קיבה Flashcards
אנטומיה פונקציונלית – תפקידי הקיבה
-מאגר מזון
כמאגר השולט בגודל ובקצב המעבר של מעכל אל המעי הדק
אתחול עיכול של חלבון ושומן-
פפסינוגן מופרש בקיבה והופך לפפסין המעכל חלבון בנוכחות חומצה. ליפאז קיבתי מעכל שומן ומופרש יחד עם הריר בקיבה
פפסין פעיל רק ב- PH חומצי ובעל תפקיד מוגבל בעיכול חלבון, אך ליפאז קיבתי נותר פעיל גם במעי הדק ומהווה כ- 30% מכלל הליפאז המופרש לאחר ארוחה
שני האנזימים לא חיוניים להטמעת חלבון ושומן מהמזון, אך כניסת פפטידים וח’ שומן למעי הדק עוזרת בתיאום פינוי הקיבה ההדרגתי והפשרות הלבלב.
הסדרת הספיגה של ויטמינים ומינרלים- Intrinsic factor (IF) מיוצר בקיבה של כלב , אך לא בחתול. גם בכלב מקור ההפרשה העיקרי של IF הוא בלבלב ולכן חשיבות IF מהקיבה בספיגת B12 פחות ברורה.
דופן הקיבה –
רירית
שרירית X 2
סרוזה
האנטרום הינו שרירי ועבה וטוחן את המזון לחלקיקים קטנים המועברים בטיטרציה אל הדואודנום.
רירית הקיבה
אפיתל שטחי בלוטות (gastric glands) Mucus neck cells (ריר, gastric lipase, פפסינוגן A) Parietal cells (חומצה, פפסינוגן A, IF) Chief cells (פפסינוגן A) תאים נוירואנדוקריניים Enterochromaffin like ceels (ECL) תאים מייצרי סומטוססטין תאים מייצרי גסטרין היסטמין = intrinsic factor החיוני לספיגת ויטמין B12. בחתולים מיוצר בלבלב, בכלבים מיוצר בקיבה ובלבלב
כפלים עמוקים- בלוטות הקיבה. בכל כפל יש בכניסה תאים מייצרי
חומצה(םריאטלים), למטה יותר- מייצרי ריר ופפסינוגן.-ציף
הפרשת חומצה ומנגנוני הגנה
הטריגרים להפרשת חומצה בקיבה הם אצטילכולין, גסטרין והיסטמין
גירוי של אצטיל כולין, ברגע שהקיבה מתמלאת- התאים מרגישים מתיחה ואז יש הפרשה של אצטיל כולין.
פפטידים / חלבון מעוכל בחלל הקיבה,
gastrin releasing peptide (GRP), מתיחה של דופן הקיבה – כולם יביאו לשחרור 3 פקטורים אלו ולשחרור חומצה.
כאשר ה= PH בקיבה יורד מתחת ל- 3, משוחרר
סומטוסטטין (תאי D) ו
מדכא הפרשת גסטרין, היסטמין וחומצה.
הפרשת החומצה -
משאבות פרוטונים מבצעות הידרוליזה ומוציאות יון מימן בשחלוף עם אשלגן. במקביל(לפי הציור) האשלגן יוצא שוב ביחד עם כלור כדי לאזן.
ההידרוליזה מספקת מימן לחומצה המופרשת לקיבה, וביקרבונט המופרש אל הדם-Alkaline tide
אחרי כל ארוחה יש הבססה של הדם והשתן.
שתן בסיסי מתקשר לזיהום בחיידקים מייצרי אוראז, ולכן את בדיקות השתן נרצה לעשות בצום
מיצי הקיבה עשירים בחומצה, כלוריד, והם גם לא דלי אשלגן. אם חיה מקיאה- מאבדת מימן, אשלגן וכלוריד, לא מאבדת נתרן.
שחרור חומצה שלא בתגובה לגירוי כלשהו בכלבים וחתולים הינו מינימלי ומשאבת החומצה (PPI) מצויה בבועיות ציטופלסמטיות בתאי הפריאתל.
לאחר עירור, משאבת החומצה וטרנספורטרים של KCl מוכנסים אל הממברנה הקנליקולרית (הפונה לחלל הקיבה). אשלגן מרוכז בחלל הקיבה, כך שעם הכנסת מימן לתא הפריאתלי, ניתן יהיה להוציאו לחלל הקיבה בתמורה להכנסת אשלגן אל התא. באותו הזמן ביקרבונט יוצא מהתא אל הדם
מנגנוני הגנה- Gastric mucosal barrier – תאי אפיתל מחוברים באופן הדוק שכבת ריר עתיר ביקרבונט אספקת דם מוקוזלית עתירת ביקרבונט, חמצן ונוטריינטים.
פרוסטגלנדינים (PGE2)
עידוד זרימת דם, הפרשת ביקרבונט והתחדשות אפיתל
Misoprostol
פרוסטגלנדין סינתטי (PGE1)
טיפול מניעתי של היווצרות כיבים במתן NSAIDs
אין לתת לכלבות בהריון- התרופה יכולה לגרום להמלטה מוקדמת או להפלה
הפלורה של הקיבה
נוכחות נורמלית של Helicobacter spp. בכלבים וחתולים
בבני אדם פתולוגי והוכח כגורם לכיבים וגסטריטיס. בכלבים וחתולים מעט שונה. יכולים להיות גם חיידקים אחרים, אם נמצאים מיד לאחר ארוחה. אם יש פגיעה בהפרשת החומצה הקיבה או כי נתנו תרופות שנוגדנות השפעת חומצה או שהייתה מחלה בקיבה, והייתה אטרופיה וירידה ביכולתה להפריש חומצה-
מייצרים Urease המזרז ייצור אמוניה ומהווה בופר לחומצה.
חיידקים מייצרי אוריאז אחרים כגון מיני E.coli ופרוטאוס, יכולים לגרום ל- false positive במבחני נשיפה להליקובקטר
מחלות של הקיבה
גסטריטיס אקוטי / כרוני (זיהומי / דלקתי, אטרופי / היפרטרופי) כיבים / ארוזיות GI accidents גידולים חסימות
Signalment
ג”ז-צעיר
גידול-מבוגר
GD/V-גדולים
ס”ק
הקאות.
דימום- הקאות דמיות, דימום למע’ העיכול העליונה יכול לגרום למלנה- ,
רצ’ינג-זה צריך להחשיד בראש ובראשונה ל- GDV.
ריור, גרעפסים הרחבה בטנית, בחילה, טימפני אם הקיבה מלאה באוויר, כאב בטן- הקיבה מורחבת ומודלקת- אפשר לראות קיפוזיס- הליכה עם גב קמור, שינוי בהליכה מצביע על כאב, רגישות למגע, Praying position. אנורקסיה וירידה במשקל- אם מספיק כרוני.
הפתופסיולוגיה של רפלקס ההקאה
הקאה היא רפלקס מורכב עצבי, מערב את המוח, עצבים ושרירים. מרכז ההקאה נמצא במדולה ומקבל מסרים מכל מיני מקומות- מרכזים גבוהים במוח, למשל- סטרס, חרדה, לחץ
מידע כימי, פיזי, מכל הגוף- רעלים, שינויי אלקטרוליטים, חומצה בסיס, תרופות
גם מסרים ממע’ העיכול- רצפטורי מתיחה או חומרים כימיים לא רצויים שם.
מקום נוסף ששולח מיד למרכז ההקאה- המע’ הוסטיבולרית- מחלת נסיעה, פגיעות וסטיבולריות ועוד.
כל הטריגרים האלה יכולים בסופו של דבר לגרום להקאה. כולם עובדים דרך רצפטורים מאוד מגוונים- דופמין, סרוטונין, אצטיל כולין,
כל המידע שמתנקז למרכז ההקאה, מגיע לרצפטור NK1 רצפטור- החומר שהוא קולט- substance P- התרופה היחידה שמעכבת את הרצפטור הזה- סרניה.
הגישה האבחונית להקאות
היסטוריה
חשוב להבין האם מדובר בהקאה באמת, ולא פליטה, שיעול עם כיוח בסופו.
מאפייני הקאה (רפלקס עצבי עם מרכזים ב- CNS):
סימנים מקדימים – בחילה - ליקוק שפתיים, ריור
מאמץ בטני ותנועות כיווץ בטן
תוכן עם נוכחות מיצי מרה (נוזל צהבהב / ירקרק)
שאלות
רוצים להבין האם זה אקוטי או כרוני- מעל שבוע 10 ימים. או אם יש הקאות אקוטיות שחוזרות על עצמן, שונה מכרוני
הקאה פעם בשבוע (לא קריטי להתייחס- נפוץ בחתולים)
האם יש קשר לאכילה? חשיפה לרעליםמשטר חיסונים ותילוע-
סימנים סיסטמיים- מערכות גוף אחרות שמעורבות, האם גם צהובה, האם גם PUPD?
הקאות זמן רב לאחר האכילה ובנפח גדול יכוונו לעיכוב בפינוי הקיבה
אבחנות מבדלות להקאות
מתחלקות לתוך מע’ העיכול או חוץ מע’ העיכול- משרה הקאה
תוך:
אלרגיה למזון. יכול להתפתח אקוטי, או בצורה כרונית.
חוסר סבילות למזון. חוסר יכולת לעכל מרכיב מסוים ספציפי במזון. הצורה הקלאסית- שינוי חד מסוג מזון אחד לאחר. לפעמים ההקאות יכולות להיות הסימן היחיד לאלרגיה למזון!
אכילת זבל-
דלקת זיהומית- הדבר הזיהומי שעושה גסטריטיס- אכילת זבל- מכיל טוקסינים חיידקיים שנמצאים במזון שנאכל. אין גורם זיהומי שיעשה רק גסטריטיס. יש הרבה גורמים זיהומיים שיעשו גסטרו-אנטריטיס או גסטרו-קוליטיס.
דיסביוזיס-מערב את כל מע’ העיכול. הפרעות במאזן הנורמלי של המיקרוביום- נקראות דיסביוזיס.
בעבר זה נקרא SIBO- גדילת יתר של חיידקים במעי הדק. אבל לא מדובר רק על חיידקים, ולא במעי הדק.
דיסביוזיס יכול להיות ראשוני- שינוי בפלורה הנורמלית של מע’ העיכול, בלי שיש תרופה ברקע או מחלה ברקע. מוכר בבני אדם- לא קיים הרבה בבע”ח ככל הנראה. לרוב בבע”ח הוא משני לכך שנתנו אנטיביוטיקה ששיבשה את המאזן, יש מחלה במע’ העיכול שבגללה יש יותר סובסטראט שלא התעכל או הפרשה כלשהי
דלקות לא זיהומיות- IBD-. Inflamatory bowl disease-
כיבים, גידולים במע’ העיכול. תאונות GI- גופים זרים וכו’.
הגידולים הנפוצים בקיבה – קרצינומה (ראשוני) ולימפומה
Bilious vomiting- סינדרום של כלבים המראים הקאה מידי בוקר. נובע משהיה ממושכת של ח’ קיבה ומרה בצום בקיבה במהלך הלילה. הפתרון: מתן ארוחה נוספת בלילה לרוב מספיק. אין צורך באבחון נוסף
חוץ:
הרבה מאוד גורמים.
השפעה על CRTZ, וכל הגורמים האפשריים לכך
, מחלות מטבוליות והורמונליות- כליה, כבד,אנדוקרינופתיות -
אדיסון, DKA, היפרתירואידיזםאנדוטוקסמיה / ספסיס הפרעות אלק’ / ח’-בסיס דלקת לבלב, הפרעות בחלל הבטן- דלקת, מסה לוחצת, הגדלה של איברים, מע’ העצבים- וסטיבולרית למשל, מצבי שוק מכת חם- מקיאים ומשלשלים כי מע’ העיכול שלהם לא קיבלה אספקת דם
הקאות – שיקולים בהיקף האבחון
- מופע אקוטי / כרוני כרוני ידרוש יותר השקעה באבחון
מצב סיסטמי
Signalment-האם הגזע נוטה לIBD
ממצאים מכוונים בהיסטוריה
מומלץ לשלול את כל האפשרויות הסיסטמיות העלולות לגרום להקאות לפני שנעשית בדיקה מקיפה למערכת העיכול
הקאות – מבחנים דיאגנוסטיים
בכלב מקיא אקוטי שחושבים שאכל זבל, כנראה שנסתפק באלקטרוליטים ו- PCV/TS. אם לא משתפר תוך 24 שעות, אפשר להרחיב את הביוכימיה.
הערכת תגובה לטיפול- כלי דיאגנוסטי מקובל במחלות מע’ העיכול.
תפקודי הפרשת חומצה – מרחק של לפחות 48 שעות מתרופות נוגדות חומצה. לשלול לפני בעיות בתפקוד כבד וכליה (שם מבוצעים מטבוליזם ופינוי של גסטרין). טווח ה- PH הנורמלי בצום בכלבים וחתולים רחב יחסית (1-8), אך שילוב של PH <3 (נמוך) ורמות גסטרין גבוהות שולל בעיה בהפרשת חומצה וגידולי מאסט (כי אם יש הרבה היסטמין מגידול מאסט, גסטרין ירד) ותומך בגסטרינומה (מדווח גם ב- hypertrophic gastropathy של בסנג’י). כלבים עם MCT יראו PH נמוך וגסטרין נמוך. כלבים עם אטרופיה של הקיבה / אכלורהידריה יראו רמות גסטרין גבוהות עם PH גבוה (>3).
הקאות והפרעות במאזן אלקטרוליטים וחומצה/בסיס
איבוד תוכן קיבה –
היפוקלמיה, היפוכלורידמיה (עם נתרן תקין או מעט נמוך)
בשלב הראשון נראה אלקלוזיס מטבולי (איבוד חומצה, ואיבוד )
כלוריד הגורם להעלאת ביקרבונט
אצידוזיס מטבולי בשלב מתקדם בשל התיבשות וירידת פרפוזיה
איבוד תוכן קיבה ומעי –
ברגע שמקיאים גם מהדאודנום, אז מתחילים לאבד גם נתרן וביקרבונט
נראה היפונתרמיה, היפוקלמיה, היפוכלורידמיה ואצידוזיס בשל איבוד ביקרבונט
בשתן תתכן אצידוריה פרדוקסלית בשלב ההתחלתי שבו בדם יש דוקא אלקלוזיס מטבולי. וכשרואים הפרעות כאלו יש לשלול חסימה קודם כל
טיפול כללי בהקאות
נוזלים - תיקון התיבשות, מאזן אלק’ וח’-בסיס
אם יש היפוקלמיה- נוסיף אשלגן לנוזלים. סליין חומצי יותר מ- LRS. לקטט הופך לבסיס. לכן בהתחלה נותנים LRS לחיה מיובשת.
maintenance+ongoing losses
תלוי בסיג’ - בחולה לב יותר לכיוון 24 ש, בצעיר בריא-4ש
תרופות נוגדות הקאה – Anti-emetics
מגיני מערכת עיכול – GI Protectants
מזון (מחלות “תוך” GI)
תרופות נוגדות הקאה
יש תרופות שעובדות על רצפטורים פריפריים ומרכזיים. הקאות קשות ונמשכות- מומלץ לשלב כמה סוגים
Metoclopramide
עיכוב רצפטורים של סרוטונין ודופמין ב CRTZ
השפעה מקומית במערכת העיכול
אפקט פרומוטילי על מערכת העיכול העליונה
מעלה את הלחץ ב- GES ובפונדוס של הקיבה וכך פוטנטית כאנטיאמטית, אך אין לתת את התרופה בחשד לחסימת קיבה מלאה
CERENIA-maropitant ניתנת אחת ליום בטבליות או בהזרקה מומלצת לכלבים מגיל 16 שבועות ומעלה מאושרת לשימוש גם בחתולים הפחתת מינון בכשל כבד-חצי – NK-1 receptor antagonist חוסם קישורsubstance P במערכת העצבים המרכזית חוסם עירור הקאה פריפרי / מרכזי / כימי / וסטיבולרי אנטיאמטי כנגד מעוררי הקאה פריפ'/מרכזיים
Ondansterone (Zofran) 5-HT3 receptor antagonist רצפטורים פריפריים במערכת העיכול רצפטורים ב- CRTZ הפחתת מינון בכשל כבד יעיל כנגד הקאות. גורם לעצירות באדם ולא בחיות ניתן IV ו- PO עלויות גבוהות יחסית
Phenothiazines
Chlorpromazine אנטגוניזם לרצפטורים- 1 and 2– adrenergic D2- dopaminergic H1 and H2- histaminergic Muscarinic cholinergic (weakly)
פעילות סדטיבית, אם כי פחותה בהשוואה ל – Acepromazine
לכן ]לות ששים להשתמש מחשש לאספירציה
ירידת לחץ דם בשל פעילות a אגוניסטית מגבילה השימוש
מחייב הידרציה טובה של בעה”ח ואין לתת אותם IV בבולוס בלתי מהול
מגיני מערכת עיכול / GI protectants
נוגדי הפרשת חומצה –
H2 receptor antagonists
PPIs -לרוב נותנים אומפרדקס לכמה ימים אלא אם כן יש כיבים
Adsorbents –
Sucralfate, קאולין / פקטין, pepto-bismol, bismoth-subsalicylate (קל בטן)
-PGE2
Cytotec / misoprostol
מזון בטיפול בהקאות ממקור של מערכת עיכול
צום קצר ומתן מים בכמויות קטנות בשלב ראשון
מזון קל עיכול –
עתיר פחמימות נעכלות, דל שומן ועם כמות חלבון מתונה, דל סיבים
ID , אינטסטינל, אורז ועוף.
אופציות נוספות – קוטג’ דל שומן ואורז
