Skript 9 Lichen Sclerosus, Vulva- Vagina -Cervix- Endometrium- Ovar und Mammakarzinom, Endometriose und Myome Flashcards Preview

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Flashcards in Skript 9 Lichen Sclerosus, Vulva- Vagina -Cervix- Endometrium- Ovar und Mammakarzinom, Endometriose und Myome Deck (24):
1

Lichen sclerosus et atrophicans

- infolge der atrophischen Vorgänge in Dermis und subkutanem Fettgewebe entstehen Hautveränderungen im Vulvabereich (Erythem, weißlich glänzende Haut, Leukoplakien, Rhagaden) mit Juckreiz, Brennen und Beschwerden beim Geschlechtsverkehr durch Verengung des Scheideneingangs sowie atrophische Papeln
- ist selbst keine Präkanzerose, tritt aber gehäuft mit Präkanzerosen wie VIN auf -> Vulvakarzinom
- Therapie: Keine Kausale Therapie
Lokale Kortikoidsalbe, fetthaltige Salben, Tacrolimus

2

Kondylome und Papillome

- Kondylome: Durch HPV verursachte hahnenkammartiger, spitze, schmerzlose Feigwarzen (Condylomata accuminata) oder flache Warzen (Condylomata plana) in der anogenitalregion
(- Papillome: i.d.R gutartuge, vom Epithel ausgehende Tumore mit papillärem Aufbau und blumenkohlartigem Aussehen)

Übertragung: Sexuell oder durch Schmierinfektion, HPV befallen die Basalschicht des Epithels, bevorzugt an Vulva und perianal, zytologisch finden sich sog. Koilozyten, können auch die Cervix befallen

Klinik: HPV-Infektionen bleibt meist klinisch stumm, manchmal Juckreiz, Brennen und Nässegefühl

Therapie:
Bei ausgeprägten Befall -> Mechanisch mittels CO2-Laser entfernen oder Kryotherapie sowie monopolarer Schlinge
Bei kleinen vereinzelten -> Lokal zytostatische Therapie (bspw. mit 5-Fluoruracil, Trichloressigsäure, Podophyllotoxin- oder Imiquimod-Salbe)

3

Vulväre intraepitheliale Neoplasie (VIN) und M.Paget

- auf des Epithel beschränkte, nicht invasive dysplastische Veränderung des vulvären Plattenepithels (Präkanzerose)
- tritt bei jungen Frauen auf, VIN III meist ab 50.LJ, nicht selten auch in Kombination mit CIN, VAIN
- HPV gehört zu Entstehungsursache
- Klinik: Juckreiz ! Manchmal mal Brennen und Schmerzen, suspekt sind Pigmentierungen, Verhornungsstörungen, Leukoplakien (Sammelbegriff für dysplastische und keratotische Umwandlung von (Übergangs‑)Schleimhautgewebe)
- Diagnostik: Anamnese, Stanzbiopsie ! (Sicherung der Diagnose)
- Einteilung:
VIN 1: Leichte Dysplasien (nur basales Drittel des Epithels betroffen)
VIN 2: Mäßige Dysplasie (bis in das mittlere Drittel des Epithels reichend)
VIN 3: Schwere Dysplasien (Epithelschichtung weitgehend aufgehoben) und Carcinoma in situ, jedoch Basalmembran nicht durchbrochen (Nicht-Invasiv!)
- DD: Vulvitis, Vulvakarzinom
- Therapie: VIN I und II können sich häufig spontan zurückbilden oder man macht Laservaporisation, bei VIN III macht man chrirugische Abtragung mit Mindestabstand, Skinning-Vulvektomie bei ausgeprägten Befunden

Morbus Paget der Vulva
- Sonderform der VIN, von den Schweißdrüsen ausgehend
- meist in der 7.Lebensdekade, 2% aller VIN
- scharf begrenzte, gerötete, manchmal verkrusteten Läsionen an den großen Schamlippen meist, Pruritus etc.
- Paget-Zellen in der Histopathologie
- wächst äußerst selten invasiv, aber konsekutuve Malignome der Hautanhangsgebilde wahrscheinlicher
- Therapie: Chirurgische Entfernung

4

Vulvakarzinom

- Invasives Karzinom der Vulva
- vierthäufigsten Karzinome der Frau, Altersgipfel 50.LJ und 70.LJ bei nicht-HPV-assozierten, bei HPV-assozierten auch eeitaus früher möglich
- Inzidenz des HPV-assozierten Vulvakarzinom zeigt v.a bei jungen Frauen steigende Inzidenz
- Erhöhtes Risiko bei HPV, Rauchern, Immunsuppresion, Lues und Herpes genitalis, Nullpara, Adipositas
- Meist sind die großen Schamlippen betroffen und zu 90% Plattenepithelkarzinome
- Klinik und Metastasierung:
-> Oft asymptomatisch, zudem Pruritus, Schmerzen, Dysurie möglich sowie
-> Besonders die größeren Karzinome metastasieren schnell lymphogen in die inguinalen LK sowie pelvinen , sowie lokal infiltrativ in Vagina, Anus
- Diagnostik: Inspektion, Essigprobe (Positiv), Biopsie, gynäkologische Untersuchung
- Einteilung nach FIGO
- Therapie: Radikale Vulvektomie und inguinale Lymphonodektomie, ggfs Neoadjuvante Radiochemo bei großen Tumoren, sowie adjuvante inguinale Radiotherapie bei >3 befallenen Lymphknoten

Palliativ bei Fernmetastasen !

- Prognose: Die Prognose des Vulvakarzinoms ist insgesamt schlecht!
Wobei starke Unterschiede abhängig vom Stadium des Karzinoms

5

Vaginalkarzinom

- Invasives Karzinom mit Ursprung im Vaginalepithel oder an anderen Teilen der weiblichen Geschlechtsorgane, das dann sekundär auf die Vagina übertritt
- VAIN als Präkanzerosen, v.a ältere Frauen, meist Plattenepithelkarzinome
- HPV-Assoziation
- Klinik: Blutungen, Pathologischen Fluor, Ggfs Schmerzen bei Miktion oder Geschlechtsverkehr, Fistelbildung !
- Metastasierung: Bei oberen 2/3 -> Pelvine LK, bei unterem 1/3 -> Inguinalen
- Diagnostik: Gyn.Untersuchung, Kolposkopie mit Essigprobe, PAP-Abstrich, Biopsie
- Therapie: Radikale Entfernung, ggfs unter Mitnahmes des Uterus, pelvine oder inguinale Lymphknoten etc. mit anschließender adjuvanter Radiotherapie

6

Ektopie und Transformationszone

Ektopie
- Ausstülpung des endozervikalen drüsigen Zylinderepithels auf die Portio, als rötliches Areal am Ostium externum uteri sichtbar, bei der geschlechtsreifen Frauen physiologisch -> stellt aber mögliche Ursachem von Fluor oder Blutungen da !

Transformationszone
- Übergangszone zwischen endozervikalen Zylinderepithel und ektozervikalem Plattenepithel -> besonders empfindlich für HPV-Infektionen sowie prädisponierend für maligne Entartungen
- während der Geschlechtsreife im Bereich der Portio, davor und danach im Bereich des Zervixkanals

7

Zervikale intraepitheliale Neoplasie (CIN)

- auf das zervikale Epithel beschränkte, nichtinvasive dysplastische Zellveränderungen
- bevorzugt bei Frauen zwischen dem 20.-30.LJ, starke Assoziation mit HPV der High-Risk-Gruppe
- während CIN I und II sich spontan noch zurückbilden können ist hochgradige Dysplasien CIN III obligate Präkanzerose
- meist das Plattenepithel in der Transformationszone betroffen
- Klinik: Meist keine Beschwerden
- Diagnostik: PAP-Abstrich aus der Portio, Essig- und Iodprobe
- Einteilung:
CIN I: Zytologisch PAP IIID, Differentialkolposkopie, Regelmäßige Kontrolle mit möglicher Rückbildung, bei Persistenz (>6-12Monate) Konisation und histologische Beurteilung
CIN II: Zytologisch PAP IIID oder (IVa) Differentialkolposkopie ggfs. Überwachung (alle 3 Monate) und bei Persistenz -> Konisation und histologische Beurteilung oder direkte Konisation
CIN III: Zytologisch PAP IV, Differentialkolposkopie, vollständige Entfernung im Gesunden mittels Konisation mit Nachkontrollen, bei unzureichender Abtragung erneute Konisation oder bei abgeschlossenem Kinderwunsch eine Hysterektomie

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Cervixkarzinom

- Invasives Karzinom der Cervix uteri, das meist vom Plattenepithel ausgeht
- Altersgipfel: 55.LJ
- Inzidenz nimmt in Deutschland dank der Vorsorgeuntersuchungen stetig ab, weltweit jedoch durch die schlechte Hygieneverhältnisse zweithäufigster Genitaltumor der Frau und Vierthäufigster Tumor der Frau
- Ätiopatho:
In über 95% Assoziation mit HPV High-Risk Typ 16 und 18
Tritt immer auf dem Boden von Präkanzerosen auf (CIN)
Weitere RF sins Immunsuppresion, Genitale Infekte, Niedrig sozioökonomischer Status, Nikotinabusus, hohe Kinderzahl sowie früher Geschlechtsverkehr im jungen Alter
Entstehen meist in der Transformationszone und sind meist
- Histopatho:
Plattenepithelkarzinome, seltener sind Adenokarzinome
Meist sind die Karzinome verhornend
- Metastasierung lokal infiltrativ oder lymphogen über parametrane -> iliakal/sakral -> paraaortal
- Klinik: Meist lange asymptomatisch, kann im Verlauf zu Blutungsanomalien und blutigem Fluor kommen, sowie Schmerzen und Harnstau durch Kompression
- Diagnostik: Kolposkopie mit Abstrichentnahme, Essig/Iodprobe -> Essigweiße Gebiete, negative Iodprobe, PAP-Beurteilung, Knipsbiopsie, Staging (Im Gegensatz zu einer zervikalen intraepithelialen Neoplasie (Essigsäuretest positiv) fällt der Essigsäuretest bei Karzinomen in der Regel negativ aus.)

- Therapie: Präziseste Staging ist das laparoskopische Staging, in dem die lokale Ausbreitung und Lymphknotenbeteiligung mittels gezielter Gewebeentnahmen gesichert werden (Indikation bei allen ab FIGO IA1 !!) Bei Lymphknotenbefall noch Entfernen der paraaortalen LK und dann sofortiges Beenden der Operation und primäre Radiochemotherapie

FIGO 0: Carcinoma in situ -> Konisation mittels Zervixkürretage

FIGO 1: (T1 NO MO) -> bei IA1 ohne RF ggfs. noch Konisation möglich, ab IA2 und IA1 mit RF -> Radikale Hysterektomie mit Entfernung der pelvinen Lymphknoten, bei Kinderwunsch ggfs Trachelektomie

FIGO 2: (T2 NO MO) -> siehe oben bei FIGO 1, ab FIGO IIB liegt eine Invasion der Parametrien vor und man kann eine primäre Radiochemotherapie erwägen !

FIGO 3: (T3 N0-1 MO) -> Primäre Radio oder Radiochemotherapie (prinzipiell indiziert bei jeden Lymphknotenbefall), Bestrahlung erfolgt als vaginale Brachytherapie und perkutane Hochvoltbestrahlung (Teletherapie) parallel, Systemische Chemo mittels Cisplatin plus Taxane wie Paclitaxel

FIGO 4: (T1-4 NO-1 M0-1) -> Primäre Radiochemotherapie, meist palliativ bei Fernmetastasen, ab FIGO IVb Fernmetastasen

Operative Verfahren:
- Radikale Trachelektomie: Entfernung von etwa ⅔ der Zervix, der zervixnahen Parametrien und einer Scheidenmanschette nach laparoskopischem Ausschluss pelviner und paraaortaler Lymphknotenmetastasen (Indiziert bei Kinderwunsch; nach SS sollte eine radiakle Hysterektomie jedoch erfolgen)
- Radikale Hysterektomie: Radikale Hysterektomie (Piver II–III, früher auch Operation nach Wertheim-Meigs): Entfernung des Uterus, der Parametrien sowie Resektion des oberen Scheidendrittels (Piver II), ggf. als En-Bloc-Resektion unter Mitnahme des umliegenden Gewebes (Piver III)
Erweiterte radikale Hysterektomie: Wie radikale Hysterektomie, aber radikalere Resektion der Scheide (bis zu ¾) und Herauslösung der Ureteren aus dem Lig. pubovesicale (Piver IV)

9

Uterusmyome (Ätiologie, Formen)

- Uterusmyome sind gutartige, hormonabhängige Neubildungen (benigne Tumoren) des Myometriums, die vorwiegend aus glatten Muskelzellen bestehen und daher zu den Leiomyomen gezählt werden.
- Myome sind die häufigsten gutartigen Tumoren der Gebärmutter bei Frauen im gebärfähigen Alter.
-> Häufigkeit: Steigt mit dem Lebensalter bis zum Eintritt in die Menopause v.a kinderlose Frauen betroffen
-> Nach der Menopause kommt es i.d.R. zu einer Rückbildung der Myome

Ätiologie: Östrogenabhängig, Größenwachstum während der SS
- Bei Myomen handelt es sich um monoklonale Tumoren, die durch Teilung einer einzelnen dysfunktionalen Myomzelle entstehen.
- Die genaue Entstehungsursache ist bisher nicht eindeutig geklärt.
- Die wesentliche Dysfunktion besteht jedoch offenbar in einem veränderten Ansprechen der Myometriumzellen auf die hormonelle Signalübertragung, was zu einer übermäßigen Zellvermehrung führt.
- Einflussfaktoren auf die Myomentstehung
Das epidemiologische Profil von Myomträgerinnen lässt die Aussage zu, dass Myomentstehung und -wachstum abhängig von aktiven Ovarien sind. Östrogen und Progesteron sind dabei wesentlich für Myomentstehung und -wachstum.

Risikofaktoren:
Hohe Sexualhormonspiegel
Frühe Menarche und späte Menopause
Reproduktionsfähiges Alter
Ethnische Zugehörigkeit: Signifikant häufigeres Vorkommen bei afroamerikanischen Frauen
Schutzfaktoren -> Östrogenmangelzustände

Klassifikation: Entartung zu Leiomyosarkomen sehr selten <1%, aber möglich
- Alle Myome gehen vom Myometrium aus. Die Einteilung erfolgt anhand der Nähe zu den anderen histologischen Schichten des Uterus. Am häufigsten ist die intramurale Lokalisation, gefolgt von den subserösen Myomen.

1. Intramurales Myom
Lage: Zentral im Myometrium
Wachstum: Verbleibt innerhalb der muskulären Wand des Uterus
Klinische Besonderheit: Häufigste Myomlokalisation

2. Subseröses Myom
Lage: Direkt unterhalb des Perimetriums (Tunica serosa) im Myometrium
Wachstum: Von der äußeren Uteruswand in Richtung Bauchhöhle vorwölbend
Klinische Besonderheit: Durch ihr verdrängendes Wachstum machen sich diese Myome am ehesten durch Druck auf Nachbarorgane (bspw. Harnblase oder Darm) und die damit verbundenen Symptome bemerkbar
Sonderform: Gestieltes subseröses Myom, zweithäufigstes nach intramuralen

3. -> Submuköses Myom
Lage: Direkt angrenzend an das Endometrium (Tunica mucosa) im Myometrium
Wachstum: Von der Innenseite des Myometriums in Richtung Gebärmutterhöhle vorwölbend
Klinische Besonderheit: Durch Verdrängung des Endometriums mit Funktionseinschränkung meist früh symptomatisch
Sonderform: Gestieltes submuköses (intrakavitäres) Myom
-> Als Reaktion auf diesen intrakavitären „Fremdkörper“ kann es zu wehenartigen Kontraktionen des Uterus kommen, die das Myom aus der Gebärmutterhöhle entfernen sollen
Extremform: Myoma in statu nascendi
Gestieltes Myom, das aus der Gebärmutterhöhle in den Zervikalkanal reicht und bis in die Vagina wachsen kann

- Intraligamentäres Myom
Von der Seitenwand des Uterus ausgehend wachsen diese Myome in das Ligamentum latum uteri

- Uterus myomatosus
Durch mehrere Myome vergrößerter Uterus

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Uterusmyome (Klinik, Diagnostik, Therapie)

Klinik:

- Je nach Ausprägung können Myome sowohl asymptomatisch bleiben, als auch sehr verschiedene Symptome hervorrufen. Diese leiten sich vor allem aus Lokalisation und Größe der Myome ab.

1. Submuköse Myome (selten): Frühsymptomatisch durch:
Funktionsstörung des Endometriums und ggf. Kontraktilitätsstörung des Uterus, Blutungsstörungen sowie Aborte
Myoma in statu nascendi: Wehenartige Schmerzen
2. Intramurale Myome (Häufigste): Symptomatisch durch:
Größenwachstum des Uterus mit konsekutivem Druck- oder sogar Fremdkörpergefühl im Unterbauch, Zyklusunabhängige Schmerzen, Kontraktilitätsstörung des Uterus, Blutungsstörungen
3. Subseröse Myome (Zweithäufigste): Symptomatisch durch:
Verdrängung benachbarter Bauchorgane bis hin zur Infarzierung und Akutem Abdomen
Z.B. Defäkations- und Miktionsbeschwerden
4. Gestielte Myome: Stieldrehungen mit Infarzierungen und ggf. akutem Abdomen
5. Uterus myomatosus: Symptomatisch durch :
Raumforderung im Unterbauch bedingt durch eine Größenzunahme des Uterus und Kompression von Nachbarorganen
Schmerzen (Druck- bzw. Verdrängungsbeschwerden) und Beeinträchtigung von Organfunktionen, wie z.B.:
Darm: Obstipation
Harnblase: Dysurie, Pollakisurie, Inkontinenz, Dyspareunie

- Vor allem bei submukösen und intramuralen Myomen sowie beim Uterus myomatosus sind Blutungsstörungen häufig. Diese treten typischerweise in Form von zu starken und schmerzhaften Blutungen (Hypermenorrhö und Dysmenorrhö) sowie zu langen Blutungen oder Zwischenblutungen (Menorrhagie und Metrorrhagie) auf!

Diagnostik:
- Gynäkologische Untersuchung
Spekulumeinstellung: Zum Ausschluss eines Myoma in statu nascendi bzw. sehr seltener Zervixmyome
Bimanuelle Tastuntersuchung: Ggf. Feststellung einer deutlichen Vergrößerung bzw. einer myombedingten Verlagerung des Uterus
- Apparative Diagnostik
Vaginaler Ultraschall: Dieser ist bei größeren Myomen ggf. durch einen abdominalen Ultraschall zu ergänzen
Rundliche, inhomogen-echoarme Tumoren, evtl. zystisch durchsetzt oder mit Verkalkungen
Charakteristischer Farbdopplerbefund intramuraler Myome: Ausgeprägte Vaskularisation am Rand und geringe Vaskularisation im Zentrum

Die Beurteilung der Dignität einer uterinen Raumforderung (Myom oder Sarkom) kann sich präoperativ schwierig gestalten und es bedarf einer histologischen Sicherung!!!

Therapie:

1. Medikamentöse Therapie bei Myomen
Grundgedanke der bisherigen medikamentösen Myomtherapie ist es, die Serumspiegel der Sexualhormone (Östrogen und Progesteron) zu senken oder deren Rezeptoren auf den Myomzellen zu beeinflussen und dadurch ein weiteres Myomwachstum zu verhindern. Häufig kann im Verlauf eine deutliche Verbesserung der Symptome für die Patientin und sogar ein Schrumpfen der Myome erreicht werden.

Indikation:
Uterus myomatosus mit mäßigen Beschwerden, welche keiner akuten Therapie
-> Progesteron-Rezeptor-Modulator (Ulipristalacetat)
Mittlerweile Standardmedikament zur Myomtherapie
Wirkprinzip: Kompetitive Hemmung des Progesteronrezeptors
Einfluss auf Signalwege des Progesteronrezeptors
-> Gestagensubstitution und gestagenbetonte Kontrazeptiva
Z.B. Einsetzen einer Gestagen-absondernden Spirale (Mirena®) oder Therapie mit der Minipille (reine Gestagenpille).
Orale Kontrazeptiva sind in ihrer Wirkung umstritten
-> GnRH-Agonisten (z.B. Leuprorelin)

Bei jeder medikamentösen Therapieform ist nach ihrem Absetzen häufig mit einem erneuten Myomwachstum und dementsprechend einer Rückkehr der Symptome zu rechnen!!

2. Operative Verfahren

- Indikation
Die myombedingte Symptomatik bedarf einer zügigen erfolgreichen
Therapie, Kontraindikation bzw. Nichtausreichen anderer Therapiealternativen
Rasches Größenwachstum: Malignitätsausschluss mittels histologischer Sicherung

2.1 Organerhaltende Therapieverfahren

- Indikation
Uterusmyome mit Beschwerden und bestehender Kinderwunsch
Infertilität bei Kinderwunsch
- Therapieziel: Linderung der Symptome der Patientin durch möglichst schonendes Entfernen der Myome unter Erhalt der Gebärmutter und ihrer Funktionen (Fertilitätserhalt!).
- Therapieverfahren

2.1 Abdominale Myomabtragung / Myomenukleation
Laparoskopie oder Laparotomie
Indikation: Subseröse, intramurale oder intraligamentäre Myome
Hysteroskopische Myomenukleation
Indikation: Kleinere submuköse oder intramurale Myome

2.2 Hysterektomie bei Myomen

- Indikation
Uterusmyome mit starken Beschwerden bei abgeschlossener Familienplanung
Eine organerhaltende Methode ist aufgrund des ungünstigen Verhältnisses von Myomgewebe zum Uterus nicht mehr möglich
-> Abdominale Verfahren
Laparatomie oder Laparoskopie (Hier sollte eine Malignität sicher ausgeschlossen sein, da der Uterus häufig vor der Bergung noch in der Bauchhöhle zerkleinert werden muss)
Vaginale Hysterektomie -> Indikation: Uterus ist zu groß für eine transvaginale operative Entfernung, Andere Kontraindikationen gegen eine vaginale Hysterektomie, Unklare Dignität !!

3. Interventionelle Therapie (Myom-Embolisation)
- Das Verfahren nutzt die Tatsache, dass Myome für ihr Wachstum von der Blutzufuhr abhängig sind.
- Indikation: Prämenopausale Patientin mit abgeschlossener Familienplanung, bei denen folgende Kriterien erfüllt sind:
Eine medikamentöse Therapie hat die Symptome nicht ausreichend verbessert, ist kontraindiziert oder erscheint nicht erfolgsversprechend und Andere operative Therapiealternativen sind kontraindiziert
- Therapieziel: Unterbindung der Blutzufuhr des Myoms mit anschließender Schrumpfung (i.d.R. innerhalb von 3–6 Monaten) mit Besserung der Symptome der Patientin
- Therapieverfahren: Embolisation der myomversorgenden, arteriellen Gefäße mittels Femoraliskatheter

Prognose:
- Die Prognose des Uterusmyoms ist i.d.R gut. Ob Uterusmyome tatsächlich entarten und sich zu einem Leiomyosarkom entwickeln können ist umstritten und kommt, wenn überhaupt, nur sehr selten vor. Nach der Menopause atrophieren die Myome zumeist aufgrund der physiologisch fallenden Sexualhormonspiegel.

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Endometriumhyperplasien

- Ursachen sind ein Hyperöstrogenismus z.b durch Östrogenpräparate, Adipositas, PCO-Syndrom etc

- Glandulär-Zystiche Hyperplasie (Einfache)
-> Vemehrung der Drüsen mit Verdickung und ggfs Nekrosen durch Unterversorgung

- Adenomatöse Hyperplasie (komplexe oder atypische)
-> Wucherungen, gilt als Präkanzerose !

Therapie:
- Gesatgengabe !
- Bei abgechlossenem Kinderwunsch oder Atypien -> Hysterektomie

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Endometriumkarzinom

- Altersgipfel zwischen 60.-70.LJ
- Häufigstes Genitalkarzinom der Frau
- Ätiopathogenese:
Typ 1: Östrogenabhängig (meist Adenokarzinomen, 80%)
Typ 2: Östrogenunabhängig (20%, können Adenokarzinome, seröse, klarzellige karzinome etc. sein)

Risikofakoren des Typ 1:
- Nullpara oder geringe Anzahl an SS
- Östrogenpräparate ohne Gestagenschutz
- Frühe Menarche und späte Menopause
- PCO-Syndrom
- Tamoxifentherapie bei Mammakarzinom
- Metabolisches Syndrom (Adipositas, Diab.mellitus, HLD und Arterielle Hypertonie)
- HNPCC

Protektivfaktoren des Typ 1:
- Multiparität
- Bewegung und sojareiche Nahrung
- Gestagenhaltige Kontrazeptiva
- Rauchen !

Pathologie:
- Typ 1 entstehen meist auf Boden einer atypischen Endometriumhyperplasie, wachsen exophytisch, gute Differenzierung mit besserer Prognose (je weniger Drüsenanteil des Adenokarzinoms umso schlechter differenziert und umso schlechtere Prognose = Grading)
- Typ 2 sind meist schlechter differenziert und haben schlechtere Prognose

Metastasierung: Lokal, lymphogen v.a iliakal und paraaortal, sowie hämatogen über V.cava inferior

Klinik: Frühsymptome daher meist Diagnose in Stadium I
- Frühsymptom sind postmenopausale Blutungen !
- Prämenopausal können Metorrhagien mit azyklischen oder Dauerblutungen
- Unterbauchschmerzen sowie Fluor möglich

Diagnostik:
- Anamnese, Blutungen, RF
- Gyn.Untersuchung
- Transvaginale Sonographie
- Hysteroskopie mit Biopsie und fraktionierter Abrasio (Schleimhaut aus Gebärmutterhals und Gebärmutterhöhle werden getrennt gewonnen und untersucht; Eingriff erfolgt meist unter örtlicher Betäubung oder Narkose, da aufgeweitet werden muss)
- Staginguntersuchungen mittels Abdomenosono, Lungenröntgen
- Klinische Chemie
Tumormarker: CA 72-4 und CA 125
CEA wird als Verlaufsparameter bestimmt

Therapie:
- FIGO I: Befall des Endometriums und ggfs Myometriums, aber nicht Zervix -> Abdominelle Hysterektomie, Adnektomie
+ paraaortalen und pelvine Lymphknotenentfernung bei Myometriuminfiltration >50%, sowie G3
- FIGO II: Zervixinfiltration -> Erweiterte radikale Hysterektomie nach Wertheim-Meigs mit zusätzlicher Entfernung der oberen 2/3 der Vagina und des Parametriums
- FIGO III: Befall der Serosa oder Adnexen oder Vagina sowie bei LK-Befall -> Entweder operativ wie bei FIGO II oder palliativ mittels Radiotherapie und Gestagentherapie
- FIGO IV: Angrenzende Organe, Fernmetastasen -> Palliativ mittels Radiotherapie und Gestagentherapie, können jedoch auch von einer Operation profitieren ! Anschließend auch adjuvante Chemotherapie mittels Adriamycin und Cisplatin möglich

Prognose prinzipiell gut da frühe Diagnose durch Frühsymptom der postmenopausalen Blutung !

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Tubenzysten und Tubenkarzinom

- Zysten die vom Tubusmesothel ausgehen oder sich aus den Resten des Wolff- oder Müller-Ganges ableiten
- Hydatiden: Gestielte, mit seröser Flüssigkeit gefüllte Bläschen, die als Residuen des Müllergangs verbleiben
- Intraligamentäre Zysten, Endosalpingose
- Meist asymptomatisch, können aber bei Ovarialtorsion bis zum akuten Abdomen führen


Tubenkarzinome
- seltene Tumore, von dem Müller-Epithel abstammende Adenokarzinome, zu 10-30% beidseits, selbe Klinik wie Ovarialkarzinome mit Unterbauchschmerzen, Aszites möglich
- Operative Entfernung, frühzeitige Metastasierung

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Funktionelle Ovarialzysten

- hormoaktive Zysten, die bei der geschlechtsreifen Frau oder unter Hormontherapie auftreten (2/3 aller Ovarzysten sind funktionell)
- Follikelzysten: Nicht gesprungene Graaf-Follikel die bis zu einer Größe von 25cm wachsen können und durch hohe FSH-Spiegel entstehen
- Corpus-Luteum-Zysten: bei übermäßigen Einblutungen innerhalb des Corpus luteum nach der Ovulation kann sich eine Zyste entwickeln
- Zysten im Rahmen des PCO-Syndroms
- Klinik: Asymptomatisch bis hin zu Diffusen Bauchschmerzen, Zyklusunregelmäßigkeiten und Stieldrehung
- Therapie: Observation oder Entfernung

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Ovarialtumore

Die Dignität/Malignität von Ovarialtumoren ist nach histologischen Kriterien nicht immer eindeutig festzustellen !!

- Zu ca. 65% kommen epitheliale Tumore vor die die Mehrheit der malignen Tumore stellen (90%)
1. Zystadenokarzinome/Zystadenome stellen die häufigsten Ovarialtumore da, sowohl benigne als auch maligne !
-> Serös-papillöser (Häufigster und Aggresivster, kann auch benigne sein) und Muzinöser Typ (Meist Benigne, aber auch maligne)
2. Borderlinetumore
-> unklare Dignität, können sowohl maligne als auch benigne sein

- Restlichen 35% sind Keimstrang-Stromatumore und Keimzelltumore
1. Granulosazelltumor - produziert Östrogene und kann zur Endometriumhyperplasie führen sowie dadurch zu Zyklusunregelmäßigkeiten und evtl. Endometriumkarzinom, meist benigne, potenziell maligne
2. Thekazelltumor - benigner, lipidspeichender, progesteronbildender
3. Sertoli-Leydigzelltumor - meist benigne, Zeichen der Virilisierung

4. Teratom - Häufigster der Keimzelltumore, aus allen 3 Keimblätter aufgebaut, reife sind immer benigne, unreife maligne, häufig enthalten ektodermale Strukturen wie Zähne, Haare, Haut, Talg oder Knochen
5. - Dysgerminom - am häufigsten maligner Tumor bei jungen Frauen, enstpricht dem Seminom beim Mann
6. Dottersack - v.a bei Kindern und Jugendlichen

Klinik: Zyklusbeschwerden können auftreten sowie Unterbauchschmerzen, Bauchumfangszunahme, hormonelles Ungleichgewicht bei Hormonproduzierenden Tumoren

Therapie: Operative Entfernung und histologische Untersuchung !!!

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Ovarialkarzinome

- Häufigste Todesursache unter den gynäkologischen Tumoren
- Lebenszeitrisiko ist 1-2% !
- Altersgipfel: 60.-70.LJ
- Ätiopathogenese: Bis zu 90% treten spontan auf ohne nachgewiesene Ursache
RF: Frühe Menarche, Späte Menopause, Nullpara, Hohe Anzahl an Ovulationen (Orale Kontrazeptiva scheinen protektiv zu sein), Asbest
Bei 10% genetische Ursache -> HNPCC-Syndrom, BRCA-Mutation, sowie bei vermehrten Auftreten innerhalb der Familie

Histopatho: Allgemein sind 25% der Ovarialtumore maligne, wobei es sich zu 90% um Karzinome handelt (Epitheliale)
- Seröses Zystadenokarzinom als häufigstes und aggresivstem, Papilläres Wachstum, Psammon-Körperchen, teils solide, teils zystisches
- Muzinöses Zystadenokarzinom
- Endometroides Karzinom mit Ähnlichkeit zum Endometrium
- Klarzelliges Karzinom
- Undifferenziertes Karzinom
- Borderline-Tumor - Karzinome die alle Kriterien der Malignität erfüllen aber nichtinvasiv wachsen !! Gute Prognose

Metastasierung:
- Metastasieren intrakavitär durch die Peritonealflüssigkeit u.a in Douglas-Raun, Omentum majus, Zwerchfell, Peritoneum oder lymphogen in inguinale, paraaortalen und hypogastrischen LK, hämatogene Ausbreitung eher untergeordnet

Klinik:
- Meist lange asymptomatsich
- dann Zyklusstörungenm Unterbauchschmerzen, akutes Abdomen durch Stieldrehung, Aszites mit Bauchunfangszunahme sowie Pleuraerguss bei Peritoneum/Pleurakarzinose

Diagnostik:
- Anamnese, Aszites ? Luftnot (Pleuraerguss)? Etc
- Transvaginale Sonographie
- Diagnostischer Operativer Eingriff mit histologischem Schnellschnitt
- KEINE Punktion !

Therapie:
Ausnahme: Bei gesichertem Stadium FIGO IA und einem Grading von G1 ist ein fertilitätserhaltendes operatives Vorgehen möglich mit alleinigem Entfernen der jeweiligen Adnexe !!!!
- Indikation zur Operation immer gegeben, da intraoperativ ein ausführliches Staging erfolgt, dessen Ergebnis Einfluss auf die weitere Therapie nimmt
- Nach Eröffnen der Bauchhöhle erfolgt eine Spülzytologie oder Aszitesprobe, Inspektion der gesamten Bauchhöhle und des kleinen Beckens sowie LK, Entfernung der Adnexen (Vorsicht ! Rupturgefahr und Aussaat der Tumorzellen), sowie Entfernung des Uterus, Omentum majus, pelvine, paraaortalen und parakavalen LK, ggfs auch Appendix, bei Peritonealkarzinose auch Entfernung des Peritoneums
- Also beidseitige Adnektomie, Hysterketomie, Omentektomie, Lymphadenektomie, ggfs Appendektomie und ggfs Entfernung des Peritoneums bei Karzinose

- Anschließend adjuvante Chemotherapie mit Carboplatin und Paclitaxel ! Alternativ oder bei Rezidiven auch Etoposid, Doxorubicin, Gemcitabin etc. möglich
- Bestrahlung eher untergeordnete Rolle -> Meist eher palliativ

Prophylaxe:
- Frauen mit genetischer Disposition werden beidseitig Salpingo-Oophorektomiert

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Mastodynie, Mastalgie, Mastopathie

- Mastodynie -> Zyklus- bzw. Hormonabhängige Brustschmerzen bzw. Spannungsgefühl
- Mastalgie -> Nichtzyklusabhängige Brustschmerzen

- Mastopathie -> Nichtneoplastische Veränderungen des Brustdrüsenparenchyms infolge hormoneller Strörungen

-> Häufig, ca. 50% aller geschlechtsreifen Frauen zwischen 30.-50.LJ
-> Aufgrund hormonellen Ungleichgewicht überwiegen Östrogene und es kommt zu Proliferation oder Regressive Umwandlungen der Drüsen, Milchgänge oder Stromas mit Knotenbildungen
-> Makro/Mikrozysten, Fibrose, Adenose, Epitheliose, Papillomatose, Mastopathia cystica fibrosa

Klinik: Mastodynie v.a in der 2.Zyklushälfte, schmerzhafte Knotenbildung, Zunahme der Gewebedichte und Sekretion

Diagnostik: Palpation der Brust, Anamnese, Sonographie (Solide und zystische Strukturen), Mammographie

Therapie:
- Grad I/II (einfache Mastopathie)
Nicht-hormonale Maßnahmen
Physikalische Maßnahmen (z.B. Kühlung)
Entzug von Methylxanthin-haltigen Lebensmittel (z.B. Kaffee, Tee, Schokolade)
Lokale oder systemische Hormongabe, u.a.
Lokale Applikation gestagenhaltiger Gele
Orale Gabe von Gestagenen
Gabe von Antiöstrogenen
Prolaktinhemmer (z.B. Bromocriptin)
- Grad III (proliferative Mastopathie mit Atypien): Operativ
Engmaschige Verlaufskontrollen mit jährlicher Mammographie und Sonographie
Bei Auffälligkeiten
Exzision der knotigen Veränderungen
Subkutane Mastektomie mit Erhalt der Mamille

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Fibroadenome und weitere benigne Tumore

- gutartiger, solider Tumor der Brust, der aus dem bindegewebigen und drüsigen Anteilen besteht
- Mit 20% die häufigste Veränderung der Brust, vorwiegend junge Frauen zwischen 20.-40.LJ
- Durch Östrogene stimuliert, besonders Größenwachstum während der SS
- Prallelastische, indolente, verschieblicher, grauweiße Knoten, die sowohl isoliert oder multipel auftreten
- Sonographie: Homogener, echoarmer, glatt begrenzter Tumor mit lateralem Schallschatten und dorsaler Schallverstärkung
- Mammographie: Dichte Knoten mit glatten Rändern
- ggfs. Feinnadelpunktion der Stanzbiopsie bei unklarem Befund
- Therapie: Observation oder ggfs Exstirpation

Weitere benigne Tumore der Brust: Exzision nötig !
- Papillom: Proliferation der Duktuszellen (Milchgänge)
- Hamartom
- Phylloides-Tumor: Semimaligne, der schnell wachsen kann und die Haut der Brust durchbrechen kann

- Lipom: Keine Exzision nötig

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Mammakarzinom (Ätiologie, Einteilung)

- Häufigkeit
Häufigste maligne Erkrankung der Frau (ca. 30% aller Malignome) und zweithäufigste Krebstodesursache der Frau
Kontinuierlicher Inzidenzanstieg ab dem 20.–40. Lebensjahr, Häufigkeitsgipfel dann im 60.–65. Lebensjahr
Jede 8.Frau erkrankt in ihrem Leben an Mammakarzinom !!

Ätiologie/Risikofaktoren:

1. Hormonelle Risikofaktoren

Langer hormonell aktiver Zeitraum: Frühe Menarche und späte Menopause
Keine/wenige Schwangerschaften, keine/kurze Stillzeit („Nonnenkarzinom“ )
Adipositas, v.a. in der Postmenopause (da u.a in Fettzellen Östrogen produziert wird)
Hormonersatztherapie in der Postmenopause

2. Hereditäre Risikofaktoren in etwa 5% der Mammakarzinome

- Mutationen im BRCA1- oder BRCA2-Gen
Vererbung folgt autosomal-dominantem Erbgang
Erhöhtes Risiko vor allem für Mamma- und Ovarialkarzinome (aber auch für Kolon-, Pankreas, Magen- und Prostatakarzinome)
-> Bezüglich Mammakarzinom
Bei etwa 5–10% der Mammakarzinome nachweisbar
Risiko: Träger(innen) einer BRCA1/BRCA2-Genmutation haben ein bis zu 80%iges Risiko an einem Mammakarzinom zu erkranken !!
Erkrankungsalter: Im Schnitt ca. 15–20 Jahre früher als Frauen ohne familiäres Risiko
Pathologie: Bei den Tumoren handelt es sich häufig um Hormonrezeptor-negative Tumoren

- Erkrankungen von Verwandten 1. Grades

Weitere genetische Erkrankungen:
- Li-Fraumeni-Syndrom
Assoziierte Tumoren: Mammakarzinom, Sarkome, Leukämien, Lymphome, Hirntumoren, Nebennierenrindenkarzinome
- Peutz-Jeghers-Syndrom

2. Risikoläsionen (in absteigender Entartungstendenz)

In-situ-Karzinome (duktale, lobuläre Karzinome; M. Paget)
Mastopathie Grad II und III
Selten: Entstehung aus Fibroadenomen, Milchgangspapillomen

3. Sonstige Risikofaktoren

- Raucher, Bewegungsmangel, Mastopathie

Klassifikation:
- Histologische Klassifikation
Man unterscheidet anhand der Ursprungsgewebe duktale (vom Milchgangsepithel) und lobuläre (vom Milchdrüsenläppchen) Neoplasien.

1. Vorläuferläsionen

- Duktales Carcinoma in situ (DCIS) (Es handelt sich beim DCIS um entartete Zellen, die jedoch die Grenze des Milchgangs (Basalmembran) noch nicht durchbrochen haben -> Kurative Entfernung)

Häufigkeit: 5–30% aller Mammakarzinome
Charakteristika:
Wachstum entlang der Milchgänge, Multifokales Wachstum möglich
Mammographisches Korrelat: Mikrokalk


- Lobuläre intraepitheliale Neoplasie (LIN)

Häufigkeit: 1–5% aller Mammakarzinome
Häufigkeitsgipfel: 50.–60. Lebensjahr
Charakteristika:
Wachstum innerhalb der Milchdrüsenläppchen
Häufig multizentrisch in einer Mamma lokalisiert, zu 30–40% bilateral
Invasivität innerhalb von 25 Jahren
10-fache Risikoerhöhung für ein Mammakarzinom
Mikrokalkbildung in der Mammographie selten -> daher ist LIN auch sehr schwer klinisch zu diagnostizieren, da auch häufig kein Tastbefund besteht, nur Diagnose durch Probe möglich !!!


2. Invasive Karzinome

- Invasiv-duktales Karzinom
Häufigkeit: Mit 70–80% häufigstes invasives Karzinom der Mamma
Ursprung: Milchgangsepithel
Meist unifokal

- Invasiv-lobuläres Karzinom
Häufigkeit: 10–15% aller invasiven Mammakarzinome
Ursprung: Drüsenepithel
Häufig multizentrisch

- Seltener: Medulläres, tubuläres, papilläres oder muzinöses Karzinom sowie weitere seltene Formen

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Mammakarzinom (Klinik, Sonderformen)

Klinik:
- Lokale Veränderungen
In der Regel zeigen invasive Mammakarzinome erst in fortgeschrittenen Stadien klinische Symptome. Als typische klinische Zeichen können sich folgende zeigen:

Unscharf begrenzte, druckunempfindliche Verhärtungen und Knoten
Hauteinziehungen, Hautödem, bleibende Rötungen
Entzündlich veränderte Haut (inflammatorisches Mammakarzinom)
Orangenhaut (Peau d'orange) -> Hautverdickungen mit Einziehungen aufgrund eines lokalen Lymphödems in Tumornähe
Mamillenretraktion, Entzündung und Sekretion aus den Mamillen
Größenveränderung der Brust, Asymmetrie zur Gegenseite
Vergrößerung der axillären Lymphknoten

Bei fortgeschrittenem Stadium:
Exulzeration
Cancer en cuirasse (Panzerkrebs)

Lokalisation:
Ca. 55%: Oberer äußerer Quadrant
Ca. 10–15%: Oberer innerer Quadrant
Ca. 10–15%: Mamille
Ca. 10–15%: Unterer äußerer Quadrant
Ca. 5%: Unterer innerer Quadrant
Ca. 5–25%: Multizentrische Lokalisation in einer Mamma
Ca. 1–3%: Primär bilateral

Metastasierung:
- Frühe lymphogene und hämatogene Metastasierung. Die Wahrscheinlichkeit dafür steigt mit der Größe des Tumors.

- Lymphogen
Regionäre Lymphknoten in der ipsilateralen Axilla (unabhängig von der Lokalisation) und parasternal
Seltener supra-/infraklavikuläre und retrosternale Lymphknoten sowie intramammäre Lymphknoten der kontralateralen Mamma
- Hämatogen
Knochen → Skelettszintigraphie, kann als pathologische Fraktur auch schon vor Mammakarzinomdiagnosestellung auffallen
Lunge → Röntgen-Thorax-Untersuchung
Leber → Lebersonographie
Weitere: Gehirn, Ovar, Milz u.a.

Bei Lymphknotenbefall in der Axilla ist eine bereits stattgefundene hämatogene Metastasierung wahrscheinlich!!

Jackson-/Plateauphänomen: Beim Zusammendrücken der Haut über einem Tastbefund wölbt sich die Haut nicht vor, sondern zieht sich ein

Sonderformen:

1. Morbus Paget der Mamille

Der Morbus Paget ist ein duktales Carcinoma in situ oder ein invasiv-duktales Karzinom, das die Mamille und die umgebende Haut infiltriert, wächst intraepidermal und meist an der Mamillae gelegen und breitet sich ekzemartig auf der Haut aus

Klinik: Mamilleneinziehung, Jucken, Brennen und ekzematös-schuppige Hautveränderungen von Mamille und Areola, blutige Sekretion
Diagnostik:
Zytologische Untersuchung durch Abschaben der Mamille: Große rundliche Zellen mit atypischen Zellkernen
Probeexzision
Differentialdiagnose: Mamillenekzem
Therapie: Operativ, nach Möglichkeit brusterhaltend

2. Inflammatorisches Mammakarzinom

Das inflammatorische Mammakarzinom ist eine Sonderform eines fortgeschrittenen invasiven Karzinoms, bei dem es zur Ausbreitung der Tumorzellen in kutane Lymphbahnen gekommen ist. Histologisch handelt es sich bei der Mehrzahl der Fälle um duktale Karzinome, aber auch lobuläre Karzinome sind möglich. Durch den Befall der kutanen Lymphbahnen (Lymphangiosis carcinomatosa) kommt es zur namensgebenden Entzündung mit den typischen Symptomen Schwellung, Erythem und Verhärtung der Brust (DD: Mastitis). Das Karzinom zeigt eine sehr schlechte Prognose (5-Jahres-Überlebensrate: unbehandelt <5%, maximal 50% bei optimaler Therapie). Das inflammatorische Mammakarzinom wird nach der TNM-Klassifikation in das T4-Stadium eingeteilt!

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Mammakarzinom (Diagnostik)

Diagnostik:
- Körperliche Untersuchung
Inspektion und Palpation der Mammae
Jackson-Test: Hauteinziehung der Brust (= Plateau-Phänomen) verstärkt sich beim Versuch die Haut zu verschieben oder durch Elevation des Arms
Palpation der axillären, supra- und infraklavikulären Lymphknoten

-> Wird ein Mammakarzinom aufgrund eines palpablen Tumors diagnostiziert, liegt häufig bereits ein TNM-Stadium T2 oder höher vor!

- Apparative Diagnostik
-> Mammographie: Im kranio-kaudalen und medio-lateral-obliquen Strahlengang
Dient der frühen Erkennung von Karzinomen, insbesondere des Duktales Carcinoma in situ (DCIS) → Mikrokalk
-> Sonographie (Insbesondere bei sehr dichtem Drüsengewebe (ACR ≥ III) oder zur Unterscheidung zwischen zystischen und soliden Prozessen)
Zur Ergänzung der Mammographie
Zur Beurteilung des axillären, supra- und infraklavikulären Lymphknotenstatus
Ungeeignet für die Frühdiagnostik, da ein Carcinoma in situ nicht erkannt werden kann
-> Kontrastmittel-MRT der Mamma: Spezifischen Fragestellungen bei unklaren Befunden in der konventionellen Diagnostik vorbehalten
-> Galaktographie: Bei einseitiger Sekretion aus der Mamille sowie blutige oder eitrige Sekretion einseitig oder beidseits
-> Pneumozystographie: Selten bei symptomatischen Zysten indiziert

- Mamma-Biopsie
Stanz- oder Vakuumbiopsie (sonographisch, mammographisch oder MRT-gesteuert) Vakumbiopsie v.a bei <1cm Mikrokalk
Offene Probeexzision

- Histologie
Grading
Östrogen- und Progesteron-Rezeptorstatus (70% der Karzinome sind Hormonrezeptor-positiv)
HER2/neu (human epidermal growth factor receptor 2, auch c-erb-B2)
Triple negativ = Östrogen-negativ + Progesteron-negativ + HER2-negativ -> Bieten kaum Ansatz für Therapie, nur die Chemotherapie

Niedrigstes Risiko bei:
- Positiven Hormonrezeptoratatus
- Negativem Her2-Neu
- Alter >35 Jahre
- NO, G1

HER2-positive Karzinome sind vom Malignitätsgrad höher einzuschätzen und haben deswegen eine schlechtere Prognose, bieten aber ein Target für die Trastuzumab-Therapie, was die Prognose wiederum verbessert!

- Staging-Untersuchungen
Röntgen-Thorax
Lebersonographie
Skelettszintigraphie
Weiterführende Diagnostik bei Metastasenverdacht (u.a. CT-Thorax, CT-Abdomen)

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Mammakarzinom (Therapie)

- Operativ

1. Brusterhaltende Therapie (BET)

- Indikation: Wenn möglich, ist eine brusterhaltende OP stets einer radikalen Mastektomie vorzuziehen, möglich bei günstigem Brust-Tumor-Verhältnis, fehlende Infiltration der Haut und des Muskels, lokale Begrenzung
- Durchführung: Resektion des Tumors mit Sicherheitsabstand
- Kontraindikationen (in diesen Fällen wird eine Mastektomie empfohlen)
Patientinnenwunsch, Kontraindikation gegen die anschließende Bestrahlung, Inkomplette Tumorentfernung trotz Nachresektion
Ungünstiges Tumor-Brust-Verhältnis, Inflammatorisches Mammakarzinom, Multizentrizität

Nach einer brusterhaltenden Therapie muss stets eine adjuvante lokale Radiatio durchgeführt werden, um das Risiko von intramammären Rezidivtumoren zu minimieren!!!!

2. Radikale Mastektomie

Modifizierte radikale Mastektomie
-> Entspricht der Ablatio mammae (linsenförmige Umschneidung und Entfernung des kompletten Drüsenkörpers) in Kombination mit einer Axilladissektion
->unter Beibehalt des M.pectoralis major sowie Gefäße und Nerven

Radikale Mastektomie nach Rotter-Halsted
-> Entfernung des Drüsenkörpers und des darunter liegenden M. pectoralis; heutzutage nur noch sehr selten indiziert, z.B. bei Tumorinfiltration in den Brustmuskel

3. Therapeutische und / oder diagnostische Lymphknotenentfernung

Axilladissektion
-> Entfernung von mindestens 10 Lymphknoten und Untersuchung auf Malignität, ist indiziert bei positivem Befall des Sentinel-Lympknoten im Schnellschitt
Nachteil: Komplikationen wie Lymphödeme und Nervenläsionen
Sentinel-Lymphknoten (Sentinel-Lymphonodektomie )
-> Präoperative Lymphabstromszintigraphie zur Identifizierung
-> Intraoperative histologische Untersuchung als Schnellschnitt
-> Bei benignem Befund: Keine weitere Eradikation
-> Bei positivem Sentinel-Lymphknoten: Sekundäre Axilladissektion

4. Medikamentös

Chemotherapie

Erfolgt i.d.R. adjuvant, kann bei primärer Inoperabilität jedoch auch neoadjuvant (zum „Downstaging“) oder im Rahmen einer Palliativtherapie durchgeführt werden.

- Indikationen
Bei Triple-negative die einzigste weitere Maßnahme außer Resektion
G3-Grading
Vorhandensein von Lymphknotenmetastasen
Patientinnenalter <35 Jahre
- Standardschemata
Nicht-metastasiertes Mammakarzinom (adjuvant in kurativer Intention):
FAC- (5-FU, Adriamycin, Cyclophosphamid) bzw. FEC-Schema (5-FU, Epirubicin, Cyclophosphamid !!!!)
Metastasiertes Mammakarzinom (palliativer Ansatz):
Paclitaxel, ggf. in Kombination mit einem weiteren Zytostatikum (z.B. einem Anthrazyklin)
Knochenmetastasen: Bisphosphonate, ggfs Bestrahlung dieser

Antikörpertherapie

Wirkstoff: Trastuzumab
Indikation: Tumor ist HER2/neu-positiv (HER2/neu-Überexpression)
Durchführung: Simultan zur Chemotherapie für ein Jahr
Nebenwirkungen: Kardiotoxizität

Hormontherapie

Wird bei positivem Hormonrezeptorstatus (Östrogen- und/oder Progesteronrezeptoren) des Tumors durchgeführt. Erfolgt die Hormontherapie zusätzlich zu einer Chemotherapie, so wird sie im Anschluss an diese gegeben. Eine prämenopausale Therapie wird dabei von einer postmenopausalen unterschieden.

- Prämenopausal -> Ziel: Blockade der Östrogenrezeptoren, evtl. zusätzlich Supprimierung der Hormonproduktion in den Ovarien
- Endokrine Therapie der Wahl: Tamoxifen
- Nebenwirkungen von Tamoxifen
Hitzewallungen, Übelkeit, Exanthem, Risikoerhöhung für thromboembolische Ereignisse und Endometriumkarzinome !!!!
Schmerzen an betroffenem Gewebe und Knochen (Tamoxifen wirkt östrogen-agonistisch am Knochen und verstärkt den Knochenaufbau, wodurch es zu Schmerzen kommen kann), Teilreversible Sehstörungen

- Postmenopausal (Ziel: Supprimierung der Hormonproduktion extraovariell und Blockade der Östrogenrezeptoren)
-> Medikamentös
Aromatasehemmer, z.B. Anastrozol, Letrozol, Exemestan (für 5 Jahre)
Tamoxifen+Aromatasehemmer (nacheinander für 5Jahre)

- Tamoxifen wirkt agonistisch(!) an Östrogenrezeptoren des Endometriums und erhöht dadurch das Risiko für ein Endometriumkarzinom!

- Zudem können auch GnRH-Agonisten zur Therapie eingesetzt werden zur Suppresion der Ovarien bei prämenopausalen Frauen

5. Strahlentherapie
Kann primär (bei Inoperabilität), adjuvant oder palliativ (bei metastasiertem Mammakarzinom) erfolgen. Indikationen:

- Nach BET immer!
- Nach Mastektomie, wenn mind. einer der folgenden Punkte zutrifft:
>3 positive Lymphknoten
Alter der Patientin <40 Jahre
TNM-Stadium ≥T3
Tumoreinbruch in Lymph- oder Blutgefäße
Keine R0-Resektion erreicht wurde
- Knochen- oder Hirnmetastasen (lokale Bestrahlung)
- Schmerzlinderung
- Remineralisierung
- Tumorverkleinerung

6. Sonderformen
Inflammatorisches Mammakarzinom: Neoadjuvante Chemotherapie + radikale Mastektomie
Duktales Carcinoma in situ: Resektion des betroffenen Abschnittes unter Erhalt eines gesunden Randsaumes von mind. 2mm + adjuvante Bestrahlung

7. Brustrekonstruktion

7.1 Brustimplantate
Komplikationen: Kapselfibrose
-> Häufigste Komplikation nach Einlage von Brustimplantaten
-> Teils schmerzhafte Verhärtung der physiologischerweise um das
-> Implantat ausgebildeten Kapsel (Auftreten meist innerhalb von 3 Jahren nach Implantateinlage)
-> Therapie: Operative Revision
Malposition, Dislokation oder Ruptur des Implantats
Hämatome, Infektionen

7.2 Transversaler Rektuslappen (TRAM-Flap, Transverse Rectus Abdominis Myocutaneous Flap)
Latissimus-dorsi-Flap
DIEP-Flap (Deep Inferior Epigastric Perforator Flap)
Mamillenrekonstruktionen
Halbierung und Transplantation des kontralateralen Mamillen-Areola-Komplexes
Vollhaut-Transplantation von Haut des Oberschenkels mit anschließender Tätowierung des rekonstruierten Mamillen-Areola-Komplexes

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Endometriose

- Unter Endometriose versteht man das Vorkommen von Endometriumzellen außerhalb ihrer physiologischen Lokalisation, also der Gebärmutterschleimhaut. Diese ektopen Schleimhautinseln unterliegen dem hormonellen Zyklus und können im gesamten Körper auftreten
- Alter: Häufigkeitsgipfel zwischen 20.-40. Lebensjahr
- Verbreitung: 5-10% aller Frauen sollen betroffen sein
- Die Erkrankung tritt familiär gehäuft auf
- Ätiologisch gesehen gibt es viele Theorien von Transplantationstheorie durch retrograde Menstruation und Verschleppung der Zellen bis hin Metaplasietheorie und Tissue and Repair Theorie etc.

- Einteilung nach Lokalisation
-> Endometriosis genitalis interna (Adenomyosis uteri): Endometriosezellen im Myometrium und im Abgangsbereich der Tuben
-> Endometriosis genitalis externa: Endometriumzellen in den weiteren weiblichen Geschlechtsorganen und im Peritoneum (Ovarien, Sakrouterinbänder, Douglas-Raum, Vagina, Vulva, Perineum)
-> Endometriosis extragenitalis: Endometriumzellen in Harnblase, Darm mit Appendix vermiformis, Bauchnabel, Retroperitoneum, Lunge, Zwerchfell, Gehirn, etc.
-> Häufigste Lokalisationen sind im Bereich der Sakrouterinbänder und Ovarien !!!

Klinik:
- Zyklusabhängige oder -unabhängige Beschwerden
Endometriosezellen reagieren ebenso wie das physiologische Endometriumgewebe auf den hormonellen Zyklus und proliferieren unter Östrogeneinfluss.

1. Zyklusabhängige Beschwerden

- Sekundäre Dysmenorrhö
- Zyklussynchroner Crescendoschmerz
- Zyklusanomalien
Spotting, Menorrhagien, Metrorrhagien, Hypermenorrhö
Genitale Endometrioseherde, die prä- oder postmenstruell bluten können
Bei Platzen von Endometriosezysten kommt es zu vaginalen Schmierblutungen
Hypermenorrhö: Oft bei Adenomyosis uteri

2. Zyklusunabhängige Beschwerden

- Dauerhafte Unterleibsbeschwerden
-> Meist bei großen Ovarialzysten oder Verwachsungen im Bauchraum
- Lokalitätsabhängige Beschwerden
Endometriosis genitalis -> Infertilität/Sterilität, Extrauteringravidität
Endometriosis extragenitalis -> Zyklische Hämaturie und Dysurie bei Blasenbefall, Hämatochezie und Dyschezie bei Darmbefall
Hämoptysen bei Lungenbefall

Eine Endometriose kann auch vollkommen symptomfrei verlaufen: Bei vielen Frauen, die aus anderen Gründen operiert werden, zeigt sich eine Endometriose, ohne dass jemals diesbezügliche Beschwerden aufgetreten sind!

Diagnostik:
- Körperliche Untersuchung: Gynäkologische Untersuchung mit Spekulumeinstellung und bimanueller Palpation
- Transvaginale Sonographie
Nachweis ovarieller Zysten (Schokoladenzysten): Raumforderung mit homogen-echoarmer Binnenstruktur
Endometriosis genitalis interna: Diffus vergrößerter Uterus mit diffus-streifigem Myometrium
- Evtl. Therapieversuch: Mit monophasischen oralen Kontrazeptiva für 3-6 Monate als Langzyklus vor der Entscheidung zu einer diagnostischen Laparoskopie
- Operativ: Diagnostische Laparoskopie (möglichst prämenstruell) mit Probeentnahme und histologischer Diagnosesicherung
- Ggf. Koloskopie, Zystoskopie usw.

Therapie:
- Medikamentös
Grundlage der medikamentösen Behandlung ist die Unterbrechung des zyklischen, vor allem östrogenabhängigen Wachstums der Endometrioseherde.

1. Leichte Formen und Anfangsbehandlung
Symptomatisch: NSAR zur Schmerztherapie
-> Gestagenbetonte Kontrazeptiva (Einphasenpräparate) als kontinuierliche Einnahme im Langzyklus ohne Menstruationsunterbrechung -> Durch das endogen gebildete Östradiol in der Einnahmepause (bei nicht zyklischer Einnahme der Einphasenpräparate) werden die Endometrioseherde immer wieder stimuliert, weshalb nach Möglichkeit die Applikation im Langzyklus bzw. als kontinuierliche Langzeiteinnahme erfolgen sollte
-> Reine Gestagentherapie, z.B. als Minipille

Bei weiter bestehenden Beschwerden: Antiöstrogene Therapie mit GnRH-Agonisten für 3-6 Monate, z.B. Buserelin, Goserelin
Wirkmechanismus: Senkung der FSH/LH-Spiegel durch stetige Überstimulation der Hypophyse mit allmählicher Down-Regulation der GnRH-Rezeptoren → Ovarsuppression → Senkung der Östrogenspiegel

2. Bei Therapierefraktärität und sehr ausgeprägten Beschwerden
In Studien: Einige selektive Östrogen-Rezeptor-Modulatoren (SERM), z.B. Raloxifen
Aromatasehemmer, z.B. Anastrozol oder Letrozol
Testosteronpräparate, z.B. Danazol

- Operativ/Interventionell

-> Operation
Laparoskopische Entfernung aller erreichbaren Endometrioseherde, Ausschälung der Schokoladenzysten
Sehr ausgedehnte Herde mit Ummauerung von Organstrukturen können eine Laparotomie notwendig machen
Bei diffuser Adenomyosis uteri: Hysterektomie nach abgeschlossener Familienplanung
-> Intervention
Koloskopische oder zystoskopische Entfernung von Endometrioseherden
-> Postoperativ/-interventionell
Gabe von GnRH-Analoga für ca. sechs Monate zur Verhinderung eines Rezidivs, Gabe von Gestagenen (Wirken über eine Senkung des LH-/FSH-Spiegels und führen so zu einer Inhibition der ovariellen Östrogenproduktion und entziehen auf diesem Weg den Endometrioseherden den Wachstumsreiz)

-> Die Endometriose neigt zu häufigen Rezidiven, nach einer Schwangerschaft kommt es jedoch bei einigen Frauen zu einer dauerhaften Besserung der Beschwerden. Spätestens mit Sistieren des Östrogeneinflusses nach der Menopause wird eine Beschwerdefreiheit erreicht.

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Descensus genitalis

- Descensus genitalis: Absenkung von Vagina und/oder Uterus bis zum Hymenalsaum
- Descensus uteri: Der Uterus kann bis ins mittlere oder vordere Vaginaldrittel prolabieren
- Enterozele/Rektozele: Schwäche des hinteren Scheidengewölbes mit Aussackung des Rektums bzw. eines Teils des Darms in Richtung Scheide
- Urethrozele/Zystozele: Schwäche des vorderen Scheidengewölbes mit Aussackung der Harnblase (und Harnröhre) in Richtung Scheide
- Genitalprolaps: Vagina/Uterus ragen über den Hymenalsaum hinaus
Partial-/Subtotalprolaps: Vagina/Uterus liegen nur teilweise vor dem Introitus vaginae
Totalprolaps: Vagina und Uterus haben sich umgestülpt und liegen komplett vor dem Scheideneingang

Ätiologie: Die Ursache für einen Descensus genitalis ist eine Insuffizienz der Beckenbodenmuskulatur und des ligamentären Halteapparats von Uterus und Vagina durch !
- Mehrere Schwangerschaften, Traumatische Geburten mit Einrissen dee Beckenbodenmuskulatur, Adipositas, Obstipation (Erhöhter abdomineller Druck)

Klinik:
- Druckgefühl auf den Damm: Gefühl „als falle etwas aus der Scheide“
- Ziehende Unterbauch- und Kreuzschmerzen
- Miktionsbeschwerden abhängig vom Schweregrad:
- Belastungsinkontinenz, Rezidivierende Harnwegsinfekte
- Harnblasenentleerungsstörungen bis hin zum Harnverhalt
- Harnleiterobstruktion mit Entwicklung einer Hydronephrose
- Stuhlentleerungsstörungen mit Obstipation oder Stuhlinkontinenz bei Analsphinkterschwäche

Diagnostik:
- Inspektion mit Spekulumeinstellung in Ruhe sowie beim Husten und Pressen
- Manuelle Untersuchung mit Beurteilung der Beckenbodenmuskulatur und des Analsphinktertonus
- Transvaginale Sonographie sowie der Blase und ggfs Niere (Harnstau?)

Therapie:
- Beckenbodengymnastik (auch als Präventionsmaßnahme)
- Lokale Östrogenbehandlung, Elektrostimulation der Muskulatur, ggfs passagere Pessare
- Bei Belastungsinsuffizienz -> Duloxetin
- Operativ:
Standardverfahren: Vaginale Hysterektomie mit Kolporrhaphie (Beckenbodenplastik) und sakrospinaler Scheidenstumpffixation
-> Der Uterus wird von vaginal entfernt, Beckenboden und Bandstrukturen werden gerafft, überschüssiges Scheidengewebe entfernt und der blind verschlossene Scheidenstumpf am Kreuzbein fixiert
Alternativ: Alleinige Kolporraphie ohne Hysterektomie

Decks in Staatsexamen Class (66):