Yrsel + örat

Question 1

Vilka 4 saker påverkar vårt balanssystem? (2p)

Answer 1

Synen, vestibularis, proprioceptionen och exteroceptionen

Question 2

Vad är proprioception och exteroception? (2p)

Answer 2

Proprioception = vetskapen av våra egna kroppsdelars position

Exteroception = känsel från fötternas hud

Question 3

Hur vet vi vilket håll vi lutar oss åt? (4p)

Answer 3

Sacculus och utriculus består avhårceller som har kalk-kristaller på sig. Dessa kristaller rör på sig när vi lutar oss åt olika håll och drar då i hårcellerna (stereocilier och kinocilier) vilket skapar olika signalering från vardera öra och på så sätt vet vi vilket håll vi lutar oss åt.

Detta sker genom att rörelse → vätska (endolymfa) trycker på cupulan → hårceller böjs → signalering av huvudets lutning. På andra sidan kommer endolymfan att åka ifrån cupulan → mindre signalering.

Så rörelse åt höger → högra laterala båggången stimuleras o vänstra inhiberas (mindre signalering)

Question 4

Hur många båggångar har vi och vad har respektive båggång förmågan att detektera? (2p)

Answer 4

3 båggångar

• Laterala båggångarna detekterar sidleds-rörelser
• Anteriora båggångarna detekterar snett fram höger/snett bak vänster
• Posteriora båggångarna detekterar snett bak höger/snett fram vänster

Question 5

Vad är den vestibuloockulära reflexen och vad händer när denna aktiveras? (2p)

Answer 5

Om våra ögon är fixerade på en punkt o vi rör huvudet 1 grad åt höger kommer det signaleras till ögonmusklerna att göra det motsatta (1 grad åt vänster). Detta tills den fixerade punkten försvinner ur synfältet då ögonen nu kommer hoppa åt höger.

Question 6

Vad har synen för roll i balansen? (2p)

Answer 6

Synen ger oss info om rörelser relativt till omgivningen. Ger oss referenspunkter för var horisonten ligger, vad som är upp/ner etc. Synen ger oss också anticipatorisk kontroll: förmågan att förutse och undvika hinder

Question 7

Vad har vi för typ av receptorer på fotsulorna och vad registrerar dessa receptorer? (2p)

Answer 7

Vi har mekanoreceptorer på fotsulorna som registrerar tryck och därmed kroppens rörelser

Question 8

Vilka frågor kan vara bra att ställa vid yrsel-anamnes? (3p)

Answer 8

• Karaktär: rotatoriskt, gungande, ostadighet
• Frekvens: första gången, hur ofta, när kommer det
• Duration: timmar, sekunder, sporadiskt/kontinuerligt
• Utlösande faktorer: lägesändringar, huvudrörelser
• Associerade besvär: sporadisk hörselnedsättning, tinnitus

Question 9

Hur kan man framkalla och analysera nystagmus? (2p)

Answer 9

• Kan analysera med nystagmografi, vilket är en digital kamera som registrerar ögonrörelser.
• Vertikal (upp o ner) nystagmus har inget med båggångarna o göra utan kommer från hjärnan.
• Vanligaste testet är huvud-impuls-test (HIT)/rycktest: ber pat titta på en fixerad punkt och rycker sen deras huvud åt olika håll som båggångarna registrerar (höger/vänster/snett fram/snett bak)

Question 10

Vad är karaktäristiskt för akut perifert vestibulärt bortfall? (2p)

Answer 10

Akut perifert vestibulärt syftar på en grupp yrselsjukdomar med liknande symptom:

• Rotatoriskt yrsel mot det friska örat basically hela tiden
• Nystagmus mot det friska örat
• Falltendens mot sjuka örat
• Kräkning

Orsaker inkluderar: inflammation, infektion, cirkulation (propp), trauma mot öra. Dock hittar man ofta inte den bakomliggande orsaken.

Detta sker pga att det inte finns någon symmetri i signalering mellan vänster och höger vestibularisorgan (hörselsnäcka + båggångar) i vila

Question 11

Vad är karaktäristiskt för vestibularisneurit? (2p)

Answer 11

N. Vestibularis superior drabbas → inga impulser från laterala och anteriora båggångar (rörelser i sidled och snett fram höger/snett bak vänster) eller från utriculus. Dessa är viktiga för statisk jämvikt vilket gör att patienten känner att han åker fram/bak/upp/ner

Question 12

Hur går ett kaloriskt prov till? (4p)

Answer 12

• Kolla att trumhinnan är hel
• Luta pass huvud bakåt 30-60 grader så att laterala båggångarna står i en verikalposition så att gravitationskraften maximeras
• Spolar örat med varmt/kallt vatten vilket sätter endolymfan i rörelse → ökad/minskad signalering i det spolade örat. Pat kommer då känna att han roterar mot det varma örat och nystagmus mot det varma örat.

Om en pats vestibularisorgan i höger är drabbat (mindre signalering) o man spolar vänster med kallt vatten (mindre signalering) så kommer dom ta ut varandra varpå patienten inte upplever yrsel eller nystagmus = patologiskt

Question 13

Vad är det som händer vid kristallsjukan och hur kan man diagnosticera och behandla detta tillstånd? (4p)

Answer 13

Lösa kristaller (otokonier) som rullar runt i båggångarna vid huvudrörelser → hårceller (sinnesceller) retas → yrsel.

Diagnostiskt test = Dix-hallpikes manöver = lutar pats huvud 45 grader år höger, så att han kollar på dig när du står snett bredvid honom t.ex. Sen tar man tag i nacken o lägger patienten ned snabbt och väntar sedan i 30 sek efter yrsel o nystagmus. Ett diagnostiskt kriterie är att yrseln är uttröttbar (avtar om testet upprepas)

Om detta test blir positivt behandlar man med Epleys manöver (försöker lägga tillbaka kristallerna på rätt plats genom att luta huvudet åt olika håll) eller Brandt-daroffs habitueringsövningar (försöker framkalla nystagmus för att trötta ut den)

Question 14

Vilka tillstånd ingår i perifer yrsel? (2p)

Answer 14

Nystagmus lateralt, akut perifert vestibulärt bortfall, vestibularisneurit och kristallsjukan. Yäni sjukdomar där genesen sitter i öronen/perifera nerver och inte i hjärnan.

Question 15

Yrsel är svårt att definiera men man brukar prata om 4 kategorier, vilka är dessa? (2p)

Answer 15

• Rotatoriskt yrsel
• Ostadighetsyrsel
• Svimningskänsla
• Ospecifik yrsel

Question 16

Yrsel kan ha många bakomliggande orsaker men en del av hjärnan är viktig i alla scenarier. Vad heter denna del av hjärnan och vad har den för uppgift? (2p)

Answer 16

Formatio reticularis. Processar impulser från innerörat, synen, proprioceptionen och PNS för att sen föra infon vidare till hjärnan.

Question 17

Vad är karaktäristiskt för isolerat akut vestibulärt syndrom? (2p)

Answer 17

• Kan ha central/perifer genes
• Patient insjuknar snabbt på sekunder/timmar
• Upplever konstant rotatoriskt yrsel med nystagmus (vertikal ifall central genes), illamående, kräkningar
• Symptomen ska ha funnits i >1 dygn
• Brukar inte vara uttröttbar (försvinner inte om man gör olika övningar, t.ex. epleys manöver)

Question 18

Vilka olika neurologiska orsaker finns för yrsel? (2p)

Answer 18

• Cerebrovaskulär sjukdom: stroke i lillhjärnan/hjärnstam
• MS
• Degenerativa sjukdomar: parkinsons, demens
• Migrän
• Farmakologiska lm, t.ex. antiepileptika

Question 19

Vilka neurologiska status-undersökningar är viktiga att göra om en patient kommer in med yrsel? (3p)

Answer 19

• Rombergs test
• Gångtest; hälgång och tågång
• Finger-nästest
• Muskeltonus: dra pats arm fram o tillbaka o se hur mycket motstånd det är
• Babinski
• Reflexer
• Motorik/sensorik i extremiteter och ansikte
• Kranialnerver

Question 20

Vad är dom vanligaste orsakerna till yrsel hos patienter som kommer till akuten? (1p)

Answer 20

Icke-neuro/icke-ÖNH diagnoser (ospecifika yrsel)

Question 21

Rita en tabell över skillnaden mellan perifer och central yrsel vad gäller anamnes och statusundersökningar? (4p)

Answer 21

Question 22

Örats anatomi? (4p)

Answer 22

Question 23

Vad har ytterörat för uppgifter på översiktlig nivå? (2p)

Answer 23

Ytterörat fångar in ljuden:

Våra trattliknande öronmusslor har den form dom har för att kunna fånga upp o förstärka dom ljud vi hör. Vecken i öronmusslan får ljudet att studsa på ett sätt som hjälper oss fatta var ljudet kommer ifrån.

Att hålla en hand bakom örat förstärker ljudet ytterligare, o det är därför man gör det när man inte hör vad någon säger.

Genom hörselgången förs ljudet från ytterörat till mellanörat. Hörselgången kan variera; olika trång o rak. Om nånting kommer i vägen, typ vatten eller en vaxpropp hör vi sämre.

Question 24

Vad har mellanörat för uppgifter på översiktlig nivå? (2p)

Answer 24

Mellanörat förstärker ljudet:

Trumhinnan är gränsen till mellanörat. Örats ben (hammare, stigbygeln o städet) har i uppgift att förstärka ljuden o föra ljuden vidare till innerörat. Dom har också i uppgift att dämpa starka ljud för att vi inte ska skada hörseln.

När ljud når trumhinnan börjar den vibrera, vilket gör att hammaren börjar vibrera. Hammaren har kontakt med städet som har kontakt med stigbygeln. Stigbygeln är fäst vid det ovala fönstret som är en öppning mellan mellanörat o innerörat (den grå snäckan (hela) är alltså innerörat).

Hörselbenen finns i ett hålrum som hänger ihop med svalget genom örontrumpeten

Question 25

Vad har innerörat för uppgifter på översiktlig nivå? (2p)

Answer 25

Innerörats hårceller omvandlar ljudet:

När stigbygeln vid ovala fönstret svänger kommer vätskan i örat röra på sig. Ljudet fortplantas genom vätskekanalen till snäckan (cochlean). Då kommer innerörats hårceller aktiveras o dom skickar en signal till hjärnan, o det är först då vi uppfattar ljudet.

I snäckan finns över 15.000 hårceller. Cellerna ligger som tangenterna på ett piano; längst ner i snäckan finns hårcellerna som aktiveras av ljusa toner. Ju längre upp i snäckan man kommer desto mer mörk ton krävs för att hårcellerna ska aktiveras.

Hårcellerna är kopplade till hörselnervtrådar som är specifika för olika ljudfrekvenser. När ljudimpulsen skickar vidare till hjärnan tas ljudimpulsen emot av hjärnceller som är specifika för den ljudfrekvensen. Finns även olika områden i hjärnans hörselbark som är bestämda för att hantera olika ljudfrekvenser

Question 26

Varför hör vi ingenting om frekvensen är >20.000Hz? (2p)

Answer 26

Högre frekvens än 20.000 hz kommer inte “skaka” basilarmembranet –> hårcellerna stimuleras inte –> vi hör ingenting

Question 27

Beskriv ljudkaskaden? (10p)

Answer 27

• Malleus vibrerar
• Incus vibrerar
• Stapes vibrerar
• Stapes slår i ovala fönstret när den vibrerar
• Då uppstår frekvensvågor. Höga frekvenser stimulerar basilarmembranets bas (ljusa röster). Låga frekvenser stimulerar basilarmembranets apex (mörk). Normala frekvenser stimulerar mitten av basilarmembranet
  
  • Låga amplituder på grafen betyder att ljudet inte är särskilt högt. Då stimuleras bara en liten del av basilarmembranet, då stimuleras bara en liten del av hårcellerna o då skickas lite aktionspotential o då uppfattar vi ljudet som svagt.
    
    • Hårcellerna finns i scala media, hela vägen genom cochlear duct.
      
      • Två typer av hårcellerna:
        
        • Inre:
          
          • Svarar primärt på ljudvågor
          • Har flera afferenta nerver
        • Yttre:
• Frekvensvågorna går genom scala vestibuli, till scala media och träffar en viss plats på basilarmembranet.
• Den delen vibrerar då.
• När basilarmembranet vibrerar kommer endolymfa hamna mellan membrana tectoria och hårcellerna
  
  • Hårcellerna har små utskott apikalt, lite som mikrovilli. Dessa utskott finns i små o stora. Dom små kallas stereocilier o dom stora kallas kinocilier. Båda cilierna har proteinkanaler på sig o dom är sammanlänkade med varandra via (tip links).
  • Längst ner i hårcellerna finns små vesiklar med transmittorsubstans
• Inre hårceller:
• Endolymfan “puttar” stereocilierna så att dom lutar sig mot kinocilien. Då öpnnas kanalerna och Kalium (från endolymfan) och kalcium går in i hårcellen. Cellen blir då positiv (depolariserad).
• Calcium stimulerar fusion av vesiklarna med transmittorsubstans med basalmembranet av hårcellen. Då släpps substansen ut (bl.a. glutamat).
• Då uppstår aktionspotential
• Om endolymfan istället puttar stereocilierna ifrån kinocilen blir hårcellerna istället hyperpolariserade (mer negativa)
• Frågan är var fan kaliumet kommer ifrån? Jo i scala media finns specialiserade celler i stria vascularis som sekreterar kalium konstant.
• Yttre hårceller:
• Acetylkolin kan binda till proteiner o få kalium att lämna cellen så att cellen blir hyperpolariserad (mer negativ)
• Finns proteiner på cellen (prestin) som kan kontrahera o ändra formen på hårcellen.
• Tänk att du råkar sätta på jättehög musik. Ach –> hyperpolarisering. Prestinproteinerna kommer relaxera –> cellen blir längre –> basilarmembranet åker ner (motsatsen till när den aktiveras; då åker den upp) –> endolymfa åker in igenom här lika smidigt –> mindre basilarmembrans-vibration –> mindre stimulering av hårceller –> mindre aktionspotential. Så skyddar vi våra öron från höga ljud.
• Vi kan även fokusera vårt lyssnande på t.ex. ett specifikt instrument i en låt. Hur?
• Jo, prestinet kontraherar –> basilarmembranet vibrerar (upp) –> endolymfa hamnar mellan hårcellerna membrana tectoria –> hårcellerna stimuleras

Question 28

Vad kan utriculus och saculus detektera och hur exakt går det till? (7p)

Answer 28

Macula:

• Här finns supporting cells
• Över det finns hårceller (typ 1 o 2)
• Bredvid hårcellerna (på samma nivå alltså )finns vestibulära mörka celler (vestibular darkcells)
• Över den nivån finns ett otolitiskt membran.
• Inuti membranet finns balanskristaller som består av kalciumkarbonat
• Runt detta område finns det mycket endolymfa (mycket kalium, lite natrium).
• Vestibulära mörka cellerna sekreterar kalium ut i detta område
• Säg nu att du sitter i en bil o du tvärnitar. Ditt huvud kommer flyga fram, o det kommer även balanskristallerna göra. Då kommer stereocilierna böja sig framåt (mot kinocilierna), då öppnas kalium-kanalerna i hårcellerna, det kommer in kalium o calcium o hårcellerna stimuleras. Calcium gör så att glutamat släpps ut från hårcellerna o det bildas aktionspotential.
• Säg nu istället att du står stilla med bilen o börjar accelerera kraftigt. Då flyger huvudet bakåt, då gör balanskristallerna det också o då kommer stereocilierna böja sig bak (från kinocilien) –> kanaler öppnas inte –> inget inflöde av positiva joner –> ingen aktionspotential (eller väldigt lite aktionspotential)
• Efter acceleration eller deceleration kommer ditt huvud “vänja” sig o ditt huvud kommer bli stationärt till slut. Då rör sig inte balanskristallerna o då är aktionspotentialen konstant (den ökar/minskar inte).
• Även när du lutar huvudet åt sidan stillastående så kommer balanskristallerna röra sig o det kan antingen skapas mycket aktionspotential eller lite/ingen aktionspotential

Saccule:

Samma princip men här är hårcellerna vända åt ett annat håll, från vänster till höger, dom sitter på väggen alltså. Tänk att ditt vänstra öra är en vägg, o hårcellerna sitter på väggen o deras toppar pekar mot ditt högra öra.

Om du står i en hiss o den plötsligt åker snabbt upp så kommer balanskristallerna åka ner pga gravitationskraft. Eller om du åker frittfall så kommer balanskristallerna åka upp. Dessa fall kan antingen öka eller minska aktionspotentialen.

Det viktiga att komma ihåg är att balanskristallerna i macula (i utriculus) reagerar på linjär acceleration; fram, bak, sidan. Balanskristallera i sacula reagerar på vertikal acceleration; upp eller ner.

Som sagt finns det två typer av hårceller i vestibule, typ 1 o 2.

Question 29

Beskriv saculustest och utriculus test (cVEMP och oVEMP specifikt; finns andra tester) (3p)

Answer 29

Man stimulerar patienten med ett kraftfullt ljud från ena sidan (t.ex. höger). Det som då ska hända är att patienten ska vrida bort sitt huvud från ljudet, genom att sternocleido på samma sida som ljudet kom ifrån ska spännas. Detta fenomen kallas saculus reflexen (cVEMP; saculustest). Samtidigt kommer det ske en aktivering av utriculus på samma sida som ljudet kommer ifrån, vilket kommer göra att ögonmusklerna i andra sidan ögat kommer dra ihop sig. Utriculusreflexen sker alltså på kontralaterala ögat, relativt till var ljudet kom ifrån (oVEMP; utriculustest)

Question 30

Vad är tyska-hinken testet och vad är det man testar?

Answer 30

I detta test kommer man att ha en vit linje på insidan av hinken och en gradskiva på utsidan av hinken (botten av hinken) som kommer att visa i vilken vinkel som patienten uppelever att den vita linjen är horisontell. Viktigt med detta test är att man inte ska ha någonting annat i sitt synfält förutom den vita linjen på insidan, och om resultatet blir 2-3 grader över/under vad som är horisontellt så är detta en normal funktion, mer än 2-3 grader åt vardera håll och det blir istället patologiskt och innebär att den ena sidans utriculus inte riktigt samarbetar mot med den andra, man kommer att luta sig huvud mot den sjuka sidans utriculus

Question 31

Hur spelar CNS roll för balans/yrsel? (2p)

Answer 31

CNS kan styra en del av de invovlerade reflexerna och exempelvis göra så att VOR blir sämre eller helt försvinner. CNS är även viktigt för avstämning mot volontära rörelser, planering/koordination, kompensation och anticipation.