rakostatystyka Flashcards
(66 cards)
1
Q
rak prącia
A
- płaskonabłonkowy
- daleki wschód, afryka, am. środkowa
- basaloid –> HPV, AGRESYWNY
- sarcomatoid –> ZŁE rokowanie
- warty - HPV, dobre rokowanie
- verrucous - BARDZO DOBRE rokowanie, pushing border
- papillary - niska śmiertelność
2
Q
wnętrostwo
A
ryzyko neo zarodkowych - częściej IGCN
- nasieniaki
- rak zarodkowy
3
Q
guzy jąder
A
zwykle złośliwe
> 90% z kk germinalnych - 40% o utkaniu czystym - prekursorowe GCNIS (germ cell neoplasia in situ - w 80% neo)
- wiek 15-35
GERMINALNE:
1. nasieniak - NAJCZĘSTSZY
2. Embrional carcinoma (rak zarodkowy) - 2 co do częstości
3. spermatocytic tumour
4. Yolk sac tumor (guz zatoki endodermalnej)
5. Choriocarcinoma (nabłoniak kosmówkowy złośliwy / kosmówczak)
6. Teratoma (potworniak)
Sex-cord stromal tumors (nowotwory ze sznurów płciowych):
1. Sertoli cell tumor
2. Leydig cell tumor
3. Granulosa cell tumor (ziarniszczak)
Germ cell sex-cord stromal tumors
1. Gonadoblastoma
Tumors of rete testis (guzy sieci jądra)
1. Adenoma/adenofibroma/cystadenoma
2. Carcinoma
Paratesticular tumors (nowotwory okołojądrowe):
1. Adenomatiod tumor
2. Malignant mesothelioma
3. Desmoplastic small round cell tumor
Hematopoetic tumors (nowotwory hematopoetyczne)
- DLBCL
4
Q
nasieniak jądra
A
- ZŁOŚLIWY neo germinalny
- hCG
- wrażliwy na radioterapię
- wolno przerzutuje
- naciek limfocytarny
- często na podłożu ITGCN - wewnątrzprzewodowej neoplazji komórek zarodkowych
BARDZO DOBRE ROKOWANIE - 5lp ok 95%
(gł. stadium I i II)
5
Q
guz spermatocytowy jądra
A
- bardzo rzadki (1-2%)
- starsi mężczyźni > 65 r.ż.
- 3 typy komórek
- brak ITGCN
- prawie nie przerzutuje
- leczenie chirurgiczne
BARDZO DOBRE ROKOWANIE
6
Q
rak zarodkowy jądra
A
- 2 co do częstości germinalny neo jądra
- ok 30 r.ż.
- złośliwy neo germinalny
- ITGCN, znaczny pleomorfizm kk
- zwykle jako guz mieszany
- przerzuty często w momencie rozpoznania
- ZŁE rokowanie
7
Q
yolk sac tumour = guz zatoki endodermalnej jądra
A
- złośliwy nero zarodkowy
- CZYSTY: dzieci i niemowlęta - wtedy najczęstszy
- SKŁADNIK GUZÓW MIESZANYCH - często u dorosłych
- AFP
- może ITGCN
8
Q
potworniak jądra
A
- germinalny neo
- 2+ listki zarodkowe
- NAJCZĘŚCIEJ ZŁOŚLIWY
- chrząstka, nabłonek rzęskowy, hepatocyty, neuroglej, jelito, mięśnie
- dojrzały - PRAWIE ZAWSZE ZŁOŚLIWY U MĘŻCZYZN
- niedojrzały - często neuropilśń, ZŁOŚLIWY
- ze złośliwą transformacją - zawiera ZŁOŚLIWĄ TKANKĘ (np. ca płaskonabłonkowy)
- u dzieci mniej agresywne
9
Q
kosmówczak jądra
A
- szczyt 20-30 lat
- złośliwy neo zarodkowy
- może być w mieszanych
- podobny do syncytio- i cytotrofoblastu
hCG - WYSOCE CHEMIOWRAŻLIWY
10
Q
Mieszane guzy germinalne
A
- rokowanie podyktowane najmniej dojrzałym elementem
11
Q
guz jądra z komórek leydiga
A
- 20-60 r.ż
- guz podścieliskowy ze sznurów płciowych
- zwykle ŁAGODNY
- produkuje androgeny, czasem estrogeny i kortykosteroidy –> przedwczesne dojrzewanie, ginekomastia
12
Q
guz jądra z kk Sertoliego
A
- guz podścieliskowy ze sznurów płciowych
- zwykle ŁAGODNY
- najlepsze rokowanie dla wariantu włókniejącego
13
Q
ziarniszczak jądra
A
- guz podścieliskowy ze sznurów płciowych
- zwykle ŁAGODNY
- wydziela estrogeny i inhibinę–> ginekomastia, hamuje FSH
14
Q
gonadoblastoma jądra
A
- rzadki
- zwykle gonady dysgenetyczne, zaburzenia rozwojowe
- Complete androgen insensitivity (46,XY) (30 - 66% incidence)
- Pure gonadal dysgenesis / Swyer syndrome (46,XY)
- Mixed gonadal dysgenesis (45,X / 46,XY) (55% incidence)
15
Q
gruczolakorak prostaty
A
- starsza grupa wiekowa (>50 r.ż.)
- bardzo częsty
- na podłożu PIN-HG
- łagodny lub agresywny - Gleason score do oceny (1-5; 2 cyfry - LG: 1,2,3; HG: 4,5 –> np 4+3=7)
- zwykle WOLNO ROŚNIE, SŁABO PRZERZUTUJE
- z gruczołów zwykle obwodowych (70%)
PSA, PAP (przekracza torebkę), ALP (przerzut do kości) - chętnie przerzuty do kości i węzłów chł. biodrowych
- reaguje na hormonoterapię (nie zawsze)
16
Q
gruczolak potowy brodawkowaty
A
- najczęstszy neo łagodny sromu
- z grucz. apokrynowych
- wycięcie leczy
17
Q
VIN i nowotworzenie - 2 drogi
A
= vulvar intraepithelial neoplasia
- może ulegać regresji lub progresji
TYP ZWYKŁY:
- 20-40 lat
- HPV 16, 18
- wieloogniskowe
- tytoń
- immunosupresja
VIN 1- VIN 3, HG: 2,3; potem rak inwazyjny
TYP ZRÓŻNICOWANY:
- > 40 lat
- rzadko HPV
- jednoogniskowy
- przewlekłe drażnienie
- RZADKO zmiany typowe dla VIN
- mutacja TP53
- gorsze rokowanie
18
Q
Rak płaskonabłonkowy sromu
A
90% złośliwych w tej okolicy
- zwykle > 60 r.ż.
- przerzuty: w.chł. pachwinowe
- 2 typy : HPV związany (VIN) i HPV niezwiązany
19
Q
angiomyofibroblastoma sromu
A
- średni wiek
- łagodny
- bywa duży (nawet 12cm)
20
Q
aggressive angiomyxoma sromu
A
- młodzi (u mężczyzn odpowiednik w mosznie)
- wznowy przy niekompletnym wycięciu
21
Q
mięsak groniasty pochwy
A
- odmiana mięśniakomięsaka prążkowanokomórkowego
- <5 rż
- polipowate ‘kiści winogron’ wpuklające się do światła
- DOBRA PROGNOZA
22
Q
gruczolakorak jasnokomórkowy pochwy
A
- nastolatki, młode kobiety
- płodowa ekspozycja na DES
- rzadki neo złośliwy
23
Q
rak płaskonabłonkowy pochwy
A
- zwykle naciek z szyjki macicy
- pierwotny na podstawie VaIN (1-3)
- starsze pacjentki
- HPV
24
Q
rak szyjki macicy - RODZAJE I ROLA HPV
A
§ Najczęstszy rak narządu rodnego i ok 90% raków szyjki!
§ Najważniejszy czynnik ryzyka – wiek inicjacji seksualnej
§ Przerzuty: regionalne węzły chłonne; płuca; kości
Squamous cell carcinoma, HPV-associated, of the uterine cervix
Squamous cell carcinoma, HPV-independent, of the uterine cervix
Squamous cell carcinoma NOS of the uterine cervix
HPV:
wysokiego ryzyka (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 73, 82)
typ 16 - 60% raków szyjki macicy,
typ 18 - 10%,
inne typy - poniżej 5%
typ 16 – rak płaskonabłonkowy, typ 18 - nowotwory endocervix
HPV wykazuje tropizm do niedojrzałych komórek nabłonka płaskiego strefy T.
Szczepionka czterowalentna ! (6,11,16,18).
- HPV wysokiego ryzyka w prawie wszystkich rakach inwazyjnych i w 50-90% zmian
przedrakowych.
Wirus infekuje niedojrzałe komórki warstwy podstawnej nabłonka, komórki nabłonka
gruczołowego i neuroendokrynne.
25
MICROINVASIVE CERVICAL CANCER
o Głębokość naciekania < 5 mm od podstawy nabłonka, średnica < 7 mm
o Obecność cech angioinwazji nie wpływa na rozpoznanie
o Ryzyko przerzutów węzłowych <2%
o Jedno lub kilka ognisk inwazji
o Może być rozpoznany tylko na podstawie badania histologicznego
26
RAK PŁASKONABŁONKOWY INWAZYJNY SZYJKI MACICY
o 40 - 45 lat (wzrost częstości przed 35 rż)
o objawy – plamienie, krwawienie kontaktowe, krwotoki, ból, osłabienie, utrata masy ciała,
obrzęki kończyn dolnych, krwiomocz
o bezpośredni naciek, węzły chłonne, płuca, wątroba, kości
o Rak zaawansowany - niewydolność nerek (wodonercze), zapalenie otrzewnej, niewydolność oddechowa, krążeniowa, masywna zakrzepica, zatory płucne, powikłania radioterapii
Rokowanie zależy od:
1) Głębokości naciekania (T)
2) Obecności cech angioinwazji (AV0/1)
3) Całkowitości resekcji (R0/1)
4) Obecności przerzutów w węzłach (N0/1) oraz przerzutów odległych (M0/1).
27
ADENOCARCINOMA IN SITU - szyjka macicy
o młody wiek, śr. 38 lat
o bezobjawowe lub nieprawidłowe krwawienia
o strefa T, rzadko w górnej części kanału lub wieloogniskowo
o 30-50% skojarzone z SIL
o adenocarcinoma z wczesną inwazją
28
GRUCZOLAKORAK SZYJKI MACICY
o 10 – 25% raków szyjki macicy,
o Podobne czynniki ryzyka jak w raku płaskonabłonkowym, HPV głównie 18
o Wzrost występowania u młodych kobiet
o W 50% towarzyszy SIL lub rak płaskonabłonkowy
Objawy
- Nieprawidłowe krwawienia w 75%, ból
- Polipowaty guz w ujściu kanału szyjki u 50%
- Powiększona guzowata szyjka w 15%
- Brak objawów
Przebieg podobny jak w raku płaskonabłonkowym (Część opracowań wskazuje na gorsze rokowanie w raku gruczołowym)
29
DROBNOKOMÓRKOWY RAK NEUROENDOKRYNNY szyjki macicy
* Mniej niż 5% raków szyjki macicy.
* HPV – related.
* Zespoły paraneoplastyczne:
* zespół Cushing
* zespół rakowiaka
* SIADH, hipoglikemia
* 5 letnie przeżycie 30%
30
rak błony śluzowej trzonu macicy
- najczęstszy neo złośliwy ŻEŃSKICH NARZĄDÓW PŁCIOWYCH
- TYP I : endometrioidny
- TYP II : nieendometrioidne
31
rak endometrioidny trzonu macicy (I)
- przedmenopauzalny i okołomenopauzalny; 55-65 r.ż.; wcześniej w zesp Lyncha
- 80% raków trzonu macicy
- zwykle low grade
- często atypowa hiperplazja endometrium
- często b.dobre rokowanie
- estrogeny >> progesteron
- różnicowanie w kierunku endometrium
- uwaga w zespole Lyncha!!
CZĘSTSZE WSPÓŁWYSTĘPOWANIE RAKA PIERSI
zwykle PTEN, niestabilność mikrosatelitarna, K-ras
32
raki endometrioidalne nieendometrioidne (II)
- postmenopauzalne - endometrium zanikowe
- brak zwz z hiperestrogenizmem
- surowicze i jasnokomórkowe
- zwykle high grade, większa atypia cytologiczna
- G3, GORSZY PRZEBIEG
- chętniej zajmuje jajowody i rozsiewa się do otrzewnej
- często EIN
- naciekają bardziej niż typ I
- AGRESYWNE
TP53
33
GRADING raków endometrialnych
G1 - obecne cewki
G2 - typ surowiczy
G3 - jasnokomórkowy
34
STAGING raków endometrioidalnych
1) Głębokość naciekania (1/2)
2) Zajęcie szyjki i przymacicza
3) Zajęcie innych narządów sąsiadujących
4) Węzły chłonne regionalne
5) Przerzuty odległe
35
endometrial stromal nodule
- nie nacieka, mało mitoz, brak angioinwazji
- dobrze odgraniczony
- bardo dobre rokowania
- CD10+
36
Endometrial stromal sarcoma
- złośliwy neo podścieliska błony śluzowej macicy
- może być częścią innych złośliwych guzów mieszanych (+ łagodny element nabłonkowy/ + rak endometrialny)
- Low i High grade
- dość częste przerzuty
- HG: ZŁE ROKOWANIE
- często angioinwazja
37
mięśniak gładkokomórkowy macicy
- NAJCZĘŚCIEJ WYSTĘPUJĄCY NEO ENDOMETRIUM I NAJCZĘSTSZY NOWOTWÓR U KOBIET!!
- monoklonalne - chromosom 6, 12
-częściej u czarnych
- ŁAGODNE, złośliwe prawie nigdy
- zwykle mnogie
- pod wpływem estrogenów
- przyczyniają się do menorrhagii - zwłaszcza gdy podśluzówkowo
- mogą ulegać zmianom wstecznym
- mogą 'przenieść się' do innych organów - PŁUCA
38
STUMP
= smooth muscle tumor of uncertain malignant potential
- złośliwy? łagodny?
TE KRYTERIA WSKAZUJĄ NA MIĘSAKA:
1) atypia komórkowa
2) liczba mitoz
3) obecność martwicy
+ często angioinwazja
STUMP nie spełnia wszystkich 3
39
mięsak gładkokomórkowy macicy
- rzadki neo ZŁOŚLIWY
- zwykle DE NOVO, nie z transformacji (prawie nigdy)
1) wysoki indeks mitotyczny
2) atypia komórkowa i jądrowa
3) martwica
- zwykle pojedynczy
- często duży, >10cm
- miękki, mięsisty, żółty-brązowy
- krwotoki i martwica skrzepowa
- AGRESYWNY, ŹLE ROKUJE
--> śr czas przeżycia: 10 miesięcy
ROKOWANIE: grading, staging, rozmiar
40
zaśniad częściowy
- tri- lub tetraploidia (min 69 chromosomów)
- obecne elementy płodu
- zwykle efekt zapłodnienia przez 2+ plemniki (matka:ojciec 1:2)
- kosmki zaśniadowe i zwykłe
- Rzadko następstwem jest przetrwała choroba
trofoblastyczna
- płód obumiera ok 8 tygodnia
- mniejszy wzrost beta-hCG
- wymioty, powiększona macica
P57+
trzeba to to usunąć
41
zaśniad całkowity
- brak tkanek płodu
- zwykle diploidalny 46 XX
- tylko OJCOWSKI MATERIAŁ GENETYCZNY = zaśniad androgenetyczny
- częściej afryka i azja
- ogromny wzrost beta-hCG i macicy
- rodzinne występowanie
- możliwa perforacja, przetrwała choroba trofoblastyczna, ponowny zaśniad, choriocarcinoma
P57-
42
CIĄŻOWY CHORIOCARCINOMA
- śr 29 lat; <1 rok od ciąży
- Częstszy w afryce
- często po ciąży z rozwojem zaśniadu (szcz. całkowitego)
- na podłożu ciążowej choroby trofobastycznej
- AGRESYWNY
- częstszy od wersji z jajnika
- hCG podniesione
- BRAK KOSMKÓW
- przerzutuje krwią - PŁUCA, pochwa, mózg, wątroba, nerki.
43
guz gruczolakowaty jajowodu
- NAJCZĘSTSZY NEO ŁAGODNY jajowodu
- wiek średni i starszy
- z mesothelium
- ŁAGODNY, BARDZO DOBRA PROGNOZA, operacja
- pod surowicówką
44
rak surowiczy jajowodu
- rzadki (0,3-1,1% neo złośliwych narządu rodnego)
- po menopauzie
- u BRCA 1 często poprzedzony STIC
Raki jajowodu zwykle dają objawy w zaawansowanym stopniu choroby, z zajęciem jamy otrzewnej
Prognozę pogarsza wysoki staging, grading, i duża objętość pozostałego guza po pierwotnej
resekcji
Hysterectomia z przydatkami + terapia neoadjuwantowa
45
nowotwory jajnika
- nabłonkowe (75%, młode kobiety, łagodne, borderline i złośliwe)
- germinalne (25%, <20 r.ż. stanowią większość neo)
- ze sznurów płciowych i podścieliska (rzadkie, w każdym wieku)
OGÓŁEM:
- 20-45 lat: 80% niezłośliwe
> 40 r.ż. - dużo więcej złośliwych i granicznych
- 2/3 w wieku rozrodczym
PRZERZUTY:
Drugi jajnik
Wątroba
Płuca
Opłucna
Zależność od stagingu i gradingu:
o Średnie 5-letnie przeżycie 30-40%
o Borderline ograniczony do jajnika 5 lat - 90-95%
o Rak inwazyjny z zajęciem otrzewnej 5 lat - 25%
chirurgia + chemo
46
torbielakogruczolak surowiczy jajnika
- ŁAGODNY
- częsty - ok 20% wszystkich neo jajnika
- dość często obustronnie
- typowo młodsze kobiety
47
Surowiczy guz jajnika o granicznej złośliwości
Borderline serous tumor
- szczyt 20-50 lat, bardziej jednak w stronę młodszych
- chirurgia
- rozgałęzione brodawki pokryte nabłonkiem o umiarkowanej atypii i mitozach
- możliwe drobne ogniska mikroinwazji
-ok 5% guzów jajnika
48
gruczolakorak surowiczy jajnika
- ok 16% guzów jajnika, 50% ZŁOŚLIWYCH
- często obustronnie
- starszy wiek
- CIAŁKA PIASZCZAKOWATE
BRAF, KRAS - LG
P53 - HG
może być oporny na chemo
49
torbielakogruczolak śluzowy
- wielokomorowe torbiele z nabł walcowatym wytw śluz - podobny do szyjki macicy, odźwiernika, jelita
- duża masa
- bardzo rzadko obustronne
50
MUCINOUS BORDERLINE TUMOR
- bardziej proliferujący
- nie nacieka, ew. mikroinwazja
- typowo młodsze kobiety
- ograniczony do jajnika
51
GRUCZOLAKORAK ŚLUZOWY jajnika
- może powodować śluzaka rzekomego otrzewnej (rozsiew, pęknięcie) - wszczepy produkujące wewnątrzotrzewnowo śluz (SZUKAĆ WTEDY TEŻ GUZA WYROSTKA, trzustki, dż, jelit)
-
52
rak endometrioidny jajnika
- podobny do gruczolakoraka endometrioidnego endometrium trzonu macicy
- może być synchronicznie z pierwotnym rakiem endometrium
6%
53
rak jasnokomórkowy jajnika
- starszy wiek
- WYSOKI STOPIEŃ ZŁOŚLIWOŚCI, ZŁE ROKOWANIE
- PARANEOPLASTYCZNA HIPERKALCEMIA
- często współistnieją z endometriozą (70%) - związek ???
3%
54
guz Brennera
- rzadki, 2%
- większość łagodna
- drobne gniazda jak urotelium, coffee bean nuclei
- warianty złośliwe rokują lepiej niż raki urotelialne
55
ziarniszczak
POSTAĆ DOROSŁA (95%)
- gł po menopauzie ale ogólnie każdy wiek
- złośliwy, ale rokowanie zróżnicowane
- może wydzielać estrogeny - przedwczesne dojrzewanie; hiperplazja endometrium, rak endometrialny
- ciałka Call- Exnera!
- FOXL2
POSTAĆ MŁODZIEŃCZA: (5%)
- pierwsze 2 dekady życia (80%)
- duży polimorfizm i mitozy, lity/ wielkopęcherzykowy
- gorsze rokowanie
OGÓLNIE
- nawroty/rozsiew 5-25%
- wznowy nawet po 20 latach
AGRESYWNE:
- przerzuty, naciek
- >6cm
- lity - wrzecionowaty
- wysoki indeks mitotyczny
- pęknięcie guza
56
fibroma/ thecoma/ fibro-thecoma
- łagodne guzy podścieliskowe jajnika
FIBROMA
- najczęstszy
- okołomenopauzalnie
- gdy >6cm --> zespół Meigsa (40%)
- występuje w zespole Gorlina
THECOMA:
- kk zluteinizowane, wodniczki lipidowe
- może robić estrogen
57
GUZY jajnika Z KOMÓREK SERTOLEGO I LEYDIGA
= arrhenoblastoma
- bardzo rzadkie, <0,5%
- zwykle młode kobiety ok 25 lat
- zwykle jednostronne
- ok 50% może produkować androgeny --> wirylizacja, maskulinizacja + defeminizacja
- część wydziela estrogen/progesteron
58
dysgerminoma = rozrodczak
- złośliwy neo jajnika, ok 1% wszystkich złośliwych jajnika, ok 50% germinalnych
- odpowiednik nasieniaka
- 75% w 2-3 dekadzie; 10-20% w ciąży
- DUŻA PROMIENIOCZUŁOŚĆ - dobrze się leczy
- 5lp 70-90 % (I - 95%)
59
Yolk sac tumor jajnika
- dzieci i młodzi dorośli
- zwykle 1 stronny
- AFP
- AGRESYWNY I SZYBKI ROZROST
--> dysgeneza jajnika --> brak miesiączki
5lp przy I : 80%
CIAŁKA SCHILLER-DUVALA
60
rak zarodkowy jajnika
- rzadki, prymitywny
- śr 15 lat
- 40% przy rozpoznaniu ma przerzuty do otrzewnej
61
kosmówczak jajnika
- młode kobiety
- ZNACZNA AGRESYWNOŚĆ, NEO ZŁOŚLIWY
- PRZERZUTY: PŁUCA, wątroba, mózg, kości - dr krwi
- hCG ZNACZNY WZROST
- wariant ciążowy rokuje lepiej - bo tamten odpowiada na chemo, a germinalny NIE!
62
teratoma jajnika
DOJRZAŁY
- 50% między 20-40
- łagodny, 1% złośliwy
- ok 10-20% guzów jajnika, 95% germinalnych
- najczęściej torbiel skórzasta - wyścielona naskórkiem z przydatkami; ogniskowa obecność zwapnień; dojrzałe tkanki
BARDZO DOBRA PROGNOZA
NIEDOJRZAŁY
- dziewczynki, młode kobiety; śr 18
- złośliwe- elementy niedojrzałych tkanek embrionalnych - zwykle neuroektodermy (% neuroepithelium --> GI-GIII)
- zwykle jednostronne
- rzadko postać czysta
STRUMA OVARII = potworniak jednolistkowy
- dojrzała tkanka tarczycowa
- tyreotoksykoza
63
MIXED GERM CELL TUMOR jajnika
* Teratoma
* Dysgerminoma
* Yolk sac tumor
* Choriocarcinoma
* Carcinoma embrionale
64
RAKOWIAK JAJNIKA
CARCINOID TUMOR
* Guz przerzutowy
* Składnik dojrzałego potworniaka
* Potworniak jednolistkowy
65
NOWOTWORY PRZERZUTOWE jajnika
- 5% neo jajnika
o Drogą naczyń krwionośnych, limfatycznych, przez ciągłość drogą jajowodową
o Obustronnie (70%)
o Liczne drobne guzki na powierzchni i na przekrojach
o Cechy angioinwazji
o Reakcja desmoplastyczna podścieliska
o Rozsiew poza jajniki już w czasie rozpoznania
v Guz Krukenberga - obustronne przerzuty raka śluzowego sygnetowatokomórkowego najczęściej żołądka
CO PRZERZUTUJE?
o Żołądek
o Jelito grube
o Piersi
o Płuca
rzadziej:
o Trzustka
o Wątroba
o Trzon macicy
o Drugi jajnik
o Pęcherz moczowy
o Czerniak
66
kostniakochrzęstniak
NAJCZĘSTSZY NEO KOŚCI;
- egzofityczny wzrost kosci z czapeczką chrzęstną;
- zwykle M<25 r.ż.;
- hamartomapodobne, z przynasad kości długich
- dolny odcinek k.udowej, górny piszczeli
