Tuberculose COPY COPY

Question 1

VERDADEIRO ou FALSO:

A tuberculose é uma doença de notificação compulsória.

Answer 1

VERDADEIRO

Question 2

Qual é a prevalencia da tuberculose no mundo?

Answer 2

Estima-se que um terço da população mundial seja infectada pelo bacilo da tuberculose (5% com doença ativa):

• Brasil ocupa a 19ª posição de casos de tuberculose
• Considerada a quarta causa de morte por doenças infecciosas e a primeira em pacientes com AIDS no Brasil
• Existem 30 países que detêm a maioria dos casos, e o Brasil é um deles.
• A maior parte dos casos é contida na África.
• Existe muita associação com o HIV.

Question 3

Qual o agente etiológico da tuberculose e quais são as suas características?

Answer 3

• O agente é o Micobacterium tuberculosis, porém existe também o bovis que é adquirido pela ingestão de leite e derivados não-pasteurizados de gado contaminado. As manifestações clínicas são iguais, porém na bovis podem existir mais manifestações extrapulmonares, principalmente a TB ganglionar.
• Bacilo imóvel não esporulado e aeróbio que é patogênico. Por ser aeróbio, procura ambientes com altas tensões de O2 como, por exemplo, os ápices pulmonares.
• àcido-álcool resistente:
  
  • Não colora com álcool. Possui alta presença de lipídios de alto peso molecular na parede celular como o ácido micólico, o que protege esse bacilo da agressão exógena pelo ácido e álcool.
• Aeróbio (transmissão aerógena):
  
  • Por isso acomete mais frequentemente os lobos pulmonares superiores
• Parasita intracelular
• Crescimento lento
• Dormência por longo tempo
  
  • Grande periodo de latencia

Question 4

Como que acontece a transmissão da tuberculose?

Answer 4

• Transmissão aerógena por aeróssois a partir de fala, espirro e principalmente a tosse:
  
  • Paciente com forma pulmonar (BAAR+) e com tosse.
  • O contactuante entra em contato com as aeroparticulas e pode aspirar, infectando-se. Um doente com tuberculose pulmonar bacilífera lançam no ar gotículas contaminadas de tamanhos variados (gotículas de Flügge). As mais pesadas se depositam rapidamente, e as mais leves permanecem em suspensão no ar. Somente as gotículas desidratadas, com pequeno diâmetro (de até 5 micra), contendo um a dois bacilos em suspensão, conseguem atingir bronquíolos e alvéolos e iniciar o processo infeccioso. Tais partículas infectantes são chamadas núcleos de Wells. As partículas médias ficam retidas na mucosa do trato respiratório superior e são removidas dos brônquios através do fluxo mucociliar. Os bacilos assim removidos são deglutidos, inativados pelo suco gástrico e eliminados nas fezes. Os bacilos que se depositam nas roupas, lençóis, copos e outros objetos dificilmente se dispersarão em aerossóis e, por isso, não desempenham papel importante na transmissão
  • Quanto mais fechado e menos ventilado o local, maior chance de infecção:
    
    • Ex.: ambiente carcerário
    • Contato esporádico tem menos chance de infecção.

Question 5

Quais são os fatores de facilitam a infecção por tuberculose?

Answer 5

• A proximidade entre o contactuante e o paciente bacilifero
• A exposição contínua
• O ambiente pouco ventilado e pouco iluminado ( radiação UV solar inativa o bacilo)
• Quantidade inoculada maior
• Sistema imune do hospedeiro
• Vigorosidade da tosse ( expele mais aerossol)

Question 6

Quais são os fatores de risco para tuberculose?

Answer 6

• Renda familiar baixa
• Educação precária
• Habitação ruim/inexistente
• Famílias numerosas
• Aglomeração humana
• Desnutrição
• Etilismo e outros vicios
• Infecções associadas
• Comorbidades associadas
• Serviços de saúde precária
• Privados de liberdade
• HIV
• Extremos de idade

Question 7

Ser infectado pelo mycobacterium tuberculosis é diferente de estar doente por tuberculose. Dito isso, quais são os fatores que facilitam a ativação da doença em pessoas infectadas?

Answer 7

• Fatores do hospedeiro:
  
  • Faixa etária (principalmente crianças, abaixo dos 5 anos e idosos)
  • Etnia (principalmente indigenas e negros)
  • Status imunológico (imunossuprimidos)
• Fatores do micro-organismo:
  
  • Carga total de bacilos
  • Virulência da cepa

Question 8

Descreva sucintamente a patogenia da TB primária:

Answer 8

• Infecção pelo bacilo da tuberculose
  
  • Imunidade natural:
    
    • Sistema mucociliar
  • Imunidade adquirida:
    
    • Mediada por células Macrófagos (os macrófagos fagocitam o bacilo e os levam aos ganglios linfáticos) / Linfócitos T
      
      • REAÇÃO GRANULOMATOSA (em 90% dos casos) –> cicatrização / calcificação (COMPLEXO DE GONH) / latência
  • OU se há deficiência da imunidade e alta carga infectante = TB PRIMÁRIA (10% DOS CASOS)
• Nos casos em que a resposta imunológica não consegue controlar a proliferação bacilar (ex.: quando o inóculo é muito grande), formam-se grandes áreas de necrose caseosa. Estas podem liquefazer-se, por ação de enzimas líticas liberadas pelos macrófagos do granuloma, transformando-se num verdadeiro “caldo de cultura” para a proliferação do bacilo de Koch. No pulmão, o processo pode erodir a parede brônquica, comunicando-a com o espaço aéreo. A entrada de ar na cavidade forma a “caverna tuberculosa”, onde a quantidade de bacilos aumenta absurdamente. O material despejado na árvore brônquica justifica a disseminação endobrônquica do BK.

Question 9

O que é a tuberculose miliar?

Answer 9

É uma forma de TB primária mais comum em menores de 02 anos e não vacinados com BCG ou em pacientes muito imunodeprimidos. Geralmente, após a disseminação linfohematogênica ocorre a contenção da doença, porém nesse caso os focos não são contidos.

• Paciente entrou em contato com o bacilo, que entrou na corrente sanguínea e se disseminou. É chamada de miliar porque causa um aspecto multinodular pulmonar intersticial.
• É uma forma mais grave e tem relação com manifestações de TB em SNC.
• Os locais mais afetados são o interstício pulmonar e as meninges. Porém, ocorre também em órgãos como baço, fígado, linfonodos).

Question 10

Descreva suscintamente a patogenia da TB secundária:

Answer 10

• Na reação granulomatosa (formada na TB primária) –> estimulada pelo TNF
  
  • Ficou em foco LATENTE
    
    • Há reinfecção ou Reativação endógena (por imunossupressão em tratamento de neoplasias ou por AIDS)
      
      • TB SECUNDÁRIA = caverna em raio-x

Question 11

Qual é o achado característico da TB secundária em raio-x de tórax?

Answer 11

• Formação de cavernas
  
  • destruição do parenquima pulmonar (necrose do tecido pulmonar que tem contato direto com o bronquio, formando uma cavidade - essa cavidade está cheio de bacilo e a cada tosse há aerodisperssão de diversos bacilos)
  • Forma mais disseminante de TB
• Menos comumente pode ser a forma miliar pós-primária.

Question 12

A tuberculose extrapulmonar pode se manifestar em quais órgãos?

Answer 12

Em todos os órgãos pode haver TB extrapulmonar, principalmente pleura, linfonodos, ossos, meninges, dentre outros.

Question 13

Qual é a melhor estratégia para diagnóstico de pessoas com tuberculose?

Answer 13

BUSCA ATIVA:

• Identifica precocemente pessoas que tossem (sintomas respiratórios - SR)
• Descoberta precoce dos casos que eliminam bacilo por via respiratória
  
  • E a interrupção da cadeia de transmissão da TB

Question 14

Define-se como sintomático respiratório (SR) na busca ativa na população geral, a pessoa que apresenta tosse por tempo igual ou superior a:

• a) duas semanas
• b) três semanas
• c) quatro semanas

Answer 14

c) Três semanas.

Question 15

O tempo de tosse, que define se a pessoa deve ou não ser rastreada para infecção por TB, varia conforme a vulnerabilidade dela.

Desse modo, cite as particularidades das populações quanto ao tempo de sintomas respiratórios necessários para se pensar em TB:

Answer 15

• Populações vulneráveis:
  
  • Privados de liberdade
    
    • Duas semanas ou mais
• Independente do tempo dos sintomas
  
  • Profissionais de saúde
  • Pessoas que vivem com HIV/AIDS
  • Pesoas em situação de rua
  • Povos indigenas

Question 16

Qual é o quadro clínico da tuberculose?

Answer 16

Tosse + sintomas constitucionais:

• Febre
• Sudorese noturna
• Falta de apetite
• Emagrecimento
• Hemoptise (caverna em contato com vaso pulmonar)

Question 17

Comorbidades que são fatores de risco para tuberculose:

Answer 17

• Diabetes mellitus
• Infecção pelo HIV
• Neoplasias
• Etilismo
• Usuários de corticoide
  
  • Sistemico e inalado.

Question 18

Qual exame é obrigatório para todos pacientes com suspeita de TB, seja pulmonar ou extrapulmonar?

Answer 18

Raio-x de tórax

• Mas até 15% dos casos de TB pulmonar pode ter raios-x normais = principalmente em imunodeprimidos

Question 19

Quais são os lobos pulmonares mais acometidos pela tuberculose?

Answer 19

Lobos superiores ou inferiores (onde há maior concentração de O2).

Question 20

Quais são as principais características da TB miliar?

Answer 20

• Caracterizada por opacidades reticulo-micronodulares difusas decorrentes da disseminação hematogênica do M. tuberculosis pelo parenquima pulmonar e representa acometimento do interstício pulmonar, indicando doença disseminada.
• Pode estar associada a TB em SNC
• Mais frequente em imunossuprimidos
• Forma muito grave, porém com baixa posisitividade em teste do escarro
• Necessário avaliar internação.

Question 21

Como confirmar o diagnóstico de TB?

Answer 21

Baciloscopia (BAAR) e Teste rápido molecular (TRM-TB):

• BAAR:
  
  • diagnóstico de casos novos e retratamento
  • Controle do tratamento da TB
  • Simples
  • Existe há mais de 100 anos
• TRM-TB:
  
  • Diagnóstico de casos novos
  • Diagnóstico de resistência à rifampicina
  • Detecta DNA do M. tuberculosis:
    
    • Então só faz diagnóstico quando o bacilo está morto com a liberação do seu DNA
  • Tempo de execução: 2 horas no laboratório
  • Rendimento superior ao BAAR

Question 22

VERDADEIRO ou FALSO:

O PPD não serve para o diagnóstico de Tuberculose.

Answer 22

VERDADEIRO:

O PPD só serve para informar se já houve contato com o m. tuberculosis.

Question 23

A baciloscopia (BAAR) ou TRM-TB de escarro está indicado para:

• a) todos os sintomáticos respiratórios
• b) todos que apresentem tosse independente do tempo
• c) Somente para os casos com suspeita de TB pulmonar

Answer 23

a) todos os sintomáticos respiratórios

BUSCA ATIVA

Question 24

Em que secreções é possível se fazer a baciloscopia?

Answer 24

É a pesquisa de Bacilos álcool-ácido resistente (BAAR) em esfregaços que podem ser das seguintes amostras:

• Escarro
• Lavados bronquico e broncoalveolar
• Urina e outros liquidos
• Secreções ganglionares

Question 25

**Quais são as vantagens da baciloscopia por BAAR em relação ao TRM-TB?**

Answer 25

Permite avaliar o sucesso ou falencia do tratamento é de execução rápida, fácil e de baixo custo.

Question 26

VERDADEIRO ou FALSO: A baciloscopia é OBRIGATÓRIA na TB pulmonar porque identifica a maioria dos casos bacilíferos, que são as fontes mais importantes de transmissão da doença.

Answer 26

VERDADEIRO.

Question 27

**Quando está indicada a cultura com teste de sensibilidade do m. tuberculosis?**

Answer 27

**Está indicada para TODOS OS CASOS com diagnóstico por meio da baciloscopia:** * Meio de cultura: Lowenstein-Jensen * Crescimento: M. tuberculosis, em torno do 28º dia de incubação

Question 28

**Qual é o objetivo do tratamento da tuberculose?**

Answer 28

A terapia medicamenosa reduz a mortalidade, o período de transmissibilidade e pode ser usada para prevenir que pessoas infectadas evoluam até a doença. TUBERCULOSE TEM CURA!

Question 29

**Qual é o objetivo da associação de medicação no tratamento da TB?**

Answer 29

Proteção cruzada para evitar a resistência bacilar

Question 30

**Qual é o objetivo do tratamento da TB em regime prolongado e bifásico?**

Answer 30

* Fase de ataque: * Redução da população bacilar * Fase de manutenção: * Eliminação de persistentes (cepas que ficam dentro do macrófago)

Question 31

**Qual é o esquema de tratamento indicado para todas as formas de TB pulmonar e extrapulmonar (com exceção da forma meningoencefálica)?**

Answer 31

* R = rifampicina * H = Isoniazida * Z = Pirazinamida * E = Etambutol **2RHZE/4RH:** * **2 primeiros meses:** * R = rifampicina * H = Isoniazida * Z = Pirazinamida * E = Etambutol * **4 meses conseguintes:** * R = rifampicina * H = Isoniazida

Question 32

**Qual é o esquema de tratamento para a em forma de meningoencefalite (forma mais grave de TB)?**

Answer 32

**2RHZE/7RH:** * **2 primeiros meses:** * R = rifampicina * H = Isoniazida * Z = Pirazinamida * E = Etambutol * **7 meses conseguintes:** * R = rifampicina * H = Isoniazida

Question 33

**Quais são as doses dos medicamentos utilizados no tratamento da TB?**

Answer 33

Question 34

**Como é feito o tratamento dos casos novos ou retratamento de TB em adultos?**

Answer 34

* 6 meses de tratamento

Question 35

**Quais são as reações adversas ao tratamento da TB?**

Answer 35

* **A maioria dos pacientes completa o tratamento sem qualquer reação adversa relevante** * As reações adversas **menores** varia de 5% a 26% * Nesses casos não há necessidade de interrupção ou substituição do Esquema Básico * **Isoniazida:** * **Neuropatia periféria = piridoxina (vit. B6)** * Rifampicina: * Urina avermelhada * Pirazinamida: * Hiperuricemia * Estreptomicina (usada em TB multiresistente): * Ototoxicidade, nefrotoxicidade * Etambutol: * Alterações visuais

Question 36

**Em relação à hepatotoxicidade relacionada ao tratamento da TB, quando devemos suspender e retomar as medicações?**

Answer 36

* **Suspender até redução de transaminases (até 2xLSN)** * Reintrodução progressiva dos fármacos, a cada semana: * **R/E** - I-P (depois de 1 semana)

Question 37

**Quais são os fatores de risco para a ocorrência de reações adversas maiores?**

Answer 37

* Idade (a partir da quarta década) * Dependência química ao álcool (ingestão diária \> 80g) * Desnutrição * Perda de mais de 15% do peso * História de doença hepática prévia * Coinfecção pelo virus HIV

Question 38

**Como é feito a rotina de acompanhamento (follow-up) do paciente com TB em tratamento?**

Answer 38

* **Solicitar mensal/bimensal a coleta de escarro para realização de BAAR de controle** * **BAAR positivo no segundo mês sinaliza dificuldade de adesão, suspeita de resistência a drogas ou doença extensa** que pode necessitar de manutenção do tratamento até o 9º mês. Conferir a adesão e verificar o resultado da cultura e teste de sensibilidade. * **BAAR positivo persistente no 4º/5º mês pode significar falência do tratamento.** Verificar resultado de cultura e TSA, e encaminhar paciente para avaliação da referência secundária.

Question 39

**Quais são as características da infecção latente da tuberculose (ILTB)?**

Answer 39

A ILTB ocorre quando uma pessoa está infectada pelo bacilo que permanece viável sem causar doença no organismo: * As pessoas infectadas, em geral, permanecem saudáveis por muitos anos com imunidade variável à doença. * O tratamento da ILTB NÂO induz resistência. O risco de induzir resistência só existe se a TB ativa não foi afastada: * _O tratamento da ILTB reduz em 90% o risco de desenvolver TB doença._

Question 40

**Sempre que for tratar a infecção por tuberculose latente é necessário descartar a tuberculose ativa. Como é descartada o diagnóstico de TB ativa nesses casos?**

Answer 40

* Exame bacteriológico (BAAR ou TRM-TB) + raio-x de tórax **em sintomáticos** * Raio-x de tórax **em assintomáticos**

Question 41

**Fluxograma da investigação de TB latente e ativa e indicações de tratamento:**

Answer 41

Question 42

**A partir de quantos milímetros considera-se um teste de PPD como positivo em adultos, isto é, que paciente ja teve contato com o bacilo da tuberculose?**

Answer 42

\> 5mm Em crianças é de \> 10mm

Question 43

Como é feito o tratamento da ILTB?

Answer 43

Com monoterapia com Isonizadia po 9 meses, ou se hepatopata ou acima de 50 anos usa-se a Rifampicina por 4 meses:

Question 44

Que tipo de precaução deve-se ter com paciente com TB ativa, em ambiente hospitalar?

Answer 44

São recomendadas as precauções para aerossóis no ambiente hospitalar, que também são válidas para varicela e sarampo.

Question 45

Quais as recomendações da OMS para que a cadeia de transmissão da TB seja quebrada?

Answer 45

Percentual de cura de 85%, pelo menos, e abandonos menores do que 5%.

Question 46

Como funciona o método de Ziehl-Nielsen?

Answer 46

Após corar a lâmina com carbolfucsina ( corante vermelho), aquecê-la e descorá-la com ácido e álcool, os bacilos retêm a coloração avermelhada inicial, o que contrasta com o fundo azul. Essa propriedade é conhecida como álcool-ácido resistência.

Question 47

Quantas pessoas os pacientes bacilíferos infectam por ano?

Answer 47

10-15 pessoas.

Question 48

Quais os principais responsáveis pela transmissão?

Answer 48

Multibacilíferos (representados pela forma cavitária). Dos que adoecem, nem todos eliminam bacilos. Os paubacilíferos (forma não-cavitária) transmitem menos e o não bacilíferos (formas extrapulmonares) não transmitem. As crianças (não-bacilíferas) pegam, porém dificilmente são vetores de transmissão, devendo, assim, identificar adultos próximos que possam ter.

Question 49

Qual a diferença dos paubacilíferos e dos multibacilíferos?

Answer 49

Paubacilíferos: Baciloscopia negativa e cultura positiva. Multibacilíferos: Baciloscopia ppositiva e cultura positiva.

Question 50

Como ocorre a primoinfecção?

Answer 50

No Brasil, ocorre em qualquer idade, porém costuma acontecer primeiro na infância ou adolescência. 1. Bacilo fagocitado por macrófagos ao chegar no álveolo. 2. Macrófagos se rompem e morrem. 3. Ocorre liberação de bacilos com proliferação alta. 4. Alcançam linfonodos hilares e mediastinais e são disseminados via linfohematogênica para outros órgãos e isso tudo ocorre antes da imunidade celular ocorrer. 5. 2-10 semanas para ocorrer a imunidade celular com linfócitos TCD4+ que vão liberar IL-2 para recrutar mais macrófagos, e estes serão mais especiallizados. 6. Formação do granuloma = invólucro de linfócitos e macrófagos e dentro dele fica aprisionado o bacilo. Ocorre necrose “sólida” dentro desse granuloma, denominada de caseosa pela degradação da parede celular rica em lipídios das micobactérias. Uma parte desses bacilos pode sobreviver e ficar latente. 7. Foco granulamatoso principal = Nódulo de Gohn e que geralmente ocorre no terço médio pulmonar, porém pode ocorrer em todo o pulmão. Pode calcificar e geralmente não é múltiplo. Pode estar associada a adenopatia hilar e/ou mediastinal ipsilateral. 8. Adenopatia + nódulo de Gohn = Complexo de Ranke.

Question 51

O que é o complexo de Ranke?

Answer 51

Adenopatia + nódulo de Gohn

Question 52

O que é principalmente visto na histopatologia da TB?

Answer 52

Presença de granuloma com necrose caseosa. As lesões podem ser proliferativas, exsudativas ou mistas.

Question 53

Qual a diferença da TB primária da pós-primária?

Answer 53

A primária ocorre dentro dos primeiros 3 anos da primoinfecção. Mais comum em crianças dos 2-12 anos. Pode haver atelectasia por compressão brônquica ocasionada por adenomegalia. Já a pós-primária ocorre 3 anos após a primoinfecção, por reativação do foco latente ou reinfecção (nova inalação de bacilos).

Question 54

O que é PPD?

Answer 54

Identifica os indivíduos infectados pelo bacilo de Koch, seja “infecção latente” (ILTB) ou “infecção-doença” (TB). A PT é empregada na prática para o diagnóstico de infecção latente (ILTB) em adultos, e ILTB/infecção ativa em crianças. Pessoas infectadas pelo BK desenvolvem, após 2-10 semanas, uma memória imunológica pela seleção de linfócitos T helper (CD4+) específicos contra o BK. A partir desse momento, ao injetarmos o PPD na derme do paciente, surge uma lesão indurada e eritematosa cerca de 48-72h após a injeção O que aconteceu? Os linfócitos T helper específicos contra o BK determinaram uma reação tipo IV (hipersensibilidade tardia) naquele local. A prova tuberculínica é feita com a administração intradérmica de 2 UT (“Unidades Tuberculínicas”) no 1/3 médio da face anterior do antebraço esquerdo, equivalente a 0,1 ml da solução padrão utilizada no Brasil (PPD-RT 23). A leitura é feita 48-72h após (podendo estender o prazo até 96h, caso o paciente não compareça na data marcada) medindo-se o tamanho da induração, e não do eritema

Question 55

O que se acha no líquido pleural da TB pleural?