Tuto 6 - Syndromes lymphoprolifératifs et immunoprolifératifs Flashcards

1
Q

Quelle est la structure normale d’un anticorps?

A
  • 2 chaînes lourdes identiques
    o contient un domaine variable (V) et 3-4 domaines constants (C)
  • 2 chaînes légères identiques
    o contient 1 domaine variable (V) et 1 domaine constant
  • Les régions V portent des régions hypervariables (CDR) dont l’une CDR3 comportant la plus grande variabilité et étant donc celles contribuant le plus à la liaison de l’antigène
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2
Q

Quelle est la fonction de la région FAB? De quoi est-elle composée?

A
  • Partie nécessaire à la reconnaissance de l’antigène (2 identiques par anticorps)
  • Composée de la chaîne légère et de la partie supérieure de la chaîne lourde (région V ou 1ère C)
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3
Q

Quelle est la fonction de la région Fc? De quoi est-elle composée?

A
  • Partie responsable de l’activité biologique et des fonctions affectrices (1 par anticorps)
  • Composé des autres domaines constants de la chaîne lourde
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4
Q

Quels sont les différents types de chaînes légères? Quelle est la différence?

A
  • Deux types: kappa et lamba
  • Fonction similaire, mais régions constantes différentes
  • Chaque anticorps a soit 2 chaînes kappa ou deux chaînes lambda
  • Ne se lient pas à la membrane cellulaire
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5
Q

Quelles sont les fonctions et les spécificités des différents chaînes lourdes?

A

Il est existe 5 types différents qui déterminent la classe ou l’isotype de l’anticorps. Les différents isotypes diffèrent quant à leurs propriétés biologiques et leurs fonctions
IgA:
- Fonction: immunité des muqueuses
- Spécificités: Présents dans le sérum et autres fluides corporels. Principal Ig dans les sécrétions (surtout GI)
IgD:
- Fonction: Récepteur membranaire (non-sécrété)
IgE:
- Fonction: Défense contre parasites, activation mastocytes (hypersensibilité immédiate)
IgM:
- Fonction: Récepteurs membranaires, activation du complément
- Spécificité: Présent dans sérum seulement, 1er type d’Ig sécrété
IgG
- Fonction: Opsonisation, activation complément, cytotoxicité dépendant des anticorps, immunité néonatale
- Spécificité: Traversent le placenta, présents dans sérum et liquide extracellulaire, 80% des Ig plasmatiques

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6
Q

Que sont les lymphocytes naïfs?

A

Lymphocytes matures n’ayant pas rencontré d’Ag et ayant IgM et IgD comme récepteurs membranaires

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7
Q

Comment la commutatoin de classe/isotypique se fait-elle?

A

Lors de la différentiation, une fraction de la descendance des lymphocytes B exprimant des IgM et des IgD membranaires peut sécréter des IgM, tandis qu’une autre fraction de la descendant des mêmes lymphocytes peut produire des Ac comprenant d’autres classes de chaînes lourdes (IgA, IgE, IgG), dépendant des besoins spécifiques à l’élimination de l’Ag
- Changement dans les régions C des chaînes lourdes
- Aucun changement dans les régions V: conservation de la spécificité de l’Ag
Le type de chaîne lourde sécrété est déterminé par;
- interaction CD40-CD40L
- Types de cytokines sécrétées par lymphocytes T
o lymphocytes TH1 sécrètent IFN-gamma (stimule production d’IgG)
o lymphocytes TH2 sérètent IL-4 (IgE) et IL-5 (éosinophiles)

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8
Q

Décrire l’activation des lymphocytes B naïfs par réponse T-dépendante.

A
  • Antigène protéique présenté par CMH de classe II sur APC est reconnu par lymphocytes T auxiliaires naïfs dans paracortex et le lymphocyte T est activé
  • Lymphocyte T CD4+ (auxiliaire =) activé
    o exprime le ligand CD40L
    o se différencient en TH1, TH2 et sécrètent des cytokines
    o migre vers les follicules lymphoïdes pour interagir avec cellules B
  • Liaison de CD40 et CD40L et liaison de cytokines aux cellules B stimule activation et prolifération des lymphocytes B
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9
Q

Décrire l’activation des lymphocytes B naïfs par réponde T-indépendante.

A

Caractérisé par:

  • Réponse à des Ag non-protéiques
  • Stimule la production d’Ac sans l’aide des LT
  • Peu ou pas de commutation isotypique et de maturation d’affinité
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10
Q

À la toute fin de sa maturation, où le lymphocyte B peut se diriger?

A

La cellule B devient un préplasmocyte ou une cellule mémoire:

  • Le préplasmocyte va dans MO devenir un plasmocyte production d’immunoglobulines
  • La cellule mémoire va dormir dans un organe lymphoïde secondaire
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11
Q

Quelles sont les fonctions effectrices des Ac?

A
  • Neutralisation des microbes et des toxines microbiennes
    o se lient aux microbes et aux toxines
    o bloquent ainsi interactions des microbes et toxines microbiennes avec cellules de l’hôte
  • Opsonisation et phagocytose (IgG)
    o IgG se lient à un microbe (opsonisation)
    o la région Fc des Ac se lie aux récepteurs Fc sur les phagocytes
  • Cytotoxicité cellulaire dépendante des Ac (IgG)
    o liaison de plusieurs Ac IgG à une cellule
    o liaison de la région Fc à un récepteur de Fc sur les cellules NK
    o entraîne activation du NK et dégranulations qui tuent la cellule opsonisée
  • Réactions des mastocytes et éosinophiles (IgE)
    o Défense contre les helminthes:
    → IgE opsonient helminthes puis Fc des IgE lient récepteur sur éosinophiles
    → éosinophiles activés dégranulent et tuent les helminthes
    o mastocytes et réactions d’hypersensibilité:
    → région Fc des IgE se lient sur mastocytes
    → crosslink de IgE sur mastocytes entraîne dégranulation avec ++ histamine
  • Voies d’activation du complément (IgG ou IgM)
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12
Q

Décrire les voies d’activation du complément (IgM ou IgG)

A

Trois voies principales d’activation du complément, deux déclenchées par les microbes en absence d’anticorps, appelées voie alternative et voie des lectines, la troisième étant déclenchée par certains isotypes d’Ac attachés à des Ag: la voie classique
C3 est spontanément hydrolyse dans le plasma à faible taux, mais les produits générés sont instables et rapidement dégradés ou perdus. Il faut des interactions avec les microbes ou avec les Ac pour activer le complément
Voie classique (avec Ac; immunité humorale):
- IgM ou certaines sous-classes d’IgG se lient à des Ag
- C1 se lie à deux régions Fc adjacentes et devient enzyme active
- Dégradation enzymatique de C3 en C3a, C3b , 3d et cascade d’activation

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13
Q

Quelles sont les fonctions du système complément?

A
  • C3b agit comme une opsonine ou comme une composante des C3 et C5 convertases
  • C3a et C5a recrutent et activent les leucocytes et favorisent inflammation
  • C5b: les autres composantes s’y lient et forment cascade et C9 (dernière de la voie) forme le MAC qui fait lyse osmotique des microbes (crée des pores dans la membrane)
  • C3d est reconnu par récepteur des lymphocytes B et les active
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14
Q

Quelle est la définition des gammapathies monoclonales?

A

Groupe de maladies d’étiologie inconnue caractérisées par la prolifération disproportionnée d’un clone unique de plasmocytes entraînant la présence d’une immunoglobine monoclonale dans le sérum (protéine M)
Normalement, les immunoglobulines sériques sont polyclonales et représentent la production de millions de plasmocytes différents.

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15
Q

Pourquoi une gammapathie polyclonale n’est pas toujours inquiétante?

A

C’est la réponse normale en cas d’infection, d’inflammation ou de processus réactif.

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16
Q

Quels sont différentes gammapathies monoclonales?

A

Conditions néoplasiques:
- Myélome multiple
- Plasmocytome solitaire
o tumeur isolées de plasmocytes dans l’os ou les tissus mous
o répondent bien à la radiothérapie locale
- Gammapathie monoclonale de signification indéterminée (MGUS)
o présence d’une paraprotéine sérique fréquente chez patients âgés (3%)
o risque d’évolution en myélome myltiple (1% par année) donc SUIVI
- Macroglobulinémie de Waldenström
o lymphome lymphoplasmocytique produisant une gammapathie monoclonale IgM
o impplication tissulaire: organes lymphoïdes (splénomégalie, polyadénopathies)
o syndrome d’hyperviscosité plus fréquents (car IgM: pentamères)
o IgM peut avoir une activité anticorps responsable de manifestations cliniques: → syndrome hémorragique, thrombopathie
→ neuropathie par activité anti-myéline
→maladie des agglutinines froids
- Lymphome non-Hodgkin
o peut parfois produire paraprotéine, généralement IgM
- Leucémie lymphocytaire chronique
o peut parfois produire paraprotéine, généralement IgM
- Amyloïdose primaire
- Maladie des chaînes lourdes
o syndrome lymphoprolifératif caractérisé par infiltration plasmocytaire massive de la muqueuse digestive
Conditions bénignes:
- transitoire (avec infections sévères prolongées)
- VIH
- maladie de Gaucher
- Maladie des aglutinines froides chroniques

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17
Q

Quels sont les critères Dx de la MGUS?

A
  • Faible taux du pic monoclonal (<30g/L)
  • Plasmocytose médullaire <10%
  • Absence d’atteintes tissulaires, patients Asx
  • Pas d’évidence d’autres maladies lymphoprolifératives
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18
Q

Quelle est la définition du myélome multiple?

A

Prolifération maligne de plasmocytes dérivés d’un clone unique entraîne leur accumulation dans la moelle osseuse et la production excessive d’une Ig monoclonale qui se retrouve dans le sang et/ou l’urine, le tout produisant divers dommages tissulaires et des Sx. Normalement, les plasmocytes ne se répliquent pas.

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19
Q

Quelle est l’épidémiologie du myélome multiple?

A
  • 1% de la mortalité par cancer
  • Hommes > femmes
  • Incidence plus élevée chez les Africains
  • Incidence augmente avec l’âge
    o 98% des patients ont >40ans
    o incidence maximale vers 70 ans
  • Aucun facteur de prédisposition identifié (sauf que presque tous présentaient antérieurement une MGUS)
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20
Q

Quelle est la pathophysiologie du myélome multiple?

A

Prolifération disproportionnée d’un seul clone de plasmocyte post-germinal:
- Accumulation de multiples mutations dont dérèglement ou augmentation de l’expression dans les cyclines D
- Erreurs dans la recombinaison lors de la commutation isotypique seraient impliquées
- Prolifération est dépendante de plusieurs cytokines, dont IL-6 (sécrété par les cellules stromales de la moelle (paracrine) mais aussi plasmocytes malins (autocrine)
La prolifération plasmocytaire monoclonale entraîne:
- Inhibition de la lymphopoïèse normale
o entraîne diminution du taux des Ig polyclonales normales
- Expansion tumorale dans le MO
o entraîne destruction osseuse
o peut entraîner insuffisance médullaire
- Production de facteurs favorisant la destruction osseuse (↑↑ résorption)
- Accumulation d’une Ig monoclonale dans le plasma (IgG dans 60% des cas, IgA dans 20% et seulement des chaînes légères dans le reste, <1% pour IgD et IgE)
o soit Ig complètes, fragments, ou seulement chaînes légères
o chaînes légères excrétées dans les urines (protéines Bence-Jones)
o peuvent causer déposition amyloïde ou entraîner hyperviscosité
o peuvent avoir activité auto-immune

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21
Q

Quels sont les critères Dx d’un myélome multiple?

A
  • Protéine monoclonale de le sérum et/ou urine
    o détectée par électrophorèse des protéines sériques et urinaires
    o confirmée et caractérisée par immunofication
  • Plasmocytes monoclonaux augmentés dans la MO (>10%)
    o détecté au médullogramme
  • Atteinte tissulaire (CRAB, hyperviscosité, infections récurrentes, amyloïdose)
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22
Q

Décrire le CRAB dans le myélome multiple.

A
  • hyperCalcémie
  • Renal impairement
  • Anémie
  • Bone resorption
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23
Q

Quelles sont les trouvailles à la FSC et au frottis dans un myélome multiple?

A

FSC:
- Anémie normocytaire normochrome hypoproliférative (60% des cas)
- Neutropénie (cas avancés ou durant chimio)
- Thrombocytopénie (cas avancés ou durant chimio)
- Présence de plasmocytes anormaux dans le film sanguin chez 15% des patients et détecté par cytométrie de flux chez 50%
Frottis:
- Formation de rouleaux érythrocytaires (perte de charge des GR: agglutine)

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24
Q

Quelles sont les trouvailles à la biochimie dans le myélome multiple?

A
  • Protéine C réactive augmentée
  • Vitesse de sédimentation augmentée
  • Créatinine augmentée si IR (causée par protéinurie de chaîne légère, hypercalcémie, acide urique, amyloïde et pyélonéphrite)
  • Hypercalcémie 945% des patients, en lien ave lyse osseuse)
  • Bêta2-microglobuline augmentée* (le niveau est pronostic)
  • Albumine diminuée (dans les cas avancés)
  • Alcaline phosphatase sérique augmentée si fractures pathologiques, sinon normale
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25
Q

Quelles sont les trouvailles au dosage des Ig sérique, des chaînes légères libres et à l’électrophorèse des protéines sériques avec immunofixation dans le myélome multiple?

A

Dosage des Ig sériques:
- Parésie immune: diminution du taux des autres Ig
Dosage des chaînes légères libres:
- Augmenté car chaînes légères kappa ou lambda synthétisées en excès ne sont pas couplées avec chaîne lourde
- Ratio kappa:lambda perturbé (normale : 0,6 (entre 0,26 et 1,65)
Électrophorèse des protéines sériques avec immunofixation
- Augmentation de la protéinémie
- Gammapathie monoclinale
o pic étroit migrand dans gamma, parfois bêta, rarement alpha-2-globulines
o chaîne lourde: IgG 60%, alpha 20%
o chaîne légère: appa deux fois plus souvent que lambda

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26
Q

Quelle sont les trouvailles à la collecte urinaire de 24h et à l’analyse de la moelle osseuse dans le myélome multiple?

A

Collecte urinaire de 24h
- Quantification des chaînes légères dans l’urine (protéinurie de Bence-Jones)
- Immunoélectrophorèse des protéines urinaires
o confirme chaînes légère, kappa ou lambda, identique à celle du sérum
Analyse de la moelle osseuse:
- Aspiration:
o plasmocytose médullaire (>10-20% de plasmocytes)
o aspect anormal des plasmocytes (plurinucléarité, aspect plasmoblastiques, inclusions cytoplasmiques, asynchronisme de maturation nucléocytoplasmique)
- Biopsie
o si aspiration normale
o peut montrer foyer plasmocytaire non visible à l’aspiration
- Cytométrie de flux
o permet de confirmer le caractère monoclonal de linfiltrat plasmocytaire
o marqueurs de la lignée plasmocytaire: CD38, CD138
- Caryotype et autres analyses cytogénétiques
o recherche d’anomalies du chromosome 13 (mauvais Px)
o hyperdiploïdie dans 50% des cas

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27
Q

Quelles sont les trouvailles à la radiographie dans le myélome multiple?

A
  • Lésions lytiques (60% des patients)
  • Déminéralisation, ostéopénie (20% des patients)
  • Présence de gractures pathologiques (ex: tassements vertébraux)
  • Causée par hauts niveaux sériques de RANKL (activatnt les ostéoclastes) produits par les plasmocytes et les cellules stromales de la moelle
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28
Q

Quelle est la pathophysiologie des manifestations osseuses associées au myélome multiple?

A
  • ↑ résorption ostéoclastique causée par facteurs produits par les plasmocytes malins
    o IL-1, TNF, IL-6, MIP-1 ↑ expression du RANKL qui active les ostéoclastes
  • Suppression de l’activité des ostéoblastes par des facteurs produits par la tumeur
  • Envahissement de l’os par l’expansion de la tumeur
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29
Q

Quelles sont les caractéristiques cliniques des manifestations osseuses associées au myélome multiple?

A
  • Douleur osseuse
    o chez >70% des patients
    o surtout rachis, gril costal, bassin
  • Fractures pathologiques (parfois), pouvant entraîner
    o tassements vertébraux
    o déformations (gibbosité, scoliose)
    o diminution progressive de la taille
    o compression médullaire
  • Signes radiologiques;
    o géodes: zones de lyse rondes ou ovalaires, surtout a/n du crâne
    o déminéralisation osseuse diffuse (moins fréquent)
    o hypercalcémie
    o causée par la destruction osseuse rapide
    o peut entraîner nausées, vomissements, douleur abdo, constipation, léthargie, confusion, faiblesses musculaires, IRA
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30
Q

Quelles sont les manifestations hématologiques associées au myélome multiple?

A
  • Anémie normochrome normocytaire hypoproliférative multifactorielle:
    o insuffisance médullaire causée par remplacement MO par plasmocytes malins
    o réduction de la production d’EPO par altération de la fonction rénale
    o production de cytokines inflammatoires dont IL-6 inhibe érythropoïèse
    o ↑ protéines sériques entraîne ↑ volémie par osmose: hémodilution
    o rarement anémie-hémolytique auto-immune à cause des Ig anormaux
  • Susceptibilité aux infections:
    o diminution de la production d’Ig normales
    o altération de la fonction granulocytes et de l’immunité cellulaire
    o amplifiée par neutropénie souvent présente tardivement ou lors de chimio
  • Susceptibilité aux saignements
    o thrombopathie causée par interférence des Ig avec fonction plaquettaire
    o amplifiée par thrombocytopénie présente tardivement ou lors de chimio
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31
Q

Quelles sont les manifestations rénales associées au myélome multiple?

A

Insuffisance rénale multifactorielle:
- Protéinurie de Bence Jones (excrétion de chaînes légères en excès dans les urines)
o entraîne dommage tubulaire direct)
- Hypercalcémie
- Dépôts amyloïdes rénaux
- Usage fréquent d’AINS pour les douleurs osseuses (contre indiqué!)

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32
Q

Quelles sont les conséquences de l’amyloïdose secondaire présente chez 5% des patients atteints de myélome multiple?

A

Déposition et accumulation tissulaire des chaînes légères pouvant causer:
- Macroglossie
- Cardiomyopathie restrictive pouvant causer IC
- Hépatosplénomégalie
- Syndrome néphrotique
- Syndrome du tunnel carpien (déposition synoviale)
- Neuropathies périphériques
- Malabsorption et diarrhée
- Atteinte thyroïde (goître)
Confirmée par observation de la biréfringence après coloration au rouge de Congo

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33
Q

À quoi le syndrome d’hyperviscosité présent chez 2% des patients atteints d’un myélome multiple est-il dû? Quelles sont les manifestations cliniques?

A

Hyperviscosité du sang causée par les grandes concentrations d’Ig
- Grandes concentrations d’IgG ou d’IgA dimérisé
- Beaucoup plus commun dans macroglobulinémie avec IgM (car plus gros avec 10 lieux d’attache)
Manifestations:
- Céphalées, vision trouble, vertiges, confusion, fatigue
- Dilatation des veines au fond d’oeil, hypertension
- Purpura, hémorragies (interférence avec fonction plaquettaire)
- IC

34
Q

Quels sont les facteurs pronostiques pour le myélome multiple? Quel est le Px général?

A

Px variable, mais généralement pauvre: survie médiane 3-4 ans.
Facteurs pronostiques:
- Âge (moins bon Px avec âge)
- Dosage de la bêta2-microglobuline (Px pauvre si >5,5mg/L, bon si <3,5)
- Dosage de l’albumine sérique (pauvre si >35g/L)
- Taux de paraprotéine sérique (pauvre si très élevé)
- Dosage du LDH sérique (pauvre si très élevé)
- Dosage de la protéine C réactive (pauvre si très élevé)
- Étude cytogénétique

35
Q

Donner 4 causes de purpura dans les lymphomes.

A
  • Amyloïdose
  • Interaction plaquettes Ig
  • Hyperviscosité
  • Dysfonction des plaquettes
36
Q

Quels sont les traitements spécifiques pour le myélome multiple?

A
  • Surveillance active pour les patients asymptomatiques
  • Trois options pour les patients symptomatiques (toujours commencer par chimio)
    o greffe de moelle allogénique (patients jeunes)
    → pour patients <50 ans avec donneur HLA identique
    → seul traitement curatif, mais beaucoup de complications
    o thérapie intensive (patients <65-70 ans)
    → 4-6 cycles de chimio à haute dose
    → suivie transplantation de cellule souche autologue
    → 20-% de rémission complète
    o thérapie non intensive (patients plus vieux ou comorbidités ++)
    → chimio conventionnelle
    → très rares réponses complètes
37
Q

Quels sont les traitements de support pour le myélome multiple?

A
- Radiothérapie (symptomatique)
o irradiation d'un site hyperalgique
o consolidation d'un foyer lytique menaçant
o contrôle d'une compression édullaire
- Prévention et contrôle de l'IR
o hydratation vigoureuse (au moins 3L/jour)
o éviter médicaments/agents néphrotoxiques (dont AINS et produits de contraste)
o parfois, dialyse ne peut être évitée
- Traitement de l'atteinte osseuse
o biophosphonates
o réhydratation avec salin isotonique + diurétique + corticostéroïdes suivie d'une biophosphonate
- Traitement de l'anémie
o transfusions
o EPO
- Traitement des saignements:
o plasmaphérèse répétée
- Contrôle de la douleur
- traitement des infections
o traitement rapide est essentiel
o infusions prophylactique d'Ig concentrées avec atb large spectre si infections fréquentes
38
Q

Quel est le principe de l’électrophorèse des protéines?

A

Méthode d’analyse d’un mélange de protéines qui permet de séparer les protéines sériques selon leur taille précise. L’analyse est basée sur le déplacement des protéines, qui sont des molécules chargées, à travers un gel soumis à un champ électrique. La distance de migration des différentes protéines est révélée par des colorations spécifiques et correspond à leur masse moléculaire relative.

39
Q

Quelles sont les 5 catégories de protéines sériques retrouvées dans l’électrophorèse des protéines?

A
  • Albumine
    o normalement fraction la plus importante (60%)
    o homogène et pure
  • Alpha-1 globuline (environ 3%)
    o comprend entre autres l’alpha1-antitrypsine et l’orosmucoïde
  • Alpha-2 globuline (environ 10%)
    o comprend haptoglobine, alpha2-macroglobuline
  • Bêta-globuline (environ 11%)**
    o comprend la transferrine et la protéine C réactive
  • Gamma-globuline (environ 17%)**
    o comprend les Ig
    o Pic monoclonal plus fréquemment là (gammapathies)
40
Q

Quelle est l’utilité de l’électrophorèse des protéines dans les gammapathies monoclonales?

A
  • Permet de détecter de manière quantitative la présence d’Ig monoclonaux dans sérum
  • Permet de détecter de manière quantitative la présence de chaînes légères dans les urines (protéinurie de Bence-Jones)
41
Q

Quel est le principe de l’immunofication des protéines? Quelle est son utilité dans les gammapathies monoclonales?

A

Une fois qu’un pic monoclonal a été découvert à l’électrophorèse, on effectue l’immunofixation pour le caractériser, identifier le type d’immunoglobine en cause et que le pic est monoclonal.
Principe:
Après avoir fait migrer le mélange protéique par électrophorèse, on met en contact les Ig avec différents Ac. Les Ac se lieront aux Ag présents sur l’Ig monoclonale et il y aura précipitation qui sera mise en évidence par la coloration. Ainsi, on pourra savoir le type de chaîne lourde et/ou le type de chaîne légère de l’Ig monoclonale.
Utilité dans les gammapathies monoclonales:
- Permet de caractériser de manière qualitative l’Ig monoclonale

42
Q

Quel est le bilan de base dans la gammapathie monoclonale?

A
  • Vitesse de sédimentation
  • Protéine C réactive
  • Électrophorèse et immunofixation des protéines sériques
  • Dosage des IgG, IgA et IgM
  • Protéinurie 24h
    o immunoélectrophorèse des protéines urinaires
    o dosages des chaînes légères dans les urines (Bence Jones)
  • Hémogramme
  • Calcémie
  • Ionogramme sanguin, créatininémie, uricémie
  • Bêta2-Microglobulinémie
  • Aspiration de la moelle +/- biopsie
    o caryotype
    o flux cytométrie
  • Clichés de squelette complet
43
Q

Quels sont les lymphomes non-Hodgkiniens indolents?

A
  • Lymphome lymphocytique à petites cellules
  • Lymphome lymphoplasmocytique
  • Lymphome de la zone marginale
  • Lymphome du manteau
  • Lymphome folliculaire
44
Q

Quels sont les lymphomes agressifs et très agressifs?

A

Agressif: Lymphome diffus à grande cellules B

Très agressif: Lymphome de Burkitt

45
Q

Quels sont les points permettant de différencier les Hodgkin des non-Hodgkin?

A

Hodgkin:
- Territoire ganglionnaire spécifique (souvent 1 seul impliqué au début)
- Propagation par contiguïté
- Anneau de Waldeyer (amygdales) et ganglions mésentériques rarement impliqués
- Atteinte extra-ganglionnaire rare ou tardive
Non-Hodgkin
- Plusieurs territoires ganglionnaires
- Propagation non contiguë, patterns irréguliers
- Atteinte fréquente de l’anneau de Waldeyer et des ganglions mésentériques
- Atteinte extra-ganglionnaire plus fréquente et précoce

46
Q

Quelles sont les questions à poser à l’anamnèse en cas de suspicion de lymphome?

A
  • Présence de symptômes B (fièvre >38°C, perte de poids de 10% dans 6 derniers mois, diaphorèse nocturne)
  • Présence de symptômes constitutionnels autres
  • Présence de symptômes d’infection, de saignement facile ou d’anémie
47
Q

Qu’est-il important de regarder à l’examen physique en cas de suspicion de lymphome?

A

Vérifier si présence de critères de malignité des adénopathies:

  • Indolore
  • Ferme, caoutchouteux
  • Fixé au plan profond
  • > 2cm
  • Présent depuis plus de 3 mois
48
Q

Quels sont les éléments du laboratoire à demander en cas de suspicion de lymphome?

A
  • FSC + réticulocytes + frottis
  • Examen de la moelle (selon jugement, toujours si cytopénie)
  • Biochimie (LDH, albumine, VS, CRP, bêta2-microglob, uricémie, bilan phosphocalcique)
  • Bilan CIVD (surtout si agressif)
  • Électrophorèse des protéines
  • CT-scan thoracique, abdomen, pelvis
  • PET (si possible avant biopsie pour déterminer ganglion avec le plus d’activité)
  • Biopsie excisionnelle du ganglion (ponction non suffisante)
  • Bilan viral (VIH, EBV, HTLV-1)
49
Q

Quels sont les stades clinique des lymphomes?

A

Stade I: Atteinte d’une seule aide ganglionnaire
Stade II: Atteinte d’au moins 2 aires ganglionnaires sur le même côté du diaphragme
Stade III: Atteinte ganglionnaire de part et d’autre du diaphragme
Stade IV: Atteinte disséminée extra-ganglionnaire (foie, moelle osseuse, etc.)
Spécifications:
- Symptômes B (A pour absence, B pour présence)
- E pour extension extra-nodale localisée à partir d’une masse de ganglion
- S pour atteinte de la rate (inclue dans le stade III, mais a signification spéciale)
- Bulky (X) pour élargissement diastinal de plus de 1/3 ou présence d’une masse nodale >10 cm

50
Q

Quelles sont les techiniques pour le staging des lymphomes?

A
Laboratoires:
- FSC, VS et CRP, LDH
- Tests de fonction hépatique
Imagerie:
- Rayon X poumons
- CT thorax, abdomen, pelvie
- PET (si possible avant viopsie pour déterminer ganglion avec la plus haute activité)
- IRM
51
Q

Quelle est la définition du lymphome non-Hodgkinien?

A

Groupe large et hétérogène de tumeurs clonales lymphoïdes
- 85% sont des lymphomes B
- 15% sont des lymphomes T ou NK
Leur présentation clnique et leur évolution est beaucoup plus variable que les lymphomes Hodgkin. Ils sont caractérisés par des patterns irréguliers de dissémination avec invasion exra-nodale plus fréquente.

52
Q

Quels sont les facteurs étiologiques de lymphome non-Hodgkin?

A

Radiation, exposition à des produits chimiques, virus (HTLV-1, VHC, EBV, VIH-1) et bactéries (H. pylori, campylobacter jejunii), prédisposition génétique

53
Q

Quelles sont les manifestations cliniques possibles des lymphomes non-Hodgkiniens?

A
  • Lymphadénopathies
    o indolores, asymétriques
    o généralement multifocal (plus de 1 région ganglionnaire atteinte)
  • o persiste plus de quelques semaines, indolore, ferme, augmente de taille: faire biopsie!
    o effets varient entre atteinte esthérique à obstruction des voies aériennes ou vaisseaux sanguins majeurs, compression de l’estomac, obstruction intestinale
  • Hépatosplénomégalie
  • Symptômes constitutionnels
    o moins fréquents dans les non-Hodgkin indolents vs Hodgkin, surtout si maladie disséminée
  • Cytopénies
    o anémie +/- neutropénie +/- thrompocytopénie quand moelle osseuse est impliquée
    o peuvent être causées par origine auto-immune ou par séquestration dans la rate
  • Manifestation extra-ganglionnaires
    o oropharyngée
    → structures lymphoïdes oropharyngées (anneau de Waldeyer) peut entraîner toux sèche, respiration bruyante voir apnée obstructive
    o abdominale
    → implication des ganglions mésentériques et rétro-péritonéaux fréquente
    → hépatosplénomégalie fréquente
    → peut entraîner symotômes GI aigus
    o peau
    o cerveau (SNC)
    o testicules
    o thyroïdes
54
Q

Comment le diagnostic d’un lymphome non-Hodgkin se fait-il?

A

Le diagnostic se fait par examen histologique d’un ganglion lymphatique excisé:

  • Examen morphologique et immunophénotypique
  • Clonalité confirmée par l’expression de seulement chaîne kappa ou lambda (type B)
  • Absence de cellules de Reed-Sternberg (sont caractéristiques aux Hodgkin)
55
Q

Quelles sont les trouvailles au laboratoire dans les lymphomes non-Hodgkin?

A

FSC:
- Anémie normochrome normocytaire
- Neutropénie +/- thrombocytopénie dans la maladie avancée
Frottis:
- Cellules du lymphome peuvent être retrouvées dans le sang périphérique
Biochimie:
- LDH augmenté (facteur de pronostic)
- Acide urique augmentée
Électrophorèse des protéines:
- Peut montrer une paraprotéinémie
Biopsie de moelle: plus fréquemment impliquée dans lymphomes de bas grades
*Tous les patients devraient être testés pour le VIH

56
Q

V ou F? Les lymphomes non-Hodgkin de bas grades relativement insidieux et progressifs, mais se traitent mieux que ceux de haut grade.

A

Faux.
Les maladies de bas grade sont relativement insidieuses et progressives, mais difficiles à traiter.
Les maladies à haut grade sont très prolifératives et invasives, mais se traitent mieux

57
Q

Quelles sont les caractéristiques du lymphome lymphocytique à petites cellules?

A
  • Infiltration diffuse de petits lymphocytes (non-clivés)
  • Équivalent lymphome (tissulaire) de la leucémie lymphoïde chronique
  • Mais lymphocytes B <5 x10^9
  • Présence du marqueur CD5 et bas niveau d’Ig de surface: caractéristique
  • Patients généralement âgés
  • Pas de cytopénie liées à l’implication de la moelle
  • Généralement pas besoin de traitement
58
Q

Quelles sont les caractéristiques du lymphome folliculaire?

A
  • Lymphome à bas grade le plus fréquent (25% des lymphomes non-Hodgkiniens)
  • Âge moyen 60 ans
  • Causé par translocation t(14;18) qui entraîne expression constitutive de BCL-2, un gène anti-apoptose qui promeut la survie des cellules du lymphome
  • Cellules néoplasiques expriment CD19,20,10, BCL2
  • Se présente généralement avec lymphadénopathie indolore généralisée
  • Non curable, mais peu agressif (surtout si les petites cellules prédominent). Survie médiane 10 ans après Dx
  • Traitement seulement symptômes
  • Risque de transformation en LNH agressif, le plus souvent grandes cellules
59
Q

Quelles sont les caractéristiques du lymphome diffus à grandes cellules B?

A
  • Lymphome de haut grade le plus fréquent
  • Peut être évolution d’une leucémie lymphoïde chronique (LLC)
  • Se présente avec 1 ou plus lymphadénopathie (ganglion ou extra-ganglionnaire) rapidement progressive
  • Masses tumorales non-tendres, non-inflammatoires, interfèrent avec la fonction des organes par compression
  • Rapidement infiltratif dans plusieurs organes
  • Phénotype le plus fréquent: cellules B CD10+
  • Peut se présenter comme lymphome à grandes cellules B médiastinal (thymique) ou lymphome intravasculaire
  • Avec chimiothérapie combinée intensive: 60-80% rémission et 40-50% guérison
60
Q

Quelles sont les caractéristiques du lymphome de Burkitt?

A
  • Forme endémique causée par EBV chez enfants africains ou forme sporadique
  • Causé par translocation entraônant surexpression de MYC
  • Surtout enfants et jeunes adultes, incidenceaugmentée chez patients avec VIH
  • Se présentent avec adénopathies massives souvent à la mâchoire ou rétropéritonéal avec implication des os, des reins, des ovaires ou du SNC
  • Très agressif, mais répond très bien à la chimiothérapie intense
  • Phénotype: CD19/20/33/10
61
Q

Quels sont les traitements pour les lymphomes indolents?

A

But du traitement: traiter les Sx

  • Surveillance active si Asx
  • Radiothérapie pour Mx localisée
  • Chimiothérapie pour maladie avancée (avec rituximab (anti-CD20)
62
Q

Quels sont les traitements pour les lymphomes agressifs et très agressifs?

A

But du traitement: curatif
Agressif:
- Chimiothérapie combinée avec rituximab si lymphome B
- Radiothérapie pour maladie localisée pour bulky
Très agressif:
- Chimio intensive

63
Q

Quelle est la définition du lymphome de Hodgkin?

A

Accumulation de lymphocytes malins dans les ganglions lymphatiques, caractérisé par la présence histologique de cellules géantes de Reed-Sternberg

64
Q

Quelle est l’épidémiologie du lymphome de Hodgkin?

A
  • Incidence maximale biphasique
    o chez les jeunes adultes
    o chez >60 ans
  • Un des cancers les plus fréquents chez les jeunes adultes et les adolescents
  • Prédominance hommes (2:1)
  • Association avec EBV (présent dans 50% des cas, mais rôle inexpliqué)
65
Q

Comment le diagnostic d’un lymphome de Hodgkin se fait-il?

A
  • Présence de cellules multinuclées de Reed-Sternberg
    o cellules larges avec plusieurs noyaux ou plusieurs lobes
    o chaque noyau a nucléole ressemblant à inclusion
    o dérivé de cellules B qui ont accumulé des mutations
    o multinucléation des cellules RS, qui sont issues de cellules H est due à une division nucléaire rendue impossible car télomères sont agrégés, ce qui augmente la quantité de noyaux, sans permette la division cellulaire
  • Présence de cellule de Hodgkin
    o précurseurs mononucléés de cellules RS
  • Le reste de la tumeur (>90%) est composé de cellules inflammatoires réactives
    o lymphocytes T, macrophages, granulocytes
    o car les cellules de RS libèrent cytoines
66
Q

Quelles sont les trouvailles au laboratoire dans les lymphomes de Hodgkin?

A
  • Anémie normochrome normocytaire
  • Neutrophilie (1/3 des patients) et éosinophilie
  • Lymphopénie dans maladie avancée
  • VS et CRP ↑
  • LDH ↑
67
Q

Quels sont les types histologiques de lymphomes de Hodgkin? Pourquoi est-il important de les distinguer?

A
Ils ont une importance pronostique.
- Lymphome de Hodgkin classique (95%):
o sclérose nodulaire
o riche en lymphocytes (meilleur Px)
o cellularité mixte
o déplétion lymphocytaire
- Prédominance de lymphocytes nodulaires (5%)
o *pas de cellules de Reed-Sternberf, cellules B tumorale lymphocyte-prédominant présent (moins bon Px)
68
Q

Quelles sont les manifestations cliniques des lymphomes de Hodgkin?

A
  • Lymphadénopathies:
    o indolores, asymétriques, fermes et discrètes
    o cervicale dans 60-70% des cas, axillaire 10-15%, inguinal 6-12%)
    o peuvent devenir douloureuses après la prise d’alcool
    o d’abord 1 seul groupe de ganglions impliqués, puis dissémination très stéréotypée
    → d’abord par contiguïtée
    → puis rate est atteinte, ensuite foie
    → finalement, moelle osseuse et autres oraganes
  • Symptômes constitutionnels (surtout dans la maladie disséminée)
    o aussi prurit pouvant être sévère dans 25% des cas
  • Splénomégalie/hépatomégalie (50% des patients)
  • Invasion médiastinale chez 10% des patients
    o peut donner épanchements pleuraux ou syndrome de la veine cave
    o surtout type nodulaire sclérosant et jeunes femmes
69
Q

Quel est le pronostic des lymphomes de Hodgkin?

A
  • Excellent
  • Plus de 85% des patients ont guérison complète à 5 ans
  • Complications iatrogéniques à long terme fréquentes
    o tumeurs secondaires, stérilité, cardiopathies
70
Q

Quels sont les facteurs de mauvais pronostic d’un Hodgkin?

A

0 Plus de 45 ans

  • Hommes
  • Albumine sérique >40g/dL
  • Hb < 105 g/L
  • Maladie de stade IV
  • Leucocytose > 15 x 10^9
  • Lymphopénie
71
Q

Quels sont les traitements pour les Hodgkin?

A
  • Radiothérapie
    o stade I ou IIA peuvent être guéris par radiothérapie seule
    o traitement de grosses masses tumorales ou dépositions douloureuses
  • Combinaison radiothérapie (ciblée à plus petites doses) et chimiothérapie à court terme)
  • Chimio
    o plusieurs cycles (4-6)
    o nécessaire si stade IIB, III, IV, symptômes B, type I et II intenses et si récidive
  • Transplantation cellules souches autologues
    o peut aider si rechute
    o recommandé pour la plupart des patients de moins de 65 ans
  • Immunothérapie peut être utilisée (dans Hodgkin et dans tumeurs solides)
72
Q

Quelles sont les manifestations cliniques de la mononucléose infectieuse?

A
  • Fièvre, fatigue, léthargie, céphalées, maux de gorge
  • Adénopathies cervicales bilatérales (peuvent être sensibles), splénomégalie
  • Lymphocytes atypiques (réactifs)
  • PEut entraîner anémie hémolytique auto-immune (auto-anticorps froid IgM)
73
Q

Quelles sont les investigations à faire en as de lymphocytose?

A
  • Frottis sanguin
    o cellules en dégénérescence (smudge cells), suffestif de LLC
    o lymphocytes atypiques (suggestifs d’infection virale (ex. EBV)
  • Biochimie
    o VS, CRP, LDH
  • Examen de la moelle osseuse si suspicion de leucémie
74
Q

Quelle est la définition de la leucémie lymphoïde chronique?

A

Groupe hétérogène de maladies caractérisées par l’accumulation dans le sang de lymphocytes matures, entraînant une lymphocytose chronique.
2 types:
- Leucémie lymphocytique chronique B (la plus commune)
- Leucémie lymphocytique chronique T (rare)
o généralement CD4+
o caractérisé par adénopathies plus marquées, lésions cutanées, athropaties

75
Q

Quelle est l’épidémiologie de la LLC?

A
  • Incidence maximale > 60 ans
  • Plus fréquent chez les hommes (ratio 2:1)
  • Cause inconnue, mais semble avoir une prédisposition génétique
76
Q

Quelles sont les trouvailles à la FSC et au frottis dans la LLC?

A

FSC:
- Lymphocytose (> 5 x 10^9)
- Anémie variable et multifactorielle
o anémie hémolytique auto-immune (cellules normales reçoivent signaux aberrants et produits auto-anticorps)
o secondaire à hypersplénisme
o secondaire au traitement
o infiltration médullaire (tardive)
- Neutropénie et thrombocytopénie variables
o auto-immune ou non
Frottis:
- Lymphocytes nombreux, petits et mautres
- Présence de cellule en dégénérescence (smudge cells*)
o lymphocytes anormaux fragiles sont brisés lors du frottis)

77
Q

Quelles sont les trouvailles à l’examen de la moelle osseuse, aux tests cytogénétiques et à la cytométrie de flux dans la LLC?

A

Examen de la moelle (aspiration + biopsie)
- Infiltration lymphocytaire intramédullaire (lymphocytes >25-30% la cellularité)
- Diminution des autres lignées
Cytogénétique (caryotype, FISH, PCR)
- trisomie 12, délétions 13q14, etc.
Cytométrie de flux (diagnostic!):
- Faite sur le sang périphérique et montre pattern caractéristique
- Lymphocytes monoclonaux (expression d’une seule chaîne légère)
- CD19+, CD20+, CD23+ (marqueurs B)
- CD5+ (marqueur T se retrouve de façon aberrante sur lymphocytes B: caractéristique)

78
Q

Quelles sont les manifestations cliniques de la LLC?

A
  • Souvent Asx
    o découvert lors du FSC de routine
  • Lymphadénopathies symétriques
    o généralement cervical, axillaire ou inguinal
    o généralement discrets et non douloureux
  • Hépatospléénomégalie
  • Symptômes constitutionnels
  • Dysfonction immunitaire fréquente
    o hypogammaglobulinémie et dysfonction immune cellulaire (prédispose aux infections, souvent Herpes Zoster)
    o cytopénies auto-immunes
    → anémie hémolytique auto-immune
    → thrombocytopénie auto-immune
    → neutropénie auto-immune
  • Syndrome de cytopénies par infiltration médullaire (tardif)
79
Q

Quelle est l’évolution possible de la LLC?

A
  • Maladie indolente avec progression lente, mais non curable
    o histoire naturelle: ↑ lymphocytose avec envahissement organes, infections et insuffisance médullaire tardive
  • Possibilité de transformation en néoplasies plus agressives (5%)
    o lymphome à grandes cellules B
    o lymphome prolymphocytaire
    Ne se transforme PAS en LLA!
80
Q

Quel est le pronostic de la LLC?

A
  • Survie moyenne de 9 ans mais varie beaucoup selon facteurs pronostics (3 à 12 ans)
  • Pronostic prédit par staging de Rai ou Binet, en gros:
    o faible risque si lymphocytose dans sang et moelle osseuse seulement
    o intermédiaire si lymphadénopathie ou splénomégalie ou hépatomégalie
    o haut risque si lymphocytose avec anémie ou thrombocytopénie
    Autres facteurs pronostic:
  • LDH
  • Cytogénétiques
  • Temps de doublement des leucocytes
  • Expression de CD38
  • Bêta2-microglobuline
81
Q

Quels sont les traitements possibles pour la LLC?

A

Les guérisons sont très rares, odnc l’approche est plus conservatrice:
- But: contrôler les Sx
- Plusieurs patients n’ont jamais besoin de traitement
- Si Asx, observation et suivi seulement
Si Sx ou stades plus avancés:
- Chimio
- Anti-CD20 (rituximab)
- Corticostéroïdes, surtout pour les phénomènes auto-immuns
- Radiothérapie pour réduire la taille des grosses adnénopathies (bulky disease)
- Splénectomie pour contrôler cytopénies hémolytiques