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Obst: Síndromes Hipertensivas Da Gestação Flashcards

1
Q

Qual é a primeira causa de morte materna no Brasil e segunda no mundo?

A

Síndromes hipertensivas da gestação.

Englobam a doença hipertensiva específica da gestação (DHEG), que pode se manifestar de diferentes formas (hipertensão gestacional, pré-eclâmpsia, síndrome HELLP, eclâmpsia e pré-eclâmpsia sobreposta a hipertensão crônica), e a hipertensão arterial crônica.

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2
Q

Como é classificada a hipertensão gestacional?

A

Hipertensão arterial após 20 semanas de gestação em mulher previamente normotensa, sem proteinúria, sem disfunção de órgãos-alvo e a PA volta ao normal após o puerpério.

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Q

Como é classificada a pré-eclâmpsia?

A

Hipertensão arterial após 20 semanas de gestação em mulher previamente normotensa E:
- Proteinúria;
OU
- Disfunção de órgãos-alvo;
OU
- Disfunção uteroplacentária.

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4
Q

Como é classificada a pré-eclâmpsia sobreposta à hipertensão arterial crônica?

A

Hipertensão arterial antes de 20 semanas de gestação ou gestante previamente hipertensa E:
- Piora dos níveis pressóricos após 20 semanas; OU
- Proteinúria;
OU
- Disfunção de órgãos-alvo;
OU
- Disfunção uteroplacentária.

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5
Q

Como é classificada a eclâmpsia?

A

Convulsões tônico-clônicas na gestação na ausência de outras causas.

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6
Q

Como é classificada a síndrome HELLP?

A

Quadro de plaquetopenia, hemólise e aumento das enzimas hepáticas.

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7
Q

Como é classificada a hipertensão arterial crônica?

A

Hipertensão arterial prévia à gestação ou detectada antes de 20 semanas.

Não desaparece após 12 semanas pós-parto.

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8
Q

Quais distúrbios são englobados pela doença hipertensiva específica da gestação (DHEG)?

A

Apenas na gestação e no puerpério!

  1. Hipertensão gestacional
  2. Pré-eclâmpsia (PE)
  3. Eclâmpsia
  4. Síndrome HELLP
  5. Pré-eclâmpsia sobreposta à hipertensão crônica
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9
Q

Quais são as cinco teorias relacionas à etiologia da pré-eclâmpsia?

A

Deficiência de invasão trofoblástica
Fatores imunológicos
Disfunção endotelial e alterações inflamatórias
Fatores nutricionais
Estresse

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10
Q

Qual a fisiopatogenia da DHEG?

A

Placentação deficiente decorrente da invasão trofoblástica inadequada da musculatura média das arteríolas espiraladas do útero.

Placentação deficiente -> invasão trofoblástico inadequada -> diâmetro menor e alta resistência -> redução no fluxo sanguíneo no espaço interviloso -> perfusão placentária diminuída -> alteração endotelial -> vasoespasmo / aumento da permeabilidade capilar / ativação da coagulação

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11
Q

Quais fatores estão envolvidos na etiopatogenia imunológica da DHEG?

A

Ativação da imunidade inata, das citocinas pró-inflamatórias e ao predomínio de fatores antiangiogênicos (fator solúvel tipo tirosina quinase- sFLt-1 e endoglina) em relação aos angiogênicos (fator de crescimento placentário – PIGF e fator de crescimento endotelial – VEGFs).

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12
Q

O que a lesão endotelial provoca na DHEG?

A

Diminuição das prostaglandinas vasodilatadoras (prostaciclinas–PGI2), e a ativação plaquetária leva a um aumento das prostaglandinas vasoconstritoras (tromboxano-TXA2). O aumento da relação TXA2/PGI2 favorece o aumento da sensibilidade de infusão da angiotensina II que acarreta vasoconstrição.

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13
Q

Há predisposição genética para desenvolvimento da DHEG?

A

Sim.

Filhas de mães com pré- eclâmpsia apresentam um risco entre 20 e 40% de desenvolver a doença, entretanto não se conhece o mecanismo dessa herança.

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14
Q

Quais fatores ambientais podem aumentar a chance de surgimento da DHEG?

A

Baixa ingestão de cálcio
Presença de doenças prévias associadas (obesidade, diabetes, doença renal e cardiovascular)
Estresse

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15
Q

Quais as alterações renais maternas na DHEG?

A

Diminuição da filtração glomerular
Aumento do ácido úrico
Endoteliose glomerular
Proteinúria

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16
Q

Quais as alterações cerebrais maternas na DHEG?

A

Vasoespasmo
Edema
Convulsões
Hemorragia intracraniana

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17
Q

Quais as alterações hematológicas maternas na DHEG?

A

Trombocitopenia
Hemólise
CIVD

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18
Q

Quais as alterações hepáticas maternas que podem ocorrer na DHEG?

A

Aumento das transaminases
Aumento das bilirrubinas
Hematoma subcapsular
Rotura hepática

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19
Q

Quais as alterações hemodinâmica maternas que podem ocorrer na DHEG?

A

Hipertensão arterial
Hemoconcentração
Edema

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20
Q

No que a DHEG se distingue da hipertensão crônica ou hipertensão arterial sistêmica?

A

Aumento dos níveis pressóricos a partir de 20 semanas de gestação, que desaparece depois de 12 semanas após o parto

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21
Q

Como é definida hipertensão na obstetrícia?

A

PAS ≥ 140 ou PAD ≥ 90 em duas ocasiões com intervalo de 4 horas

OU

PAS ≥ 160 ou PAD ≥ 110 confirmada após 15 minutos.

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22
Q

Como é definida a proteinúria na gestação?

A

Proteinúria de 24h ≥ 300mg

OU

Relação proteína/creatinina urinária ≥ 0,3

OU

Relação albumina/creatinina: ≥ 8 mg/

OU

Amostra isolada de urina ≥ +2 ou 1 g/l de proteína

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23
Q

Qual a vantagem das relações proteína/creatinina e albumina/creatinina, que foram adicionadas recentemente aos protocolos internacionais, para definição de proteinúria na pré-eclâmpsia?

A

Diagnóstico preciso de proteinúria apenas com a coleta de amostra isolada de urina

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24
Q

Quais são os exames necessários para investigação de DHEG?

A

Proteinúria 24h ou relação proteína/creatinina
Uréia e creatinina
Hemograma completo
DHL ou esquizócitos
Transaminases e bilirrubinas
Ácido úrico
Dopplervelocimetria obstétrica

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25
Q

Quais sintomas indica gravidade da DHEG?

A

Cefaleia, epigastralgia, dor em hipocôndrio direito, oligúria, alterações visuais, alteração do estado mental e convulsão.

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26
Q

Como é definida a hipertensão gestacional?

A

Hipertensão arterial (≥140/90mmHg) após 20 semanas que normaliza após o puerpério

E

Ausência de proteinúria

E

Ausência de disfunção de órgãos-alvo

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27
Q

Quais os valores para hipertensão gestacional leve?

A

PA maior que 140/90 e menor que 160/110 mmHg

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28
Q

Quais os valores para hipertensão gestacional grave?

A

PA ≥160/110 mmHg

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29
Q

Quais os principais sintomas da pré-eclâmpsia?

A

Hipertensão arterial, edema de face, mãos e pés, cefaleia, alterações visuais (turvação e escotomas), dor forte em hipocôndrio direito e vômitos.

Pode ser assintomática!

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30
Q

Quando há pré-eclâmpsia sem proteinúria?

A

Quando há hipertensão arterial associada a lesão de órgãos-alvo materno ou disfunção uteroplacentária.

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31
Q

Como se define o diagnóstico de pré-eclâmpsia?

A

Hipertensão arterial (≥140/90mmHg) após 20 semanas

E

Proteinúria (≥ 300 mg/24h, relação prot/creat ≥ 0.3 mg/dL)

OU

Lesão de órgãos-alvo materno (hematológica, hepática, renal, pulmonar ou neurológica)

OU

Disfunção uteroplacentária (restrição de crescimento fetal, alteração doppler, morte fetal)

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32
Q

Quando temos pré-eclâmpsia grave?

A

Hipertensão arterial grave (PAS ≥ 160mmhg e PAD ≥ 110 mmHg) não responsiva a tratamento

OU

Sinais e sintomas de disfunção significativa de órgãos-alvo ou uteroplacentária:
• Trombocitopenia (plaquetas < 100.000/mm3);
• Insuficiência renal (creatinina sérica >1,1 mg/dl ou uma duplicação da creatinina basal na ausência de outra doença renal);
• Disfunção hepática (elevação das transaminases para duas vezes o normal ou dor severa persistente em hipocôndrio direito ou epigástrio, náuseas e vômitos sem outros diagnósticos);
• Edema pulmonar;
• Cefaleia intensa (não responsiva a medicação e não explicada por outros diagnósticos), sintomas visuais (turvação visual, fotofobia, escotomas, cegueira temporária);
• Disfunção uteroplacentária (restrição fetal severa, alterações Dopplervelocimétricas ou morte fetal).

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33
Q

Nível alto de proteinúria é critério de gravidade para pré-eclâmpsia?

A

NAAAAAAAO

Nível alto de proteinúria não é mais critério de gravidade para pré-eclâmpsia, então, uma vez confirmada proteinúria, não há necessidade de ficar repetindo o exame. Além disso, oligúria também não faz mais parte dos critérios de gravidade para pré-eclâmpsia para a maioria das instituições!

34
Q

Como definimos pré-eclâmpsia não grave?

A

Se a gestante apresenta hipertensão arterial < 160/110 mmHg associada à proteinúria após 20 semanas, sem sinais de lesão de órgãos-alvo ou disfunção uteroplacentária.

35
Q

Como definimos pré-eclâmpsia precoce?

A

Antes de 34 semanas.

Alteração do Doppler das artérias uterinas, restrição de crescimento fetal e pior prognóstico materno e fetal.

36
Q

Como definimos pré-eclâmpsia tardia?

A

Após 34 semanas.

Menor comprometimento fetal e melhores resultados materno-fetais.

37
Q

Como é feito o diagnóstico de eclâmpsia?

A

Eminentemente clínico.

Presença de convulsões tônico-clônicas generalizadas, mas raramente pode manifestar-se com convulsões focais ou síndrome HELLP. Algumas vezes a eclâmpsia pode surgir mesmo antes do diagnóstico de pré- eclâmpsia.

38
Q

Quais os sinais de iminência de eclâmpsia?

A

Cefaleia frontal ou occipital persistente, turvação visual, escotomas, fotofobia, alteração do estado mental e hiperreflexia, epigastralgia ou dor em hipocôndrio direito.

39
Q

Qual a tríade clássica de iminência de eclâmpsia?

A

Cefaleia, turvação visual e epigastralgia.

40
Q

Como se caracteriza a síndrome HELLP?

A

H- hemólise: DHL > 600UI/L, Esquizócitos, bilirrubinas > 1,2, haptoglobina < 2,5

EL- elevação das enzimas hepáticas (enzyme of liver): 2 x o nível superior | TGO/TGP > 70

LP- plaquetopenia (low platelets): plaquetas < 100.000/mm3

***A síndrome HELLP é chamada de completa quando os três critérios diagnósticos laboratoriais estão presentes e de parcial quando estão presentes apenas dois deles.

41
Q

Quando a HELLP mais ocorre?

A

No terceiro trimestre e puerpério

42
Q

Quais são os principais sintomas da síndrome HELLP?

A

Dor em hipocôndrio direito e epigástrio, mal-estar geral, náuseas e vômitos.

**É importante lembrar-se de que a hipertensão e a proteinúria podem estar ausentes ou ser apenas ligeiramente anormais, por isso se recomenda avaliação laboratorial para todas as gestantes com alguns desses sintomas.

43
Q

Quais os critérios para pré-eclâmpsia sobreposta?

A

Hipertensão arterial crônica
E
(após 20 semanas)

Proteinúria

OU

Aumento importante dos níveis pressóricos

OU

Lesão de órgãos-alvo maternos ou disfunção uteroplacentária

44
Q

Como é definida a gestação de alto risco para desenvolver pré-eclâmpsia?

A

Quando há um único fator de risco alto ou dois fatores de risco moderado

45
Q

Quais são os fatores de risco alto para desenvolver pré-eclâmpsia?

A

História pregressa de pré-eclâmpsia

Hipertensão arterial crônica

DM 1 e 2

Doença renal

Doenças autoimunes (lúpus, SAAF)

Gestação múltipla (gemelar, etc)

Doença trofoblástica gestacional

46
Q

Quais são os fatores de risco moderado para desenvolver pré-eclâmpsia?

A

Primiparidade

Obesidade (IMC >30)

História familiar de pré-eclâmpsia

Idade materna > 35 anos

Características sociodemográficas (negras, vulnerabilidade socioeconômica)

Intervalo interpartal > 10 anos

Mau passado obstétrico, baixo peso ao nascer ou pequeno para idade gestacional.

47
Q

Quanto menor for a concentração de PIGF e de PAPP-A e maior o índice de pulsatilidade da artéria uterina…..

A

…maior o risco de desenvolver pré-eclâmpsia, principalmente pré-eclâmpsia precoce (<34 semanas). Porém, até o momento, nenhum desses marcadores foi considerado realmente efetivo para predizer a doença.

48
Q

Qual a prevenção em gestantes de alto risco para pré-eclâmpsia?

A

Aspirina em baixa dose (75-150mg)
- Início antes de 16 semanas de gestação
(preferencialmente com 12 semanas) até o parto

+

Suplementação de cálcio (1,5g a 2g/dia)
- Para gestantes de alto risco e baixa ingesta dietética de cálcio

49
Q

Qual o primeiro passo diante de uma suspeita de DHEG?

A

Avaliar a presença de sinais de gravidade que façam com que seja necessário encaminhar a gestante ao hospital para tratamento de urgência.

**Caso a gestante não apresente sinal de gravidade, faz-se a investigação diagnóstica ambulatorial a fim de confirmar a suspeita de DHEG e identificar a forma clínica dessa doença.

50
Q

Medidas gerais na hipertensão arterial leve e PE não grave?

A

. Pré-natal de alto risco - consultas semanais
• Controle diário da PA
• Dieta normal sem restrição de sal
• Redução da atividade física
• Proteína de fita 1 a 2x por semana
• Ultrassom obstétrico com Doppler (2-4 semanas)
• Exames laboratoriais (hemograma, cr, TGO, DHL, Bilirrubinas, Haptoglobina)

51
Q

Tratamento medicamento na hipertensão arterial leve e PE não grave?

A

Anti-hipertensivo oral
- Metildopa
- Alvo = PAD 85mmHg

52
Q

Conduta obstétrica na hipertensão arterial leve e PE não grave?

A

• Parto com 37 semanas, podendo chegar a 40 semanas em alguns casos

• Preferência pela via vaginal

53
Q

Alvo da PA na hipertensão arterial leve e PE não grave?

A

Abaixo de 140x90 mmHg

54
Q

O que fazer se a PA continuar alterada, mesmo usando metildopa, na hipertensão arterial leve e PE não grave?

A

Associar um segundo anti-hipertensivo, que pode ser um bloqueador do canal de cálcio (anlodipina ou nifedipina), um bloqueador beta-adrenérgico (metoprolol ou pindolol) ou a hidralazina via oral, conforme a experiência de cada instituição.

A associação máxima recomendada é de três drogas anti-hipertensivas

55
Q

Como prescrever metildopa?

A

500mg a 2g/dia em 2 a 4 tomadas

56
Q

Por que o atenolol é contraindicado em gestantes?

A

Causa restrição de crescimento fetal.

57
Q

Quais os anti-hipertensivos permitidos na gestação?

A

Alfa2-agonistas
- Metildopa, clonidina e prazosina

Betabloqueadores adrenérgicos
- Metoprolol, pindolol
*** Atenolol = proibido!

Bloqueadores do canal de cálcio
- Nifedipina, anlodipina

58
Q

Quando deve ser o parto na pré-eclâmpsia?

A

37 semanas

59
Q

Quando a gestante deve ser internada?

A

Diante de um quadro sugestivo de pré-eclâmpsia grave, por aumento dos níveis pressóricos (a partir de 160x110 mmHg) ou suspeita de lesão em órgãos-alvo

60
Q

O que fazer caso seja identificado quadro de pré-eclâmpsia grave, iminência de eclâmpsia, eclâmpsia ou síndrome HELLP?

A

Estabilizar hemodinamicamente a paciente e aplicar sulfato de magnésio.

61
Q

Quais são os 3 esquemas preconizados para uso do sulfato de magnésio?

A

Prichard

Zuspan

Zuspan modificado (Sibai)

62
Q

Quando devemos utilizar o esquema de Pritchard?

A

Quando se faz necessário transferir a paciente para hospital de referência, pós a aplicação é intramuscular

63
Q

Quando utilizamos o esquema de Zuspan e Zuspan modificado (Sibai)?

A

Quando a paciente está internada

Administração endovenosa

64
Q

Quando preferimos o Zuspan modificado (Sibai)?

A

Pacientes obesas ou refratárias ao Zuspan normal

65
Q

Como é feito o esquema de Prichard?

A

Dose inicial: 4g EV (bolus) em 10 a 15 min. + 10 g IM (5g em cada nádega)

Dose de manutenção: 5g IM profunda a cada 4 horas

66
Q

Como é feito o esquema de Zuspan?

A

Dose inicial: 4g EV (bolus) em 10 a 15 min

Dose de manutenção: 1g EV por hora em bomba de infusão contínua (BIC)

67
Q

Como é feito o Zuspan modificado (Sibai)?

A

Dose inicial: 6g EV (bolus) em 10 a 15 min

Dose de manutenção: 2g EV por hora em BIC

68
Q

Como são as concentrações das ampolas de sulfato de magnésio?

A

MgSO4 50%: ampola com 10ml contém 5g de sulfato de magnésio.

MgSO4 20%: ampola com 10ml contém 2g de sulfato de magnésio.

MgSO4 10%: ampola com 10ml contém 1g de sulfato de magnésio

69
Q

Por quanto tempo a terapia com sulfato de magnésio deve ser administrada?

A

Deve continuar por 24 horas após o parto.

Nos casos de eclâmpsia, o sulfato de magnésio deve ser administrado por 24 horas após o episódio convulsivo.

70
Q

Qual a complicação mais temida do sulfato de magnésio?

A

Intoxicação, que pode levar a depressão respiratória e morte.

***Deve-se dosar os níveis de magnésio antes da dose de manutenção e a cada 4 horas, além de observar reflexo patelar, diurese e frequência respiratória a cada hora.

71
Q

Quando podemos administrar a dose de manutenção do sulfato de magnésio?

A

Quando houver reflexo patelar presente
Frequência respiratória ≥ 16 mov/min
Diurese de 25ml/hora
Concentração sérica de sulfato de magnésio abaixo de 8 mEq/L.

72
Q

Qual a concentração terapêutica de sulfato de magnésio?

A

4 a 7 mEq/L (4,8 a 8,4 mg/dl)

73
Q

O que representa uma concentração de sulfato de magnésio de 8 a 10 mEq/L?

A

Reflexo patelar abolido

74
Q

O que representa uma concentração de sulfato de magnésio de 12 mEq/L?

A

PCR

75
Q

O que representa uma concentração de sulfato de magnésio de 25 mEq/L?

A

Infarto cardíaco

76
Q

O que fazer em caso de intoxicação por sulfato de magnésio?

A

Suspender a medicação e administrar gluconato de cálcio a 10% 1g EV, 10mL para evitar depressão respiratória.

77
Q

Quais são as medicações de escolha para tratamento da hipertensão arterial grave na gestação?

A

Hidralazina endovenosa e nifedipina oral

78
Q

Como administrar hidralazina EV?

A

5 mg, repetir a cada 20 min até melhora

Ampola de 20 mg/ml, diluir em 19 ml de água destilada para ter 1 mg/ml.

79
Q

Como administrar nifedipina (VC)?

A

10 mg, repetir 20 mg a cada 20 min até melhora

Não usar sublingual

80
Q

Como usar nitroprussiato de sódio (EV)?

A

Última opção, hipertensão grave refratária

0,5-10 mcg/kg/min em bomba de infusão contínua com proteção à luz

Ampola de 50 mg/2ml diluir em 248 ml de SG 5% para ter 200 mcg/ml

81
Q

Qual PA deve ser matinada na HA grave/crise hipertensiva? Prevenir o que?

A

Manter a PA entre 140-150/90-110 mmHg

Prevenir:
- IAM
- AVC

82
Q

Quando devemos resolver a gestação, independente da IG?

A
  • Deterioração da condição materna ou fetal
  • Síndrome de HELLP
  • Iminência de Eclâmpsia
  • DPP
  • Hipertensão arterial grave refratária ao tratamento (3 drogas)
  • Edema agudo de pulmão
  • TPP/RPM
  • Diástole reversa da artéria umbilical
  • Cardiotocografia categoria III - Morte fetal

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