TRAUMA CRANIOENCEFÁLICO

Question 1

1. Qual a epidemiologia do TCE?

Answer 1

O TCE é a principal causa de morte por Trauma, alcançando 50% dos casos, os mais acometido são jovens entre 15-24 anos e o sexo masculino supera o feminino em incidência, a causa mais comum está relacionada a veículos de transporte e atropelamento, seguido de queda, violência interpessoal e atividade esportiva e recreacional.

Question 2

2. Quais os fatores relevantes em relação a anatomia dos envoltórios cerebrais?

Answer 2

O crânio pode ser dividido em duas porções: abóbada, que recobre o cérebro e a base. A abóbada é mais fina que a base, especialmente na região temporal, o que explica o comum acometimento dessa porção, com risco de lesionar a artéria meníngea média levando ao hematoma extradural. Já a base docérebro, como é firme e áspera pode provocar lesões por mecanismo de aceleração e desaceleração. Os envoltórios do cérebro são dura máter, pia máter e aracnoide. A dura-máter apresenta dois folhetos, um parietal aderido ao periósteo com algumas áreas livres, facilitando o acúmulo de sangue e formação do hematoma extradural ou epidural, o folheto visceral, em contato com o encéfalo, também apresenta áreas de menor aderência como a foice do cérebro e a tenda do cerebelo. Abaixo da dura está a aracnoide, que é frouxamente aderida a dura, enquanto apresenta projeções digitiformes em direção a pia-máter. Entre a dura e a aracnoide há algumas veias que as comunicam, quando lesionadas, essas veias produzem o hematoma subdural.

Question 3

3. Quais aspectos devem ser observadoa na avaliação do paciente vítima de TCE?

Answer 3

• Seguir a avaliação do ABCDE do exame primário: analisar se as vias aéreas estão pérveas, se necessário fazer oxigenoterapia adequada;
• Verificar se há choque hipovolêmico, que pode ocorrer geralmente por lesão de algum outro órgão, já que o volume de sangue deslocado num TCE é de pequeno volume.
• Realizar exame neurológico mínimo onde deve constar:
  1. Avaliação da consciência atrvés da Escala de Coma de Glasgow, onde afastadas intoxicação por álcool e drogas, pode confirmar o TCE;
  2. Avaliação pupilar: onde deve ser observada a simetria entre as pupilas e o reflexo fotomotor, assimetrias maiores de 1mm podem indicar acometimento cerebral, isso por que alguns tipos de trauma podem provocar aumento da PIC, levando a herniação do uncus (parte do lobo temporal) que comprime o III par craniano, causando midríase e perda de resposta à luz, ipsilateral à lesão.
  3. Avaliação motora: a herniação do uncus também pode causar déficit motor lateralizado, contralateral à lesão, pela herniação e compressão do trato corticoespinhal quando esse passa pelo mesencéfalo (1º Neurônio motor). A lesão é contralateral pois o trato motor cruza na decussação das pirâmides, antes de descer para a medula, o que justifica a localização da hemiplegia. Raramente pode ocorrer de a lesão de massa empurrar o lado oposto do mesencéfalo contra a tenda do cerebelo, comprimindo a via motora contralateral à lesão expansiva, fenômeno que provoca hemiplegia do mesmo lado do hematoma. Outro achado pode ser o déficit motor lateralizado, deve ser observada a presença de assimetria nos movimentos voluntários ou desencadeada por estimulos dolorosos, no caso dos pacientes comatosos.

Question 4

4. Quais os critérios de TCE grave que indicam tratamento em UTI e acompanhamento de neurocirurgião?

Answer 4

(l) pupilas assimétricas;
(2) assimetria motora;
(3) fratura aberta de crânio com perda de líquor ou exposição de tecido cerebral;
(4) escore de Glasgow menor ou igual a 8 ou queda maior que 3 pontos na reavaliação (independente do escore inicial);
(5) fratura de crânio com afundamento.

Question 5

5. Quais procedimentos diagnósticos podem ser utilizados?

Answer 5

• TC de crânio: pode ser realizada após estabilização do quadro hemodinâmico. O exame deve ser repetido na presença de alterações neurológicas e em casos de contusão ou hematoma à TC inicial, deve ser repetido a cada 12-24 horas. Os achados possíveis e mais comuns na TC são: inchaço do couro cabeludo, hematomas subgaleiais, fraturas de crânio, hematoma intracraniano, contusão, desvio da linha média por efeito de massa. O septo pelúcido, que fica entre os dois ventrículos laterais deve estar na linha média, o grau do desvio da linha média é quantificado pela distância do septo pelúcido contralateral á lesão, em relação à linha média. Um desvio igual ou maior de 5mm é indicativo de cirurgia para evacuar o coágulo ou contusão.
• Raio X de crânio: é geralmente dispensável, exceto na suspeita de acometimento do lobo temporal, onde um trço de fratura pode causar hematoma extradural. Já´em traumas penetrantes, o exame clínico e a inspeção da ferida fornecem dados muito mais relevantes do que a radiografia.

Question 6

161. Como podemos usar a Escala de Coma de Glasgow para caracterizar a gravidade do TCE?

Answer 6

TCE Glasgow
Leve 13-15
Moderado 9-12
Grave 3-8

Abertura ocular	Pontos 
Espontânea	4
Estímulo verbal	3
Estímulo doloroso	2
Ausente	1

Melhor resposta verbal	
Orientada	5
Confusa	4
Palavras inapropriadas	3
Palavras incompreensíveis	2
Ausente	1

Melhor resposta motora	
Obedece comando	6
Localiza estímulo doloroso	5
Retira membro a dor	4
Flexão anormal (decorticação)	3
Extensão anormal (descerebração)	2
Ausente	1

Question 7

162. Quais os tipos de fratura de crânio?

Answer 7

A fratira de crânio não se correlaciona coom a gravidade, pois podem haver quadros bastante graves mesmo sem fratura. No entanto, a presença de fraturas aumenta o risco para a formação de hematomas, por isso, mesmo que o individuo seja pouco sintomático ou assintomático vale considerar a internação.
Há quatro tipos de fratura:
(1) Fraturas lineares simples: representam perigo se essas atravessam algum território vascular, aumentando a incidência de hematomas intracranianos.
(2) Fraturas de afundamento: se o afundamento supera a espessura da calota craniana está indicado o tratamento da lesão cerebral subjacente e a fixação cirúrgica, devido aos riscos de convulsão.
(3) Fratura aberta: em que há rompimento da dura e comunicação entre o meio externo e o parênquima, há indicação de desbridamento e sutura da dura-máter.
(4) Lesões da base do crânio: são difíceis de diagnosticar ao exame radiológico, por isso são melhor diagnosticadas quando há fístula liquórica através do nariz ou do ouvido, evidentes pelos achados clínicos de rinorréia e otorréia, ou equimoses na região mastoide (Sinal de Battle), equimose periorbitária que ocorre na fratura da lâmina crivosa(Sinal do Guaxinim) ou na lesão do VII par craniano com paralisia facial, ou do VIII par craniano, provocando perda da audição.

Question 8

163. O que é quais os tipos de lesão cerebral difusa?

Answer 8

A lesão cerebral difusa ocorre na desaceleração brusca do SNC, com interrupção de seu funcionamento de forma temporária (como na concussão) ou permanente (como na lesão axonal difusa). Logo, concussão e LAD são as duas formas de lesão cerebral difusa.

Question 9

164. O que é e quais os achados clínicos da concussão?

Answer 9

Concussão: perda temporária de alguma função cerebral, que pode se manifestar como amnésia (geralmente retrógrada), confusão, perda de consciência, que tendem a desaparecer antes mesmo de o paciente chegar à emergência. A memória tende a retornar gradativamente, onde o paciente lembra-se primeiramente de eventos mais distantes do momento do trauma.

Question 10

165. O que é a Lesão axonal difusa?

Answer 10

Lesão axonal difusa: é causada pela aceleração e desaceleração rotacional da cabeça, que causa cisalhamento ou ruptura dos axônios de ambos hemisférios. Se distribui de forma difusa, mas acomete com maior frequência estruturas inter-hemisféricas (corpo caloso) e porção dorsolateral do mesencéfalo,existe uma elevada frequência de lesões centromedianas associadas: hemorragia intraventricular e encefálica múltipla, assim como hemorragias do fórnix, cavum e septo pelúcido. Clinicamente, observa-se alteração importante no nível de consciência já no momento do trauma, o estado comatoso dura obrigatoriamente mais de seis horas, o que diferencia a LAD da concussão cerebral leve e clássica.

Question 11

166. Quais as manifestações clínicas de uma LAD grave?

Answer 11

-LAD grave: é aquela em que o estado comatoso perdura por mais de 24 horas e coexistem sinais de envolvimento do tronco encefálico, como postura de descerebração ao estímulo nociceptivo. Nesses casos,não estão presentes achados clínicos típicos de HIC causada, por exemplo, por lesão expansiva intracraniana, que seriam assimetria pupilar ou motora, dessa forma devemos suspeitar de LAD grave, o paciente apresenta-se com postura patológica que encerra prognóstico sombrio. A mortalidade é de 51%.

Question 12

167. Quais as manifestações clínicas de uma LAD moderada?

Answer 12

-LAD moderada: é toda aquela não acompanhada de posturas de decorticação ou descerebração, em um paciente que permanece em coma por mais de 24 horas. A recuperação clínica costuma ser incompleta, com uma mortalidade de 24%.

Question 13

168. Quais as manifestações clínicas de uma LAD leve?

Answer 13

A LAD leve caracteriza-se por coma por mais de seis horas, porém menos do que 24 horas. Deficits neurológicos e de memória podem ser encontrados. A mortalidade gira em torno de 15%.

Question 14

169. Como é feito o diagnostico da LAD e quais os achados radiológicos na TC e qual o tto da LAD?

Answer 14

O diagnóstico é feito através da anatomia patológica, mas pode ser verificado através da Tomografia Computadorizada (TC) de crânio, que exclui a possibilidade de lesões expansivas e hipertensão intracraniana. Infelizmente, somente em metade dos casos as lesões sugestivas (discretos pontos de hemorragias no corpo caloso e centro semioval) são observadas na TC de crânio. Atualmente, a ressonância magnética por difusão apresenta grande sensibilidade para determinar as lesões anatômicas; o exame identifica
a presença de hipersinal no esplênio do corpo caloso. O tratamento tem como base o suporte clínico, não havendo indicação de tratamento cirúrgico.

Question 15

170. Quais as possíveis lesões focais que podem ser causadas por um TCE?

Answer 15

Hematoma epidural, (extradural), subdural e intraparenquimatoso.

Question 16

171. Quais os indivíduos mais suscetíveis ao hematoma subdural, qual a sua fisiopatologia?

Answer 16

É a lesão focal mais frequente no TCE, acomete mais frequentemente pacientes alcoolatras, em uso de anticoagulantes e idosos, devido a atrofia cerebral e aumento do espaço subdural. Ocorre por ruptura de vasos entre a dura e a aracnoide, causando acumulo de sangue nesse espaço.

Question 17

172. Quais as manifestações clínicas do hematoma epidural?

Answer 17

Alteração no nível de consciência, deficits lateralizados, anisocoria, posturas patológicas e arritmia respiratória são encontrados em combinações variadas. Pode também ocorrer efeito de massa que acabe gerando HIC que se manifesta muitas vezes por meio da tríade de Cushing: hipertensão arterial, bradicardia e bradipneia. A tríade de Cushing está relacionada à presença de hipertensão intracraniana grave, com herniação transtentorial (através da tenda do cerebelo) iminente.

Question 18

173. A TC de crânio é o exame de escolha para estudar o TCE, quais os achados do hematoma subdural na TC?

Answer 18

• A TC de crânio é o exame de escolha. O método evidencia, na totalidade dos casos, imagem hiperdensa que acompanha a convexidade cerebral. Edema cerebral e desvios da linha média usualmente são encontrados.

Question 19

174. Qual a CD diante de uma lesão focal com desvio da linha media?

Answer 19

Desvio de 5mm ou mais da linha media já tem indicação cirúrgica, a drenagem é feita com craniotomia ampla, mas tem prognostico sombrio devido as lesões geralmente associadas: hematomas intraparenquimatosos, LAD grave. A fenitoina diminui o numero de convulsões na 1ª semana após o TCE.

Question 20

175. Qual a fisiopatologia e a localização do hematoma extradural?

Answer 20

Está entre a dura máter e a face óssea interna da abóbada craniana. O acúmulo de sangue é decorrente de lesões dos ramos da artéria meníngea média que cruzam o osso temporal, onde estão expostos ao trauma direto; em poucos casos, o hematoma resulta da lesão do seio venoso sagital, da veia meníngea média e das veias diploicas.

Embora seja decorrente de trauma craniano grave, o hematoma epidural não costuma vir acompanhado de grande dano ao córtex cerebral subjacente, complicação que ocorre com maior frequência no hematoma subdural agudo. O hematoma extradural é bem menos frequente que o subdural, mas como tem origem geralmente arterial, tem instalação aguda, suas complicações mais temidas são: aumento da PIC e herniação do uncus.

Question 21

176. Quais as manifestações clínicas do hematoma epidural?

Answer 21

• Clinicamente, os hematomas epidurais apresentam uma evolução peculiar. A perda inicial da consciência ocorre devido à concussão cerebral; após um tempo inferior a seis horas, o paciente recobra a consciência, período conhecido como intervalo lúcido; quando o sangue que está se acumulando no espaço epidural atinge volume considerável, o doente apresenta piora neurológica súbita, podendo evoluir com herniação do úncus (midríase homolateral à lesão e paresia dos membros contralaterais ao hematoma).
  Em alguns doentes, a perda inicial da consciência por concussão cerebral pode não acontecer. Além disso, estudos recentes demonstraram que apenas 47% dos pacientes com hematoma epidural que são tratados cirurgicamente apresentam em sua história intervalo lúcido, o que pode dificultar o reconhecimento imediato desta condição.

Question 22

177. Quais os achados sugestivos de hematoma extradural no Raio X da cabeça?

Answer 22

• A radiografia simples, ao contrário do que acontece no hematoma subdural, tem valor. O achado de fratura de crânio que cruza o trajeto dos ramos da artéria meníngea média ou dos seios sagitais pode ser de auxílio diagnóstico.

Question 23

178. Quais os achados sugestivos de hematoma extradural na TC de crânio?

Answer 23

Muitas vezes, a janela para osso na tomografia de crânio já é suficiente para identificarmos a fratura. Assim como no hematoma subdural, a TC de crânio é o método diagnóstico de escolha. O hematoma caracteriza-se por lesão hiperdensa, biconvexa na maioria dos casos. Outros achados que podem ou não estar presentes incluem edema cerebral, desvios da linha média, apagamento das cisternas superficiais e apagamento das estruturas do sistema ventricular. As localizações temporal, temporoparietal e frontotemporoparietal são as mais frequentes.

Question 24

179. Quando está indicada abordagem cirúrgica no hematoma extradural e qual a conduta cirúrgica?

Answer 24

• O tratamento cirúrgico está indicado nos hematomas sintomáticos com desvios da linha média ≥ 5 mm e nos hematomas assintomáticos com espessura maior do que 15 mm.
  O tto é feito com uma craniotomia ampla frontotemporoparietal, tratamento da lesão com
  remoção do hematoma e coagulação bipolar das áreas de hemorragia. A intervenção neurocirúrgica precoce (nas primeiras duas horas) melhora muito o prognóstico do paciente, havendo em muitos casos (sobretudo crianças) completa recuperação da função neurológica.

Question 25

180. O que é a contusão cerebral e quais suas possíveis complicações precoces e mais tardias?

Answer 25

Uma lesão que afeta o córtex e o subcortex e que ocorre por mecanismo de aceleração, ondo o crânio para e o encéfalo se move, se chocando contra o osso, isso causa hemorragia petequial, edema e destruição petequial, é mais comum no osso frontal e temporal. O dano neurológico varia de acordo com a região acometida, mas os sintomas se assemelham àqueles do AVEi em território da artéria cerebral média, pode também haver formação de cicatrizes corticais, que favorecem o aparecimento de epilepsia pós-traumática. Outras complicações mais precoces, observadas em um período de horas a dias, incluem a coalescência das contusões e/ou a formação de hematoma intracerebral, Nesses casos são observados deterioração neurológica e aumentos súbitos e inesperados da PIC pelo efeito de massa, por isso todos os pacientes com contusão cerebral devem ter sua TC de crânio repetida em 24 horas, para que seja identificada uma possível mudança no padrão do exame.

Question 26

181. Qual a possível explicação para Hematomas intraparenquimatosos grandes e únicos após trauma cerebral mínimo?

Answer 26

Possívemente diáteses hemorrágicas (induzida por drogas ou não) ou amiloidose vascular do idoso.

Question 27

182. Quais estruturas quando afetadas lesionam o 1º par de nervos cranianos e quais os sintomas observados?

Answer 27

Nervo Olfatório (I par). Anosmia e perda da sensibilidade gustativa para sabores aromáticos. O nervo é comprometido nas fraturas do osso frontal, quando seus filamentos são lesados na placa cribriforme.

Question 28

183. Quais estruturas quando afetadas lesionam o 2º par de nervos cranianos e quais os sintomas observados?

Answer 28

Nervo Óptico (II par). Cegueira unilateral completa ou diminuição importante da acuidade visual. Ocorre raramente nas fraturas do osso esfenoide. A pupila é não reativa, entretanto o reflexo consensual encontra-se preservado.

Question 29

184. Quais estruturas quando afetadas lesionam o 4º par de nervos cranianos e quais os sintomas observados?

Answer 29

Nervo Troclear (IV par). Diplopia na mirada para baixo. Geralmente a lesão ocorre no TCE leve, e a clínica surge após alguns dias do trauma. O acometimento do nervo troclear é consequente a fraturas da asa menor do esfenoide.

Question 30

185. Quais estruturas quando afetadas lesionam o 7º par de nervos cranianos e quais os sintomas observados?

Answer 30

``` Nervo Facial (VII par). Lesão direta decorrente da fratura de base de crânio, ocorrendo em cerca de 3% dos casos. A paralisia facial pode surgir após cerca de cinco a sete dias do trauma. ```

Question 31

186. Quais estruturas quando afetadas lesionam o 8º par de nervos cranianos e quais os sintomas observados?

Answer 31

Nervo Vestibulococlear (VIII par). Perda da audição, vertigem e nistagmo logo após o trauma. A lesão é decorrente de fratura do osso petroso. O quadro vertiginoso faz diagnóstico diferencial com a dissecção traumática (com trombose) da artéria vertebral. Além de lesão do VIII par, a perda da audição no TCE pode ter outras etiologias,como hemotímpano, envolvimento direto dos ossículos do ouvido médio e comprometimento da cóclea (sons de alta tonalidade).

Question 32

187. O que caracteriza o TCE leve, moderado e grave?

Answer 32

Leve: ECG entre 13- 15 Moderado: ECG entre 9 – 12 Grave: ECG entre 3 – 8

Question 33

188. Qual a apresentação clinica de um TCE leve?

Answer 33

- História de perda de consciência testemunhada por outra pessoa, ou amnesia, ou desorientação testemunhada por outra pessoa

Question 34

189. Quando esta indicada a TC de crânio no TCE leve (ECG 13 - 15)?

Answer 34

-Presença de TCE leve (história de perda de consciência testemunhada por outra pessoa, ou amnesia, ou desorientação testemunhada por outra pessoa) e qualquer um dos abaixo: Alto risco de intervenção neurocirúrgica - ECG < 15 após duas horas do acidente. - Suspeita da presença de fratura de crânio aberta ou com afundamento. - Um ou mais sinais de fratura de base de crânio (sinal de Battle, hemotímpano, sinal do guaxinim, otorreia ou rinorreia de liquor). - Vômitos (> 2 episódios). - Idade > 65 anos. Risco moderado de intervenção neurocirúrgica - Perda da consciência (> 5min). - Amnesia retrógrada (> 30min antes do impacto). - Mecanismo perigoso de trauma (ejeção do veículo, atropelamento, queda de uma altura superior a cinco degraus de uma escada ou de 0,9 metros). Obs.: pacientes em uso de anticoagulante oral ou que apresentem diátese hemorrágica, ou naqueles com sinais focais ou convulsões, a TC deve ser solicitada sempre.

Question 35

190. Qual a Cd a ser tomada na presença de alterações na TC ou persistência dos sintomas?

Answer 35

-Solicitar avaliação por um neurocirurgião.

Question 36

191. Qual a CD diante de um paciente que está assintomático e alerta?

Answer 36

- 3% desses pacientes podem apresentar piora súbita e inesperada - Ele deve permanecer no hospital por algumas horas, ser reavaliado depois disso, se permanecer com exame físico normal ele pode receber alta.O paciente e a família devem ser orientados para que o paciente fique aos cuidados de um acompanhante durante as próximas 24 horas. O surgimento de cefaleia, declínio do estado mental ou aparecimento de deficit neurológico indicam retorno imediato à sala de emergência.

Question 37

192. Qual a manifestação clinica do TCE moderado?

Answer 37

-Os pacientes com TCE moderado (ECG 9 a 12) correspondem 10% dos casos; habitualmente se encontram confusos ou sonolentos e podem apresentar deficit neurológico focal. No geral, costumam obedecer a comandos verbais simples.Aproximadamente 10 a 20% desses doentes pioram e evoluem para coma.

Question 38

193. Qual a CD ser tomada diante de um TCE moderado (ECG 9 a 12)?

Answer 38

-Estabilizar o paciente do ponto de vista cardiopulmonar; -Avaliar as funções neurológicas do paciente; -Solicitar TC de crânio; -Solicitar avaliação de neurocirurgião; Transferência para UTI; -Realizar exames neurológicos frequentes nas próximas 12 a 24 horas. Uma nova TC em 12 a 24 horas é indicada caso a TC inicial tiver sido anormal ou na presença de deterioração neurológica.

Question 39

194. Qual o tto do TCE grave (ECG 3-8)?

Answer 39

- Estabilização cardiopulmonar; - Intubação com ventilação mecânica iniciada com 100% de O2 (FIO2 = 1). - Pacientes hipotensos devem ser ressuscitados com infusão de volume e derivados de sangue o mais breve possível, já que na presença de instabilidade hemodinâmica, o exame neurológico perde sua confiabilidade. - Se não houver resposta à administração de líquidos, ou seja, uma PA sistólica < 100 mmHg, fontes de sangramento devem ser pesquisadas com o emprego de exames complementares, como o FAST ou LPD. - Se houver indicação de laparotomia para a abordagem do sangramento, esta deve ser prioritária; nesses casos, a intervenção neurológica quase concomitante deve se limitar a realização de trepanações ou craniotomia para drenagem de coleções. - Manter a cabeceira elevada a 30º; - Fazer drenagem liquorica na presença de hipertensão intracraniana, se intalado cateter de PIC e a pressão se mantiver elevada, apesar de todos esses cuidados, fazer bloqueio neuromuscular e sedação, mantendo a ventilação controlada. Essa deve ser uma medida transitória, pois afeta a avaliação neurológica do paciente, estando sob efeito dessas drogas a avaliação deve se guiar apenas pelos valores de PIC e pela reação pupilar, se a pressão se mantiver elevada a 3ª medida é infundir manitol ou outro diurético. - Anticonvulsivantes (fenitoína e carbamazepina)na 1ª semana do TCE grave, para evitar as convulsões pós traumáticas precoces, que ocorrem na 1ª semana após o trauma e elevam a PIC; - Indução de hipotermia leve (34 a 35ºC) – usada em alguns serviços como método de proteção cerebral;

Question 40

195. Quais os cuidados de manutenção do paciente vitima de TCE grave?

Answer 40

-(1) manutenção do pH gástrico acima de 3.5 para evitarmos as úlceras decorrentes do TCE – úlceras de Cushing; (2) tratamento de níveis elevados de pressão arterial sistêmica, quando presentes, sendo os betabloqueadores e os inibidores da enzima conversora da angiotensina as melhores drogas; (3) correção dos fatores que venham a agravar a lesão neurológica (hipertermia, acidose, hiperglicemia, hiponatremia e hipóxia); (4) profilaxia de trombose venosa profunda (uso de heparina não fracionada subcutânea em dose profilática ou dispositivos de compressão pneumática intermitente das panturrilhas); e (5) início de suporte nutricional dentro de sete dias do acidente. Obs.: Os glicocorticoides não devem ser prescritos, uma vez que não melhoram o prognóstico e podem agravar alterações nutricionais e metabólicas.

Question 41

196. Quais as três medidas sequenciais diante de uma PIC elevada?

Answer 41

- Drenagem do liquor; - Bloqueio neuromuscular e sedação; - Manitol ou outro diurético; - A refratariedade a essas medidas é um sinalde gravidade e indica a hiperventilação controlada, ao reduzirmos a PaCO2 diminuímos a PIC devido à vasoconstrição de artérias cerebrais, o risco dessa medida é que a redução de fluxo sanguíneo para o sistema nervoso central acaba levando a redução da PPC e isquemia do encéfalo. - Craniotomia descompressiva e barbitúricos, os barbitúricos provocam supressão metabólica do tecido neuronal, produzindo um efeito teórico de proteção cerebral – coma barbitúrico – essa droga exige monitorização eletroencefalográfica confiável, e não pode ser empregada na presença de hipotensão ou hipovolemia, reduz a PIC mas não altera a mortalidade no TCE grave.

Question 42

197. Por que diante de um TCE ocorre aumento da PIC?

Answer 42

- Pois o cérebro perde sua capacidade de autorregulação, num cérebro saudável, o aumento da PAM causa vasoconstrição cerebral, protegendo o encéfalo de lesões, se a PAM diminui ocorre vasodilatação desses vasos, no TCE esse mecanismo é afetado. - Devido a lesões expansivas (hematomas subdural, extradural e intraparenquimatoso); - Aumento da permeabilidade da barreira hematoencefálica;

Question 43

198. Quando está indicada a monitorização da PIC?

Answer 43

Nos pacientes comatosos com TCE grave (Glasgow ≤ 8) e alterações na TC de crânio, onde a PIC serve como guia da terapia, a hiperventilação, por exemplo, pode causar isquemia.

Question 44

199. Onde fica o cateter do monitor da PIC e quais suas funções?

Answer 44

Dentro do ventrículo cerebral é o local mais confiável, permitem verificar a pressão intracerebral e ainda apresentam dispositivos que permitem drenagem liquórica em casos de elevação da PIC

Question 45

200. Qual deve ser o parâmetro para manutenção da PIC?

Answer 45

O ideal é que se mantenha a PIC em níveis inferiores a 20 mmHg (uma PIC normal, no indivíduo em repouso, é de aproximadamente 10 mmHg). O aumento da PIC > 20 mmHg por mais de cinco minutos caracteriza a hipertensão intracraniana e requer terapia imediata.

Question 46

201. O que é Pressão de Perfusão Cerebral (PPC)?

Answer 46

A PPC é a diferença entre a PAM e a PIC, ou seja, quanto menor a PIC, mais fácil de se manter uma perfusão adequada do encéfalo, um fator fundamental para a sobrevida dos pacientes.Por outro lado, um aumento importante da PIC sem resposta a terapia faz cair a PPC e o cérebro acaba sofrendo uma agressão isquêmica, o que resulta em lesão cerebral secundária.

Question 47

202. Qual o limite em que devemos manter a PPC?

Answer 47

O ideal é mantermos a PPC em um valor maior ou igual a 70 mmHg.

Question 48

203. No tratamento do TCE grave, qual a intenção da terapia conservadora ou da rotina no pós op.?

Answer 48

Os cuidados intensivos têm como principal objetivo a prevenção de lesão secundária (por isquemia e/ou hipóxia) em um cérebro já comprometido.

Question 49

204. Para mantermos boa perfusão cerebral, qual o valor mínimo da PA sistólica?

Answer 49

No mínimo 90mmHg, podendo usar para isso cristaloides (Ringer lactato) para aumentar a volemia e drogas vasopressoras.

Question 50

205. Quais os pré requisitos para abrir o protocolo de morte encefálica?

Answer 50

(1) a causa da ME deve ser determinada, seja por exame neurológico ou por métodos de neuroimagem (ressonância magnética de crânio); (2) excluir desordens que possam prejudicar a interpretação de nosso exame clínico, como distúrbios hidroeletrolíticos e acidobásicos; (3) não deve haver suspeita de intoxicação por drogas, uso de bloqueadores neuromusculares, emprego de drogas neurodepressoras ou envenenamento; (4) a temperatura corpórea deve se encontrar ≥ 35°C; a hipotermia pode prejudicar a interpretação dos achados clínicos; e (5) a pressão arterial sistólica deve estar idealmente ≥ 100 mmHg.

Question 51

206. A avaliação clinica do Protocolo de diagnostico de morte encefálica deve ser repetido no paciente. Qual o intervalo de tempo entre essas duas avaliações de acordo com a idade?

Answer 51

De 7 dias a 2 meses incompletos 48 horas De 2 meses a 1 ano incompleto 24 horas De 1 ano a 2 anos incompletos 12 horas Acima de 2 anos 6 horas

Question 52

207. Quais estímulos nervosos devem resultar negativo?

Answer 52

- Estimulo fotomotor: pupilas fixas e não reativas, - Ausência de reflexo córneo-palpebral: feita com uma mecha de algodão que toca suavemente entre a esclerótica e a córnea. O paciente deve estar com os olhos virados para o lado oposto, a fim de perceber o menos possível a prova. A resposta normal é o fechamento bilateral dos olhos e lacrimejamento, chamado de reflexo córneo-palpebral. - Ausência de reflexos oculocefálicos, - Ausência de reflexo da tosse mediante aspiração traqueal - Ausência de resposta à prova calórica. - Teste de apneia negativo.

Question 53

208. Quais as condições clinicas necessárias para a execução do teste de apneia?

Answer 53

- Deve ser feito depois de testados os reflexos: fotomotor, córneo palpebral, oculocefalicos, reflexo da tosse e prova calórica, tendo todos resultado negativo. - Uma temperatura corpórea ≥ 36º C, - Pressão arterial sistólica ≥ 100 mmHg, - Eucapnia (PaCO2 35 a 45 mmHg), - Ausência de hipóxia e estado euvolêmico

Question 54

209. Como é feito o Teste de Apneia?

Answer 54

- Ventilamos o paciente com O2 a 100% durante 10 minutos; este, em seguida, é desconectado do respirador mecânico e lhe é instalado catetertraqueal de O2 a um fluxo de 6 litros por minuto. A administração de oxigênio é mandatória, uma vez que a desconexão do respirador leva à profunda hipoxemia somada a instabilidade hemodinâmica. A ausência de movimentos respiratórios por 10 minutos ou até quando a PaCO2 alcançar 55 mmHg, nos indica um teste positivo, ou seja, não há integridade da região ponto-bulbar.

Question 55

210. Como fechar diagnostico de Morte encefálica?

Answer 55

Somados os critérios abaixo: - Exame clínico sem resposta aos estímulos; - Teste de apneia sem resposta; - Exame complementar que ateste ausência de atividade elétrica cerebral, ausência de atividade metabólica cerebral ou ausência de fluxo sanguíneo cerebral.

Question 56

211. Quais os exames complementares necessários para o diagnóstico de ME?

Answer 56

EXAMES COMPLEMENTARES PARA O DIAGNÓSTICO DE ME De 7 dias a 2 meses incompletos 2 Eletroencefalogramas (EEG) com intervalos de 48h entre um e outro. De 2 meses a 1 ano incompleto 2 EEG com intervalo de 24h entre um e outro. De 1 ano a 2 anos incompletos 2 EEG com intervalo de 12h entre um e outro OU 1 exame que denote ausência de atividade metabólica cerebral(Tomografia por emissão de pósitrons (PET-TC); extração cerebral de O2) OU 1 exame que denote ausência de perfusão cerebral(Angiografia cerebral; angiorressonância; angio-TC; cintilografia radioisotópica; Doppler transcraniano; monitorizaçãoda PIC; TC com xenônio; SPECT cerebral). Acima de 2 anos 1 EEG OU 1 exame que denote ausência de atividade metabólica cerebral (Tomografia por emissão de pósitrons (PET-TC); extração cerebral de O2) OU 1 exame que denote ausência de perfusão cerebral(Angiografia cerebral; angiorressonância; angio-TC; cintilografia radioisotópica; Doppler transcraniano; monitorização da PIC; TC com xenônio; SPECT cerebral.)