Vignette 6 - Urgences obstétricales

Question 1

Physiologie accouchement

Answer 1

• Progestérone : inhibe synthèse récepteur OT myomètre –> puis résistance progestérone
• Pic CRH –> ACTH –> cortisol et DHEA
• DHEA –> oestro –> synth récepteurs OT
• Cortisol : maturation pulm
• PGE2 du LA et CRH : sécrétion métalloprotéases –> placenta, col utérus ramolli
• Utérus : étiré par foetus –> OT –> CU

Question 2

Phases de travail

Answer 2

1) Dilatation et amincissement (effacement) du col : CU poussent le fœtus contre le col (15 - 24h)
2) Délivrance du fœtus : 1h
3) Délivrance placentaire et contractions du myomètre : < 10 min

Question 3

Définition MAP

Answer 3

Association de modifications cervicales et de contractions utérines régulières et douloureuses entre 22 et 36 SA révolues

Question 4

Définition AP

Answer 4

Acc. < 37SA

Question 5

Classification AP

Answer 5

• Moyenne / tardive : 32-37 SA
• Grande prémat : 28-31
• Très grande : < 28 SA

Question 6

Définition LBW, VLBW, ELBW

Answer 6

• LBW : petit poids, < 2500g
• VLBW : très petit poids, < 1500
• Extrême : < 1000

Question 7

FdR accouchement prémat spontané

Answer 7

• Socio-éco et professionnelle
• Ethnie
• Âge < 18 ou> 40
• Maigreur
• Tabac, drogues
• Diabète, HTA, maladies CV, anémie
• Non suivi grossesse
• Grossesses rapprochées
• ATCD AP, FC répétitives ou tardives

Question 8

Etiologies AP

Answer 8

• Utérines et obstétricales : hyperdistension utérine, malformations et tumorations, problème cervical, trauma obstétricaux, RPM, hémorragie, altération perfu utéro placentaire, pré-éclampsie, placenta malpositionné, décollement placentaire, CPT foetal (malfo, CHR, hydramnios)
• Infection : chorioamniotite, cervico-vaginales, dentaires, urinaires, syst.

Question 9

CPT néonatales

Answer 9

• Leucomalacie périventriculaire et souffrances cérébrales
• Déficit neurosensoriel
• Entérocolite nécrosante
• Détresse respiratoire et dysplasie pulmonaire, immaturité respiratoire
• Rétinopathie
• Sepsis
• CA ouvert
• Mortalité

Question 10

Calcul AG

Answer 10

• 1er jour dernière règle + 7

- Mois - 3

Question 11

Syndrome d’infection amniotique : clinique, EC, risques foetus, PEC

Answer 11

Infection vaginale ascendante compliquée

• T° > 38, leucocytose, CRP élevée, utérus sensible, LA malodorant, tachycardie
• Cultures LA / placenta : myocplasme, uréaplasmes
• Risques foetus : leucomalacie péri-ventriculaire et dysplasie broncho-pul
• PEC : CS

Question 12

Diagnostic chorioamnionite

Answer 12

Histopatho : infla

Question 13

Risque RPM

Answer 13

• Syndrome infection amniotique
• Décollement prématuré placenta
• Procidence du cordon
• Hypoplasie poumons et déformation squelette (si asso à oligoamnios)

Question 14

Clinique RPM

Answer 14

• Ecoulement LA visible
• Chgmt pH sanguin : alcalin
• US : oligo/anamnios
• Immunochromatographie : protéines spé. LA vagin

Question 15

EC lors de MAP

Answer 15

1) Labo : FSC, CRP, cultures cervico-vaginales, stix et culture, test fibronectine, recherche LA vagin
2) Imagerie : US abdo et transvaginal –> longueur col, foetus
3) Monitoring foetal et CTG

Question 16

Test fibronectine

Answer 16

Protéine membranes foetales et trophoblastes

• > 20 SA : FdR AP si présent
• FP : sang, urine, sperme, mucus cervical

Question 17

Traitement symptomatique MAP : but, IC, durée, CI

Answer 17

• But : diminuer / stopper CU
• IC : RPM < 34 SA sans chorioamnionite ou contractions spontanées
• Durée : 48h
• CI : chorioamniotite, hémorragie génitale importante, pré-éclampsie sévère, décollement placentaire, RCIU sévère, spécifique au type de tocolyse

Question 18

Types de tt symptomatiques (prouvé et sans efficacité)

Answer 18

Tocolyse +/- maturation pulmonaire

1) Efficace :
- ß-mimétriques (salbutamol)
- Antagoniste ocytocine : atosiban
- Inhibiteurs calciques : nifédipine
- AINS

2) Sans efficacité : sulfate Mg, donneurs NO, antispasmodiques, progestérone

Question 19

EI salbutamol

Answer 19

Tachycardie, arythmie, OAP, hyperHGT, hypoK+, constipation, N/V, tremblement

Question 20

EI atosiban

Answer 20

Peu fréquent : céphalées, vomissements, hyperHGT, tremblements, tachycardie

Question 21

EI nifédipine

Answer 21

Erythème facial (flush), céphalées, nausées, allergie, hypoTA, OAP

Question 22

EI AINS

Answer 22

Persistance de la circulation fœtale, IR, olygohydramnios

Question 23

Traitement cause

Answer 23

1) Infectieuse : ATB
- Bactériurie asympto ou cystite : PO
- Pyélo : hydrat + IV
- Cervico-vaginal : diminue juste CPT
2) Béance cervicale : cerclage

Question 24

Prévention CPT néonatales : comment, IC

Answer 24

IC : MAP < 34 SA

Corticoïdes : maturation pulm –> réduit mortalité, MMH, hémorragies intraventriculaires cérébrales néonat, entérocolites nécrosantes

• Bétaméthasone
• Efficace 24h après début

CI : diabète, pathologie mère / foetus

Question 25

EI corticoïdes

Answer 25

Décompensation diabète
OAP (ß-mimétiques)
Diminution variabilité CTG

Question 26

Autres types de prévention

Answer 26

• Allo-immunisation fœto-maternelle (Ac anti-D si mère Rh- et fœtus Rh+/indeterminé)
• Complications thrombo-emboliques (bas de contention, physio)
• Rencontre équipe de pédiatrie, soutien psychologique, etc.

Question 27

Prévention MAP

Answer 27

• Identifier grossesses à risque
• TT FdR : hygiène de vie, suivi, ttt infections, éviter jumeaux (PMA), repos, éviter longs trajets, aide à la maison, arrêt travail
• Progestérone : prophylaxie si ATCD
• Cerclage (> 15 SA) : FC tardives, AP précoce, col court, béance cervico-isthmique

Question 28

Algorithme suspicion MAP

Answer 28

1) Examen clinique, prélèvement, TV
2) Mesure col
- < 15mm ou fibronectine + ou modification col : hospit, maturation, tocolyse
- 16-25mm : fibronectine –> si neg, observation urgences des CU
- < 25mm : observation urgences CU –> si plus de CU, RaD +/- maturation pulm