Regional: Underben

Question 1

bogens kongenitte deformiteter i underbenet er meget sjældne - nævn de 3 der er i bogen?

Answer 1

1. Crus curvatum congenitum (tydelig posteromedial krumning ved fødsel)
2. Kongenit tibiapseudoartrose (Anterolateral krumning, ofte led i von Recklinghausen sygdom)
3. Kongenit aplasi af underben-knogler:
   a. kongenit tibiaplasi: en del af tibia eller hele tibia kan mangle, kræver ofte amputation
   b. Kongenit fibulaaplasi: HYPPIGSTE af de misdannelser, hvor en rørkngole mangler, ÷ arvelig sygdom

Question 2

Stress-syndromer er hyppige i crus. Nævn et par stykker?

Answer 2

Generelt: både som tendinitit eller ved komplet seneruptur, som ofte ses hos middelaldrende/ældre pga. nedsat styrke i kollagene bindevæv

1. Tendinitis achillis: ofte pga. små bristninger i kollagene bindevæv => sekundær inflammation => granulationsvæv => fibrose.
   + symp: belastningssmerter i akillessenen, fortykket og øm
   + behandling: aflastning, evt. crusgips med foden i let spidsfod 3-4 uger eller øget hælhøjde.
2. Ruptura tendinis achillis: næsten altid total ruptur lokaliseret ca. 5 cm proksimalt for insertionen på tuber calcanei
   + symp: pludselig smæld/smerte i læggen efter spring eller løb med hævelse (udvaskede konturer) og udtalt palpationsømhed og man kan føle defekten.
   + Thompsons test: klem på gastrocnemius, som normalt vil udløse plantarfleksion
   + svækket kræfter til plantarfleksion og pt. kan ikke stå på tæer på den syge fod.
   + Behandling: 1. valg kirurgi med end-to-end-sutur => crusbandage med foden i ca. 30 grader plantarfleksion samt elevation af ben de første post-op-dage
   + prognose: op til 6-12 mdr før genvundet muskelstyrke
   + komplikation: infektion og senenekrose
3. Rupturea tendinis musculus plantaris, meget sjælden, piskesmældsagtig fornemmelse i læggen.
4. Muskelspængning:
   + triceps surae (især m. soleus) hyppig blandt sportsfolk.
   + skarp smerte i læggen med oftest partiel rupturer
   + Behandling: initiel RICE og generelt god prognose
5. kompartmentsyndrom hhv atraumatisk/stressbetinget og tramatisk syndrom
6. Træthedsbrud, hyppige på tibia oftest distalt for midten af diafysen
   + belastningssmerter ved fraktursted, og smerterne svinder ved aflastning
   + Røntgen viser ikke noget i akut fase, obs. MR
   + Behandling: crus i bandagerng i crus-gåbandage i 6-8 uger.

Question 3

hvorfor er tendinitter og senerupturer hyppigere blandt ældre pt?

Answer 3

pga. det kollagene bindevæv mister noget af sin styrke med alderen.

Question 4

Kompartmentsyndrom hhv atraumatisk/stressbetinget og tramatisk syndrom

Answer 4

Traumatisk betinget syndrom: ofte ifm crusfraktur

Atraumatisk betinget:
+ årsag: hyppigst overbalastning, men enhver proces der medfører inflammation med ødem, hævelse af underbenets muskelloger kan forårsage det => trykforhøjelse => kompromitteret vaskularisering
+ Symptomer:
Let grad: funktionsrelateret smerte og tendens til muskelkramper.
Svær grad: smerter i hvile

Behandling:

1. let grad: konservativ med aflastning/immobilisering et par uger med analgetisk behandling.
2. svær grad: evt. nødvendigt med dekompression ved kirurgi (fascie-spaltning)

Question 5

Venesygdomme i underbenet omfatter?

Answer 5

1. Cturalgia orthostatic: dybe smerter i læggen hos kvinder med insufficient venepumpefunktion. Benene er tykke, specielt subcutis, men der er ikke ødem
   * smerter svinder ved elevation
2. Varicer/åreknuder: dilaterede og klapinsufficiente overfladiske vener pga. kompromitteret afløb, 15% er behandlingskrævende (ofte kosmetisk. har ikke altid symptomer)
   i. Primær klapinsufficiens: safenofemorale vener
   ii. Sekundær insufficiens: oftest i én eller flere af de tre Cockett-perforanter distalt/medialt på crus ml. arcus posterior og venae tibialis post.
3. Trombophlebitis/årebetændelse: trombosering af subkutan vene => sekundær inflammation
   + årsag: varicer, ommobilisation eller infusion af lokalirriterende med fx Kaliumholdig væske
   + smerter, varme, rødme og distinkt palpationsømhed (ingen tegn på ømhed i dybe vener = ÷ Hohmanns tegn), ikke temperatur- eller pulsforhøjelse
   + Behandling: selvlimiterende evt. heparinholdig salve. ÷ AK-behandling
4. DVT /dyb årebetændelse

Question 6

Ift. DVT og årsager kan man tænke på en bestemt triade?

Answer 6

Virchows triade

1. nedsat strømningshastighed i venerne
2. Ændring af blodets forhold
3. beskadigelse af karvæggen

Oftest per- eller postoperativ komplikation eller til traume i UE/bækken.

Question 7

Risikofaktor for DVT?

Answer 7

Disponerende faktorer til DVT
\+ høj alder (pt. over 40 år)
\+ Fedme
\+ Mb. cordis
\+ p-pille brug
\+ rygning
\+ kendt malign lidelse (hyperkoagulativ tilstand)
\+ tidl. tromboemboliske komplikationer 
\+ varicer

Question 8

Klinik, lab og billeddiagnostik ved obs. DVT?

Answer 8

Klinik: oftes dage-uger efter immobilisation såsom kirurgi
+ smerter i læggen, lår eller luske
+ evt. påvirket almentilstand med moderat temp- og pulsforhøjelse
+ Lokal ømhed
Crus: obs. Hohmanns tegn (dorsal fleksion af fod eller passiv ekstension i anklen) og øget venetegning på crus og perifert ødem

Lab:
+ D-dimer (nedbrydning af fibrin = øget hæostatisk aktivitet MEN husk den er en akutfasereaktant, som KUN kan bruges ved negativ værdi)

Billeddiagnostik:
+ KUS (kompressionsultralydsskanning)
+ flebografi (sikreste diagnostisk metode

Question 9

Sekundært til DVT kan der opstå?

Answer 9

Lungeemboli, og står for 20% af de postoperative dødsfald!

I det store flertal af tilfældene kommer LE uden en forudgående erkendt DVT

Symptomerne/klinik afhænger af embolus’ størrelse
+ små: typisk ingen symptomer eller diskrete ukarateristiske symptomer
+ større: pludselig respirationssmerter og distink lokalisation, påvirket almentilstand med tempforhøjelse => hoste og evt. blodigt ekspektorat
+ størst: mere dramatiske med respirationsinsufficiens, hjertesvigt og evt. død.

Udredning:
+ ventilations/perfusionsskintigrafi eller CT-angio

Behandling efter størrelse
+ små: konservativt med AK-behandling og AB (forebygge pneumoni) + respirationsøvelser
+ store: akut kirurgi med embolektomi

Question 10

Forebyggelse af DVT og LE er?

Answer 10

1. små doser lavmolekulært heparin præoperativ og videreføres fra 1-4 uger postoperativ (afhænger af udførte kirurgi)
   Efter operation skiftes til (obs. manglende antidot ifølge bogen) Non-vitamin K orale antikoagulantia (NOAK)
   + Trombinhæmmere: Apixaban, rivaroxaban
2. Modvirke immobilisering med øget strømningshastighed *pt. bør mobiliseres så hurtigt som muligt.
   + Kompression
   + intermitterende cruskompression med oppustelige trykbandager
   + venepumpeøvelser
   + elevation i hvile

Question 11

Sene komplikationer til DVT er?

Answer 11

Komplikationer
1. Posttrombotisk syndrom
Kronisk ødem, varicer, hyperpigmentering, eksem, sårdannelser (ulcus cruris)
Ved distal DVT: 20-40 %
Ved proksimal DVT: 40-60 %
Behandling: elastisk støttestrømpe
2. Lungeemboli
Akut død mulig ved store og centrale tromber og store lungeembolier
Blødninger (10-15 % første 6-12 mnd)

Question 12

Fractura cruris er?

Answer 12

Det mest hyppige diafysære brud
Oftest åben brud

Forekommer i tvær, kort skråfraktur eller komminut (se side 642)

a. tværfraktur: Begge knogler er frakturerede på samme niveau, som oftest er stabile efter reposition
b. Spiral: ofte ved rotationstraume, hvor de to knogler frakturer på forskelligt niveau, som oftest er ustabile (ligesom komminute) og kræver osteosyntese

Klinik
+ fejlstilling
+ evt. hud og bløddelsinvolvering (selvom den ikke er læderet kan huden godt være avaskulær alligvel)
TJEK ALTID NEUROVASKULÆRE FORHOLD.

Behandling:
A. Udislocerede: reposition akut => polstret gips fra tæer til proksimalt på femur med knæled i ca 20 grader fleksion => kontrol med røntgen og perifere vaskularisation. => 6 uger i gips => evt. skift til cirkulær bandage
B. kirurgi ved alle tilfælde hvor man ikke kan opnå tilstrækkelig god reposition og retinering af frakturen.
* hos åbne frakturer: primært sårrevision så der opnåes tilstrækkeligt bløddelsdække + ekstern fiksation ved ustabil fraktur. + AB-profylakse

Komplikationer:
\+ infektion (sår og osteomyelitis)
\+ karskade med iskæmi
\+ kompartmentsyndrom
\+ DVT
\+ rotationsfejlstilling. 
\+ pseudoartrose og forsinket heling ved diatale del af tibiadiafysen

Question 13

Ved okklusion af arteria tibialis anterier udvikles?

Answer 13

+ manglende puls i ADP (modsat kompartmentsyndrom)
+ storetåen bliver lølelsesløs
+ ekstensionparese af tæer
+ peruneusparese

Senere:
+ nekrose på fodryg og forsiden af crus

Question 14

Ved okklusion af arteria tibialis posterior udvikles?

Answer 14

Præces af iskæmi især i den dybe fleksormuskulatur
+ manglende puls i ATP (modsat kompartmentsyndrom)
+ følelsesløshed ved hælen og fodsål
+ fleksionsparese i tæer, specielt i storetå
+ passiv ekstension i tæer udløber smerte

Senere:
+ kontraktur med spidsfod og klostilling af tæer.

Question 15

traumatisk kompartmentsyndrom er en alvorlig komplikation til svære cruslæsioner - hvad er karakteristisk?

Answer 15

Symptoer:
+ smerter
+ dysfunktion af de nerver og muskulatur som befinder sig om afficerede område
+ arterielle flow er bevaret = intakte perifere pulse, modsat okklusion af ATP og ATA (ADP)

Diagnose: behandling ved klinisk mistanke
+ interkompartmental trykmåling kan understøtte diagnosen

Behandling:
1. Akut ekstensiv fasciotomi via lang, længeregående incision hvor såret efterlades åbent til inspektion efterfølgende dage

Question 16

Er fractura fibulae en underbensfraktur?

Answer 16

Nej, i reglen en ankelfraktur, som opstår ved pronations-udadrotations-typen eller led i knælæsion med fraktur i lateral tibiakondyl.

Question 17

hvem får isolerede tibia frakturer?

Answer 17

Børn ved rotationstraume, hvor barnet ofte er i stand til at gå og stå på benet, hvorfor det oftest diagnostiseres senere.
+ dislocerede: reponering og gipsbandage

Voksne ved direkte traume
*distale del af tibia er dårligere vaskulariset og derfor ringere helingsevne. => åben reposition og osteosyntese