Narcolepsie of ernstig vertraagdeslaapfasesyndroom: beleid
Verwijs patiënten bij een vermoeden van narcolepsie of ernstig vertraagdeslaapfasesyndroom naar een **neuroloog, bij voorkeur in een slaap-waakcentrum**
142
**Slaapproblemen en slaapmiddelen**
Obstructieveslaapapneusyndroom: beleid
* **CVRM**
* vermoeden OSAS: **verwijzen** (vr diagnostiek en beh) naar long- of kno-arts of neuroloog (afh van regionale afspraken)
143
**Slaapproblemen en slaapmiddelen**
Restless-legssyndroom: beleid
* (meestal) geen uiting van ernstige onderliggende aandoening
* bij zwangere vrouwen gt RLS vaak vanzelf over na bevalling
* stoppen met roken, koffie, alcohol
* overdag voldoende bewegen, niet intensief sporten voor slapengaan
* heroverweeg gebruik van medicatie die RLS kan verergeren (vb. SSRI, antipsychotica)
* Clonazepam en hydrokinine z niet effectief en w ontraden
* Uitsluitend bij pt met *onacceptabele lijdensdruk* ondanks niet-medic beh k een dopamineagonist w overwogen (CI: zws) => beh met dopamineagonist (ropinirol 1dd 0,25mg of pramipexol 1dd 0,125mg, 1-2u voor nr bed g) in HA-praktijk is facultatief => zo nodig verwijzing nr neuroloog (bij voorkeur in slaap-waakcentrum)
144
**Slaapproblemen en slaapmiddelen**
Nachtelijke beenkrampen: beleid
* acute kramp -> kuit strekken
* beenkrampen tijdens zws verdwijnen ih alg vanzelf na bevalling
* uitlokkende factoren (weinig drinken, alcoholgebruik, intensief sporten) vermijden
* adviezen (benen hoog leggen, preventieve streekoefeningen, goede schoenen, massage spier, ...)
* Heroverweeg gebruik van CCB met dihydropyridinestructuur (amlodipine, nifedipine)
* Medicamenteuze beh is weinig effectief en w niet aangeraden
* Overweeg mogelijke proefbehandeling met hydrokinine (200mg bij avondeten + 100mg voor nacht) (CI: zws -> alt: magnesium) wnr pt ernstige aanhoudende klachten h + bovenstaande maatregelen onvold effect (+ geef uitleg over mogelijke NE) => geen langdurig gebruik (Co na 2-4w -> dan beh staken, ook bij gewenst effect)
