Week 8 PD.1 Multiple myeloom

Question 1

Multiple Myeloom

Answer 1

• Plasmacellen; bestrijding van infectieziekten. Hiervoor maken zij verschillende afweerstoffen.
• Afweerstoffen: eiwitten die in bloed circuleren: antistoffen of immunoglobulines.
• Antistoffen bestaan uit zware keten: IgA, IgG en IgM en lichte keten: lambda of kappa

Question 2

Multiple Myeloom (MM)

Answer 2

• Is de op een na meest voorkomende maligniteit onder oudere volwassenen.
• Kan niet genezen worden
• Ziekte van de plasmacel ontwikkeling: één soort (monoklonaal) plasmacel gemuteerd, waardoor de cel niet meer dood kan gaan –> blijft maar groeien en er is geen apoptose, je krijgt een monoklonale eiwit van één soort plasmacel (paraproteine)

Question 3

B-cel ontwikkeling

Answer 3

B-cel ontwikkeling begint in de germinal centra in de milt of lymfeklieren, prolifereren –> productie antistoffen

• MGUS: een beetje B-cellen die niet goed functioneren
• Asymptomatisch myeloom: geen klachten, het bloedbeeld is nog normaal –> kan wel als gediagnosticeerd worden want er is paraproteine.
• Myeloom: kan soms jaren duren tot dit stadium, verschillende criteria o.a. 20% plasmacellen in het bloed en andere bloedafwijikingen ook in bloed.

Question 4

MM: Symptoom en oorzaak

Answer 4

• Gemiddelde leeftijd 65-70 jaar
• Pijn in skelet (rugpijn): afbraak bot tgv tumor
• Kromme rug: wervelinzakking
• Anemie: beenmergverdringing
• Infecties: immuundeficientie (IgG)
• Nierinsufficientie: cast nefropathie
• Dorst: hypercalciemie
• Moeheid: ziekte, anemie

Question 5

Botlaesies

Answer 5

• Plasmacellen maken RANKL en Il-6 dit activeert osteoclasten en dit breekt bot af
• Het zet osteoblasten uit en er wordt geen nieuw bot gevormd

Question 6

Patient met wervelinzakking

Answer 6

• Spondylodese, radiotherapie en chemotherapie incl autologe stamceltx

Question 7

MM: Diagnostiek

Answer 7

• Lab: bloedbeeld, eiwitspectrum (M-component IgG kappa), nierfunctie, calcium en albumine
• AO: CT-skelet
• Beenmergonderzoek: Morfologie, immunofenotypering en FISH/karyotypering

Question 8

Respons behandeling

Answer 8

Kuren om de ziekte zo ver mogelijk in remissie te krijgen, autologe stamceltransplantatie om een hoge dosis behandeling te kunnen geven (melfalan)
− Onderhoudstherapie
− Bij recidief: daratumomab/linalidomide/dexamethason
− Tegenwoordig meer nieuwe middelen;
overleving is verbeterd
− MM is niet te genezen

Question 9

Waarom krijgt patient een infectie met een S.pneumoniae?

Answer 9

Veroozaakt door de s. pneumoniae i.c.m. gastheer
− Bij een aangedaan immuunsysteem is men vatbaarder voor een pneumococcen
− De bacterie zelf heeft ook eigenschappen die ervoor kunnen zorgen dat iemand sneller ziek
wordt
- Gram+ duplokokken en hebben een kapsel

Question 10

Infecties veroorzaakt door S.pneumoniae= pneumokok

Answer 10

• Acute sinusitis
• Oitis media
• Tracheobronchitis
• Pneumonie

Invasieve pneumokokken ziekte (IPD)

• Pleura-empyeem
• Primaire bacteriemie
• Meningitis/hersen abces
• Osteomyelitis
• Septische artritis
• Cellulitis
• Peritonitis
• Endocarditis/pericarditis

Question 11

Pneumokokken: bacterien met kapsel

Answer 11

• Grampositieve diplokok kunnen ook in ketens liggen
• Polysaccharide kapsel = zeer virulent
• Andere bacterien met kapsel: meningokok, H.influenza B

Aangeboren afweer: het kapsel maakt het moeilijk voor een macrofaag om de bacterie te neutraliseren a.h.v het complement systeem. Opsonisatie door C3b Deze binden aan de receptoren van fagocyten en macrofagen –> fagosoom –> fagolysosoom –> bacterie gelyseerd.

Adaptieve afweer: Ook opsonisatie door IgG coat de bacterien –> gebonden aan receptoren van de macrofaag zelfde systeem in gang –> neutralisatie van de bacterie

Compelemnt C3b + Antilichaam –> beste binding en opsonisatie

Question 12

Milt

Answer 12

• Rode pulp: fungeert als een zeef –> filtert alle oude bloedcellen en bacterien uit de bloedbaan
• Witte pulp: macrofagen en B-cellen aanwezig en bij aanwezigheid van pathogene micro-organismen vindt opsonisatie plaats, bacterien die nog niet geopsoniseerd zijn kunnen ook weggevaagd worden door de milt –> als een bacterie door de milt gaat is er een stimulus voor aanmaak van IgG.

Question 13

Risicofactor pneumokokken infectie: Te kort aan IgG

Answer 13

Hypogammaglobulinemie

• Common variable immunodeficiency (CVID)
• Selectieve IgG subklasse deficientie
• Multiple myeloma
• Chronische lymfoblasten leukemie
• NHL

Question 14

Risicofactor pneumokokken infectie: tekort aan complement

Answer 14

Te weinig aanmaak: heel zeldzaam

Te veel verbruik: minder zeldzaam –> aangeboren: heel ernstige infecties en adaptief: AIZ

Question 15

Risicofactor pneumokokken infectie: Milt probleem

Answer 15

Geen milt

• Aangeboren
• Na splenectomie

Geen goed functionerende milt: functioneel ‘aspleen’ –> bv sikkelcelanemie, doordat vervormde ery’s vastlopen in vaatjes en leiden tot miltinfarcten

Question 16

Overige risicofactoren pneumokokken infectie

Answer 16

• HIV-infectie: veel pneumokokken infecties
• Corticosteroiden
• Systeemziekten: DM, levercirrose, Nierinsufficientie
• Alcoholisme, drugsgebruik
• Ondervoeding
• DC
• Chronsiche respiratoire aandeoningen
• Influenza: beschadigt de luchtwegen, risico superinfectie, vatbaarder voor andere infecties.
• Roken
• Ouderdom

Question 17

Diagnostiek pneumokokken pneumonie

Answer 17

• Sputum grampreparaat, sputumkweek, urine antigeen test ( wanneer sputum afwezig is)

Question 18

Behandeling pneumokokken infecties

Answer 18

• Penicilline
• In NL < 1% resistentie
• In andere delen van Europa al veel meer resistentie (spanje, hongarije)

Question 19

Preventie van pneumokokken infecties

Answer 19

1. Profylaxe peniciline/amoxiciline
2. AB op ‘op zak’ amoxiciline, clarithromycine
3. Pneumokokken vaccinatie:
   - Pneumovax: 23-valent polysaccharide vaccin
   - Prevenar 7: 7-valent conjugaat vaccin
   - Prevenar 13: 13-valent conjugaat vaccin
4. Immunoglobulines (ivig) toedienen

Question 20

Conclusie

Answer 20

• MM/Kahler = plasmacelbeenmergziekte met M-proteïne en beperkte immuniteit.
• Overleving mediaan 60 maanden, afhankelijk van cytogenetische afw, B2 microglobuline en albumine.
• Nieuwe middelen zeer effectief! -> overleving langer dan 5 jaar.
• Bij een (ernstige) pneumococcocen infectie: bedenk of er een stoornis is in IgG, complement, milt, (of anderszins HIV).