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Flashcards in TRAUMA Deck (78):
1

Ranking geral Causas de morte no Brasil

1- Dç cardiovasculares
2 - Neoplasia
3 - Trauma

2

Causas de morte por faixa etária (Até 44 anos x idosos)

1- Trauma (até 44 anos)

30% em idosos

3

Definição de politraumatizado

Mesmo que lesões multissistêmicas; lesões em 2 ou mais sistemas + pelo menos 1 com risco de vida

4

Distribuição trimodal das mortes por trauma

1) 50% morrem segundos a minutos pós evento (laceração da aorta, trauma cardíaco, medular, cerebral) - Maioria das vezes não são salvos pela gravidade do trauma... Para diminuir: prevenção!

2) 30% morrem minutos a horas pós evento (hemorragia)... Para reduzir: rápido e eficaz atendimento, com medidas de ressuscitação - Hora de ouro: medidas corretas aumentam chance de viver.

3) Horas a semanas pós evento (sepse, disfunção sistêmica). Para reduzir: cuidados nas horas iniciais melhoram prognóstico dessa fase

5

Avaliação inicial do politraumatizado

1) Preparação
2) Triagem
3) Exame Primário
4) Reanimação
5) Medidas auxiliares ao exame primário e à reanimação
6) Exame secundário
7) Medidas auxiliares ao exame secundário
8) Reavaliação e monitorização contínuas após reanimação
9) Cuidados definitivos

6

(1) Preparação pré-hospitalar

- Comunicar a transferência ao hospital
- Sinalizar via
- Informações acerca da hora e como ocorreu o acidente

7

(1) Preparação - Hospitalar

- Designar quais profissionais atenderam o paciente
- Designar um líder da equipe
- Preparo da sala de trauma (tubo, laringoscópio, material cirúrgico de acesso a via resp, etc)
- Soluções para reanimação devidamente aquecidas e disponíveis (ringer, SF)
- Equipamentos de monitoração e ventilação testados e funcionando
- Equipe preparada contra doenças infecciosas (HIV, hepatite)

8

(2) Triagem

- Classificar o paciente de acordo com o tipo de tratamento recebido e recursos disponíveis

2 situações:
- Hospital tem capacidade para todas as vítimas: pacientes com riso de vida ou politraumatizado são atendidos primeiro

- Hospital não tem capacidade para vítimas: pacientes com mais chance de vida são atendidos primeiro

9

(3) Exame Primário

A - Air way
B - Breathing
C - Circulation
D - Disability
E - Exposition

10

Intubação é feita antes ou depois da colocação do colar cervical? Como fazê-la?

É feita antes.
Alguém imobiliza a cervical com a mão.

11

O que faz parte da imobilização da coluna? Por que?

- Colar cervical (o colar não imobiliza totalmente, pois permite pequenos movimentos de rotação, ântero-superior e laterais)
- Prancha longa + coxins de fixação

OBS: na sala de trauma, o paciente é retirado da prancha (evitar úlcera de pressão)

12

Quando retirar o colar cervical?

- Em ambiente hospitalar, em pacientes alertas, sem dor cervical, sem abuso de álcool/drogas, exame neurológico normal (5)

OBS: Nesse caso não precisa de radioX cervical

13

Quando pedir raio X da coluna cervical?

Paciente não alerta, dor cervical, abuso de álcool/drogas, exame neurológico anormal.

OBS: ver todas as 7 vértebras, inclusive transição de C7 e T1

14

Qual a principal causa de morte por lesão traumática da coluna?

Luxação do atlas-Occipital e fraturas de C1 e C2 (80% dos óbitos)

15

Quando considerar possibilidade de fratura na cervical?

- Politrauma, principalmente em nível de consciência alterado ou trauma fechado em cima da clavícula

16

Qual sinal presente em que dificilmente o paciente teria obstrução significativa de vias aéreas?

Fonação

17

Qual a conduta em paciente sem obstrução de vias aéreas?

Oxigênio sob máscara facia 12 1/min

18

Como é a manifestação clínica da obstrução de vias aéreas?

- Súbito
Ou
- Progressivo: agitação se hipoxia, letargia se hipercapnia

19

O que fazer em paciente inconsciente (via aérea)?

- Elevação do queixo (chin-lift)
- Tração da mandíbula (jaw-thrust)

OBS: sempre mantendo coluna imobilização; inspeção + aspiração (caso haja)

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Indicações de acesso à via aérea definitiva e quando fazer?

- Apneia
- Proteção contra aspiração de suco gástrico ou sangue
- Comprometimento iminente das vias aéreas (inalação, fratura facial, convulsão reentrante)
- TCE necessitando de hiperventilação
- Incapacidade de manter oxigenação adequada com máscara

Pode fazer já no pré hospitalar ou na primeira avaliação no hospital

21

Principais métodos de se acessar a via aérea definitivamente

1. Intubação endotraqueal
- Orotraqueal
- Nasotraqueal

2. Cirurgico
- Crico
- Traqueo

OBS: preferível é intubação orotraqueal

22

Indicações de acesso à via aérea cirúrgico

- Trauma maxilofacial extenso (fragmentos de dente,sangue)

- Distorção anatômica pelo trauma no pescoço

- Acúmulo de sangue, secreções ou edema, impedindo visualização das cordas vocais

23

Contra-indicação relativa da cricotireoidostomia

Menor de 12 anos

24

Cricotireoidostomia por punção

Indicado em casos mais urgentes que a crico normal, pode em menores de 12, ruim pois aumenta Pco2 pois expiração é curta

25

Piora inesperada da saturação pós intubação. O que fazer?

DOPE - verificar isso

D: deslocamento do tubo (intubação seletiva ou extubação)

O: obstrução (sangue coagulado, secreções)

P: agravamento de pneumotórax hipertensivo

E: dobra, tubo fino, acabou O2

26

Faze em todo pcte de trauma

Oxigenoterapia

27

O que sempre pedir para avaliar o Breathing no politrauma?

RaioX de tórax AP

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Quando iniciar ventilação mecânica? (Breathing)

- Lesão grave na parede torácica
- Diminuição do drive respiratório
- Hipoxemia com infiltrado no parênquima

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Armadilhas da fase B

- Pneumotórax hipertensivo
- Pneumotórax aberto
- Tórax instável

30

Consequências dó Pneumotórax hipertensivo

- Colapso do pulmão ipsilateral
- Desvio do mediastino com compressão do pulmão saudável, gerando insuficiência respiratória
- Desvio do mediastino provocando angulação dos vasos da base (dificulta retorno venoso > redução do débito cardíaco > hipotensão > choque)
- Aumento pressão intratorácica (também contribui para diminuição do retorno venoso)

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Quando considerar Pneumotórax hipertensivo?

Dispneia importante + (um ou mais):

- Desvio contralateral da traqueia
- Enfisema subcutâneo
- Hipertimpanismo no hemitórax acometido
- Ausência ou diminuição do MV no hemitorax acometido
- Turgência jugular (dificuldade do retorno venoso)
- Hipotensão ou choque

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Causa mais comum de Pneumotórax hipertensivo

Ventilação mecânica com pressão positiva em pacientes com lesão pleuropulmonares assintomáticos

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Como é o dx de Pneumotórax hipertensivo? Quando tratar?

DX CLÍNICO. Não esperar raio X pra tratar

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Tratamento imediato do Pneumotórax hipertensivo

Toracocentese no segundo espaço intercostal do hemitórax acometido, na linha hemiclavicular

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Tratamento definitivo do Pneumotórax hipertensivo

Toracostomia com drenagem fechada (selo dágua).

O dreno é inserido no 5 espaço intercostal, entre as linhas anterior e média (imediatamente à linha axilar média).

O dreno fica na superfície superior da costela (pois na inferior passa o feixe vasculonervoso)

- Incisão + divulsão dos músculos com pinça + dedo para checar caminho + inserção do dreno com pinça

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Sinônimo de Pneumotórax aberto

Ferida torácica aspirativa

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Como é o Pneumotórax aberto?

- Há ferida na parede torácica, assim, o ar entra na cavidade pleural

- Se abertura na parede torácica medir 2/3 do diâmetro da traqueia, haverá competição pelo ar, entre a ferida e à via aérea. Quando o pcte inspirar, o ar vai penetrar pela ferida, levando à insuficiência respiratória rapidamente

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Tratamento imediato do Pneumotórax aberto

Deve ser feito no pré-hospitalar

Oclusão da ferida com curativo quadrangular fixado em 3 lados, para funcionar como válvula (o ar sai na expiração, mas não entra na inspiração)

OBS: A oclusão completa pode transformar em Pneumotórax hipertensivo

39

Tratamento definitivo do Pneumotórax aberto

Ambiente hospitalar, no CC, toracostomia com drenagem em selo d’água seguida com fechamento da ferida

40

O que é tórax instável?

Fratura de pelo menos 2 ou + costelas consecutivas, com cada uma fraturada em pelo menos 2 pontos OU separação das costelas do esterno

Perda da continuidade da caixa torácica

41

Como é a respiração no tórax instável?

Respiração paradoxal:
Inspiração - colabamento do segmento fraturado

Expiração - abaulamento

42

O que leva à insuficiência respiratória aguda no tórax instável mais comumente?

Contusão pulmonar

43

Tratamento do tórax instável

Analgesia (opioide ou bloqueio interposta em casos mais brandos): para garantir boa expansibilidade > compromete menos a ventilação + facilita consolidação das fraturas

Se não melhorar (taquipneia/hipoxemia): suspeitar de lesão abdominal ou contusão pulmonar - intubação + VPP

OBS: não se usa ataduras

44

O que fazer em instabilidade hemodinâmica?

Reposição volêmica em acesso periférico (veia antecubital e veias do antebraço)

Se não for possível, acessos venosos profundos (femoral, jugular interna ou subclávia ou dissecção da veia safena)

45

O que fazer em criança que não se consegue acesso periférico?

Agulha intraóssea antes do acesso central

- A 3 dedos da tuberosidade tibial

OBS: não realizar se fratura ou infecções no local

* Pode fazer em adulto com acessos periférico e central difíceis

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Qual tipo de choque no politrauma?

A princípio, todo politrauma com choque possui choque hemorrágico, até que se prove o contrário

47

O que fazer no pré-hosp em pacientes com hemorragia extensa?

Compressão da ferida e depois curativos compressivos

Depois, deve-se abordar em CC, e não em emergência às cegas


OBS: O torniquete pré-hosp voltou a ser utilizado

48

O que fazer em suspeita de fratura pélvica?

Dispositivo de suspeita de fratura pélvica, na ausência deste, pode-se estabilizar com lençóis

O uso da roupa pneumática antichoque tem sido evitado

49

Quais são as fontes de hemorragia no politrauma?

1 - Abdominal
- tórax
- fratura de pelve
- fraturas de ossos longos

50

Hemorragia classe 1

Como se o pcte tivesse doado sangue, sem riscos incialmente. Pode precisar de cristaloide, mas em muitos casos o próprio organismo restaura o volume sanguíneo em 24 horas

750 ml, 15%, FC < 100, PA e FR normal, DU > 30 ml/h

51

Hemorragia classe 2

Não complicada, 750-1500 ml, taquicardia, taquipneia, redução da PA de pulso. Estabiliza apenas com cristaloide

52

Hemorragia classe 3

Extrema gravidade, 1500-2000 ml, queda de PA, FC > 120, FR >30, alteração significativa no estado mental. Tratamento deve priorizar interromper a hemorragia (cirurgia ou embolização) + transfusão

53

Hemorragia classe 4

Ameaçador à vida, queda da PA, DU desprezível, rebaixamento do nível de consciência, pele fria cianótico e úmida. Rápida transfusão e intervenção cirúrgica imediata

54

Qual solução cristaloide utilizar?

Ouro: ringer (KCl, NaCl, CaCl2, Nalactato) aquecido a 39 C.

SF pode ser usado, grandes volumes podem levar à acidose hiperclorêmica, principalmente se tiver disfunção renal associada

1 a 2 Litros no adulto e 20ml/kg na criança

55

Como se avalia a reposição volêmica?

- DU 0,5 ml/kg/h em adulto
- Nível de consciência
- Perfusão periférica
- Valores de lactato
- Déficit de bases

56

Qual efeito ruim da ressuscitação volêmica? E o que fazer para evitar?

Elevação muito rápida da PA, sem correção da hemorragia, pode levar à maior perda sanguínea e óbito.

Infusão de volume visando uma PA alvo inicialmente menor que o normal (só para evitar hipoperfusão) até que o controle da hemorragia seja feito - RESSUCITAÇÃO BALANCEADA ou CONTROLADA

57

No politrauma com hemorragia importante há coagulopatia? Pq?

Sim, 30%, pelo próprio trauma ou pela infusão de grandes volumes (que diluem as plaquetas e fatores de coagulação) ou hipotermia (que ocasiona disfunção)

58

Como manejar pacientes com transfusão não maciça e maciça? (Com relação a outros elementos sanguíneos)

- Transf não maciça: plaquetas, plasma fresco congelado e criopreciptado devem ser guia dos por exames (contagem de plaquetas, fibrinogênio, PTTa, TAP, INR)

- Transf maciça (> 10 UI em 24h): emprego precoce de plasma fresco congelado e plaquetas + infusão menos agressiva de cristaloide + tratamento da acidose

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Causas da hipotensão refratária à infusão de volume

- choque obstrutivo
- choque cardiogênico
(Pneumotórax hipertensivo, tamponamento cardíaco, contusão ou IAM, embolia gasosa)

- choque neurogênico e insuficiência da suprarrenal (menos comuns)

60

Tríade de beck

Tamponamento cardíaco:
- Hipotensão
- Turgência jugular
- Abafamento das bulhas cardíacas

OBS: trauma penetrante ou fechado

61

Como confirmar Dx de tamponamento cardíaco?

UsG abdominal com janela subxifoidiana

OBS: reposição volêmica pode melhorar transitoriamente e atrasar o Dx

62

Tratamento do tamponamento cardíaco

Toracotomia, quando não possível imediatamente, pericardiocentese (salva até a cirurgia) - se retirar 15-25 ml já tá bom

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Contusão cardíaca - quando suspeitar? Frequência?

Trauma torácico com alteração de ECG. Ocorre em até 1/3, mas menos de 5% é grave.

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Emboli aérea - o que é? Tratamento?

Complicação rara e fatal de trauma pulmonar: fistula entre brônquio e ramo da veia pulmonar.

Toracotomia de urgência no CC, com campleamento do Hilo pulmonar e aspiração do ar no ventrículo e arco aórtico, posição de tredelenburg.

65

O que o rebaixamento do nível de consciência indica? (Do que suspeitar?)

- Hipoxemia
- Hipotensão
- Álcool/drogas
- Trauma do SNC

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O que atrapalha a avaliação do Glasgow?

- Intubação orotraqueal
- Bloqueadores neuromusculares

67

Escala de coma de Glasgow antiga

Abertura Ocular
- Espontânea 4
- Estímulo verbal 3
- Estímulo doloroso 2
- Ausente 1

Resposta verbal
- Orientada 5
- Confusa 4
- Palavras inapropriadas 3
- Palavras incompreensíveis 2
- Ausente 1

Resposta motora
- Obedece comando 6
- Localiza estímulo doloroso 5
- Retira membro à dor 4
- Flexão anormal (decorticação) 3
- Extensão anormal (descerebração) 2
- Ausente 1

68

De que a Exposição (E) é composta?

Despir a vítima, examinar dos pés à cabeça (incluindo dorso e períneo) e, por fim, cobertor térmico

69

Quais são as medidas auxiliares ao exame primário? (Depois do exame primário)

- ECG (todos os politraumas): arritmias pode ser contusão miocárdica, a Atividade Elétrica Sem Pulso pode ser tamponamento cardíaco, Pneumotórax hipertensivo ou hipovolemia grave

- Cateter Urinário: contra indicado em suspeita de lesão uretral (sangue no meato uretral, equimose perineal, sangue no escroto, deslocamento cefálico da próstata, fratura pélvica - nesses casos, realizar uretrografia retrógrada), assim, fazer punção suprapúbica

- Cateter gástrico: evita broncoaspiração (suspeita de fratura de base de crânio e lâmina crivosa, via nasogástrica é contraindicada)

- Frequência ventilatória

- SatO2

- Gasometria arterial

- PA

70

Quais exames iniciais a se solicitar?

Em vítimas de trauma fechado:
- Coluna cervical lateral
- Tórax AP
- Pelve AP

Lavado peritoneal
FAST

OBS: Todos esses exames são realizados na sala de trauma, não precisam de deslocamento nem de estabilidade hemodinâmica

71

Exame Secundário - quando realizar? E o que é?

Somente quando pcte demonstrar tendência à normalização das funções vitais, após a reanimação

História clínica + Exame físico (com avaliação neurológica)

72

Quando pedir outros exames complementares?

TC, RNM, ECO, etc geralmente são feitos em outro local do hospital, por isso necessitam que o paciente esteja já estável hemodinamicamente, então faz parte do exame secundário

73

Quando realizar o tratamento definitivo do politrauma?

DEPOIS QUE PASSAR POR TODAS AS ETAPAS

74

Onde o hemoperitoneo tende a se acumular?

Pelve, espaço de Morison (entre fígado e rim direito)

Comunica cranialmente com o espaço periepatico è caudalmente com a goteira parietocolica direita

75

Como o hemoperitonio recém extravasado aparece na TC com contraste?

Hipodenso

76

Como o hemoperitonio coagulado (mais tempo) aparece na TC com contraste?

Mais denso

77

Sinal do coágulo sentinela

Sinal tomográfico de hemoperitonio: área mais densa em local específico do abdome, pode corresponder ao sítio de hemorragia inicial (hematoma)

78

Efeito hematócrito

Separação do plasma pela retração do coágulo, posicionando em cima dele (TC)