Vätskebalans och basal hemodynamik

Question 1

Varför är vätskebalans viktigt?

Answer 1

• Bibehålla syrgasleverans till vävnad
• Syrgasleveransen är beroende av bl.a. god vävnadsperfusion, som i sin tur bl.a. beror på god cirkulation

DO2 = CO x Hb x SaO2

Question 2

Vad avgör hjärtminutvolymen?

Answer 2

CO = SV x HF 
CO = MAP/SVR

Question 3

Vad avgör slagvolymen?

Answer 3

Slagvolym:

• Preload (Frank-Starling)
• Afterload (det tryck hjärtat måste övervinna vid kontraktion)
• Kontraktilitet

Question 4

Hur är vätskan fördelad i kroppen? Använd uttrycken nedan för att förklara:

• Total vätskevolym (TVV)
• Intracellulär vätska (ICV)
• Extracellulär vätska (ECV)
• Interstitiell vätska (ISV)
• Plasmavolym (PV)

Answer 4

TVV: mellan 42-77 % av kroppsvikten

• ICV: 2/3 av allt vatten
• ECV: 1/3 av allt vatten
• ISV: 3/4 av allt vatten i ECV (25 % av TVV)
• PV: 1/4 av allt vatten i ECV (8,3 % eller 1/12 av TVV)

Question 5

Vilka joner/osmotiskt aktiva ämnen är vanligast förekommande intracellulärt?

Answer 5

• K+ (!)
• Mg2+
• PO4,3- (fosfat)
• Proteiner

Question 6

Vilka joner/osmotiskt aktiva ämnen är vanligast förekommande extracellulärt?

Answer 6

• Na+ (!)

- Cl-

Question 7

Vilken är den vanligaste katjonen extracellulärt?

Answer 7

Na+

Question 8

Natriumkoncentrationen i plasma speglar i normalfallet mängden vatten i kroppen, snarare än mängden natrium.

Vad kan man säga om volymen vid följande P-Na:

a) Hyponatremi?
b) Hypernatremi?

Answer 8

a) Hyponatremi - hypervolemi

b) Hypernatremi - hypovolemi

Question 9

Viktigaste katjonen intracellulärt?

Answer 9

K+

Question 10

Förklara varför K+ förändras av pH!

Answer 10

Jonshift!

Vid ökad koncentration av vätejoner extracellulärt (acidos) kommer dessa att strömma intracellulärt i utbyte mot K+ som lämnar cellen och går ut i plasma. Acidos ger alltså hyperkalemi och alkalos ger av motsatt anledning hypokalemi!

Question 11

Viktigaste anjonen extracellulärt?

Answer 11

Klorid

Question 12

Hur påverkar kloridjonkoncentrationen i blodet syrabasbalansen?

Answer 12

Principen om elektroneutralitet i kroppen säger att det måste finnas lika många positivt som negativt laddade partiklar i alla kompartments.

Den viktigaste positivt laddade partikeln extracellulärt: Na+

De viktigaste negativt laddade partiklarna extracellulärt: HCO3- och Cl-

• HCO3- påverkar pH och är viktig i syrabasbalansen
• Kloridjonkoncentrationen påverkar HCO3- - om klorider ökar måste HCO3- minska för att det inte ska bli för många negativa laddningar
• -> Hyperklorem metabol acidos!
• Om klorider minskar ökar HCO3- följaktligen –> Hypoklorem metabol alkalos

Question 13

Vilka tre huvudgrupper av infusionsvätskor finns?

Answer 13

Infusionsvätskor

1) Glukoslösningar
2) Kristalloider: Ringer-Acetat, NaCl
3) Kolloider: albumin

Question 14

Förstahandsval som underhållsvätska - ex till en fastande patient? I vilka vätskekompartments fördelas dessa vätskor?

Answer 14

Glukoslösningar med eller utan elektrolyttillsatser

- I hela kroppsvolymen - dvs. intra- och extracellulärt!

Question 15

Förstahandsval av vätska för rehydrering och volymexpansion? För- och nackdelar med dessa?

Answer 15

Kristalloider

• Fördelar: billiga, tillgängliga, ger ej anafylaxi- eller transfusionsrisker
• Nackdelar: risk för övervätskning (vätskorna fördelar sig över hela ECV), elektrolytrubbningar beroende på vätska som ges och hur fort, hypotermi om kalla vätskor ges fort!

Question 16

Grov indelning i kolloider?

Answer 16

Kolloider

Naturliga: plasma, albumin, (e-konc)

Syntetiska: Stärkelse (HES), Gelatin, Dextran, kolhydrater (Mannitol)

Question 17

Hur fördelar sig albumin (teoretiskt) i kroppens vätskekompartments? Hur är risken i verkligheten?

Answer 17

Albumin

• Expandereffekt: ska i teorin stanna i plasmavolymen eftersom det kolloidosmotiskt aktiva ämnet (albumin) inte bör passera kapillärmembran
• Risk! Vid tillstånd med ökat kapillärläckage (ex. sepsis) där albumin lämnar plasmavolymen till interstitiet och där istället drar åt sig vätska = svårmobiliserat ödem!

Question 18

Grov skillnad i elektrolytsammansättning mellan Natriumklorid och Ringer-Acetat!

Answer 18

RA - isoton (=samma osmolaritet/-lalitet som extracellulärtvätskan)

• Na 131
• K 4
• Klorid 110
• Acetat 30

NaCl - lätt hyperton (>osmolaritet/-lalitet som ECV)

• Na 154
• Klorid 154
• Resten 0

Question 19

När du ska ordinera vätska bör du göra ett vätskestatus.

Vilka tre saker ska du ta hänsyn till i ett vätskestatus?

Answer 19

Vätskestatus

1) Tidigare förluster (aktuellt status - dehydrerad?) samt anamnes
2) Basalbehov
3) Pågående förluster

Question 20

Från vilka delar kan man räkna vätskeförluster?

Answer 20

1. Diures: 0,5-1 ml/kg/h (850-1500 ml/dygn)
   - Under kirurgi minskar vanligtvis diuresen pga stresspåslag (ADH-insöndring)
2. GI: kräkning och diarré
   - Total vätskeomsättning: 5-8 L/dygn
   - Allt utom 50-200 ml/dygn reabsorberas i tarmen
   - Ileus! Desto mindre av tarmen som återstår desto mindre reabsorberas - proximala hinder = större vätskeförluster
3. Lungor och hud (perspiratio)
   - 10-15 ml/kg/dygn (750-1000 ml/dygn)
   - Ökar med ca 10 % per grad feber
4. Sår/dränage: typ av vätska som förloras och dess elektrolytsammansättning? (serös, galla, blödning)
5. Blödning: ofta grovt estimerat

Question 21

Vilka kliniska aspekter tar du hänsyn till när du vill bedöma aktuellt vätskestatus?

(4 huvudgrupper)

Answer 21

Aktuellt vätskestatus

1) Anamnes: ex. kräkningar i 3 dagar, fasta i 2 dagar mm..
2) Klinik: “fönster” in i hydreringsgrad
3) Lab: ABG, blod-, elstatus, osmolaritet i plasma och urin, krea, urea
4) Radiologi: Rtg puls, UL, CVP

Question 22

Vilka kliniska aspekter - “fönster” in i hydreringsgrad - använder du för bedömning av aktuellt vätskestatus?

Answer 22

Hydreringsgrad avgör volymstatus som i sin tur avgör hjärtminutvolym, perfusion till vävnader och i slutändan syrgasleverans. Otillräcklig syrgasleverans speglas i dysfunktionella organsystem:

• CNS: medvetandegrad (CNS)
• Njurar: diures, kreatinin
• Cirkulation: puls, blodtryck
• Hud, slemhinnor: varm perifert, färg, turgor och kapillär återfyllnad
• Neuroendokrint: törst

Question 23

Tecken på övervätskning/hyperhydrering?

Answer 23

Övervätsning

• Perifera ödem
• Viktuppgång
• Andningspåverkan
• Hjärtsvikt
• Lungödem

Question 24

Skillnad mellan hypovolemi och dehydrering?

Answer 24

Hypovolemi:

• Minskad cirkulerande volym i blodbanan
• Akut blödning = hypovolemi utan dehydrering

Dehydrering:
- Minskad mängd vatten i kroppen, utesluter INTE hypovolemi!

Question 25

Vilken % dehydrering bedömer du att pat nedan har? Hur hade du ersatt förlusten initialt? 70 kg pat. Torra slemhinnor, törstig. Normal puls och blodtryck, bevarad diures.

Answer 25

2 % av 70 kg (1,4 liter) | - 2/3 av förlusten de första 4 timmarna (0,9 liter)

Question 26

Vilken % dehydrering bedömer du att pat nedan har? Hur hade du ersatt förlusten initialt? 70 kg pat. Torra slemhinnor, törstig. Takykardi men normalt blodtryck, oliguri och ortostatism.

Answer 26

5 % av 70 kg (3,5 liter) | - 2/3 av förlusten de första 4 timmarna (2,3 liter)

Question 27

Vilken % dehydrering bedömer du att pat nedan har? Hur hade du ersatt förlusten initialt? 70 kg pat. Torra slemhinnor, törstig. Hypotension, takykardi, anuri, kognitiv påverkan.

Answer 27

> 10 % av 70 kg - > 7 liter | - 2/3 av förlusten de första 4 timmarna (5 liter)

Question 28

Grundprincip vid rehydrering - vad ges i vanliga fall, hur mycket av förlusten ska ges och när?

Answer 28

Ringer-Acetat (beror på typ av förlust) - 2/3 av förlusten på 4 timmar - Resten på 20 h - Därefter utifrån kliniskt svar - ex. "fönster" (diures, klinisk förbättring mm) Vid kräkningar - NaCl

Question 29

Isoton dehydrering - Definition? - Exempel? - Ersätts med?

Answer 29

Isoton dehydrering - Definition: Oförändrad P-osmolalitet = förlust båda vätska och elektrolyter - Exempel: GI-förluster, peritonit (sekvestrering vätska det sk tredje rummet) - Ersätt med Ringer-Acetat, dvs isotona lösningar

Question 30

Hypoton dehydrering - Definition? - Exempel? - Ersätts med?

Answer 30

Hypoton (hyponatrem) dehydrering - Definition: Låg P-osmolalitet. Elektrolytförluster större än vätskeförluster - Exempel: Iatrogen = tillförda natriumfattiga lösningar. Kräkningar (otillräckligt kompenserade vg elektrolyter) - OBS! Hyponatremier kan orsaka konfusion, kramper, och koma. Kan vara i behov av intensivvård. - Ersätt med NaCl ev hyperton lösning

Question 31

Hyperton dehydrering - Definition? - Exempel? - Ersätts med?

Answer 31

Hyperton (hypernatrem) dehydrering - Definition: Hög P-osmolalitet. Vattenförluster större än elektrolytförluster. - Exempel: Feber, dvs svettning och hög perspiratio, fasta, polyuri (t ex osmotisk diures), nedsatt vätskeintag äldre, iatrogent orsakad dehydrering hos pat med sondmat m högt natriuminnehåll - Ersätts med iso- eller i ovanliga fall hypoton

Question 32

Basalt behov - hur mycket behöver man (per kg kroppsvikt och dygn) av... a) H2O b) Na c) K d) Glukos e) Kcal

Answer 32

a) H2O: 30 ml/kg/dygn b) Na: 1,1 - 1,4 mmol/kg/dygn (1,2) c) K: 0,6 - 0,7 mmol/kg (0,6) d) Glukos: 2 g/kg (basalbehov CNS + blodbildande organ ca 5 g/h - 120 g/d = 480 kcal/d) e) Kcal: 25 kcal/kg

Question 33

Ge exempel på en typisk vätskeordination som täcker basala dygnsbehovet av vätska, elektrolyter, glukos/kcal!

Answer 33

Glukosdropp med tillsats av elektrolyter ``` Vätskebehov: ca 2 L Elektrolyter: ca 80 mmol Na, 40 mmol K Glukos/kcal: - 1 g glukos = 4 kcal - 1 L 5 % Glukos: 50 gram glukos - 1 L 5 % Glukos: 200 kcal ```

Question 34

Hur ersätts pågående förluster?

Answer 34

Ringer-Acetat

Question 35

Hur stor är blodvolymen hos en vuxen patient, räknat per kg kroppsvikt?

Answer 35

70 ml/kg

Question 36

Beskriv "lethal triad of trauma/death"!

Answer 36

Lethal triad 1) Acidos 2) Koagulopati 3) Hypotermi Den ena försämrar den andra - ond spiral!

Question 37

Beskriv målvärden för optimal hemostatisk miljö beträffande faktorerna nedan: - pH - Kroppstemperatur - Hb - Ca2+

Answer 37

- pH > 7,2 - Kroppstemperatur > 36,5 grader - Hb > 90 g/L - Ca2+ > 1 mmol/L

Question 38

Vilka prover bör tas vid pågående massiv blödning eller vid risk för massiv blödning? (Inför större kirurgi)

Answer 38

1. Blodgruppering + BAS-test 2. APTT, PK, Tak, Fibrinogen 3. Artärblodgas (Hb, pH, Ca2+) 4. Viskoelastisk analys (TEG/ROTEM) - vid pågående blödning Undvik hypotermi!

Question 39

I vilket förhållande ersätts erytrocyter, plasma och trombocyter vid massiv blödning?

Answer 39

Massiv blödning 4:4:1 4 E Erytrocyter 4 E Plasma 1 E Trombocytkoncentrat

Question 40

Hur stor är volymen i ett erytrocytkoncentrat, hur fördelar sig vätskan i kroppens vätskekompartments, och med hur många enheter förväntar man sig att Hb ska stiga av en enhet?

Answer 40

Erytrocytkoncentrat - 250 ml/E - Stannar i blodbanan (PV) - Höjer Hb ca 10 g/L

Question 41

Hur stor är volymen i en enhet plasma, hur fördelar sig vätskan i kroppens vätskekompartments, och vilken fördel förutom volymsökning får man av plasma?

Answer 41

Plasma - 250 ml/E - Stannar i blodbanan (PV) - Innehåller koagulationsfaktorer

Question 42

Bortsett från blodprodukter finns fler läkemedel som kan vara viktiga att administrera vid akut blödning. Nämn tre.

Answer 42

1. Fibrinogen 2-4 g IV 2. Tranexamsyra/Cyklokapron (fibrinolyshämmare) 2 g (20 mg/kg) 3. Kalcium om Ca2+ < 1 mmol/L

Question 43

Varför bör man monitorera och vid behov ersätta eventuell kalciumbrist vid massiv blödning?

Answer 43

Kalcium, Ca2+ - Medverkar i bildningen och stabilisering av fibrin - Fritt kalk binds upp av Citrat som finns i E-konc. Citrat metaboliseras vanligtvis snabbt av levern, men hinner ej metaboliseras vid massiv transfusion.

Question 44

Vilka riktmärken bör man ha vid behandling av akut blödning? OBS! Ej optimala hemostatiska förhållanden utan behandlingsmål!

Answer 44

Behandlingsmål - Hb > 90 g/L - Tpk > 100 vid stort trauma eller hjärnblödning, > 50 efter uppnådd hemostas - Fibrinogen > 2-2,5 g/L - Fritt kalcium > 1 mmol/L - PK < 1,5 - Normalisering av APTT

Question 45

Reversering av antikoagulantia Vilka läkemedel kan man överväga vid allvarlig blödning hos patient som står på trombocythämmare (ASA, Klopidogrel)?

Answer 45

Trombocyttransfusion | Desmopressin

Question 46

Reversering av antikoagulantia Vilka läkemedel kan man överväga vid allvarlig blödning hos patient som står på Waran?

Answer 46

``` Protrombinkomplex (Ocplex) Vitamin K1 (Konakion) ```

Question 47

Reversering av antikoagulantia Vilka läkemedel kan man överväga vid allvarlig blödning hos patient som står på lågmolekylärt heparin (LMWH)?

Answer 47

Protaminsulfat (kan ge viss effekt)

Question 48

Reversering av antikoagulantia Vilka läkemedel kan man överväga vid allvarlig blödning hos patient som står på Faktor Xa-hämmare?

Answer 48

Beroende på läkemedel - Protrombinkomplex - rFVIIa (Novoseven)

Question 49

Patientfall 1 Man i 40-års åldern, 70 kg, ASA 1. Planerad artroskopi som tar 1 h. Fastande sedan 4 h. Hur mycket vätska ska han ha perioperativt?

Answer 49

Basalbehov: 30 ml/kg/dygn = 1,25 ml/kg/h Vad han ligger back sen 4 h: - H2O: 1,25 ml x 70 kg x 4 h = 350 ml - Förluster ersätts med Ringer-Acetat Hur stort är hans basalbehov under 2 h op: - 1,25 ml x 70 kg x 2 h = 175 ml - Basalbehov täcks med Glukos Vad är hans förluster under 2 h operation - försumbart: - 1 ml/kg/h (perspiratio) = 70 x 2 = 140 ml Totalt: 665 ml - Glukos 5 % med/utan elektrolyttillsatser som får gå med ca 90 ml/h - Ringer-Acetat för att täcka förluster (tidigare och pågående)

Question 50

Sammanfattande steg vid vätskebehandling!

Answer 50

1) Stabilisera enligt ABCDE - ersätt förlorad volym med kristalloid - 2/3 de första 4 h - Resten på 20 h 2) Underhållsvätska! 3) Ersätt pågående förluster