Script 14 - Fixation et allocation des prestations Flashcards
Quels sont les questions que l’assureur doit se poser pour pouvoir déterminer si un cas est couvert ?
- S’agit il d’un événement assuré ?
- Faut il envisager une réduction ou un refus des prests?
- L’accident est-il dû à la responsabilité d’un tiers ?
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A qui incombe l’obligation de déclarer sans retard l’accident si le travailleur décède ?
à ses survivants qui on droit aux prestations
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A qui doit, une personne au chômage, déclarer l’accident ?
il doit informer l’organe compétent de l’assurance chômage
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Que se passe t-il en cas de retard inexcusable de l’avis d’accident ?
l’assureur peut imputer une privation de la moitié au plus des prestations en espèces.
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Que se passe t-il en cas de retard inexcusable de l’avis d’accident de plus de 3 mois ?
L’assureur peut réduire de moitié toute prestation
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L’assureur peut-il procéder à une réduction des prestations en cas de retard non imputable à l’assuré ou les survivants ?
non
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L’assureur peut-il réduire les prestations si le retard de l’avis d’accident est imputable à l’employeur ?
non
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Que se passe t-il en cas de fausse déclaration intentionnelle ?
L’assureur est en droit toute prestation.
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L’assuré ou ses survivants doivent collaborer à l’enquête, qui d’autre le doit également ?
L’employeur
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Que se passe t-il si l’assuré ou d’autre requérants refusent de collaborer (de manière inexcusable) ?
L’assureur peut se prononcer en l’état du dossier ou clore l’instruction et ne pas entrer en matière.
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L’assureur peut-il exiger un examen médical ? si oui sous quelle condition ?
oui pour autant que l’on puisse raisonnablement le lui imposer (pas de danger pour sa vie ou sa santé)
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L’assureur LAA peut-il ordonner une autopsie ?
seulement si les proches ne s’y oppose pas ou que cela ne soit pas contraire à la volonté du défunt. (47LAA)
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L’assureur peut-il décider du traitement médical à suivre ?
oui art 48 LAA pour autant que cela soit raisonnable
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Quel article impose à l’assuré de collaborer aux investigation de l’assureur ?
l’art 55.2 OLAA
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Peut-on récuser un expert désigner pour établir un diagnostic ?
oui art 44 LPGA mais pour des raisons pertinentes et doivent présenter des contres propositions.
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Comment sont en principe payées les rentes ?
Selon le 19 LPGA par mois et payée par avance pour un mois entier
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Quand intervient le changement lorsqu’une prestation en espèce en remplace une autre ?
le mois suivant, le changement ne se fait jamais en cours de mois.
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Quand sont payées au plus tard les rentes ?
le 1er jour ouvrable du mois pour lequel la prestation est due. 62 OLAA
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Selon quel article de loi l’assureur peut-il vérifier si les assurés sont toujours en vie ? et pourquoi le fait-il ?
Ils le font car souvent ils ne sont pas informés du décès des assurés (en particulier à l’étranger) selon l’art. 62.3 OLAA ils peuvent le faire.
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Quel document est communément accepté pour attester de la vie d’un assuré ?
Une attestation de l’administration publique
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Si l’assureur ne reçoit pas de réponse à sa requête pour attester de la vie d’un assuré, peut-il suspendre les prestations ?
oui
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Dans quel but les prestations en espèces sont elles versées ? Pourquoi ne peut-on pas les mettre en cession ?
Car elles doivent servir à l’entretien de l’assuré et des personnes dont il a la charge 22 LPGA
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Pourquoi l’assureur LAA peut-il compenser ses prestations avec des prestations échues d’autre assureur sociaux ? (50 LAA)
pour éviter la surindemnisation de l’assuré car il y a souvent (toujours) des décisions rétroactives
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Dans quel délai un assuré peut-il demander le versement de prestations qu’il n a pas reçu ?
art 24 LPGA dans un délai de péremption de 5 ans
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