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ECN - PSYCHIATRIE > #184 Agitation et délire aigus > Flashcards

#184 Agitation et délire aigus Flashcards

1
Q

Facteurs de mauvais pronostic d’une BDA

A
  • Facteurs de MAUVAIS PRONOSTIC: FDR d’évolution vers une schizophrénie
    • TERRAIN: atcd familiaux / trouble de la personnalité sous-jacent (schizotypique)
    • ANAMNESE: pas de facteur déclenchant / installation progressive / subaigu (>1M)
    • DELIRE: pauvre / pas de polymorphisme = monomorphe / participation affective peu intense
    • Signes associés: Présence d’éléments dissociatifs (intellectuels / affectifs / comportementaux)
    • Traitement: retard thérapeutique / absence de réponse initiale
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Q

Facteurs de bon pronostic d’une BDA

A
  • Facteurs de BON PRONOSTIC :)
    • Pas d’atcd familiaux ou personnels / bonne adaptation pré-morbide
    • Mode d’installation brutal / existence d’un facteur déclenchant
    • Délire riche / participation affective intense / critique rapide
    • Absence d’éléments dissociatifs associés / qualité de l’entourage
    • Ttt neuroleptique précoce / réponse rapide et totale (critique) au ttt +++
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3
Q

Evolution d’une BDA

A

Evolution d’une BDA

  • A court terme: évolution favorable en quelques jours à semaines sous ttt
  • Au décours 4 EVOLUTIONS possibles +++
    • EPISODE UNIQUE = REGRESSION DE L’EPISODE SANS RECIDIVE
    • RECIDIVE de BDA /
    • TROUBLE BIPOLAIRE (EPISODE MANIAQUE!)
    • SCHIZOPHRENIE
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4
Q

Caractéristique d’une BDA

A

Caractéristiques d’une BOUFFEE DELIRANTE AIGUE = BDA

  • !! La BDA est une forme fréquente de délire aigu mais pas la seule
  • On peut avoir des délires aigus paranoiaques, de jalousie, oniroides, etc
  • Mode d’apparition: survenue BRUTALE
  • Evolution: AIGUE (<6M)
  • THEMES: MULTIPLES ET RICHES (persécution / mégalomanie / érotomanie…)
  • MECANISMES: MULTIPLES (hallucinations / interprétatif / imaginatif…)
  • Systématisation: NON SYSTEMATISE / souvent faible
  • Extension: EN RESEAU (tous les champs de la vie envahis)
  • ADHESION TOTALE / aucune critique
  • PARTICIPATION AFFECTIVE INTENSE / labilité / angoisse
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5
Q

Examens complémentaires devant un délire

A

Examens complémentaires

  • Pour le diagnostic positif: AUCUN, il est clinique
  • ➲ Pour rechercher une pathologie somatique / toxique (7)
    • GLYCEMIE veineuse
    • ALCOOLEMIE + dosage urinaire de toxiques
    • IONOGRAMME-créatinine / CALCEMIE
    • IMAGERIE CEREBRALE: IRM ou TDM à défaut
    • NFS-CRP / TSH
    • +/- PL (si fièvre) / EEG (si crise) / B12, etc
  • Pour bilan pré-thérapeutique
    • ➲ ECG et hCG / NFS-P / TP-TCA (cf IM) / BHC
    • Glycémie et EAL (NRL) / iono-urée-créatinine
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6
Q

demarche d’orientation diagnostic devnt un délire puis examen clinique devant un délire

A

➲ Devant tout délire (aigue ou chronique)

  • Rechercher en priorité une étiologie organique / toxique / iatrogène
  • Evaluer le risque auto-agressif (suicidaire) et hétéro-agressif
  • Orientation étiologique: CAT en pratique devant un délire+++
      1. Rechercher une CAUSE ORGANIQUE ou TOXIQUE
      1. Rechercher un TROUBLE DE L’HUMEUR (= manie-mélancolie délirante)
      1. Rechercher des ATCD DE DELIRE (= schizophrénie décompensée)
      1. Si rien n’est retrouvé: c’est une BDA (= diagnostic purement syndromique)

Examen clinique

  • Interrogatoire
    • Terrain: atcd psychiatriques / médicaux / addictions /
    • Prises: ALCOOL / drogues / médicaments
    • Anamnèse: facteur déclenchant / notion de TRAUMATISME
    • Signes fonctionnels
      • AGITATION PSYCHO-MOTRICE (DIAGNOSTIC ASSOCIE A TOUJOURS METTRE): perte du contrôle des actes et de la pensée
      • Signes associés: syndrome confusionnel / fièvre / douleur
  • Examen physique
    • ➲ Prise des constantes: GLYCEMIE capillaire / TEMPERATURE / FC-PA
    • Examen neurologique: syndrome méningé / signe focal / HTIC / conscience (GCS)
    • Examen général: rechercher un globe vésical / un fécalome / une source de douleur
    • Entretien psychiatrique: ➲ évaluer le risque suicidaire / délire / anxiété
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7
Q

Traitement d’une BDA

A

Ttt d’une BDA

  • Mise en condition
    • !! Tout délire aigu est une URGENCE psychiatrique
    • HOSPITALISATION systématique
    • EN PSYCHIATRIE / libre si possible,
    • SPDT sinon / sur SECTEUR
  • ➲ Bilan pré-thérapeutique (3)
    • ➲PREVENTION RISQUE SUICIDAIRE: évaluation clinique / INVENTAIRE
    • ➲ELIMINER CAUSE SOMATIQUE/TOXIQUE: ex. neuro / glycémie / TDMc / alcoolémie
    • ➲Bilan pré-neuroleptique: prise de la température / ECG / hCG si femme
  • Ttt médicamenteux à la phase aigu
    • ANTI-PSYCHOTIQUE: en urgence
      • NEUROLEPTIQUE ATYPIQUE. Ex: olanzapine (Zyprexa®) PO ≥ 1A (IM si refus)
      • En #2: NRL antiproductif classique (halopéridol)
    • Ttt d’une agitation aigue = sédation
      • BZD ou NRL SEDATIF (loxapine / cyamémazine) PO (ou IM)
      • Contention physique si agitation majeure
    • Autres ttt symptomatiques
      • HYDRATATION
      • RHE
      • +/- hypnotique, etc
  • PEC AU DECOURS+++
    • POURSUITE DU TTT ANTI-PSYCHOTIQUE
      • ≥ 1 AN à dose minimale efficace / ↘° progressive posologie
    • PSYCHOTHERAPIE
      • en ambulatoire / soutien-analyse-TCC / systématique
  • Mesures associées
    • Ttt correcteur: anticholinergique si besoin (Lepticur®)
    • ➲ PROTECTION DES BIENS: SAUVEGARDE DE JUSTICE+++
    • PEC sociale
    • Suivi ambulatoire au CMP de secteur
  • SURVEILLANCE
    • ➲ A la phase aigue: CRITIQUE DU DELIRE / tolérance du NRL (TEMPERATURE / ECG) / ➲ RISQUE SUICIDAIRE
    • Au décours: absence de récidive / pas de délire résiduel / syndrome dissociatif

Ttt des autres délires psychiatriques

  • Ttt d’un épisode thymique délirant
    • Association neuroleptique + AD (si EDM) ou thymorégulateur (si manie)
  • Ttt d’un épisode confuso-onirique
    • !! Pas de ttt neuroleptique: aggravation du syndrome confusionnel
    • → le ttt du pseudo-délire est le ttt étiologique du syndrome confusionnel !
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8
Q

Etiologie des délires

A

Etiologies TOXIQUES

  • INTOXICATION AIGUE
    • ➲ ALCOOL +++
    • Drogues: opiacés / psychostimulants / hallucinogènes
    • Monoxyde de carbone ++ / Métaux plomb / mercure
  • Prise médicamenteuse (pharmacopsychose)
    • Corticoides / L-Dopa / anti-paludéens / anti-BK..
  • Syndrome de sevrage
    • Alcool++ / Opiacés / BZD..

Etiologies organiques

  • Métaboliques: ➲HYPOGLYCEMIE / Hypercalcémie ++ / déshydratation
  • Neurologiques: trauma crânien ++ / HSD-HED / épilepsie / HTIC / méningite
  • Endocriniennes: thyrotoxicose ++ / ISA / acido-cétose
  • Infectieuses: VIH / Paludisme
  • !! Toute douleur aigue: colique hépatique / néphrétique / occlusion..
  • Chez le sujet âgé: éliminer le fécalome et la RAU +++

Etiologies psychiatriques

  • Troubles psychotiques:
    • BDA+++: délire aigu (<6M) chez un sujet sans atcd de psychose
    • Décompensation délirante aigue: d’une psychose chronique (schizophrénie)
  • Troubles de l’humeur
    • Manie délirante: manie sévère / rechercher syndrome maniaque
    • Mélancolie délirante: EDM sévère / rechercher syndrome dépressif
  • Episode confuso-onirique
    • Production pseudo-délirante au cours d’un syndrome confusionnel
    • Rechercher une étiologie organique ou toxique+++ (#199)
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9
Q

Traitement d’une agitation aigue

A

Mise en condition

  • Tout état d’agitation est une URGENCE médicale+++
  • ISOLEMENT / AU CALME / REASSURANCE / climat d’empathie
  • Hospitalisation non systématique: selon l’étiologie suspectée
  • !! EVITER LE SURACCIDENT

CONTENTION CHIMIQUE = TTT MEDICAMENTEUX SÉDATIF

  • Si agitation modérée anxieuse ou alcoolique:
    • BZD (Valium®)
  • Si agitation sévère ou délirante:
    • NEUROLEPTIQUE SÉDATIF: cyaémazine / loxapine
    • Modalité: toujours PO si possible / en IM si refus / ➲ !! JAMAIS en IV

CONTENTION PHYSIQUE et/ou CHAMBRE D’ISOLEMENT

  • !! C’est une prescription médicale / doit être la plus COURTE possible
  • Seulement si agitation persistante avec risque auto ou hétéro-aggressif
  • Personnel qualifié / suffisant (≥ 4) / matériel homologué
  • Sédation automatiquement associée (cf risque de luxation)

TTT ETIOLOGIQUE

  • ➲RECHERCHER+TTT CAUSE ORGANIQUE POTENTIELLE

Mesures associées

  • ➲ PREVENTION DU DT: systématique en probabiliste: hydratation / B1-B6-PP
  • ➲ PREVENTION DU RISQUE SUICIDAIRE et d’hétéro-aggression
  • ORIENTATION DU PATIENT AU DECOURS: MT / psychiatre / secteur
  • Si contention >24h: HBPM à dose préventive

SURVEILLANCE

  • Si contention: réévaluation pluriquotidienne de la nécessité du maintien
  • Efficacité et tolérance des sédatifs
  • Prévention du risque de fugue
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10
Q

Etiologies des agitations aigues

A

Etiologies toxiques

  • INTOXICATION AIGUE
    • ➲ ALCOOL+++
      • IVRESSE AIGUE BANALE
      • IVRESSE AIGUE PATHOLOGIQUE DE TYPE EXCITO-MOTRICE
      • DELIRIUM TREMENS
    • Drogues: opiacés / psychostimulants / hallucinogenes
    • Médicaments: corticoides / L-Dopa / anti-paludéens / anti-BK
    • Gaz: monoxyde de carbone ++ / métaux (plomb / mercure)
  • Syndrome de sevrage: alcool++ / opiacés / BZD..

Etiologies organiques

  • METABOLIQUE: ➲ HYPOGLYCEMIE / Hypercalcémie ++ / DESHYDRATATION
  • NEUROLOGIQUE: trauma crânien ++ / HSD-HED / épilepsie / HTIC / méningite
  • ENDOCRINIENNE: thyrotoxicose ++ / ISA / acido-cétose
  • INFECTIEUSES: VIH / Paludisme
  • Toute douleur aigue: colique hépatique / néphrétique / occlusion..
  • Chez le sujet âgé: éliminer le fécalome et la RAU +++

Etiologies psychiatriques

  • Troubles psychotiques: BDA+++ / décompensation
  • Troubles de l’humeur: accès maniaque +++ / EDM agité (“mélancolie anxieuse”)
  • Troubles anxieux: attaque de panique ++ / autre trouble anxieux
  • Troubles de la personnalité: personnalité labile: antisociale ou borderline
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11
Q

Examen complementaire devant agitation aigue

A

Examens complémentaires

  • Pour le diagnostic positif: AUCUN, il est clinique
  • Pour le diagnostic étiologique (7)
    • GLYCEMIE veineuse
    • ALCOOLEMIE +/- dosage urinaire de toxiques
    • IONOGRAMME-créatinine / CALCEMIE / TSH / BHC
    • IMAGERIE CEREBRALE: TDM non injectée (après sédation)
    • NFS-CRP (pour syndrome inflammatoire)
  • Pour bilan pré-thérapeutique
    • Si neuroleptiques: ECG+++
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12
Q

Examen clinique devant agitation aigue

A

Examen clinique

  • Interrogatoires (des parents++)
    • Terrain: atcd psychiatriques / médicaux (neurologiques, infectieux, endocriniens..) / addictions
    • Prises: ALCOOL / drogues / MEDICAMENTS
    • Anamnèse: facteur déclenchant / notion de TRAUMATISME
    • Signes fonctionnels
      • Agitation psycho-motrice: perte du controle des actes et de la pensée
      • Signes associés: syndrome confusionnel / délire / fièvre / douleur
  • Examen physique
    • ➲ Prise des constantes: GLYCEMIE capillaire / TEMPERATURE / FC-PA
    • Examen général: rechercher un globe vésical / un fécalome / une source de douleur
    • Examen neurologique: syndrome méningé / signe focal / HTIC / conscience (GCS)
    • Entretien psychiatrique: ➲ évaluer le risque suicidaire / délire / anxiété
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