Tema 20. Trastornos Hereditarios Y Adquiridos De La Coagulación. Hemofilias, Trastornos De La Protrombina Y Del Fibrinógeno. Flashcards Preview

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Flashcards in Tema 20. Trastornos Hereditarios Y Adquiridos De La Coagulación. Hemofilias, Trastornos De La Protrombina Y Del Fibrinógeno. Deck (24)
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Hemostasia

Es el conjunto de mecanismos aptos para detener los procesos hemorrágicos.
En la Hemostasia encontramos distintas fases:

1.- Vasoconstricción refleja: cuando se produce el daño endotelial.

2.- Hemostasia primaria: estudia la formación del tapón plaquetario, en el que participan:
- Plaquetas.
- Factor de von Willebrand (FvW).
La funcionalidad de estos elementos se estudia mediante el tiempo de sangría y la PFA o PAF, que permiten el diagnóstico de:
- Trastornos plaquetarios.
- Enfermedad de von Willebrand.
- Uso de antiagregantes (AAS).

3.- Hemostasia secundaria: estudia las proteínas plasmáticas de la coagulación. La funcionalidad de estas proteínas se estudia mediante: TP, TTPA, TT y TR.

4.- Fibrinolisis

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Tests de coagulación (hemostasia secundaria)

1.- Tiempo de protrombina (TP):
- Analiza el funcionamiento de la vía extrínseca.
- Sirve para valorar la acción de farmacos antivitamina K (warfarina, sintrom).
- Lo vamos a expresar como el INR.

2.- Tiempo de Tromboplastina Parcial Activada (TPPA o TC):
- Analiza el funcionamiento de la vía intrínseca.
- Sirve para:
I. Diagnóstico de la hemofilia A y B.
II. El control terapéutico de la Heparina sódica intravenosa.

3.- Determinación anti-Xa:
- Sirve para Dxcar la Heparina de Bajo Peso Molecular (HBPM).

4.- Tiempo de Trombina (TT):
- Estudia el fibrinógeno / fibrina.
- Se utiliza para detectar exceso de Heparina en sangre, CID o hipo/desfribrinogenemia.

5.- Tiempo de Reptilase (TR):
- Alargado en hipo/desfibrinogenemia y CID.

* Un TT alargado con TR normal --> mejor indicador de presencia de heparina.
- Lo vamos a expresar como el INR.

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TRASTORNOS HEREDITARIOS

Los trastornos hereditarios presentan las siguientes características comunes:
1. Cursan con diátesis hemorrágica.
2. Alteraciones cualitativas o cuantitativas de las proteínas plasmáticas.
3. Pueden ser:
a. Hereditarios: presentan un patrón de herencia heterogéneo.
b. Adquiridos: se crean Ac contra factores.
4. Excepto en la hemofilia, los cuadros hemorrágicos pasan inadvertidos o se diagnostican tardíamente, tras traumatismos o intervenciones quirúrgicas.
5. Diagnóstico:
a. Test de coagulación: TP, TTPA, Test de mezclas, TT y TR.
b. Determinación antigénica y funcional de los factores.
6. Tratamiento:
a. Plasma fresco.
b. Complejo protrombínico.
c. Reposición del factor deficitario y/o crioprecipitados.
Dentro de los trastornos hereditarios vamos a estudiar (ordenados por frecuencia):
1. Enfermedad"de"von"Willebrand: la más frecuente.
2. Hemofilia A y B.
3. Formas clínicas poco comunes.

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Enfermedad de von Willebrand (EvW).

Es la causa más!frecuente de enfermedad hemorrágica congénita.
Tiene una prevalencia del 1 - 3% de la población, pero solo 125/100.000 casos/habitante/año.
- Predomina las mutaciones puntuales.
- El gen del FvW se localiza en el cromosoma!22. Funciones del FvW:
- Interviene en la adhesión plaquetaria en el subendotelio: uniéndose, cuando es liberado por el endotelio, a la GP-Ib de las plaquetas.
- Mantiene los niveles de FVIII circulante, al actuar como su molécula transportadora.
- Hemorragias mucosas (epistaxis, gingivorragias y metrorragias). Hemorragias musculares sólo en el tipo 3, que es la más grave.

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Enfermedad de von Willebrand (EvW). Diagnóstico

- TP: normal
- TTPA: normal o alargado dependiendo del nivel de - FVIII.
- Tiempo de hemorragia alargado, a veces normal.
- Agregación plaquetaria inducida por ADP, colágeno y epinefrina: es normal.
- La agregación inducida por ristocetina está disminuida (Excepto en la forma 2B)
- PFA: alterado
- Ag factor vW
- Multímeros del FvW: se pueden medir mediante electroforesis.

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Enfermedad de von Willebrand (EvW). Formas clínicas

1.- Tipo 1: déficit cuantitativo parcial. Es la más frecuente y leve.
2.- Tipo 2: déficit cualitativo. Encontramos distintos tipos: 2A, 2B, 2M y 2N. Destacar del tipo 2B:
- Hiperagregación a la ristocetina
- No dar nunca DDAVP: provoca trombopenia.
3.- Tipo 3.

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Enfermedad de von Willebrand (EvW). Tratamiento

1.- Antifibrinolíticos (vo, iv o tópicos): excepto en la hematuria.
2.- DDAVP (desmopresina):
- Sólo para el tratamiento del tipo 1.
- No sirve en el tipo 2 y 3.
- Contraindicado en la 2B, ya que provoca trombopenia.
3.- Concentrados de FVIII rico en FvW (HemateP y Fandhi®).

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Hemofilia

Hemofilia A Hemofilia B

Incidencia 1,5/10.000 varones Menor

Herencia Ligada al X Ligada al X

Deficit factor VIII IX

Inhibidores 15-25% 5%

Tratamiento - Factor VIII - Factor IX
recombinante o recombinante o
plasmático: cada 48h plasmático: 2
- Antifibrinolíticos. veces x semana.
- DDAVP. - Complejo
protrombínico.
- No sirve DDAVP.

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Hemofilia A. Características generales.

1.- Encontramos mutaciones en diferentes exones (7, 14, 22,26) siendo la más frecuente la del intrón 22.
2.- Al estar la herencia ligada al cromosoma X:
Hijas:
- Portadoras: 100%.
- Enfermas: mujeres con mutaciones en el gen F8 (Xq28) o afección de ambos cromosomas X.
Hijos:
- No hay portadores.
- 50% de enfermos.
3.- Se puede deber a un defecto:
- Cuantitativo (90%): disminución de la actividad coagulante y antigénica.
- Cualitativo (10%): la actividad antigénica es superior a la coagulante.

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Hemofilia A. Formas clínicas.

1.- Por la intensidad:
- Casos graves: VIII < 1% -- hemorragias manifiestas.
- Casos moderados: 1-5% -- pocas hemorragias.
- Casos leves: >5% -- sin hemorragias. Sólo en traumatismos o cirugía mayor.
2.- Por el tipo de hemorragia:
a. Hemartrosis: rodilla > tobillos > codos > hombros (por orden de frecuencia).
Secuelas: artropatía hemofílica por sinovitis crónica. Encontramos 3 fases:
- Fase inicial: hormigueo en la rodilla.
- Fase intermedia: sintomatología más evidente: hinchazón, inflamación, dolor, calor.
- Fase avanzada: emplastamiento, inflamación, debilidad muscular, rigidez, dolor crónico y limitación de la movilidad.
b. Hemorragia intramuscular: menos frecuente, que puede ocasionar un síndrome compartimental o también hematoma del psoas ilíaco, que asemeja una apendicitis.
c. Hemorragia del SNC: menos frecuente.

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Hemofilia A. Diagnóstico.

1.- Historia clínica.
2.- Laboratorio:
- Alargamiento del TTPA y dosificación de factor VIII.
- El resto de test de coagulación de hemostasia primaria son normales.
3.- Diagnóstico diferencial con la EvW tipo 2N y III.
4.- Diagnóstico de las portadoras y prenatal: mediante análisis de polimorfismos.

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Hemofilia A. Tratamiento.

Debe ser precoz y ante cualquier sospecha, ya que reduce las secuelas.
1.- Factor VIII: tratamiento de elección. Encontramos dos formas de presentación:
- Factor VIII recombinante.
- Factor VIII plasmático (obtenido de los donantes).
El factor VIII se administrará con la siguiente dosis:
- 1 UI/kg de peso aumenta el 2% de factor VIII en plasma.
- Cada 12h con hemorragia activa. Después cada 24h.
2.- Otros tratamientos:
- DDAVP (desmopresina): intranasal, sc o iv a dosis de 0,3 μg/kg. Estimula la liberación del FvW, que está alojado en el endotelio. El FvW es el encargado de transportar el factor VIII, y es el único que no se sintetiza en el hígado. La DDAVP Mantiene niveles durante 12h, taquifilaxia. En hemofilia moderada o leve.
- Antifibrinolíticos (aminocaproico y tranexámico): impide la disolución del coágulo. Contraindicada en hematuria.

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Hemofilia A. Profilaxis

1. Hemofilia leve o moderada: DDAVP antes de extracciones dentarias y antifibrinolíticos.
2. Hemofilia grave:
a. Cirugía menor: niveles al 50% de FVIII.
b. Cirugía mayor: niveles al 100% de FVIII.
3. Profilaxis primaria: factor VIII (50 UI/Kg) 3 veces por semana. Se hace en niños.
4. Profilaxis secundaria (tras Hemartros): reducir artropatías y secuelas.

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Desarrolla de inhibidores

Es cuando el cuerpo deja de tolerar los concentrados de FVIII, y desarrolla Aloanticuerpos tipo IgG anti-FVIII.
Tienen una incidencia del 15-25%.
El diagnóstico se alcanza cuando el TTPA no se corrige al mezclar con plasma normal la sangre del hemofílico.
Encontramos dos tipos de inhibidores:
• Baja respuesta: <5 UI Bethesda. Tratamiento de hemorragia:
o Aumento de FVIII.
• Alta respuesta: >5 UI Bethesda. Tratamiento de hemorragia:
o Factor VII activado.
o Inmunotolerancia con altas o bajas dosis de FVIII.
o Otros: Rituximab, Plasmaféresis, CFM
En hemofílicos, nunca AAS, AINEs ni inyecciones intramusculares.

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Formas clínicas poco comunes

1. Alargamiento del TTPA:
a. Déficit de factor XII (Enfermedad de Hageman): cursa con enfermedad tromboembólica.
b. Déficit del factor XI: congénito o adquirido (hepatopatías, ACO).
2. Alargamiento del TP:
a. Déficit del factor VII: congénito o adquirido (hepatopatías, ACO).
3. Déficit del factor XIII:
a. Hemorragias de aparición tardía.
b. Mala cicatrización de heridas por la inestabilidad de la fibrina formada.
c. Abortos de repetición.
4. Alargamiento del TTPA, TP y TT:
a. Disfibrinogenemia: asintomáticos, hemorragias y a veces trombosis.
b. Afibrinogenemia familiar: hemorragias en el periodo neonatal. Alargamiento del tiempo de sangría (hemostasia primaria).

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Trastornos adquiridos de la coagulación

Son más frecuentes que los trastornos adquiridos (los estudiados hasta ahora). Encontramos los siguientes tipos:
1. Trastornos del metabolismo de la vitamina K.
2. Enfermedad hepática.
3. Anticoagulantes circulantes.
4. Inhibidores del factor VIII.
5. Anticuerpos antifosfolípido.

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Trastorno del metabolismo de la Vitamina K.

La vitamina K es una vitamina liposoluble, y requiere de sales biliares para su absorción.
Es necesaria para la carboxilación de los residuos glutámicos de los factores VitK-dependientes: II, VII, IX y X; así como de los anticoagulantes naturales (proteína C y S).
El requerimiento diario de Vitamina K es de 1 μg/Kg/día, y se puede obtener de dos fuentes:
• Exógena: en vegetales, vitamina K1.
• Endógena: por la síntesis de bacterias intestinales, vitamina K2.

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Trastorno del metabolismo de la Vitamina K. Causas de deficit de vit K.

• Ingesta inadecuada: alcoholismo, psiquiátricos, neoplasias. Hemorragias a los 7-10 días.
• Nutrición parenteral en la UVI: se daba más antes. Ahora sí se incluye vitamina K.
• ATB de amplio espectro: destruyen la flora intestinal.
• Enfermedades hemorrágicas del recién nacido:
o Por el retraso en la colonización de las bacterias en el intestino.
o Ocurre a las 0-24h del parto, y se debe a que las madres toman anticonvulsivantes, ATB o TAO.
o Clínica: hemorragias del cordón, GI y cerebrales.
• Dicumarínicos (acenocumarol y warfarina): inhiben la vitamina K.
• Trastornos de absorción:
o Fístulas biliares, ictericia obstructiva, colestasis intrahepática, colestiramina.
o Síndrome de malabsorción.
o Ingesta prolongada de ATB.

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Trastorno del metabolismo de la Vitamina K. Clínica, diagnóstico y tratamiento.

1.- Clínica: poco sintomáticos o equimosis, hematomas, hemorragias mucosas.
2.- Diagnóstico:
1) 1º alargamiento del TP.
2) 2º alargamiento del TTPA.
3) TT y TR normal.
3. Tratamiento:
1) Vitamina K vía oral o parenteral (im profunda o mejor iv).
2) Casos graves: PFC7 o complejo protrombínico.

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Enfermedad Hepática. Fisiopatología

El hígado es el encargado de la síntesis de:
1.- Proteínas procoagulantes: todos los factores, salvo el FVIII, sintetizado en endotelio.
2.- Proteínas anticoagulantes: proteína C, S, antitrombina III.
3.- Sistema fibrinolítico: plasminógeno y alfa2-antiplasmina.
Por ello, aquellas enfermedades que afecten al hígado, alterarán estos procesos de producción, con las siguientes consecuencias:
• Disminución de todas las proteínas por déficit en la carboxilación y reducción de la vitamina K (por malnutrición y déficit de absorción).
• Reducción del fibrinógeno y disfibrinogenemia: <100 es indicativo de fallo hepático.
• Hiperfibrinolisis: por reducción de alfa2-antiplasmina y t-PA.
• Trombocitopenia: por secuestro esplénico e inhibición de la megacariocitopoyesis.

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Enfermedad Hepática. Diagnóstico y tratamiento

Diagnóstico de laboratorio:
• Indicadores de la síntesis proteica: dosificación de los factores V y VII, TP.
• Alargamiento de TTPA, TP, disminución de fibrinógeno.
• Pruebas de hemostasia primaria alteradas.

Tratamiento:
• Vitamina K, PFC, complejo protrombínico.
• DDAVP, antifibrinolíticos.
• Casos extremos: FVII recombinante.

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Anticoagulantes circulantes

Son Ac dirigidos contra determinados factores. Pueden ser:
1. Ac contra los factores VIII, IX, V y XIII.
2. Heparina.
3. AAF.
Diagnóstico: test de mezclas.
No se corrige al mezclar plasma del paciente con plasma normal.
Ejemplo:
Plasma con TTPA alargado + plasma normal:
- TTPA se corrige: si hay uno o varios deficits de factores.
- TTPA no se corrige: si hay Ac circulantes.

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Inhibidores del factor VIII

Son anticuerpos IgG contra el FVIII. Pueden aparecer en:
• Hemofilia tipo A: en pacientes tratados con concentrados de FVIII.
• Hemofilia adquirida:
o Pacientes no hemofílicos.
o Sobre los 50 años, sin diferencia entre sexos.
o Tras un embarazo, LES, fármacos (penicilinas, sulfamidas). o 1/3 remite espontáneamente.
o Tratamiento: idéntico al de la hemofilia.
• Enfermedad de von Willebrand adquirida: asociada a SLP-8 o neoplasias.

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Anticuerpo antifosfolípido (AAF)

Grupo heterogéneo de anticuerpos de tipo IgG, IgM e IgA dirigidos contra diferentes tipos de fosfolípidos y de proteínas de unión a fosfolípidos. Se clasifican en:
• Anticoagulante lúpico:
o Produce una prolongación del TTPA que no se corrige con el test de mezcla, pero sí con la adición de fosfolípidos.
o Riesgo trombótico venoso y arterial.
o Primario o Secundario (LES y otras EAI, fármacos, infecciones, SLPc).
• Anticuerpos antiecardiolipina.
• Anticuerpos antieβ2glicoproteína.
La demostración de la existencia de estos anticuerpos son criterio para el diagnóstico de los siguientes síndromes:
1.- Síndrome Antifosfolípido (SAF): los AAF provocan una susceptibilidad aumentada de la formación de coágulos.
o Clínica:
- Trombosis y trombopenia: por el agotamiento de las plaquetas.
- Presencia de AAF.
- Abortos de repetición.
o Tratamiento:
- Anticoagulantes Orales.
- Gestantes: HBPM y AAS.
• SAF catastrófico: agudo, y con fallo multiorgánico.