Referenciais antropometricos
Apresentadas na forma de tabelas ou gráficos e reproduzem diferentes valores normais de várias medidas corporais, variando por idade e sexo. Os gráficos são realizados de acordo com comparação com outras crianças.
Ex.: peso X idade, estatura X idade, peso X estatura, perímetro cefálico X idade.
Qual o melhor momento para fazer avaliação nutricional da criança?
Deve ser feita em qualquer consulta de puericultura e nas consultas de urgência
Classificação nutricional de Gomez
Compara o peso do paciente com o peso considerado ideal para a idade (p50 - através do grafico peso X idade). Avalia o percentual de peso que o paciente tem com o que seria considerado ideal (p50). A partir da porcentagem obtida ele classifica em vários graus ou nível de adequação. >90% = eutrófico 90-76% = desnutrição leve (grau 1) 75-61% = desnutrição moderada (grau 2) <60% = desnutrição grave (grau 3)
Obs.: Gomez SeSsenta e chora
Não permite a diferenciação entre desnutrição presente (aguda) e a passada/cronica, pois não considera a altura da criança na avaliação
Classificação de Waterlow na avaliação nutricional (P/E e E/I)
Utiliza dois parâmetros: Peso X Estatura e Estatura X idade.
Além de dizer se a criança é ou não desnutrida, esta classificação tem como vantagem o fato de permitir a avaliação da duração do processo, definindo se é crônico ou agudo.
Interpretação da Classificação de Waterlow na avaliação nutricional (P/E e E/I)
P/E <=90% = magro E/I <= 95% = baixo (Do p50)
- Nem magro nem baixo = eutrófico
- Magro e estatura normal = desnutrição aguda (sofre alteração muito mais rápida com o peso. Para comprometer a estatura tem que parar de crescer)
- Magro e Baixo = desnutrição crônica
- Baixo e peso normal = desnutrição pregressa, “cicatriz no crescimento”, não recupera mais a estatura.
Relação do edema no gráfico de Gomez e Waterlow
O edema pode alterar as medidas do peso. Se edema em Gomez = desnutrição grave!
Classificação do Ministério da Saúde na avaliação nutricional
O ministério da saúde utiliza os gráficos da OMS como base. Analisa os dados através do Escore Z
- Percentil: ponto que a pessoa ocupa numa distribuição ordenada de valores.
- Escore Z: distância do desvio padrão da média da população
Interpretação do Escore Z nas curvas do MS
Escore Z. Percentil 0 p50 \+3 p99 \+2 p97 \+1 p85 ------------------------ -1 p15 -2 p3 -3 p0,1
Conclusão: a faixa da normalidade varia entre +-2
Variáveis analisadas no gráfico do Ministério da Saúde de acordo com a idade
0-5 anos: P/I, E/I, P/E, IMC
5-10 anos: P/I, E/I, IMC
10-19 anos: E/I e IMC
Interpretação dos valores de Escore Z na Classifcacao nutricional do MS
P/I E/I P/E IMC
EZ
Crescimento nos primeiros dois anos
Durante os dois primeiros anos o aporte de nutrientes e a relação com o ambiente é que determinarão o crescimento da criança, e não o tamanho dos pais (fator genético)
Avaliação do crescimento do peso da criança
- Após o nascimento: pode perder 10% de seu peso nos primeiros dias (reabsorção de líquido)
- 1 trimestre: 700g/mês
- 2 trimestre: 600g/mês
- 3 trimestre: 500g/mês
- 4 trimestre: 400g/mês
(No primeiro ano o crescimento é intenso, mas desacelerado)
Duplica o peso com 4-5 meses, triplica o peso com 1 ano.
Avaliação do crescimento da estatura da criança
normalmente, ao nascimento tem 50cm
- 1o semestre: 15cm
- 2o semestre: 10cm
- 2o ano: 12cm/ano
- pre escolar: 7-8cm/ano
- escolar: 6-7cm/ano
Obs.: o ganho de estatura é um processo lento, e por isso pode demorar a refletir problemas agudos na saúde da criança.
Obs.: a fase que ocorre o maior crescimento é no primeiro ano.
Avaliação do crescimento do perímetro cefálico da criança
Ao nascimento = 35 cm
1o tri = 2cm/mês
2o tri = 1cm/mês
2o semestre = 0,5cm/mês
Definição de desnutrição
Desequilíbrio entre o suprimento de nutrientes e a demanda do organismo, que necessita desses nutrientes para atender às demandas impostas pelo crescimento, a manutenção das funções metabólicas e a realização das atividades habituais.
Diferença entre desnutrição primária e desnutrição secundaria
- Primária: desnutrição decorre da oferta insuficiente de calorias, macro e micronutrientes
- Secundaria: cursa com doença orgânica subjacente que causa aumento do gasto energético do indivíduo, quando há perda anormal de nutrientes ou quando há diminuição na ingestão de alimentos.
Ex.: cardiopatias congênitas, Pneumopatias, fibrose cística…
Desnutrição e imunidade
A desnutrição leva a uma diminuição da capacidade imune, favorecendo a instalação de infecções, que agravam ainda mais a síndrome, levando a piora da desnutrição.
A importância dos nutrientes
É necessário aporte nutricional para ter energia suficiente para realizar atividades de vida diária, metabolismo e aumento de massa corporal.
Nos primeiros anos de vida ocorre o maior percentual de cresci,ent, a falta de nutrientes pode interferir nesse processo, inicialmente com comprometimento ponderal e em seguida estatural
Repercussões da desnutrição grave
Na desnutrição grave ocorre comprometimento dos crescimento em todos os sistemas do organismo. Ex.: neurológico, emdocrino, gastrointestinal, imunológico.
Formas clinicas da desnutrição
Marasmo e kwashiorkor
Características do Marasmo
Apresenta instalação crônica (a criança está parcialmente adaptada ao processo)
Marcado pela deficiência global de carboidratos e proteínas (deficiência calórica total)
Não há edema.
Ausência de tecido adiposo, emagrecimento acentuado, atrofia muscular extrema, fácies senil ou senilizada (perda de bola gordurosa de Bichat), hipotonia
Não há alteração característica da pele ou cabelo
Características do Kwashiorkor
Processo mais grave, de instalação aguda. Doença do primeiro filho quando nasce o segundo..
Marcado pela deficiência proteica, com ingestão energética normal (a deficiência proteica impede a adaptação do organismo a desnutrição).
Edema de extremidades, anasarca (pela hipoalbuminemia e pela reação inflamatória sistemica)
Subcutâneo preservado
Hepatomegalia (por esteatose hepática)
Alteracoes de pele e cabelo: faixas hipopigmentadas, quebradiços, áreas hiperpigmentação adjacentes à áreas claras, dermatite.
Onde realizar o tratamento da desnutrição
As crianças com desnutrição grave devem ser internados.
- Ambulatorial: as que estão com apetite preservado, clinicamente bem e alertas, podem ser tratadas em regime ambulatorial.
- Internamento: as que apresentam complicação clínica, edema grave, diminuição do apetite ou presença de sinais de alerta devem ser internadas (incapacidade de beber ou de mamãe, vomitar tudo que ingere, convulsões, letargia e inconsciência)
Fases do tratamento da desnutrição,
Estabilização, reabilitação e acompanhamento
Fase de estabilização no tratamento da desnutrição
Objetivo: prevenir e tratar condições que levam ao risco iminente de morte (hipoglicemia, hipotermia, sepse, desidratação), corrigir alterações metabólicas, corrigir deficiências nutricionais específicas e iniciar a alimentação. Dura de 1 a 7 dias.
- Hipoglicemia: administrar glicose preferencialmente por via oral. Prevenir = alimentar em intervalos regulares.
- Hipotermia: uso de colchão térmico, fontes luminosas aquecidas. Para evitar = uso de agasalhos.
- Distúrbios Hidroeletroliticos:
- Desidratação: preferência de correção por VO (uso de ReSoMal -> baixa concentração de sódio e mais alta concentração de potássio). Uso de reidratação IV se choque.
- Hipoclaemia: normalmente é corrigida com os preprados alimentares
- Hiponatremia: não precisa repor, de origem dilucional.
Obs.: cuidado com hiperdratacao (sobrecarga volemica)
- Infeccao: a resposta imunológica no desnutrido estará suprimida, sem apresentar os sinais clássicos de desnutrição. Então, devemos considerar todas as crianças desnutridas com infectadas e dar ATB desde o início do tratamento.
- Micronutrientes: vitamina A, ácido fólico, potássio, magnésio, zinco. NÃO FAZER FERRO: mesmo que exista deficiência. Aumenta o estresse oxidativo.
- Alimentação: nessa fase tem o objetivo de manter os processos fisiológicos basais. Não é para recuperação nutricional.
Obs.: risco de sd de realimentaçao: estimulado pela insulina, ocorre hipofosfatemia
Fase de reabilitação no tratamento da desnutrição
Dura de 2-6 sem. O objetivo é recuperação nutricional e crescimento rápido da criança. Uso de dieta hipercalórica e hiperproteica.
Prescrição de ferro (dose terapêutica)
Alta hospitalar: quando as complicações estiverem resolvidas ou resolvendo-se e a criança com apetite preservado.
Fase de acompanhamento no tratamento da desnutrição
Realizada a nível ambulatorial. Pesagem regular.
Definição de baixa estatura
Criança com curva P/I
Causas de baixa estatura
Podem ser divididas em dois grandes grupos: as causas não patológicas e as causas patológicas
Causas não patológicas de baixa estatura (variante normal do crescimento saudável)
São as causas mais comuns
- Baixa estatura familiar (genética): Os pais da criança são baixos. Herdou genes que limitam o crescimento. Nos primeiros 2 anos podera não ser baixo (nessa fase o que determina o crescimento é a nutrição)
- Atraso constitucional do crescimento de da puberdade: o indivíduo é um maturador lento (amadurece mais lentamente). A cartilagem de crescimento permite que os ossos se alonguem. Quando as cartilagens se mineralizam há parada do crescimento -> no caso dessas crianças o processo de crescimento é mais prolongado, mas chega ao tamanho do adulto normal. (Atraso na maturação biológica individual)
Causas patológicas de baixa estatural
- Desnutrição: pode ser primária ou secundaria. É a principal causa.
- Endocrinopatias: hipotireoidismo, deficiência de GH, síndrome de Cushing
- Doenças genéticas: acondrolpasia (displasia óssea - causa baixa estatura assumetrica
- Síndromes genéticas
- síndrome de down
- Síndrome de Turner (45 X0): baixa estatura, disgenesia gonadal (atraso púberes), linfedema nas mãos e nos pés, baixa implantação do cabelo, cúbito valgo, hipertrofiamos mamário.
Avaliação do Baixo Peso
- Estatura atual: comparar com percentil e EZ
- Velocidade de Crescimento: número de centímetros que cresce a cada ano. Intervalo mínimo entre consultas = 6 meses.
- Idade Óssea: avaliar o índice de maturidade emdocrinoesqueletica. O desenvolvimento do corpo relaciona-se mais com a idade óssea do que com a idade cronológica.
- Alvo genético: Estimativa da altura que será alcançada a partir do tamanho dos pais. Faz uma média entre o tamanho do pai e da mãe.
Meninos: Alt. Pai + alt. Mãe + 13 / 2
Meninas: Alt. Pai + Alt. Mãe - 13 / 2
Como funciona o fluxograma diagnostico da Baixa Estatura?
1) Confirmar se há baixa estatura (E/I IE -> pais com baixa estatura = baixa estatura familiar
- Idade óssea < Idade cronológica -> pais com estatura normal = retardo constitucional do desenvolvimento
3) VC anormal: avaliar condições mórbidas
- Alteração fenotípica?
- Sim: doença genética
- Não: avaliar IMC
- Bem nutrida ou obeso = doenca endócrina
- Emagrecido = desnutrição
- Sexo feminino: avaliar cariotipagem (baixa estatura pode ser a única manifestação da síndrome de turner)
Definição de obesidade
Distúrbio nutricional resultado de balanço energético positivo, traduzido pelo aumento do número e/ou tamanho das células adiposas, levando a aumento do peso
Etiologia da obesidade
- Primária: representa 95% dos casos. É chamada energético positivo). Realmente é obeso e alto.
- Secundaria: representa 5% dos casos. Pode ser causada por doença endócrina, síndrome genética.
Diagnóstico de Obesidade em crianças
Baseando-se no ministério da saúde (a partir do IMC)
IMC 0-5 anos. 5-19a
EZ >+3. Obesidade. Obesidade grave
EZ > +2. Sobrepeso. Obesidade
EZ > +1. Risco de sobrepeso Sobrepeso
Obs.: em crianças mais jovens há maior presença de tecido adiposo sem significar patologia.
Avaliação das comodidades na obesidade infantil
- HAS
- DM/RI: procurar acantose, glicemia em jejum
- Dislipidemias: colesterol total e frações, triglicerídeos
- Esteatose hepática: realizar USG, transaminases
- Síndrome Metabólica: abaixo dos 10 anos o diagnóstico não pode ser realizado
Tratamento da obesidade infantil
- Planejamento dietético: esclarecimento, comportamento (mudar hábitos, refeições/dia, quantidade e qualidade)
- Atividades físicas: diariamente (1h/dia), diminuir atividades sedentárias,
- Tratamento medicamentoso: apenas em adolescentes, nunca deve ser a opção inicial
Diferença entre adolescência e puberdade
- Adolescência: é a fase de transição entre a infância e a idade adulta. Entre 10 e 20 anos. Pelo estatuto da criança entre 12-18 anos.
- Puberdade: mudanças biológicas que ocorrem na adolescência. Ocorre o aparecimento de caracteres sexuais secundários, aumento corporal e desenvolvimento da capacidade reprodutiva.
Fisiologia da Puberdade
O início da puberdade acontece por ativação do eixo hipotalamo-hipofise-gonadal/adrenal. O que leva a ativação ainda é desconhecido.
- Gonadarca: produção de estrogenio e testosterona pelas gonadal.
Ocorre aumento da intensidade e frequência dos pulsos de GNRh, levando a produção hipofisaria de LH e FSH, que vão atuar nos testículos e ovários, produzindo testosterona e estrogenio, respectivamente.
- Adrenarca: resposta ao estímulo do eixo hipotálamo-hipofise-adrenal, com aumento da produção de androgênios (pilificacao axilar e púbica) e secreção de glândulas apocrinas (odor axilar e acne)
Obs.: são eventos distintos mas que coincidem temporalmente.
Eventos puberais
- Telarca: corresponde ao início do desenvolvimento mamário feminino (broto mamário)
- Pubarca: costuma ser resultado da Adrenarca. Leva a pilificacao genital.
- Menarca: primeira menstruação. Marca o início da fertilidade. Os primeiros ciclos podem ser anovulatorios.
Obs.: entre a telarca e a menarca geralmente decorrem 2-2,5 anos
Idade de início do desenvolvimento puberal
Feminino: 8-13 anos
Masculino: 9-14 anos
Como é organizado o crescimento na puberdade?
- Fase Pre púbere: ocorre antes do início da puberdade. Crescimento lento.
- Estirão: crescimento bastante acelerado. Pico do estirão é o momento em que cresce de forma mais rápida. O estirão dos meninos acontece 2-3 anos mais tarde que o estirão das meninas (antes da menarca)
Meninos = 9-10cm/ano
Meninas = 8-9cm/ano - Desaceleração: continua a crescer, mas de forma lenta, até a calcificação dos ossos.
Características dos crescimento puberal
Ocorre de forma centrípeta, distal-proximal (primeiro mãos e pés, pernas e braços, e por último o tronco.
Composição corporal após a puberdade
Meninos = mais massa magra Feminino = mais massa gorda (localizada no quadril)
Classificação de Tanner - Meninas
Baseia em Mamas (M) e Pelos (P). Tudo que for de criança é 1 e tudo que for adulto é 5.
-M1 = pre puberal
M2 = broto mamário (subareolar) -> nessa fase ocorre a Telarca (8-13anos)
M3 = aumento da mama e da areola (parece pequena mama adulta) - ocorre o pico do estirão (8-9cm/ano)
M4 = duplo contorno mamário. Mama aumenta e areola projeta - ocorre a menarca (2-2,5 anos após a telarca)
M5 = mama madura
P1 = pre puberal P2 = Pubarca. pelos mais escuros, mas ainda são finos e lisos. Ocorre alguns meses após a telarca) P3 = sinfise púbica P4 = grande quantidade P5 = adulto
Classificação de Tanner - Meninos
Avalia a genitália (G) e Pelos (P)
- G1 =’pre puberal
G2 = aumento de volume testicular, que ocorre pelo estímulo do,LH e FSH (visto pelo orquidometro de Prader >= 4ml). Início 9-14 anos.
G3 = crescimento do pênis (comprimento)
G4 = crescimento do pênis em diâmetro. A glande torna-se evidente. Ocorre o pico de crescimento 9-10cm/ano (fica mais tempo crescendo do que as meninas)
G5 = adulta
P = igual à feminina
Definição de puberdade precoce
Início do desenvolvimento puberal <8a (meninas) e <9a (meninos)
Consequências da puberdade precoce
- menor estatura na vida adulta: maturação epifisaria acelerada da placa de crescimento, o que resulta em fechamento prematuro da placa de cartilagem e a estatura final vai ser menor que a esperada pela genética familiar. (O tempo de crescimento torna-se menor)
- Psicossociais, consequência da doença de base…
Etiologia de puberdade precoce
Pode ser Central/Verdadeira ou periférica
Etiologia da puberdade precoce central
Depende do estímulo de GNRh. É sempre isossexual (os caracteres sexuais são do próprio sexo). A sequência de desenvolvimento puberal é a mesma, só que mais precoce. É mais comum no sexo feminino.
- Idiopática: 90% em meninas
- Alteracoes do SNC (50% meninos)
Hamartoma hipotalâmico: malformação neuronal que secreta de forma autônoma uma série de hormônios, que leva a estimular o GNRh
Outras: neoplasias, trauma, mal formação.
Etiologia da puberdade precoce periférica ou pseudopuberdade
É independente do estímulo de GNRh. Ocorre secreção autônoma de estrogenio e androgênios. Pode ser isossexual ou heterossexual a depender do hormoniomsecretado.
Ex.: tumores Gonadarca, cistos ovarianos, tumor de suprarrenal, hiperplasia adrenal congenita.
Obs.: a secreção autônoma dos hormônios pode vir a desencadear maturação do eixo hipotálamo hipófise gonadal, produzir GNRh e iniciar puberdade central.
Avaliação dos casos de puberdade precoce
- Rx de mão e punho esquerdo: avaliar idade óssea. IO > IC e IE
- dosagem de LH/FSH: diferenciar causa central de periférica
- USG de pelve/abdome: avaliar volume uterino e ovariano, procurar tumor…
- RNM de região hipotálamo hipofisaria: fazer em todos os meninos, meninas <6a
Tratamento da puberdade precoce
- tratar a causa base
- Puberdade precoce central = análogo de GNRh P (leuprorrelina)
O que são micronutrientes
Substâncias orgânicas (animal, vegetal) ou mineral que são utilizadas em pequena quantidade, mas são essenciais para o desenvolvimento e metabolismo do indivíduo
Vitaminas
Natureza orgânica, necessárias a diversas funções. Com exceção da vitamina D, todas as vitaminas são obtidas com a alimentação.
- Lipossoluveis: A, D, E, K. Tem relação com digestão de gorduras. Ficam armazenadas no organismo.
- Hidrossoluveis: vitamina C e complexo B. São absorvidas na luz intestinal junto com a água. Não são armazenadas. Precisam de ingesta constante.
Vitamina A
Origem vegetal (carotenoide) e animal (retinol). Presente no organismo sob duas formas: - Retinaldeido: função na retina, enxergar cores. - Acido Retinoide: atua na transcrição genica de divisão e diferenciação celular
A vitamina A é usada no organismo para integridade do epitelio: sua falta leva a queratinização das células basais da mucosa, impedindo a proliferação das células produtoras de muco, participa da composição dos pigmentos visuais, função imune…
Hipovitaminose A
Pode levar a alteração de todos os epitelios (queratinização)
- Intestinal: diarreia
- Respiratório: infecções
- Pele: seca, descamativa, hiperceratose
- Alteração visual: cegueira noturna, xerose córnea e conjuntiva, manchas de Bitot, ceratomalacia -> Xeroftalmias
- Tratamento: Reposicao de vitamina A
- Profilaxia: programa nacional de suplementação de vitamina A (6-59meses -> a cada 6 meses)
Obs.: hipovotaminose A é uma das principais causas de cegueira no mundo
Vitamina D
É formada por 2 tipos: D2 (ergocalciferol), obtido a partir da alimentação, e D3 (colecalciferol), obtido a partir da conversão na pele.
Para atuar, a vitamina D3 é convertida em calcidiol (25-Hidroxi-Vit D -no fígado), que por sua vez é convertido em calcitriol (1,25 hidroxi vit D) no rim. O calcitriol atua no intestino promovendo absorção descalço e de fosfato.
Hipovitaminose D
Causas: diminuição da ingesta de vitamina D e diminuição da exposição solar.
Consequência: diminui a absorção de cálcio, levando a mineralização inadequada da cartilagem de crescimento -> raquitismo
Obs.: raqutismo: ocorre quando há def de vitamina D no osso e, crescimento. Em ossos já formados causa osteomalacia.
Inicialmente há aumento do PTH para manter os níveis de cálcio normais.
- Clínica: leva a fragilidade esquelética. Bossa frontal, crânio tabes; Rosário esquelético, sulco de harrison, alargamento de punhos e tornozelos (pela não mineralização óssea da placa epifisaria - do crescimento), membros curvados - genovalgo e genovaro.
Vitamina C
Ácido ascórbico. É uma vitamina hidrossolúvel.
Ingerido na dieta a partir de vegetais, frutas cítricas, hortaliças de folha verde.
É fundamental para a biossíntese do colágeno, da carnitina, do metabolismo neuronal, de colesterol e absorção de ferro não heme.
A sua principal função é a síntese do colágeno!!
Hipovitaminose C
Escorbuto.
Manifestações mais características estão relacionadas a defeito na produção de colágeno. (Substância intercelular). Ocorre fragilidade capilar com manifestações hemorrágicas.
Dor nos membros (posição da rã), edema nos membros (hemorragia subperioesteal), manifestações hemorrágicas (petequias, púrpura, gengivorragia…), Rosário escorbutico
Vitamina K
Pode vir da dieta ou síntese da flora bacteriana intestinal. É importante para o metabolismo dos fatores de coagulação.
No RN: há declínio natural da reserva de vitamina K nos primeiros dias (devido à pouca passagem placentária, pouco aporte no leite e pouca produção endógena), podendo levar a Doença Hemorrágica do Recem Nascido
Hipovitaminose K
A forma mais comum é a Doença hemorrágica do recem nascido
- Forma clássica: ocorre do 2 ao 7 dia. Pode ser prevenido com administração de vitamina K IM nos cuidados inicias
- Forma Precice: ocorre no primeiro dia de vida, está relacionado a uso de medicações. Ex.: fenobarbital
- Forma tardia: ocorre com duas semanas de vida. Relacionada andisabsorcao, colestase