Varianten van de RCT Flashcards
(32 cards)
Wat zijn de voordelen van een RCT?
- Hoge bewijskracht
- Beste manier om causaliteit aan te tonen
- Past bij laatste fase van onderzoek
Beperkingen van een RCT
- Vooral geschikt voor enkelvoudige interventie
- Lage generaliseerbaarheid
- Interventies vinden vaak plaats in een snel veranderende werkelijkheid waar de onderzoeker geen invloed op heeft
Hoe zit het met een RCT en de assumpties voor causal inference?
- Randomisatie waarborgt exchangeability
* Echter, er zijn drop-outs - Interventie is duidelijk en omschreven (consistency)
* Echter, niet altijd haalbaar - Iedereen in de populatie kan de interventie krijgen (positivity)
* Echter, er kan cross-over zijn of non-compliance
Is een RCT altijd nodig?
Voor het bepalen van effectiviteit is niet altijd een RCT nodig
Bijvoorbeeld:
* Als het al evident is dat er een effect is => RCT is dan vaak niet ethisch of zinvol
* Als een goede inschatting gemaakt kan worden van de situatie vóór de interventie => dan kan een voor-na meting of een n=1 trail volstaan.
Wanner is een RCT echt neit mogelijk?
- Als het ethisch niet verantwoord is
- Als er sprake is van een powerprobleem bij zeldzame aandoendingen
- Als random toewijzen niet mogelijk is
RCT is verantwoord alleen als er aanhoudende equipoise is; er is geen duidelijke voorkeur voor de ene behandeling boven de andere, omdat het bewijs (nog) niet overtuigend is.
Wat betreft het punt over aanhoudende equipoise: als je al zeker weet dat een interventie werkt, is het niet ethish om mensen willekeurig in een controlegroep te stoppen die de interventie niet krijgt
Evaluatie van een interventie is NIET hetzelfde als…
… het bepalen van de effectiviteit
Wat zijn ‘varianten’ van een RCT?
Randomisatie blijft
- Parallele groepen RCT
- Cluster RCT
- Cohort multiple randomized controlled
- Stepped wedge design
- Gerandomiseerde cross-over trial
- n=1 trial
- etc.
Wat zijn alternatieven voor een RCT?
Randomisatie losgelaten
- Observationeel onderzoek
- Modellering
- Natuurlijk experiment
Wat is een cross-over trial?
En wat zijn de voordelen hiervan?
Vergelijking van de interventie binnen patiënten, waarbij de patiënt meer dan één behandeling krijgt. Ofwel, elke deelnemer is zijn/haar/hen eigen controlegroep
Voordelen:
* Ondervangt grote variabiliteit in de uitkomst tussen patiënten
* Preciezere schattingen van de uitkomst = kleinere sample size nodig
* Extra sterk wanneer de binnen-patiënt stabiliteit hoog is en de tussen-patiënt verschillen groot zijn
Wat zijn voorwaarden voor een cross-over design?
- Het effect van de interventie in de tweede periode mag niet worden beïnvloed door de interventie in de eerste periode
- Er moet een ‘wash-out’ periode zijn, om een ‘carry-over’ effect te voorkomen
Welke limitaties heeft een cross-over design?
- Niet haalbaar bij onomkeerbare situaties (bijv. chirurgische ingreep of gebeurtenissen als eindpunten zoals een myocardinfarct of overlijden)
- Compliance: naleving van studieprocedures gedurende lange periode vereist
- Stabiele ziektetoestand vereist tijdens het onderzoek (vergelijkbare ziektetoestand in beide perioden)
Wat is een cluster-randomized trial?
En wat is een belangrijk nadeel hiervan?
- Wordt toegepast wanneer randonmisatie op individueel niveau niet mogelijk is
- Alle deelnemers binnen eenzelfde cluster (bijv. school, regio) krijgen dezelfde interventie
Belangrijkste nadeel: De sample size berekening houdt er rekening mee dat deelnemers binnen een cluster waarschijnlijk meer op elkaar lijken dan deelnemers uit verschillende clusters ==> correctie a.d.h.v. ICC => hogere sample size
Intra Class Correlation Coefficiënt (ICC) = between-cluster variantie / totale variantie
Wat zijn vormen van bias in een cluster RCT?
- Recruitment bias
= kennis van randomisatie heeft effect op recruitment in dat cluster - Basline verschillen bij weinig clusters
- Missende clusters
- Verkeerde analyses (verkeerde eenheid van analyses)
Wat is het Stepoed Wedge Design?
Een variant van de ‘cluster randomized controlled trial’ en cross-over design
* One-way cross-over trial
* Iedereen gaat uiteindelijk van controle- naar interventiegroep
* Het tijdsmoment is afhankelijk van randomisatiegroep
* Cross-sectioneel versis longitudinaal
Wat zijn de voor- en nadelen van een stepped wedge design?
Voordelen:
- Ethisch: iedereen ontvangt de interventie
- Methodologisch: ‘between’ & ‘within’ vergelijking
- Logistiek/financieel: stapsgewijze uitrol van interventie
Nadelen:
- Complex qua logistiek en analyse
- Niet geschikt voor elk type interventie
- Sample size berekening niet/nauwelijks ontwikkeld
Wat zouden argumenten tegen een stepped wedge design kunnen zijn?
- Ook bij ‘klassieke’ cluster RCTs kunnen alle deelnemers uiteindelijk de interventie ontvangen
- Het stapsgewijs uitrollen van een interventie gebeurd al heel vaak bij ‘klassieke’ cluster RCTs, daarvoor is een stepped wedge design niet nodig
- Het stepped wedge design heeft niet meer power dankzij het design, maar dankzij het grote aantal metingen (waarmee patiënten dus worden belast)
Wat is een risico bij het stepped wedge design als de interventie vertraging oploopt?
Dan blijven er weinig ‘echte’ metingen over (voldoende power?)
Wat is het grootse uitdaging bij de analyse van een stepped wedge design?
Het omgaan met de factor tijd –> correctie voor tijd is nodig!
Wat is een cohort multiple RCT?
Een relatief nieuw onderzoeksdesign dat elementen van een cohortstudie en een RCT combineert
Een subgroep van een cohort wordt gerandomiseerd (een deel hiervan krijgt een aabod voor de interventie) de rest van het cohort fungeert als controlegroep.
Wat zijn mogelijke voordelen van een cohort multiple RCT?
- De controlegroep is zich niet bewust van de interventie
- Minder uitval na randomisatie
- Minder contaminatie (non-compliance)
- Betere weerspiegeling van ‘real-world’ (pragmatisch)
- Snellere recrutie
- Lange termijn effecten
Wat is het doel van verklarend RCT onderzoek?
Verklarend RCT onderzoek is gericht op het testen van de effectiviteit van een interventie onder gecontroleerde omstandigheden
Doel = maximale interne validiteit (zo min mogelijk verstorende factoren)
* Strenge controle en inclusiecriteria
Wat zijn mogelijke nadelen van en cohort multiple RCT?
Hogere uitval bij de interventie groep
- Non-compliance: afwijzen interventie
- Uitval tijdens de interventie
Beperkt tot data uit het cohort
- Definitie van doelpopulatie
- Uitkomstmaten
Wat is het doel van pragmatisch RCT onderzoek?
Pragmatisch RCT onderzoek is gericht op het testen van de effectiviteit van een interventie in de praktijk (‘real-world’)
- Minder strenge controle en bredere incusiecriteria
Wat is het doel van Comparative effectiveness research?
Comparative Effectiveness Research vergelijkt twee of meer bestaande interventies om te bepalen welke het beste werkt voor bepaalde patiëntengroepen
Doel = het genereren van bruikbare informatie voor klinische besluitvorming
