tentamenvragen 2021

Question 1

Welke antigenen spelen een centrale rol in de acceptatie of afstoting van weefsels en dus ook van stamceltransplantaten?
(2p)

Answer 1

Humane leukocyten antigenen (HLA).

Question 2

Noem drie redenen om bij een patiënte die recent gediagnostiseerd is met mammacarcinoom onderzoek in te zetten naar
afstandsmetastasen? (3p)

Answer 2

• cT4; Bij een patient met een in de huid doorgroeiend mammacarcinoom
• pN2/3; Bij een patient met palpabele okselklieren
• Bij een patient die tevens rugpijnklachten heeft
• Als er eerder in dezelfde borst kanker heeft gezeten
• Tweede primair mamacarcinoom in zelfde borst waarbij een recidief mammacarcinoom niet is uitgesloten

Question 3

Je bent plastisch chirurg. Je ziet een 47-jarige vrouw met een multicentrisch mammacarcinoom rechts, waarvoor de oncologischchirurg een
ablatio met schildwachtklier procedure wil plannen. Ze komt bij je, omdat ze graag een borstreconstructie wil. Ze heeft nog geen idee hoe of
wat, en laat zich graag door jou voorlichten. Behoudens het mammacarcinoom heeft ze een blanco voorgeschiedenis, ze gebruikt géén
medicijnen en rookt niet. Ze draagt een cupmaat 75B en heeft een BMI van 26.

Er zijn twee overwegingen ten aanzien van de timing van reconstructie, namelijk direct of uitgesteld.

Er zijn twee overwegingen ten aanzien van de techniek van de reconstructie, namelijk autoloog of een prothese.

Noem bij iedere mogelijkheid tenminste één voordeel. (4p)

Answer 3

• voordeel direct: 1 operatie minder, behoud huid-envelop, psychologisch: niet plat
• voordeel uitgesteld: meer bedenktijd, makkelijker te plannen, minder grote operatie in 1 keer
• voordeel autoloog: mooiste/natuurlijkste resultaat. Ook na bestraling mogelijk. Geen ‘onderhoud’ (wissel prothese)
• voordeel prothese: kortere operatie, geen extra littekens, geen risico op afstoting

Question 4

Een linker hemicolectomie bestaat uit het verwijderen van de delen van het colon vanaf het colon transversum (links, op 1/3 deel van de
flexura) tot aan de colorectale overgang.

Noem twee arteriële structuren (proximaal en distaal) die bij deze procedure moet worden geligeerd (afgebonden). (2p)

Answer 4

• Proximaal: arteria colica media (halve punten: a. mesenterica superior / arcade van Drummond/Riolan) (1p)
• Distaal: arteria mesenterica inferior (halve punten: a. rectalis superior / a. sigmoidalis) (1p)

Question 5

In welke twee organen bevinden zich het vaakst de uitzaaiingen van gastrointestinale tumoren? (2p)

Answer 5

Lever en long

Question 6

Noem twee indicaties om bij een patiënt met een primair rectumcarcinoom neoadjuvante chemoradiotherapie te geven. (2p)

Answer 6

1. Bedreigde resectiemarge (MRF+)
2. T4 rectumcarcinoom
3. Positieve lymfklieren (cN+)

Question 7

Het is van belang dat targeted therapieën zijn getest in (meerdere) klinisch relevante- onderzoeksmodellen.
1. Waarom is dat belangrijk? (2p)
2. Noem twee voorbeelden van preklinische modelsystemen. (2p)
3. Noem tenminste één beperking van elk model. (2p)

Answer 7

1. • Targeted therapieën moeten kunnen aantonen dat het gerichte aanpakken van het specifieke target werkelijk resulteert in vermindering
     van tumorgroei of tumorprogressie
   • Meerdere modellen zijn nodig om aan te tonen dat het gevonden effect niet veroorzaakt wordt door een afwijking alleen in dat specifieke
     model, maar dat het remmen van dezelfde target in meerdere modellen een vergelijkbare effect laat zien.
     2.
   • Xenograft-model (PDX) waarin tumorweefsel van een patiënt groeit in een immuun-deficiënte muis
   • Ex vivo weefselplakjes (tissue slices) van (patient)tumoren/biopten
   • In vitro 2D of 3D (organoid) celkweken van (patient)tumoren/biopten/CTCs
2. • PDX: muis-achtergrond, cross-species verschillen, geen immuunsysteem, PK issues bij behandeling
   • Tissue slices: geen vascularisatie, beperkte houdbaarheid, beperkte assay-tijd
   • 2D/3D kweken: risico op selectie van (tumor)cellen, geen vascularisatie, optimale groeicondities verschillend van biologische omgeving

Question 8

Je bent bezig om samen met medestudenten een systematisch review te schrijven over de vraag of vitamine D bij patiënten met
zogenaamde “benigne paroxysmale positionele vertigo”(draaiduizeligheid) de kans op heroptreden van de duizeligheid zou kunnen
verkleinen.
Je begint met het opstellen van de PICO.

Geef de P en de C bij deze casus. (2p)

Answer 8

• P: benigne paroxysmale positionele vertigo
• C: leeg , - , standaard of ‘alle mogelijkheden

Question 9

Er is een aantal zwaarwegende argumenten waarom vroegklinisch onderzoek (fase I studie) alleen kan plaatsvinden bij patiënten in een
(voor de omstandigheden) goede klinische conditie

Geef hiervoor twee argumenten. (4p)

Answer 9

• Bij een patiënt in goede conditie is de kans op respons groter dan in geval van een slechte conditie
• Bij een patiënt in goede conditie is de kans op bijwerkingen kleiner dan in geval van een slechte conditie
• Bij studies in patiënten met een slechte conditie is de kans groter dat een potentieel medicament op onterechte gronden vroegtijdig
  “sneuvelt” (de term pharmacoptosis alleen is niet voldoende)

Question 10

Noem de twee belangrijkste eisen van een veilig en twee van een effectief werkend oncolytisch virus. (4p)

Answer 10

• Veilig:
  Veilig voor zowel gastheerals mensen EN DIEREN in de omgeving
  Wordt niet geïncorporeerd in het genoom en kan niet recombineren met andere virussen (niet muteren)
• Effectief:
  Induceert oncolyse van cellen
  Opwekken van tumor gerichte immuun response

Question 11

Noem de twee indicaties voor opioïdrotatie. (2p)

Answer 11

1. onvoldoende effect/pijnreductie
2. te veel bijwerkingen

Question 12

Beschrijf twee kenmerkende verschillen tussen lobulair mammacarcinoom en invasief mammacarcinoom NST. (2p)

Answer 12

• Diagnostiek is vaak lastiger (1p)
• ander metastaseringspatroon (1p)
• vaak minder chemotherapie gevoelig (1p)

Question 13

Noem drie specifieke lokalisaties van uitzaaiingen die relatief vaak voorkomen bij lobulair mammacarcinoom. (3p)

Answer 13

• leptomenigeaal
• ovaria
• rondom holle organen
• peritonitis carcinomatos

Question 14

Wat wordt bedoeld met de term Deficit incidence en Excess incidence? (4p)

Answer 14

• Daling van de borstkanker incidentie onder de baseline incidentie (1p)
• in de leeftijdsgroep die niet meer in aanmerking komt voor screening (>75 jaar)(3p).
• Excess incidence = extra incidentie, ontstaan door screening in de gescreende leeftijden

Question 15

Je bent dermatoloog. Op je telefonische spreekuur staat een patiënt waarbij je vorige week een excisie van een plaveiselcelcarcinoom met
een diameter van 1,5 cm hebt gedaan op de kin. Het betreft een 45-jarige patiënt die immuunsuppressie gebruikt ivm een niertransplantatie
10 jaar geleden. Het PA-verslag vermeldt dat het gaat om een slecht gedifferentieerd plaveiselcelcarcinoom met ingroei in de spier,
invasiediepte> 6 mm met perineurale groei, waarbij de snijranden vrij zijn van tumor.
1. Betreft het hier een hoog of een laag risico plaveiselcelcarcinoom? (1p)
2. Noem drie argumenten uit deze casus die jouw antwoord ondersteunen. (2p)

Answer 15

1. Hoog of laag risico (1p)
   2.
   Immuunsupressie
   Slecht gedifferentieerd
   Invasiediepte> 6mm
   Perineurale groei
   Ingroei in de spier

Question 16

Een linker hemicolectomie bestaat uit het verwijderen van de delen van het colon vanaf het colon transversus (links, op 1/3 deel van de flexura) tot aan de colorectaal overgang.

Benoem de twee delen van het colon welke, samen met het 1/3 deel colon transversum, bij deze procedure worden
verwijderd. (2p)

Answer 16

• Colon descendens
• Colon sigmoideum

Question 17

Je bent chirurg en krijgt een patient op je spreekuur die een second opinion heeft gevraagd. Tegenover je zit een 44-jarige man met een
slokdarmtumor en multiple lever- en bot metastasen. Elders is hem verteld dat er alleen palliatieve chemotherapie kan worden gegeven. Hij is in een topconditie maar het eten gaat moeilijk, alleen vloeibaar voedsel is nog mogelijk. Hij wil dat de primaire tumor “eruit gehaald wordt”
zodat het eten weer beter gaat.

Ga je hiermee akkoord? (2p)

Answer 17

• Niet accoord
• Er is geen plek voor een palliatieve slokdarmresectie. Systemische ziekte = systemische behandeling = palliatieve chemo (2p)

Question 18

Prostaatkanker kent verschillende stadia en daarmee ook verschillende vormen van therapie. Uitstellen van therapie betekent uitstel van bijwerkingen en eventuele complicaties maar dat doe je alleen als het geen extra risico’s oplevert.

1. Hoe noem je het uitstellen van curatieve therapie? (1p)
2. Komen high risk of juist low risk tumoren in aanmerking voor uitstel van curatieve therapie? (1p)
3. Hoe noem je uitstel van palliatieve therapie? (1p)
4. Wat is de meest toegepaste palliatieve therapie bij prostaatkanker? (1p)

Answer 18

1. Active surveillance (geen andere antwoorden mogelijk) (1p)
2. Low risk tumoren (1p)
3. Watchfull waiting (Conservatief beleid of afwachten beleid of expectatief beleid halve punt) (1p)
4. Androgeendeprivatie

Question 19

Als een patiënt zich bij de huisarts meldt voor een jaarlijkse check-up, kan overwogen worden om daarbij de prostaat te controleren. Als huisarts dien je dan een gesprek te kunnen voeren waarbij de voor- en nadelen van prostaatkankerscreening aan bod komen. Als ervoor wordt gekozen de prostaat te controleren op prostaatkanker, dan kan de huisarts drie dingen zelf doen en/of aanvragen om in te kunnen schatten of verwijzing naar een uroloog aangewezen is.

Welke drie dingen doet de huisarts zelf? (3p)

Answer 19

• Serum PSA bepaling
• Rectaal toucher
• Risico-calculatie middels een digitale rekenmodule

Question 20

Een onderzoeker wil weten of het prostaatvolume van mannen met prostaatkanker groter is dan het prostaatvolume van mannen zonder prostaatkanker. Na het toepassen van de juiste statistische test vindt de onderzoeker een p-waarde van 0.4.

Wat is de nulhypothese, de alternatieve hypothese en de conclusie van de onderzoeker? (3p)

Answer 20

• H0: er is geen verschil in prostaatvolume bij mannen met en zonder prostaatkanker
• H1: er is wel een verschil in prostaatvolume bij mannen met en zonder prostaatkanker.
• De test toont een p-waarde van 0.4. Die is groter dan de algemeen gehanteerde afkap p-waarde van 0.05. Dus hiermee wordt de H0 niet verworpen en is
  de conclusie dat er geen statistisch significant verschil is in prostaatvolume bij manen met en zonder prostaatkanker. (3p)

Question 21

Tijdens een normale lytische infectie met het humaan papillomavirus (HPV), stimuleert E7-eiwit de proliferatie van de gastheercel.

Beschrijf in maximaal 50 woorden het werkingsmechanisme van het E7-eiwit. (3p)

Answer 21

• E7 bindt aan pRB (1pt)
• waardoor E2F vrijkomt (1pt)
• E2F is nu in staat expressie van celcyclus regulerende genen te stimuleren. (1pt)

Question 22

De pathologische en moleculaire analyse van een tumorbiopt dat wordt afgenomen na afloop van deelname aan een fase I studie kan verschillende resultaten tonen.

Beschrijf in maximaal 40 woorden wat deze pathologische en moleculaire analyses zouden kunnen tonen in een tumor die
heeft gerespondeerd op blootstelling aan de compound, en in een tumor die duidelijk progressie toonde na studiedeelname.

Answer 22

• Respons; relevante target of pathway is geremd, tumor is avitaal/necrotisch geworden
• Progressie; Je kunt relevante pathway nog aantonen, tumor is vitaal, secundaire mutaties aantoonbaar